·护理园地·
个案追踪法在临床危重病人护理质量管理中的应用
杨阿宁
陆晓晶
曾盛笑
【摘要】通过应用个案追踪法对一例危重患者的检查，从人、机、法、料、环、测六个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导，持续改进，提高了危重患者的护理质量，降低了护理风险。并进一步探讨个案追踪法的特点及优势，不仅使护理质量持续改进，增加患者满意度，而且提高护士的业务素质和管理者的系统思维能力，转变了护理质量评价理念。
【关键词】个案追踪法；护理质量；管理【中图分类号】R473.6
【文献标识码】A
doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2015.02.101
护理质量是评价护理总体服务的重要指标，也是护理管理者关注的焦点，危重病人的护理质量可以反映出一个科室近年来，国际医院评审中出现的个案追踪是一种基于“以病人为中心”的科学理本院护理部在实念而设计的检查方法[2]。
环、测6个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导并持续改进，提高了现将在临床危重病人护理质量管理中进行个案追踪的具体实例介绍如下：11.1
临床资料
案例介绍：患者男性，78岁，以“反
和生活护理、体位、各种管道标识及警示标识，管道位置规范等情况。1.2.2
护士：访谈了责任护士对病情的
用规范、AVP预防规范、仪器停电或故障的应急预案等。1.2.6
环：环是环境和环节。本案例中，
现场查看了病房是否整洁、安静。关注了护士是否保护患者的隐私。环节包括患者转科、外出检查、交接班、患者手术交接等。本案例追踪了急诊科与病房的危重患者转运交接相关内容。1.2.7
测：测是指质量控制、培训与考核
等情况。本案例中，访谈了科室相关培训和考核内容，查看了科室持续质量改进1.3
检查结果：本案例追踪过程中，护
甚至医院的管理水平和护理专业水平[1]。了解，询问了责任护士如何评估患者，尤
其是如何进行Braden评分，防跌倒评分，并针对患者现存的护理问题提出护理措施。该患者有呼吸机辅助呼吸，访谈ciatedpneumonia，AVP）的方法，发现护士对AVP预防方法未能完全掌握，则追
际工作中，对危重病人从人、机、法、料、了预防呼吸机相关肺炎（Ventilator-asso-
危重患者的护理质量，降低了护理风险。踪了科室有无预防AVP的相关规范，有
访谈了护士使用约束带的相关注意事项，发现了虽然有约束制度，但无约束告知书。患者出现了危机值，访谈了护士危机值报告处理流程。1.2.3
机：机包括仪器的使用、保养、维
护、报警值设置、异常情况的处理等。本案例中，患者有呼吸机、心电监护和微量泵。检查者访谈了护士呼吸机报警的处理，呼吸机意外脱管的处理，发现护士回答不熟练，追踪了呼吸机使用的培训和考核记录。查看了护士对心电监护的报警阈值调节的操作，访谈了微量泵的维护方法及停电预案。1.2.4
使用和管理。本案例中，访谈了护士呼吸机管道的消毒方法、更换时间，并查看有无标识，冷凝水的选用和处理。1.2.5
法：通过访谈或现场查看，若发现问题，则追踪有无相应的规范，流程是否具体、量化，操作可行，是否有相应的培
基金项目：浙江省温岭市科技局科研立项（编号2013C31148）
作者单位：317525温岭，浙江省温岭东方医院
无相关培训和考核；该患者使用约束带，活动的开展和记录。
理措施落实基本到位。责任护士对患者病情掌握较好，评估准确，技能娴熟。人文关怀隐私保护做得比较好。护士长重视培训，质控记录详细。但也存在一些问题：①护士对呼吸机的使用方法掌握不熟练。②预防AVP规范有培训，但在实际工作中未能有效落实。③使用约束带无告知书。1.4
整改措施：针对此次检查中存在的问题，做如下整改：①组织再次学习呼吸机使用中报警和突发异常情况的处理，通过培训和考核，要求人人过关。②补充护理指标表格使用。③制定《约束告知单》投入使用。④改变以往护士口口相传或手把手教导获得知识技能的方法，确保护理同质化，凡事按流程、规范进行。22.1
讨论
应用个案追踪法使护理管理者提
