腰痛的鉴别诊断和防治
高晓平安徽医科大学附院康复科
腰痛不是一种独立的疾病，而是多种疾病都可以引起的一种常见和共有症状。病人常以此
为士诉就诊。据统计，成人５Ｇ％以上曾患过腰痛，是人们经常诉说的常见病和多发病，由于
它对人体健康、工业生产以及经济的影响，愈来愈引起医界、工商和卫生行政等部门的重视。
据统计，美国每年冈腰痫而就诊和缺勤者，仅次于上呼吸道感染而居第二位，“病人腰痛，医
生头痛”仍凼扰着医患双方。由此可见腰痛已经成为医疗预防中的重大课题之一。
一、腰痛的分类
由于可以导致腰痛的疾病非常广泛，对其进行科学、合理的分类有助于临诊时有目的地
探索疼痛的根源和有针对性的治疗。目前各学者对腰痛的分类尚无一致认识，可以按照以下
思路去考虑：（１）疼痫发生部位；（２）疼痛的性质和期限；（２）医生根据病史和查体探索疼痛
原冈。依据上述思路，可将腰痛先按解剖分为脊柱及脊旁组织、骶髂关节、内脏疾病牵涉痛
和精神心理性疼痛等类，再按疾病如损伤、感染、畸形、功能障碍等分类。
（一）
１．脊柱及脊旁软组织疾病损伤
（１）急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘脱出、小关节滑膜嵌顿、
脊旁软组织损伤等。
（２）慢性损伤：慢性腰部劳损、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘脱出症、棘上棘间
韧带损伤、肌筋膜慢性疗损（肌筋膜痛综合症）、骶髂关节劳损等。
２．脊柱炎症
（１）
（２）
（３）化脓性：化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎。特异性感染：脊柱结核。１Ｖ．化脓性：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。
（１）３、退行性病变腰椎遐行骨关节病：腰椎间盘脱出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节
紊乱。
（２）腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症。
４、分泌代谢紊乱性骨关节病：老年性骨质疏松症
５、骨发育异常及姿势性疾病
（１）
（２）结构异常：脊柱裂、移行椎等。姿势异常ｊ姿势性劳损、脊柱侧弯、青年性驼背、腰椎前凸和后凸等、
原发性肿瘤：比较少见如骨样骨瘤、骨血管瘤等、
继发性脊柱肿瘤：转移癌。
椎管内肿瘤：神经鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤。
腹膜外疾病：肾盂炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等。
盆腔疾病：男性前列腺炎及肿瘤，女性盆腔炎、附件炎、子宫肿瘤等。
腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌，肝癌等。６、脊柱肿瘤（１）（２）（３）（二）１．２．３．内脏疾病牵涉痛
（三）
１．
２．精神心理性疾病精神紧张症、过度疲劳综合症。癔病、抑任症等。
二、导致腰痛的常见疾病
（一）、损伤性疾患ｌ、急性腰扭伤
劳动或运动时，腰部肌废、筋膜和韧带囚承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出
现一系列临床症状称为急性腰扭伤。其病因甚多，病人往往能陈述致病原冈及状态，弯腰搬
取重物，姿势不当，突然失足踏空，腰部急剧扭转，乃至咳嗽、打喷嚏，儿人抬物动作不协
调或一人滑倒，都可成为致伤的因素。
临床上男性多见，多有上述病因，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼
痛而不能活动，也有当时不重，但次晨因疼痛重而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉
痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。ｘ线可发现脊柱变直或保护性侧
凸。本病易做出诊断。
２、腰椎小关节滑膜嵌顿
椎间小关节的作用是维挣脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。腰骶间小关
节面呈额状排列，各小关节外包关节囊，衬以滑膜。小关节在腰椎屈伸时，可移动５～７ｍｍ，
关节囊也随之移动，当关节冈退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜
嵌顿，产生突发性腰痛。由于腰骶间小关节面呈额状排列，故发生嵌顿的机会多。。
临床上多见丁青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，腰椎不敢活动，或扭
身时突然发生，多无剧烈外伤史，咳嗽振动都会使疼痛加重，无明显。卜．肢放射性疼痛。为减
少疼痛，患者腰椎可侧凸、椎旁肌痉挛，滑膜嵌顿后可通过脊神经后支反射性引起神经根疼
痛。在Ｌ４～５或Ｌ５一ｓＩ棘突旁有明显的压痛点（一侧或两侧），棘突偏歪及小关节压痛。直腿
抬高试验可冈骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。Ｘ线
腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯、腰椎间隙改变、腰椎轻度骨质增生
３、慢性腰肌劳损
临床上，病人常诉腰骶部酸痛、钝痫，休息时轻，劳累后重，晨起时重，经常改变体位时
轻。不能坚持弯腰ｊ：作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射
痫。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累表现，直
