17，（6）中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011，·383·
doi ：10．3969/j．issn．1006-9852．2011．06．020
射频热凝靶点消融术在腰椎间盘突出症中的应用
周
伶
李荣春
（武汉市普爱医院疼痛科，武汉430030）
腰椎间盘突出症是临床多发病、常见病，是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马
尾神经所表现的一种综合征，严重影响患者的社会工作和家庭生活。目前，对该病的治疗方法较多。射频消融术是一种治疗腰椎间盘突出症的微创方法，于2000年7月被FDA 批准用于治疗腰椎间盘突出症。我科自2008年2月开始，采用射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的效果。现报告如下：选择240例腰椎间盘突出症患者，均经CT 或MRI 确诊，其中男性136例，女性104例，年
病程5天 18年。纳入标准：（1）临床标准：有腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验＜70ʎ ，伴或龄23 72岁，
不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力下降及腱反射改变；（2）影像学标准：CT 或MRI 示与临床症状相符的L 4 5或（和）L 5 S 1椎间盘突出。突出物不超过椎管容积的30%，椎间隙不低于正常椎间隙的70%。排除标准：（1）突出物钙化、脱出、游离等；（2）伴Ⅱʎ 或Ⅱʎ 以上椎体滑脱、椎管狭窄或严重脊柱退行性变；（3）有腰椎手术史；（4）其他：伴其他影响效果评价的疾病，如：下肢血管性疾病、有症状的骨性关节炎、糖尿病性神经痛、心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起博器等。术前根据X 线片及CT 或MRI 片，并结合临床症状及体征，确定射频热凝的靶点椎间盘，确定穿刺的途径及进针的深度。治疗前肌注东莨菪碱10mg ，阿托品0．5mg ，并常规动态监测血压、心率、氧饱和度。患者俯卧于治疗床上，根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径在CT 下确定皮肤穿刺点并作标记。常规消毒铺巾，在CT 引导下通过标记点刺入靶点。经CT 证实穿刺针进入靶点后，启动射频机，严格操作规程，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内。此时，仪器显示阻抗在150 300Ω之间，用高频50Hz 、2．0V 及低频2Hz 、2．0V 的神经电生理刺激，患者无剧烈疼痛及下肢肌肉收缩现象，表明射频区域内无感觉神经及运动神经存在。依次用60ħ 70ħ 80ħ 90ħ 行温度测试15s 。依据患者对疼痛的最大耐受度来确定最高温度，用最大耐受温度（不超过90ħ ）连续治疗2 3个周期，每个周期60s 。治疗完毕，退出
局部覆盖无菌敷料。治疗后卧床24h 。预防性静脉注射抗生素及20%甘露醇注射液脱水3d 。严密穿刺针，
观察患者的症状、体征改善情况，及时观察并发症的出现并遵循其他的护理常规。3．疗效标准采用视觉模拟评分法（VAS ）评价镇痛效果，治疗前、治疗后1天、治疗后1周及治疗后1月各评价一次。
4．统计学处理结
P ＜0．05为差异具有统计学意义。用SPSS 统计软件处理，检验方法为χ检验，
2
资料与方法
1．一般资料
2．治疗方法
果
本组240例患者，经射频热凝靶点消融术治疗后，其术后VAS 分值明显低于术前（P ＜0．05，见附表）。所有患者均未见其他严重并发症。
附表
射频热凝靶点消融术治疗各期患者VAS 分值（0 10）的变化情况
时间治疗前治疗后1天治疗后1周治疗后1月
＊
VAS 评分
0 3670113161
3．1 5641098146
5．1 8125412925
8．1 104520178
平均分7．715．13*3．83*2．91*
P ＜0．05与治疗前比较，
·384·17，（6）中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011，
讨论
腰椎间盘突出症是因椎间盘发生退行性变后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组
织所引起的以腰腿疼痛、麻木为主要症状的病症。本病传统的治疗方法较多，通常有推拿、牵引、针灸、理疗、椎管内注射甾体激素等，但效果均不满意。
射频治疗是近年来新兴的椎间盘微创治疗技术之一，即通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过穿刺针尖端的裸露部分发射，产生高温，从而使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，达到对椎间盘周围组织神经根、血管、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善