复咳嗽、咳痰5年，再发加重6天”为主诉于2014年5月17日10：40急诊入住呼吸内科。入院时Braden评分18分，防跌倒评分5分，疼痛数字评价量表（NRS）评分0分。患者既往有慢性支气管炎5年。入院查体：T36.3℃，P110次/分，R30次/分，BP135/80mmHg。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期，肺性脑病。1.21.2.1
检查过程
患者：患者是个案追踪过程中首
料：料指物品、药品、血液的保存、完善AVP预防规范，设计预防AVP集束
要关注的对象。通过访谈患者及家属接受服务的感受，关注患者的护理措施落实情况。本案例中，现场查看了基础护理
训和考核，更重要的是能否落实到位。本案例中，患者入住呼吸内科，追踪了科室有无呼吸系统疾病护理常规、呼吸机使
高系统思维能力，转变护理质量评价理念。传统的护理质量评价，以管理者为导
·护理园地·
腹腔镜下胰体尾部切除术并发胰瘘的护理体会
韩桂英黄洪军
【摘要】目的
郑小英
方法
对4例腹腔镜下胰体尾部切除并发胰瘘的患者进行
探讨腹腔镜下胰体尾部切除术并发胰瘘患者的护理措施。
结果
常规病情观察、用药护理、引流管护理、营养护理、基础和心理护理等。重并发症发生，无病例死亡。结论
【中图分类号】R473.6
【关键词】腹腔镜；胰体尾切除术；胰瘘；护理
【文献标识码】A
本组患者术后2~3月胰瘘治愈，无出血、多器官功能衰竭等严
良好的术后护理能明显改善腹腔镜下胰体尾部切除术后并发胰瘘患者的预后，提高手术效果。
doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2015.02.102
随着临床医师腔镜技术的提高和腔镜器械的改进，目前腹腔镜下胰体尾部切除术（LaparoscopicDistalPancreatecto-my，LDP）适应症方面基本与开腹胰体尾ODP）相同，但术后胰瘘发生率并未得到改
2]
，据文献统计其发生率在9%~27%善[1，[3]
效果。本院2012年11月至2014年9月对6例患者施行了腹腔镜下胰体尾部切除术，其中有4例发生了胰瘘，经过精心的护理，取得了良好的护理效果，现将护
管2例，合并感染2例，合并瘘口皮肤感染1例，未合并其他并发症。1.2
给治疗方法：均采用非手术治疗，予充分持续负压吸引，直至引流液小于10ml/d，予以拔管，必要时在CT或B超引导下穿刺引流并重置引流管，并抑制胰腺分泌，控制感染和营养支持，加强对瘘口皮肤的护理。
护理方法
病情观察：腹腔镜下胰体尾部切1.3.1
切除术（OpenDistalPancreatectomy，理体会报告如下。
11.1
临床资料
一般资料：本组男3例，女1例；年
，仍然是术后主要并发症之一，其可致
腹腔内继发感染形成腹腔脓肿、胰腺假性囊肿等，或腐蚀腹腔内血管，引起出血再手术，甚至威胁生命，严重影响了手术
龄56~65岁。其中2例为浆液性囊腺瘤，1.31例为胰腺内分泌肿瘤，1例为导管内乳头状瘤，全部为良性肿瘤。术后出现胰瘘时间均在1周以内，引流液量最高155~250ml/天，淀粉酶最高值1733~19039U/L，引流时间59~87天，其中重置引流
除术后胰瘘多发生在3~7天，本组4例都发生一周之内，表现为患者出现腹腔引流无色水样液体增加，引流液的淀粉酶含量升高，高于正常值的3倍，诊断为胰
作者单位：312030绍兴，中国医科大学绍兴医院
向，常偏重于查看资料和护理结果，而个案追踪法开拓了护理管理者的督导路径，使其深入临床危重病人，以患者为中心，通过对护理服务全过程的追踪，主动审视和及时发现护理中存在的疏漏和薄弱环节，及时提出改进措施，完善规章制度，改进就医流程，对护理人员的培训也更加有针对性，从而确保护理质量和安全。2.2
应用个案追踪法提高了危重患者及家属对护理工作的满意度。以病人的角度来评价护理质量是最为直接和真实病人是最的有效方法[3]。个案追踪法中，重要的因素，检查时更加注重危重患者在接受治疗、护理或服务的实际经历和这就要求护理人员用同理心去换感受[4]。
位思考，有针对性开展各项工作，注重患者安全、权益及隐私的保护，让患者感觉被重视，被尊重，能增加他们对医院的安全感和信任感，提高病人满意度。
2.3应用个案追踪法提高了护士的业2013，12（3）：267-268.