腿抬高试验阴性，Ｘ线片大部分正常，片中所见的椎体边缘增生、畸形等可能与腰痛无关，
也可能是腰肌易劳损的结构基础。腰肌筋膜炎的患者腰部疼痛常与天气变化有关，阴雨天气
潮湿环境或感受风寒时疼痛常常加重，温暖时症状轻，遇热或按摩后舒适，夜晚症状重，晨
起尤重，少活动后减轻，且有的在劳动时不受影响，但过劳后晚上或次日症状加重。腰背部
活动范同一般正常，外形也无变化，患处疼痛，皮肤麻木，肌肉轻度萎缩，有时可触到肌筋
膜结节，重压有酸痈感。、
４、棘上、棘间韧带损伤
腰部韧带甚多，临床上最易损伤的主要是棘突上的棘上韧带和两个棘突之间的棘间韧
带。
（１）．棘上韧带损伤棘上韧带白枕外隆突向下达腰。棘突上均有棘上韧带相连，其纤
维较长，在颈部较为粗厚，义称项韧带，对枕颈部的稳定起重要作用：腰部腰５～骶ｌ处较为
薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带。多囚使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时
患者可听剑响卢，下腰部较薄弱，是好发部位。
临床上，患者常诉局部剧烈疼痛，尤以前屈时重，腰部活动受限，断裂局部可有两棘
间空虚感和压痴。诊断土要依靠外伤史和Ｉ临床表现。
（２）．棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之问，其纤维较短而弱，易受损伤。
腰ｒ骶。处棘上韧带缺如，加之该处应力较集中，最易断裂。其土要为屈曲暴力所致，在腰
。以上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，其好发部位多在腰厂骶Ｉ处，
压痛点在上下棘突之间，且位置较深。诊断主要依靠外伤史和临床特点
５．椎弓崩裂与崩裂性滑脱‘椎弓崩裂（ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｙｓｉｓ）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑
脱（ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｅｓ）义称真性滑脱，系指在崩裂的基础上产生的滑脱，以区别囚退变而产
生的滑脱（假性滑脱）ｏ
（１）椎弓崩裂的成囚：目前认为是在先天结构薄弱的基础上，受到特殊的异常的力的作
用而产生的一种疲劳骨折。由于峡部紊乱和不稳，以及椎体滑脱的牵拉，可产生不同程度的
腰痛或腰痛井腿痛。，
（２）临床症状及体征：病人可有长期慢性腰痛，劳累后重、休息后轻，但不完全缓解。
偶有一侧或两侧单条神经根痛山现，极少数重者可有马尾神经受压，下肢无力，感觉改变和
人小便障碍。．，
下腰段有前突增加或保护性强直。有滑脱或前突重者腰骶交界处可出现典型的小凹，症
状重者腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有－－Ｎ或两侧受影响，但较椎间盘突出者疼痛
轻。有马尾受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。
．（４）Ｘ线检布：无滑脱者正位片可见腰５椎弓及棘突上翘，．侧位有时可出现峡部裂隙。
主要是在斜位片上可见峡部断裂的类型。滑脱者可见上一椎体后缘在下一椎体上面向前滑，
常刚的测量方法为Ｍｙｅｒｄｉｎｇ；Ｖ度分法。，．
椎弓崩裂及崩裂滑脱症，通过临床及Ｘ线检查，不难诊断。椎弓崩裂及椎弓崩裂并腰
椎滑脱者病程一股较艮，平时无明显加重或缓解，对神经根的影响不如椎间盘突出明显，且
常涉及两侧或一侧轻。劳累后；Ｉｉｊｉ重，休息后腰部发板。
６、第三腰椎横突综合征。
，
第三腰椎横突综合征也是引起腰腿痛疾患之一，临床上并非少见。在解剖上由于腰，
横突最Ｋ，而且是腰部受力中心，四此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；
义由于臀上皮神经来自Ｌ１．２．３神经根，走行予各个横突的背面，可因局部肌肉痉挛或横突直
接刺激，出现臀上皮神经痛。
临床上，好发丁．从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为
腰部疼痫；症状重者还有沿着火腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上，极少数病例疼痛可放
射至小腿的外侧，但并不冈腹压增高而增加疼痈症状。在腰３横突尖端有明显的局部压痛，
定位ｌ叫定，是本综合征的特点。在随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满，晚期则
可显示臀肌萎缩，对比所见有。参断意义。有些病人予第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉
痉挛结节，于臀大肌的前缘可触及隆起的索条状物，为紧张痉挛的臀中肌。，
（二）、炎症性疾患
１．腰椎结核脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，。腰痛是骨关节结核的常见症状之
一，部分低位的腰椎结核还可产生腿痛。
结核杆菌经血流侵入椎体后，可先在椎体中心或边缘开始破坏椎体，已破坏的椎体被压
缩骨折，其周用形成寒性脓肿。脓肿向椎管侵入可压迫脊髓或马尾。此类结核往往在出现腿
痫之前已长期有结核的中毒症状及腰痛和腰肌强直，甚至已出现腰大肌（髂窝）脓肿。
但少数结核灶先发生在椎体后缘者，病灶可在椎间盘边缘，局部干酪性组织后突，压迫
神经根产生根性神经痈成为士要症状，又因腰椎原有生理前凸，不易产生后凸畸形，以致临
床症状很似椎间盘突山症。
腰椎结核的病象特征：病人可有全身结核中毒症状常有较长期的腰部钝痫，休息稍好，