使因疼痛引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛局部循环，
觉感受器的灭活和水肿的消除。射频仪具有安全测试系统，利用人体各组织的密度不相同而生物电阻抗也不同的原理进行同步阻抗监测，可确定电极的宏观位置；利用神经纤维对不同参数电流刺激的不同反应来确定电极与神经纤维的微观位置关系，所以其定位准确，可以有效避免神经根的热损伤，使治疗的风险大为降低。本组病例无严重并发症出现，显示了射频治疗的安全性。
射频热凝靶点消融术应注意：（1）操作的技术要求较高，术前应有充分的准备，仔细阅读影像学资料，必须注意靶点和穿刺点的准确选择，避免误穿以及并发症的发生；（2）治疗过程中严格各种测试，避免神经损伤；（3）对于椎间盘突出物钙化的患者，应注意钙化的位置和大小，若钙化的位置与靶点的位置太近或钙化过大则不应为治疗的适应证；（4）椎管狭窄的患者、明显的骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚和钙化者则不8例无效者，2例有突出物的钙化，4宜施行此术。本组疗效较差的病例多合并有突出物的钙化、椎管狭窄，
1例有黄韧带钙化。根据临床观察，例有骨质增生引起的椎管狭窄，对合并有后纵韧带钙化、椎管后缘骨质重度黄韧带肥厚或椎间隙狭窄者应列为治疗禁忌证。因此，为射频热凝靶点消融术是治疗腰椎间盘突增生、
有效的方法。出症的一种安全、
（上接382页）
讨论
许多颈部的疼痛综合征是由颈椎及其周围肌肉结构紊乱引起的颈神经受压所致。颈神经后内侧支受到
颈痛及肩、上肢刺激常被当作引起颈肩痛的原因。近来不少研究认为颈神经后内侧支受到刺激也是引起头、
牵涉痛的常见原因。Falla D 等认为多种颈肩部的疼痛综合征可能与椎孔外颈神经支配的组织紊乱有关。
颈神经出椎间孔后有相当长的一段距离走行于颈部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传入冲动，以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定。颈椎关节囊神经末梢对调控保护性肌肉反射以防止关节不稳和退化至关重要。由于颈神经后支走行于颈后部肌肉韧带以及骨纤维筋膜之间，痉挛的颈部肌群可使颈神经以及臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉减退。
轻度的小关节源性颈、肩背痛可以给予非甾体类的抗炎药，或局部进行物理治疗以松解紧张的肌肉，效果不佳者可以接受脊神经后支内侧支的神经阻滞，受累节段神经给予低浓度的局部麻醉药和小剂量糖皮质激素。本研究在C 臂精确定位下，将混合药液行颈神经后内侧支注射，药液直接作用于病变部位，不但缓解或解除疼痛，同时也消除了致病因素，总优良率90%。并且无1例出现严重并发症，证实该方法是具有损失小、疗效确切、不易复发、操作相对简单、副反应少的特点。
17，（6）中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011，·383·
doi ：10．3969/j．issn．1006-9852．2011．06．020
射频热凝靶点消融术在腰椎间盘突出症中的应用
周
伶
李荣春
（武汉市普爱医院疼痛科，武汉430030）
腰椎间盘突出症是临床多发病、常见病，是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马
尾神经所表现的一种综合征，严重影响患者的社会工作和家庭生活。目前，对该病的治疗方法较多。射频消融术是一种治疗腰椎间盘突出症的微创方法，于2000年7月被FDA 批准用于治疗腰椎间盘突出症。我科自2008年2月开始，采用射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的效果。现报告如下：选择240例腰椎间盘突出症患者，均经CT 或MRI 确诊，其中男性136例，女性104例，年
病程5天 18年。纳入标准：（1）临床标准：有腰痛伴下肢放射痛，直腿抬高试验＜70ʎ ，伴或龄23 72岁，
不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力下降及腱反射改变；（2）影像学标准：CT 或MRI 示与临床症状相符的L 4 5或（和）L 5 S 1椎间盘突出。突出物不超过椎管容积的30%，椎间隙不低于正常椎间隙的70%。排除标准：（1）突出物钙化、脱出、游离等；（2）伴Ⅱʎ 或Ⅱʎ 以上椎体滑脱、椎管狭窄或严重脊柱退行性变；（3）有腰椎手术史；（4）其他：伴其他影响效果评价的疾病，如：下肢血管性疾病、有症状的骨性关节炎、糖尿病性神经痛、心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起博器等。术前根据X 线片及CT 或MRI 片，并结合临床症状及体征，确定射频热凝的靶点椎间盘，确定穿刺的途径及进针的深度。治疗前肌注东莨菪碱10mg ，阿托品0．5mg ，并常规动态监测血压、心率、氧饱和度。患者俯卧于治疗床上，根据术前确定的治疗靶点及设计的穿刺途径在CT 下确定皮肤穿刺点并作标记。常规消毒铺巾，在CT 引导下通过标记点刺入靶点。经CT 证实穿刺针进入靶点后，启动射频机，严格操作规程，将与穿刺针相配套的电极针置入穿刺针内。此时，仪器显示阻抗在150 300Ω之间，用高频50Hz 、2．0V 及低频2Hz 、2．0V 的神经电生理刺激，患者无剧烈疼痛及下肢肌肉收缩现象，表明射频区域内无感觉神经及运动神经存在。依次用60ħ 70ħ 80ħ 90ħ 行温度测试15s 。依据患者对疼痛的最大耐受度来确定最高温度，用最大耐受温度（不超过90ħ ）连续治疗2 3个周期，每个周期60s 。治疗完毕，退出