2刘庭芳刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册（试行本）[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012，61-62.
3邓宏军，宁文锋，汤永红，等.医院评审追踪方法学的基本原理[J].医院管理论坛，2012，29（10）：42-43.
4梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学在医院评价工作中的应用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：23-26.
5王海蓉.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013，27（2C）：551.
务素质和促进危重患者质量的改进。护士是各项护理规范、流程、常规执行和落实的中坚力量。通过应用个案追踪法对危重患者进行查房，对存在问题进行科学分析和探讨，很大程度上提高了护士主动思考问题和解决问题的意识和能力。
通过追踪危重患者，及时发现护理人员或管理环节的缺陷和不足，针对存在和潜在的问题进行因果分析，并制定出合理的改进措施。
[5]
综上所述，个案追踪法作为一种过程质量管理手段，最终提高了护理质量，保障了护理安全，提升护理人员的业务素质，提高患者的满意度。
参考文献
1周芬芳，沈月秀，朱亚敏.实施等级评审标准规范护理质量管理[J].护理与康复，
[收稿日期：2014-11-14]
（编辑：温良）
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个案追踪法在临床危重病人护理质量管理中的应用
杨阿宁
陆晓晶
曾盛笑
【摘要】通过应用个案追踪法对一例危重患者的检查，从人、机、法、料、环、测六个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导，持续改进，提高了危重患者的护理质量，降低了护理风险。并进一步探讨个案追踪法的特点及优势，不仅使护理质量持续改进，增加患者满意度，而且提高护士的业务素质和管理者的系统思维能力，转变了护理质量评价理念。
【关键词】个案追踪法；护理质量；管理【中图分类号】R473.6
【文献标识码】A
doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2015.02.101
护理质量是评价护理总体服务的重要指标，也是护理管理者关注的焦点，危重病人的护理质量可以反映出一个科室近年来，国际医院评审中出现的个案追踪是一种基于“以病人为中心”的科学理本院护理部在实念而设计的检查方法[2]。
环、测6个方面进行追踪，发现护理中的缺陷，实地跟踪督导并持续改进，提高了现将在临床危重病人护理质量管理中进行个案追踪的具体实例介绍如下：11.1
临床资料
案例介绍：患者男性，78岁，以“反
和生活护理、体位、各种管道标识及警示标识，管道位置规范等情况。1.2.2
护士：访谈了责任护士对病情的
用规范、AVP预防规范、仪器停电或故障的应急预案等。1.2.6
环：环是环境和环节。本案例中，
现场查看了病房是否整洁、安静。关注了护士是否保护患者的隐私。环节包括患者转科、外出检查、交接班、患者手术交接等。本案例追踪了急诊科与病房的危重患者转运交接相关内容。1.2.7
测：测是指质量控制、培训与考核
等情况。本案例中，访谈了科室相关培训和考核内容，查看了科室持续质量改进1.3
检查结果：本案例追踪过程中，护
甚至医院的管理水平和护理专业水平[1]。了解，询问了责任护士如何评估患者，尤
其是如何进行Braden评分，防跌倒评分，并针对患者现存的护理问题提出护理措施。该患者有呼吸机辅助呼吸，访谈ciatedpneumonia，AVP）的方法，发现护士对AVP预防方法未能完全掌握，则追