但无完全缓解的间歇期而呈持续加重。可有低热。下肢痛可冈病灶部位而不同，腰５骶１处
结核也可刺激腰５骶Ｉ神经根支配区痈，痛可一侧或两侧。
检究可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时加重。晚期骨被楔形压缩时可山现后
凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。可有区域性感觉运动障碍，腱反射改变及肌萎
缩。但极少只影响一条神经根。化验检查血沉块增快。
Ｘ线片示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭。腰大肌影增宽或边缘不清。ｃＴ更可显示椎体
破坏及死骨。
多数腰椎结核，通过病史询问及临床检查，结合ｘ线片及ＣＴ提示情况特别是椎旁脓肿
影，不雉与其他腰痛鉴别。即使极少数脓肿先压迫一条神经根者，也可表现渐发的持续腰痛，
无间歇期，有中毒症状等而想到结核病，鉴别困难者应多次摄Ｘ线片随访。
２．强直性脊柱炎强直＿生脊柱炎目前已被认为是区别于类风湿的另一种慢性关节炎。
发病早期常先侵及骶髂关节及下腰椎小关节，然后向上发展。本病早期即可产生腰痛及腿痛，
有些症状与椎间盘突出症类似。应做鉴别。‘
病人诉下腰痛或两臀部痛，腰部僵硬不能久坐，活动后重，休息后轻，但不能缓解，骶
髂关节或下腰处有压痛，下腰部板直，各方活动受限，双侧４字试验可为阳性。由于椎间孔
组织的增生钙化，位于其中的神经根可受压。椎间孔越向下越小，而神经根越向下越粗，因
此下位神经根受压产生症状的机会多。神经功能障碍可为一侧或两侧。病情发展，脊柱强直
可以逐渐向上，使病人感到呼吸发紧，１０％的病人有虹膜炎。
Ｘ线可见侵及的骶髂关节初期可变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨有硬化，以后关节面模
糊，关节间隙狭窄直到完全融合。椎骨椎间小关节也可发生类似变化。椎问纤维环、前后纵
韧带也可钙化和骨化，最后脊柱强直。８０％血沉可以增快，如前述有１０％有类风湿因子阳性。
在骶骼关节已有明显Ｘ线改变或腰椎已有竹节样变时，诊断本症不难。
但在早期ｘ线变化较少或无变化时，则其表现的下腰；｜ｉｉｉ及坐骨神经痛有时需要鉴别。不
过本症的疼痈以臀部下腰部为主，脊柱僵硬明显，骶髂关节扭转试验阳性，很少有明确的根
性放射痛，休息亦不能完全缓解，血沉快。有疑维时可反复查血沉及Ｘ线片，并密切观察，
通过病情发展可助鉴别。组织相容性抗原Ｂ２７（ＨＬＡ－Ｂ２７）在诊断该病中有较强的特异性。
（三）、退行性病变
１．腰椎间盘突出症腰椎问盘突出症是引起腰腿痈最常见的疾病，其临床表现虽然囚
人而异，但腰背痛与下肢放射痛是椎间盘突出症的主要症状。椎间盘突出症虽也发生于２０
岁以下青少年及６０岁以上老年，但主要患者多为中年。文献报道２ｌ岁－－４０岁间发病者占
７０％左右。
椎间盘突出大多发生在Ｌ・１－５和Ｌ５－Ｓ两个椎间隙，所以临床上以Ｌ５和Ｓ１神经根受累的
症状和体症最为多见。ＬＩ－２、，Ｌ２－３、Ｌ，３－４椎间隙间盘突出较少见，称之为高位椎问盘突
出。
典型的腰椎间盘突出症症状为：腰痛及放射性单腿痛，往往先有腰痛，然后逐渐发展为
腿痈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或者用力大小便可加剧疼痛，而卧床休息可以减轻，
腿痈出现后腰痛多有减轻。也胃少部分患者可以先有腿痛再有腰痛，或者只有两种症状中的
一种。
椎间盘突出腰痛的发生机制尚不太清楚，可能与突出物刺激、牵张纤维环表层、后纵韧
带和硬膜囊前壁有关，这些组织都有来自窦锥神经的感觉纤维。这类疼痛属感应痛，部位较
深，定位不准确，一般为钝痛．刺痛。而腿痛多为坐骨神经痛，受累神经根为Ｌ５时放射到大
腿的后外侧及小腿的前外侧和足背；为Ｓ１时放射－Ｎｄ，腿的后外侧及足跟外侧。如发生高位
椎间盘突出则可出现大腿前侧、内侧、腹股沟区或下腹部的疼痛。
体检可发现腰背肌肉紧张、痉挛，突出患椎棘突旁可有压痛并可向下肢放射，其出现率
约为６１％；直腿抬高试验常为阳性，多为单侧，如出现双侧直腿抬高试验阳性提示可能为较
大的中央型突出。直腿抬高加强试验和仰卧挺腹试验则有助于帮助鉴别是肌源性疼痛还是坐
骨神经痛；股神经牵拉试验阳性主要见于高位腰椎间盘突出；神经系检查可发现受累神经支
配区的感觉和运动障碍、反射改变，Ｌ３－４椎间盘突出可出现膝反射减弱，Ｌ４—５突出可出现
趾背伸无力，Ｌ５－ＳＩ突出可出现跟腱反射减弱或消失。
典型的腰椎间盘突出症根据临床表现即可做出诊断，对部分症状、体症不典型的患者可
行ＣＴ或ＭＲＪ检查，确诊率可。达９０％以上，由于诊断的准确率不比高，在额状面上的显示不
如具体，且费用高，故一般才‘作为首选检查，其优点是可显示椎问盘的退变程度，可在矢状
面上显示突出椎问柱对硬膜囊的压迫及黄韧带病变，影象包括范围较广，对高位椎问盘突出
不易漏诊等，可在必要时选做。需要注意的是由于ＣＴ和ＭＲＩ检查显示有异常者中的２５—３５
％的人可以没有任何症状，所以必须当临床症状和体症与影象学检查结果相符合时才能诊断
为本病。２．腰椎骨关节病腰椎骨关节病指的主要是椎体边缘及关节软骨的退行性变。它的同
义词有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。此症本身是一种保护性改变，可增加
脊柱的稳定性，代替软组织限制椎间盘的突出。
骨赘增生与腰痛的关系是多年来争论的问题。报告有腰痛及无腰痛者的腰椎骨赘发生率
都相当高，统计有腰痛者及无腰痛者各１５０例，腰椎骨赘发生率两组相等，亦有统计有腰痛
与无腰痛者骨赘发生率分别为６０．３％和６０％，说明骨赘与腰痛无关系。在４０￣４９岁年龄组腰
背痛者最多，５０～５９岁则下降了１／３，６０岁以上者下降２／３，其比率恰与骨赘的年龄组增高
相反，也证明骨赘增生与腰背痛无明显关系。