局部覆盖无菌敷料。治疗后卧床24h 。预防性静脉注射抗生素及20%甘露醇注射液脱水3d 。严密穿刺针，
观察患者的症状、体征改善情况，及时观察并发症的出现并遵循其他的护理常规。3．疗效标准采用视觉模拟评分法（VAS ）评价镇痛效果，治疗前、治疗后1天、治疗后1周及治疗后1月各评价一次。
4．统计学处理结
P ＜0．05为差异具有统计学意义。用SPSS 统计软件处理，检验方法为χ检验，
2
资料与方法
1．一般资料
2．治疗方法
果
本组240例患者，经射频热凝靶点消融术治疗后，其术后VAS 分值明显低于术前（P ＜0．05，见附表）。所有患者均未见其他严重并发症。
附表
射频热凝靶点消融术治疗各期患者VAS 分值（0 10）的变化情况
时间治疗前治疗后1天治疗后1周治疗后1月
＊
VAS 评分
0 3670113161
3．1 5641098146
5．1 8125412925
8．1 104520178
平均分7．715．13*3．83*2．91*
P ＜0．05与治疗前比较，
·384·17，（6）中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2011，
讨论
腰椎间盘突出症是因椎间盘发生退行性变后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组
织所引起的以腰腿疼痛、麻木为主要症状的病症。本病传统的治疗方法较多，通常有推拿、牵引、针灸、理疗、椎管内注射甾体激素等，但效果均不满意。
射频治疗是近年来新兴的椎间盘微创治疗技术之一，即通过消融电极在椎间盘中将射频能量通过穿刺针尖端的裸露部分发射，产生高温，从而使突出部位的髓核产生明显的物理体积收缩，达到对椎间盘周围组织神经根、血管、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状。同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善
使因疼痛引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。热凝效应还有利于炎症因子、致痛因子、窦椎神经痛局部循环，
觉感受器的灭活和水肿的消除。射频仪具有安全测试系统，利用人体各组织的密度不相同而生物电阻抗也不同的原理进行同步阻抗监测，可确定电极的宏观位置；利用神经纤维对不同参数电流刺激的不同反应来确定电极与神经纤维的微观位置关系，所以其定位准确，可以有效避免神经根的热损伤，使治疗的风险大为降低。本组病例无严重并发症出现，显示了射频治疗的安全性。
射频热凝靶点消融术应注意：（1）操作的技术要求较高，术前应有充分的准备，仔细阅读影像学资料，必须注意靶点和穿刺点的准确选择，避免误穿以及并发症的发生；（2）治疗过程中严格各种测试，避免神经损伤；（3）对于椎间盘突出物钙化的患者，应注意钙化的位置和大小，若钙化的位置与靶点的位置太近或钙化过大则不应为治疗的适应证；（4）椎管狭窄的患者、明显的骨质增生、黄韧带及后纵韧带肥厚和钙化者则不8例无效者，2例有突出物的钙化，4宜施行此术。本组疗效较差的病例多合并有突出物的钙化、椎管狭窄，
1例有黄韧带钙化。根据临床观察，例有骨质增生引起的椎管狭窄，对合并有后纵韧带钙化、椎管后缘骨质重度黄韧带肥厚或椎间隙狭窄者应列为治疗禁忌证。因此，为射频热凝靶点消融术是治疗腰椎间盘突增生、
有效的方法。出症的一种安全、
（上接382页）
讨论
许多颈部的疼痛综合征是由颈椎及其周围肌肉结构紊乱引起的颈神经受压所致。颈神经后内侧支受到
颈痛及肩、上肢刺激常被当作引起颈肩痛的原因。近来不少研究认为颈神经后内侧支受到刺激也是引起头、
牵涉痛的常见原因。Falla D 等认为多种颈肩部的疼痛综合征可能与椎孔外颈神经支配的组织紊乱有关。
颈神经出椎间孔后有相当长的一段距离走行于颈部肌肉、韧带以及骨、纤维筋膜之间，并通过颈神经后支内侧支的关节支传入冲动，以协调颈部肌肉张力来维持颈椎关节的稳定。颈椎关节囊神经末梢对调控保护性肌肉反射以防止关节不稳和退化至关重要。由于颈神经后支走行于颈后部肌肉韧带以及骨纤维筋膜之间，痉挛的颈部肌群可使颈神经以及臂丛神经部分或全部受到卡压，从而引起相应支配区的疼痛和感觉减退。
轻度的小关节源性颈、肩背痛可以给予非甾体类的抗炎药，或局部进行物理治疗以松解紧张的肌肉，效果不佳者可以接受脊神经后支内侧支的神经阻滞，受累节段神经给予低浓度的局部麻醉药和小剂量糖皮质激素。本研究在C 臂精确定位下，将混合药液行颈神经后内侧支注射，药液直接作用于病变部位，不但缓解或解除疼痛，同时也消除了致病因素，总优良率90%。并且无1例出现严重并发症，证实该方法是具有损失小、疗效确切、不易复发、操作相对简单、副反应少的特点。