际工作中，对危重病人从人、机、法、料、了预防呼吸机相关肺炎（Ventilator-asso-
危重患者的护理质量，降低了护理风险。踪了科室有无预防AVP的相关规范，有
访谈了护士使用约束带的相关注意事项，发现了虽然有约束制度，但无约束告知书。患者出现了危机值，访谈了护士危机值报告处理流程。1.2.3
机：机包括仪器的使用、保养、维
护、报警值设置、异常情况的处理等。本案例中，患者有呼吸机、心电监护和微量泵。检查者访谈了护士呼吸机报警的处理，呼吸机意外脱管的处理，发现护士回答不熟练，追踪了呼吸机使用的培训和考核记录。查看了护士对心电监护的报警阈值调节的操作，访谈了微量泵的维护方法及停电预案。1.2.4
使用和管理。本案例中，访谈了护士呼吸机管道的消毒方法、更换时间，并查看有无标识，冷凝水的选用和处理。1.2.5
法：通过访谈或现场查看，若发现问题，则追踪有无相应的规范，流程是否具体、量化，操作可行，是否有相应的培
基金项目：浙江省温岭市科技局科研立项（编号2013C31148）
作者单位：317525温岭，浙江省温岭东方医院
无相关培训和考核；该患者使用约束带，活动的开展和记录。
理措施落实基本到位。责任护士对患者病情掌握较好，评估准确，技能娴熟。人文关怀隐私保护做得比较好。护士长重视培训，质控记录详细。但也存在一些问题：①护士对呼吸机的使用方法掌握不熟练。②预防AVP规范有培训，但在实际工作中未能有效落实。③使用约束带无告知书。1.4
整改措施：针对此次检查中存在的问题，做如下整改：①组织再次学习呼吸机使用中报警和突发异常情况的处理，通过培训和考核，要求人人过关。②补充护理指标表格使用。③制定《约束告知单》投入使用。④改变以往护士口口相传或手把手教导获得知识技能的方法，确保护理同质化，凡事按流程、规范进行。22.1
讨论
应用个案追踪法使护理管理者提
复咳嗽、咳痰5年，再发加重6天”为主诉于2014年5月17日10：40急诊入住呼吸内科。入院时Braden评分18分，防跌倒评分5分，疼痛数字评价量表（NRS）评分0分。患者既往有慢性支气管炎5年。入院查体：T36.3℃，P110次/分，R30次/分，BP135/80mmHg。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作期，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期，肺性脑病。1.21.2.1
检查过程
患者：患者是个案追踪过程中首
料：料指物品、药品、血液的保存、完善AVP预防规范，设计预防AVP集束
要关注的对象。通过访谈患者及家属接受服务的感受，关注患者的护理措施落实情况。本案例中，现场查看了基础护理
训和考核，更重要的是能否落实到位。本案例中，患者入住呼吸内科，追踪了科室有无呼吸系统疾病护理常规、呼吸机使
高系统思维能力，转变护理质量评价理念。传统的护理质量评价，以管理者为导
·护理园地·
腹腔镜下胰体尾部切除术并发胰瘘的护理体会
韩桂英黄洪军
【摘要】目的
郑小英
方法
对4例腹腔镜下胰体尾部切除并发胰瘘的患者进行
探讨腹腔镜下胰体尾部切除术并发胰瘘患者的护理措施。
结果
常规病情观察、用药护理、引流管护理、营养护理、基础和心理护理等。重并发症发生，无病例死亡。结论
【中图分类号】R473.6
【关键词】腹腔镜；胰体尾切除术；胰瘘；护理
【文献标识码】A
本组患者术后2~3月胰瘘治愈，无出血、多器官功能衰竭等严
良好的术后护理能明显改善腹腔镜下胰体尾部切除术后并发胰瘘患者的预后，提高手术效果。
doi：10.3969/j.issn.1009-7147.2015.02.102
随着临床医师腔镜技术的提高和腔镜器械的改进，目前腹腔镜下胰体尾部切除术（LaparoscopicDistalPancreatecto-my，LDP）适应症方面基本与开腹胰体尾ODP）相同，但术后胰瘘发生率并未得到改