持肯定意见的人认为骨赘增生可以限制脊柱的活动，使背部明显强直，容易损伤。增生
的后缘骨赘可以压迫刺激越过其上的神经根产生根性疼痛。椎间关节及关节囊的增生肥厚可
直接将侧隐窝及椎间也缩小。
脊柱骨关节病的病人常诉腰背痛，劳累后重，或休息后、夜间、晨起时痛重，稍活动后
轻。无明显的间歇期，不象椎间盘突出症有急性症状期和卧床休息能好转。在骨关节病者放
射痛较少见，不似椎间盘突出症的明显和局限于一条神经的供应区。其感应痛常为钝痛。
检查时可发现背部强直、各方活动皆引起腰背痛，有的可引起腿痛，
直腿抬高虽可有一侧或两侧受限，但其痛常为较广泛的钝痛，常无感觉、运动及反射障碍，
常不涉及骶ｌ神经根。
椎体骨赘在Ｘ线片上可白唇样突起到相邻椎骨间形成骨桥不等，可见椎间隙变窄，重
者可见小关节不光滑增生，但与痛的程度并不一致。囚而临床上主要应根据病史、体征来鉴
别。骨赘只有在椎体后缘或椎间孔处者，才易压迫神经根。
３．退变性腰椎滑脱症本症命名为假性滑脱以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱。滑脱多
发生于腰４和腰５椎体间，腰５上关节后面吸收，前面增生，关节间隙前移，腰４椎体乃在
腰５椎体上面前滑。由于滑脱使腰椎椎管折曲变狭，侧凹更小，故牵拉硬膜或压迫神经根产
生症状。
病人表现有长期的腰部疼痛，有臀部及大腿后方的牵扯痛，但腿痛常较椎间盘突出者轻。
由小关节退变所产生的骨关节炎使休息时腰部僵硬不适，热敷或理疗可使痛减轻。因退变增
生产生的神经压迫可产生类似椎间盘突出症的神经障碍症状，感觉减退，肌力下降，但直腿
抬高阳性者少见。少数表现为马尾性间歇性跛行等椎管狭窄综合征。如表现为急性坐骨神经
痛，多是椎间盘突出所致。
Ｘ线片滑脱的椎体边缘有退变增生，滑脱程度一般不超过２０％，滑脱多在腰４、，间，其
次是腰；骶１及腰３，４间。
４．腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是导致腰痛及腿痛的常见病征之一。目前多认为本症系在’
椎管发育性狭小的基础上，因椎骨退变增生，导致椎管容量进一步狭小，压迫其中的神经根及
马尾产生的病症。本症与椎间盘突出并存的机会非常多。
椎管狭窄症常分为原发性（发育性）、继发性（获得性）和混合性。在继发于退变者可分
为椎管中心型狭窄和周围部（侧隐窝及椎间孑Ｌ）两类，其中中心型狭窄的临床病象常与后中
央部椎间盘突山有相似之处，而侧隐窝狭窄则常与后外侧型椎盘突出相似或并存，因而需分
别叙述讨论。其鉴别如下：
（１）腰椎管中心型狭窄：腰椎管狭窄症多发生在中年以上的人，起病缓慢。土要症状是腰
痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛主要在下腰部及骶部，站立行走时重，坐位及侧位屈髋时轻。腿
痛主要因腰骶神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时常不加重，但步行时加重，或伴有下肢感
觉异常，运动乏力，特称神经原性间歇性跛行。
狭窄患者常无明显体征，因在卧床检查时往往已缓解。症状和体征之间的差异也是本症
特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。有的出现类似椎间盘突出症脊椎变平或侧凸，
但多较轻。直腿抬高阳性者较少，常为两侧性或一侧轻一侧重。由于狭窄也多发在腰４、；水平，
囚此如出现感觉障碍也发生于腰５或骶ｌ神经支配区，但多不完全。跟腱反射减弱或消失者则
多见，这是本症有价值的体征。在病人伸腰时或活动后立即检查，体征可能明显些，个别重
者也可出现马尾性瘫或括约肌功能障碍。ＣＴ可明确狭窄情况及病因。
（２）侧隐窝狭窄：侧隐窝在椎管侧部，其构成前为椎体及椎间盘后面。后为上关节突、
椎问关节囊及黄韧带，外侧为椎弓根，内为硬膜囊，向下外即为椎间孔内口，内含神经根袖
及神经根故亦称为神经根管。一般认为其前后径在５ｍｍ或以上是正常的，３ｍｍ或以下为狭
窄。此管狭窄可嵌压其中的神经根产生颇似椎间盘突出的坐骨神经痛症象，因而应当与椎问
盘突出症鉴别。侧隐窝狭窄多发生在三叶形椎管，侧隐窝的前后径原米就小，如上退变增生
及上关节突囚椎间盘变窄而上移，椎体后缘因椎间盘退变增生后突，致神经根受压。
病人发病年龄一般较椎间盘突出症大，有人认为４０岁以下者椎间盘突出较多，４０～５０
岁问者则椎问盘突出与侧隐窝狭窄骨性嵌压参半，５０岁以上者则骨性嵌压刺激者多。在症
状方面，骨性嵌压不一定产生跛行性痛，活动在某一特定姿势时则痛加重。本症病程长，近
期加重。检奄中虽有坐骨神经痛，但直腿抬高受限轻。
ＣＴ横扫可见侧隐窝及狭窄情况。
（四）、分泌代诩｝紊乱性骨关节病
脊柱骨质疏松症本病患者多主诉广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般
上午痢轻，下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可囚腰部部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳
损所致。有的开始腰背痈不明显，也术发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状
才明显。骨量减少的判断是明确本病的重要依据。腰椎ｘ线片和ＣＴ可显示椎体骨密度减
低、形态学改变和骨小梁减少等，以判断骨量减少的程度。
（五）、骨发育异常
１．腰骶椎隐裂第１骶椎及第５腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常。
一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者局部构造弱，易囚劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游
离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。一般没有神经根刺激症状。冈此临床对有隐性
脊椎裂而伴有明显坐骨神经痛者，应仔细分析隐裂的性质，分析其症状与体征，如有明显的
神经根定位征，麻考虑有椎间盘突出的可能。
２．移行椎脊柱分为颈胸腰骶尾五段，各段相邻处的椎骨有时具有另一段的特征称为
移行椎。移行椎在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化。
移行椎曾被认为是产生腰骶部疼痫的原囚之一，由于该病患者一侧横突与骶骨形成假关
节者比率较高，故认为此种不对称形式可能导致腰痫。也有的认为腰化或骶化两侧不对称者，
可引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。
冈移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似。疼痛在劳动后加重，休息后减轻，腰部以向某一
方向活动可加重。痛时可有腰骶部肌肉强直，腰椎不侧凸，疼痛不放射到小腿。
（人）、脊柱肿瘤
１、腰骶部转移性肿瘤
腰骶部原发性肿瘤少见，６０％以上属于转移性肿瘤。身体任何部位的恶性肿瘤均可转
移至０脊柱上，其中包括来自乳腺、前列腺、肺、肾、甲状腺和结肠处。
临床上，患者可出现剧痛，其特点是白天疼痛轻，夜间剧烈，用镇痛剂才能缓解，疼
痛随局部的活动而加剧，囚此不敢剧烈活动，可出现全身消耗性表现。Ｘ线片主要表现溶骨
性或成骨性两种改变。溶骨型表现椎体骨质成疏松状外观，或虫蚀样骨质破坏，可有骨质塌
陷或压缩性骨折，但椎间隙多无明显改变；成骨型椎体可出现散在斑点样致密外观，或整个
椎体争灰白色外观，椎间隙也无明显改变；混合型既有成骨也有溶骨表现。ＣＴ扫描可早期
发现病变，对疑诊者可酌情选用。骨的同位素扫描对脊柱转移瘤的早期诊断有重要的价值。
对无原发性或诊断困难者，可行局部活组织穿刺检查。
２、腰椎管内肿瘤
椎管内肿瘤系指生长于脊髓、脊膜、神经根及其他组织的肿瘤，其主要症状为腰背痂，
腰骶部肿瘤可表现神经根或马尾神经受累的症状。其中以神经鞘膜瘤居多，脂肪瘤、血管瘤较少。
土要临床表现：腰痛。多呈持续性，可伴有下肢放射痛，夜间重，起床活动后反而减
轻。早期出现神经根或马尾神经受累的症状和体征，下肢和马鞍区感觉障碍，肌力和腱反射
减弱，大、小便障碍。ｘ线片多无阳性所见。Ｍ砌可早期作出诊断，并能显示肿瘤的形态、
人小及确切部位，较之ＣＴ更为清晰且无损伤。诊断主要依据临床症状及影像学检查，诊断
困难者可行椎管探查。
三、鉴别诊断的一些思路
导致腰痛的疾患很多，在临诊时可以从以下几个方面着手以提高诊断的准确性：
（一）、详细的病史询问：包括腰痛的部位、性质、程度、时间及有无伴随其他部位的不
适症状；全面细致的体格检查；必要的影象学检查和其他辅助检查。
（二）、根据患者的症状表现分类思考，以提高诊断的准确性：
１、单纯腰痛类疾病腰部急性损伤、慢性腰肌劳损、腰肌筋膜炎、棘上棘间韧带损伤、
脊柱裂、强直性脊柱炎、骨质疏松症、腰椎骨关节病、移行椎等。事实上前述所有疾病都有
可能只出现单纯腰痛。
２、腰痛伴随其他症状的疾病（１）合并腿痛的疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、
椎弓崩裂性滑脱，腰椎退行性滑脱、脊柱肿瘤、第三腰椎横突综合征、腰椎结核、脊柱肿瘤
等。（２）合并发热的疾病：脊柱结核、肿瘤。（３）合并间歇性跛行的疾病：腰椎管狭窄症、
腰椎间盘突出症；（４）合并下肢麻木无力的疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎弓崩
裂性滑脱、脊髓病变等。
四、腰痛的防治
（一）、腰痛的保守治疗
１、卧床休息腰背部的急性疼痛尤其腰椎间盘突出症病人卧床休息是必要的。已往认为，
要平卧于硬板床上，只许在床上翻身，不许坐起和站立，即使进餐或火小便也不能坐起，否则就会“前功尽弃”，３周￣２个月后再下床佩戴腰围，半年之内不做任何弯腰动作，也不做中等以上的体力劳动。近来研究表明，卧床４天后突出的椎问盘可获得稳定状态，与卧床７天的效果没有明显差异。艮期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。因此，’
绝对卧床最好不超过ｌ周。限制性的生理活动应在症状略减轻后即开始。功能活动有助于防Ｊ｝：肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度。
急性腰痛者卧床越早效果越好，但慢性腰痛的病例，不宜卧床休息，应鼓励患者适当运
动。
牵引可以解除肌肉痉挛，减轻椎间盘内压，小关节嵌压，有利于炎症的消退和
吸收，是腰背痫治疗中常用的方法之一。
３、按摩和推拿
４、物理疗法
５、封闭疗法
６、支具疗法围腰、支架
（二）药物治疗
包括抗炎镇痛药，肌肉松弛药，抗风湿药，镇痛辅助药如抗抑郁药、抗焦虑药，激素类
药等。
（三）腰痛的预防
腰背痫的预防渗透在日常生活中，预防工作应从学校、家庭工业和职业前训练开始，使人
们了解正常的脊柱生理，正确的劳动姿势，避免加速腰部的损和退变。预防措施可从以下几方面做起：・２、牵引
１．健康检查对丁二青少年和工作人员的健康检查，应定期进行，在学校中应注意检查有无
脊柱先天性或特发性畸形、椎弓崩裂等，对于从事剧烈腰部运动的人，应注意有无软组织损伤和椎弓根骨折等，如有上述情况应加强腰背部保护。
２、改善不良的劳动姿势
体。
３、家庭生活中预防
腰时可放一足予矮凳上。避免长时间弯腰工作，避免弯腰负荷过重，避免挑、扛过重的物避免弯腰取物，应取髋膝屈曲蹲位；采取正确的坐姿：需立位弯
４、加强腰腹肌锻炼强有力的腰腹肌，可保持脊柱的稳定性，减轻腰椎负荷，防止腰背部
软组织损伤。以下是我科编制的腰腹肌肌力训练体操：具体方法如下：（１）半俯卧撑：患者