2]
，据文献统计其发生率在9%~27%善[1，[3]
效果。本院2012年11月至2014年9月对6例患者施行了腹腔镜下胰体尾部切除术，其中有4例发生了胰瘘，经过精心的护理，取得了良好的护理效果，现将护
管2例，合并感染2例，合并瘘口皮肤感染1例，未合并其他并发症。1.2
给治疗方法：均采用非手术治疗，予充分持续负压吸引，直至引流液小于10ml/d，予以拔管，必要时在CT或B超引导下穿刺引流并重置引流管，并抑制胰腺分泌，控制感染和营养支持，加强对瘘口皮肤的护理。
护理方法
病情观察：腹腔镜下胰体尾部切1.3.1
切除术（OpenDistalPancreatectomy，理体会报告如下。
11.1
临床资料
一般资料：本组男3例，女1例；年
，仍然是术后主要并发症之一，其可致
腹腔内继发感染形成腹腔脓肿、胰腺假性囊肿等，或腐蚀腹腔内血管，引起出血再手术，甚至威胁生命，严重影响了手术
龄56~65岁。其中2例为浆液性囊腺瘤，1.31例为胰腺内分泌肿瘤，1例为导管内乳头状瘤，全部为良性肿瘤。术后出现胰瘘时间均在1周以内，引流液量最高155~250ml/天，淀粉酶最高值1733~19039U/L，引流时间59~87天，其中重置引流
除术后胰瘘多发生在3~7天，本组4例都发生一周之内，表现为患者出现腹腔引流无色水样液体增加，引流液的淀粉酶含量升高，高于正常值的3倍，诊断为胰
作者单位：312030绍兴，中国医科大学绍兴医院
向，常偏重于查看资料和护理结果，而个案追踪法开拓了护理管理者的督导路径，使其深入临床危重病人，以患者为中心，通过对护理服务全过程的追踪，主动审视和及时发现护理中存在的疏漏和薄弱环节，及时提出改进措施，完善规章制度，改进就医流程，对护理人员的培训也更加有针对性，从而确保护理质量和安全。2.2
应用个案追踪法提高了危重患者及家属对护理工作的满意度。以病人的角度来评价护理质量是最为直接和真实病人是最的有效方法[3]。个案追踪法中，重要的因素，检查时更加注重危重患者在接受治疗、护理或服务的实际经历和这就要求护理人员用同理心去换感受[4]。
位思考，有针对性开展各项工作，注重患者安全、权益及隐私的保护，让患者感觉被重视，被尊重，能增加他们对医院的安全感和信任感，提高病人满意度。
2.3应用个案追踪法提高了护士的业2013，12（3）：267-268.
2刘庭芳刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册（试行本）[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2012，61-62.
3邓宏军，宁文锋，汤永红，等.医院评审追踪方法学的基本原理[J].医院管理论坛，2012，29（10）：42-43.
4梁铭会，董四平，刘庭芳.追踪方法学在医院评价工作中的应用研究[J].中国医院管理，2012，32（1）：23-26.
5王海蓉.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013，27（2C）：551.
务素质和促进危重患者质量的改进。护士是各项护理规范、流程、常规执行和落实的中坚力量。通过应用个案追踪法对危重患者进行查房，对存在问题进行科学分析和探讨，很大程度上提高了护士主动思考问题和解决问题的意识和能力。
通过追踪危重患者，及时发现护理人员或管理环节的缺陷和不足，针对存在和潜在的问题进行因果分析，并制定出合理的改进措施。
[5]
综上所述，个案追踪法作为一种过程质量管理手段，最终提高了护理质量，保障了护理安全，提升护理人员的业务素质，提高患者的满意度。
参考文献
1周芬芳，沈月秀，朱亚敏.实施等级评审标准规范护理质量管理[J].护理与康复，
[收稿日期：2014-11-14]
（编辑：温良）