俯卧床上，双上肢伸直支撑，先抬头，再撑起上半身，使脊柱腰段尽量后伸并维持５．１０ｓ，
重复１０次为一组。（２）俯卧抬腿：患者取俯卧位，交替抬高两侧下肢，并维持５．１０ｓ，１０
次为一组。（３）半桥运动：患者仰卧位，用头，双肘及臀部支撑于床上，挺起胸、腹部（脊
柱胸腰段后伸）并维持５．１０ｓ，重复１０次为一组。（４）全桥运动：患者仰卧，用头、双肘和
双足跟支撑床上，使胸腹髋部尽量上挺（后伸脊柱并伸髋）并维持５ｓ，重复８次为一组。
（５）“燕势”运动：患者俯卧位，双上肢后伸用力使上身和双下肢同时抬起（后伸脊柱，伸
髋）并维持５－１０ｓ，重复８次为一组。（６）仰卧抬腿：患者仰卧，下肢伸展，先左右下肢交
替上抬（屈髋），每侧１０次后，再同时尽力抬起双侧下肢，重复１０次。（７）侧卧抬腿：患
者取侧卧位，下方上肢上举置于床上，上方下肢伸直上抬（外展髋），反复１０次后换对Ｎｌ至ｌ＂
位进行同样动作。（８）仰卧起坐：患者仰卧位，下肢伸直，双上肢上举９０６，从仰卧位坐
起，重复８次为一组。以上８组动作可根据病人具体情况由少到多，由易到难进行。训练初
期或年龄大、体质弱的患者可先进行半俯卧撑，俯卧抬腿，半桥，侧卧抬腿，仰卧抬腿等较
易完成的动作，并可适当减少每组重复次数。在经过一段时间训练后或对年青，体质较好的
患者，可增加全桥、燕势、仰卧起坐等运动并可适当增加每组重复次数。每天训练二次，上、
下午各一次。
颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者的康复评估
葛军吴建贤
安徽医科大学第一附属医院康复医学科
【摘要】目的观察颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者康复治疗的近期疗效。方法通
过推拿、牵引和药物对症治疗对观察组和对照组的患者进行康复治疗，对其近期疗效进行康
复评估。结果观察组的腰椎功能评分和疗效低于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论康复治疗对颈
椎病与腰椎间盘突出症并存患者中腰椎间突出症的疗效较单纯腰椎问盘突出症患者差。
【关键词】颈椎病腰椎间盘突出症并存康复评估推拿牵引病因
颈椎病、腰椎问盘突出症在临床上是非常常见的疾病【ｌ・２】，两病并存的患者也越来越引
起人们的注意。因为常见，对这些疾病的认识和治疗在临床上就非常重要。近年来对病因的
研究给临床医师对这些疾病的治疗提供了新的选择途径。本研究通过对颈椎病与腰椎间盘突
出症并存患者康复治疗后的疗效评估，发现其中腰椎间盘突出症部分的近期疗效要低于单纯
腰椎间盘突出症患者。
１材料与方法
１．１临床资料选择本科２００１年１月～２００３年１０月间收治的住院患者。经临床检查及Ｘ．ｒａｙ，
ＣＴ或Ｍ刚辅助检查确诊的患者。观察组为颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者组，共３２例。
其中男１８例，女１４例，年龄３２～７１岁，平均４６．２±１２．５岁，病程２个月￣２０年，平均２．５
±１．２年，采用评分法疗效评定标准【３】。治疗前腰椎功能评分为５．１±１．６分。对照组为单纯腰
椎间盘突出症组，共８６例，其中男４８例，女３８例，年龄３０－－６５岁，平均４４．９４－１１．８岁．
腰痛的鉴别诊断和防治
作者：
作者单位：高晓平安徽医科大学附院康复科
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腰痛的鉴别诊断和防治
高晓平安徽医科大学附院康复科
腰痛不是一种独立的疾病，而是多种疾病都可以引起的一种常见和共有症状。病人常以此
为士诉就诊。据统计，成人５Ｇ％以上曾患过腰痛，是人们经常诉说的常见病和多发病，由于
它对人体健康、工业生产以及经济的影响，愈来愈引起医界、工商和卫生行政等部门的重视。
据统计，美国每年冈腰痫而就诊和缺勤者，仅次于上呼吸道感染而居第二位，“病人腰痛，医
生头痛”仍凼扰着医患双方。由此可见腰痛已经成为医疗预防中的重大课题之一。
一、腰痛的分类
由于可以导致腰痛的疾病非常广泛，对其进行科学、合理的分类有助于临诊时有目的地
探索疼痛的根源和有针对性的治疗。目前各学者对腰痛的分类尚无一致认识，可以按照以下
思路去考虑：（１）疼痫发生部位；（２）疼痛的性质和期限；（２）医生根据病史和查体探索疼痛
原冈。依据上述思路，可将腰痛先按解剖分为脊柱及脊旁组织、骶髂关节、内脏疾病牵涉痛
和精神心理性疼痛等类，再按疾病如损伤、感染、畸形、功能障碍等分类。
（一）
１．脊柱及脊旁软组织疾病损伤
（１）急性损伤：急性腰扭伤、脊柱骨折脱位、急性椎间盘脱出、小关节滑膜嵌顿、
脊旁软组织损伤等。
（２）慢性损伤：慢性腰部劳损、椎弓峡部崩裂及滑脱、椎间盘脱出症、棘上棘间
韧带损伤、肌筋膜慢性疗损（肌筋膜痛综合症）、骶髂关节劳损等。
２．脊柱炎症
（１）
（２）
（３）化脓性：化脓性脊柱炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎。特异性感染：脊柱结核。１Ｖ．化脓性：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。
（１）３、退行性病变腰椎遐行骨关节病：腰椎间盘脱出症、腰椎退行性滑脱、腰椎小关节
紊乱。
（２）腰椎管狭窄症：主椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症。
４、分泌代谢紊乱性骨关节病：老年性骨质疏松症
５、骨发育异常及姿势性疾病
（１）
（２）结构异常：脊柱裂、移行椎等。姿势异常ｊ姿势性劳损、脊柱侧弯、青年性驼背、腰椎前凸和后凸等、
原发性肿瘤：比较少见如骨样骨瘤、骨血管瘤等、
继发性脊柱肿瘤：转移癌。
椎管内肿瘤：神经鞘膜瘤、脂肪瘤、血管瘤。
腹膜外疾病：肾盂炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核等。
盆腔疾病：男性前列腺炎及肿瘤，女性盆腔炎、附件炎、子宫肿瘤等。
腹腔疾病：胃及十二指肠溃疡、胰腺癌，肝癌等。６、脊柱肿瘤（１）（２）（３）（二）１．２．３．内脏疾病牵涉痛
（三）
１．
２．精神心理性疾病精神紧张症、过度疲劳综合症。癔病、抑任症等。
二、导致腰痛的常见疾病
（一）、损伤性疾患ｌ、急性腰扭伤
劳动或运动时，腰部肌废、筋膜和韧带囚承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出
现一系列临床症状称为急性腰扭伤。其病因甚多，病人往往能陈述致病原冈及状态，弯腰搬
取重物，姿势不当，突然失足踏空，腰部急剧扭转，乃至咳嗽、打喷嚏，儿人抬物动作不协
调或一人滑倒，都可成为致伤的因素。
临床上男性多见，多有上述病因，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼
痛而不能活动，也有当时不重，但次晨因疼痛重而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉
痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。ｘ线可发现脊柱变直或保护性侧
凸。本病易做出诊断。
２、腰椎小关节滑膜嵌顿
椎间小关节的作用是维挣脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。腰骶间小关
节面呈额状排列，各小关节外包关节囊，衬以滑膜。小关节在腰椎屈伸时，可移动５～７ｍｍ，
关节囊也随之移动，当关节冈退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜
嵌顿，产生突发性腰痛。由于腰骶间小关节面呈额状排列，故发生嵌顿的机会多。。
临床上多见丁青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，腰椎不敢活动，或扭
身时突然发生，多无剧烈外伤史，咳嗽振动都会使疼痛加重，无明显。卜．肢放射性疼痛。为减
少疼痛，患者腰椎可侧凸、椎旁肌痉挛，滑膜嵌顿后可通过脊神经后支反射性引起神经根疼
痛。在Ｌ４～５或Ｌ５一ｓＩ棘突旁有明显的压痛点（一侧或两侧），棘突偏歪及小关节压痛。直腿
抬高试验可冈骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。Ｘ线
腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯、腰椎间隙改变、腰椎轻度骨质增生
３、慢性腰肌劳损
临床上，病人常诉腰骶部酸痛、钝痫，休息时轻，劳累后重，晨起时重，经常改变体位时
轻。不能坚持弯腰ｊ：作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射
痫。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累表现，直
腿抬高试验阴性，Ｘ线片大部分正常，片中所见的椎体边缘增生、畸形等可能与腰痛无关，
也可能是腰肌易劳损的结构基础。腰肌筋膜炎的患者腰部疼痛常与天气变化有关，阴雨天气
潮湿环境或感受风寒时疼痛常常加重，温暖时症状轻，遇热或按摩后舒适，夜晚症状重，晨
起尤重，少活动后减轻，且有的在劳动时不受影响，但过劳后晚上或次日症状加重。腰背部
活动范同一般正常，外形也无变化，患处疼痛，皮肤麻木，肌肉轻度萎缩，有时可触到肌筋
膜结节，重压有酸痈感。、
４、棘上、棘间韧带损伤
腰部韧带甚多，临床上最易损伤的主要是棘突上的棘上韧带和两个棘突之间的棘间韧
带。
（１）．棘上韧带损伤棘上韧带白枕外隆突向下达腰。棘突上均有棘上韧带相连，其纤
维较长，在颈部较为粗厚，义称项韧带，对枕颈部的稳定起重要作用：腰部腰５～骶ｌ处较为
薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带。多囚使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时
患者可听剑响卢，下腰部较薄弱，是好发部位。
临床上，患者常诉局部剧烈疼痛，尤以前屈时重，腰部活动受限，断裂局部可有两棘
间空虚感和压痴。诊断土要依靠外伤史和Ｉ临床表现。
（２）．棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之问，其纤维较短而弱，易受损伤。
腰ｒ骶。处棘上韧带缺如，加之该处应力较集中，最易断裂。其土要为屈曲暴力所致，在腰
。以上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，其好发部位多在腰厂骶Ｉ处，
压痛点在上下棘突之间，且位置较深。诊断主要依靠外伤史和临床特点
５．椎弓崩裂与崩裂性滑脱‘椎弓崩裂（ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｙｓｉｓ）指椎弓峡部缺损或断裂。崩裂性滑
脱（ｓｐｏｎｄｙｌｏｌｉｓｔｈｅｓｅｓ）义称真性滑脱，系指在崩裂的基础上产生的滑脱，以区别囚退变而产
生的滑脱（假性滑脱）ｏ
（１）椎弓崩裂的成囚：目前认为是在先天结构薄弱的基础上，受到特殊的异常的力的作
用而产生的一种疲劳骨折。由于峡部紊乱和不稳，以及椎体滑脱的牵拉，可产生不同程度的
腰痛或腰痛井腿痛。，
（２）临床症状及体征：病人可有长期慢性腰痛，劳累后重、休息后轻，但不完全缓解。
偶有一侧或两侧单条神经根痛山现，极少数重者可有马尾神经受压，下肢无力，感觉改变和
人小便障碍。．，
下腰段有前突增加或保护性强直。有滑脱或前突重者腰骶交界处可出现典型的小凹，症
状重者腰椎活动范围可受限。直腿抬高试验可有－－Ｎ或两侧受影响，但较椎间盘突出者疼痛
轻。有马尾受压者，可有不同程度的下肢感觉运动障碍。
．（４）Ｘ线检布：无滑脱者正位片可见腰５椎弓及棘突上翘，．侧位有时可出现峡部裂隙。
主要是在斜位片上可见峡部断裂的类型。滑脱者可见上一椎体后缘在下一椎体上面向前滑，
常刚的测量方法为Ｍｙｅｒｄｉｎｇ；Ｖ度分法。，．
椎弓崩裂及崩裂滑脱症，通过临床及Ｘ线检查，不难诊断。椎弓崩裂及椎弓崩裂并腰
椎滑脱者病程一股较艮，平时无明显加重或缓解，对神经根的影响不如椎间盘突出明显，且
常涉及两侧或一侧轻。劳累后；Ｉｉｊｉ重，休息后腰部发板。
６、第三腰椎横突综合征。
，
第三腰椎横突综合征也是引起腰腿痛疾患之一，临床上并非少见。在解剖上由于腰，
横突最Ｋ，而且是腰部受力中心，四此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；
义由于臀上皮神经来自Ｌ１．２．３神经根，走行予各个横突的背面，可因局部肌肉痉挛或横突直
接刺激，出现臀上皮神经痛。
临床上，好发丁．从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为
腰部疼痫；症状重者还有沿着火腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上，极少数病例疼痛可放
射至小腿的外侧，但并不冈腹压增高而增加疼痈症状。在腰３横突尖端有明显的局部压痛，
定位ｌ叫定，是本综合征的特点。在随访的病人可观察到在早期臀部、腰部稍显丰满，晚期则
可显示臀肌萎缩，对比所见有。参断意义。有些病人予第三腰椎横突尖端处可触及活动的肌肉
痉挛结节，于臀大肌的前缘可触及隆起的索条状物，为紧张痉挛的臀中肌。，
（二）、炎症性疾患
１．腰椎结核脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，。腰痛是骨关节结核的常见症状之
一，部分低位的腰椎结核还可产生腿痛。
结核杆菌经血流侵入椎体后，可先在椎体中心或边缘开始破坏椎体，已破坏的椎体被压
缩骨折，其周用形成寒性脓肿。脓肿向椎管侵入可压迫脊髓或马尾。此类结核往往在出现腿
痫之前已长期有结核的中毒症状及腰痛和腰肌强直，甚至已出现腰大肌（髂窝）脓肿。
但少数结核灶先发生在椎体后缘者，病灶可在椎间盘边缘，局部干酪性组织后突，压迫
神经根产生根性神经痈成为士要症状，又因腰椎原有生理前凸，不易产生后凸畸形，以致临
床症状很似椎间盘突山症。
腰椎结核的病象特征：病人可有全身结核中毒症状常有较长期的腰部钝痫，休息稍好，
但无完全缓解的间歇期而呈持续加重。可有低热。下肢痛可冈病灶部位而不同，腰５骶１处
结核也可刺激腰５骶Ｉ神经根支配区痈，痛可一侧或两侧。
检究可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时加重。晚期骨被楔形压缩时可山现后
凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。可有区域性感觉运动障碍，腱反射改变及肌萎
缩。但极少只影响一条神经根。化验检查血沉块增快。
Ｘ线片示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭。腰大肌影增宽或边缘不清。ｃＴ更可显示椎体
破坏及死骨。
多数腰椎结核，通过病史询问及临床检查，结合ｘ线片及ＣＴ提示情况特别是椎旁脓肿
影，不雉与其他腰痛鉴别。即使极少数脓肿先压迫一条神经根者，也可表现渐发的持续腰痛，
无间歇期，有中毒症状等而想到结核病，鉴别困难者应多次摄Ｘ线片随访。
２．强直性脊柱炎强直＿生脊柱炎目前已被认为是区别于类风湿的另一种慢性关节炎。
发病早期常先侵及骶髂关节及下腰椎小关节，然后向上发展。本病早期即可产生腰痛及腿痛，
有些症状与椎间盘突出症类似。应做鉴别。‘
病人诉下腰痛或两臀部痛，腰部僵硬不能久坐，活动后重，休息后轻，但不能缓解，骶
髂关节或下腰处有压痛，下腰部板直，各方活动受限，双侧４字试验可为阳性。由于椎间孔
组织的增生钙化，位于其中的神经根可受压。椎间孔越向下越小，而神经根越向下越粗，因
此下位神经根受压产生症状的机会多。神经功能障碍可为一侧或两侧。病情发展，脊柱强直
可以逐渐向上，使病人感到呼吸发紧，１０％的病人有虹膜炎。
Ｘ线可见侵及的骶髂关节初期可变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨有硬化，以后关节面模
糊，关节间隙狭窄直到完全融合。椎骨椎间小关节也可发生类似变化。椎问纤维环、前后纵
韧带也可钙化和骨化，最后脊柱强直。８０％血沉可以增快，如前述有１０％有类风湿因子阳性。
在骶骼关节已有明显Ｘ线改变或腰椎已有竹节样变时，诊断本症不难。
但在早期ｘ线变化较少或无变化时，则其表现的下腰；｜ｉｉｉ及坐骨神经痛有时需要鉴别。不
过本症的疼痈以臀部下腰部为主，脊柱僵硬明显，骶髂关节扭转试验阳性，很少有明确的根
性放射痛，休息亦不能完全缓解，血沉快。有疑维时可反复查血沉及Ｘ线片，并密切观察，
通过病情发展可助鉴别。组织相容性抗原Ｂ２７（ＨＬＡ－Ｂ２７）在诊断该病中有较强的特异性。
（三）、退行性病变
１．腰椎间盘突出症腰椎问盘突出症是引起腰腿痈最常见的疾病，其临床表现虽然囚
人而异，但腰背痛与下肢放射痛是椎间盘突出症的主要症状。椎间盘突出症虽也发生于２０
岁以下青少年及６０岁以上老年，但主要患者多为中年。文献报道２ｌ岁－－４０岁间发病者占
７０％左右。
椎间盘突出大多发生在Ｌ・１－５和Ｌ５－Ｓ两个椎间隙，所以临床上以Ｌ５和Ｓ１神经根受累的
症状和体症最为多见。ＬＩ－２、，Ｌ２－３、Ｌ，３－４椎间隙间盘突出较少见，称之为高位椎问盘突
出。
典型的腰椎间盘突出症症状为：腰痛及放射性单腿痛，往往先有腰痛，然后逐渐发展为
腿痈，沿坐骨神经走行的方向放射，咳嗽或者用力大小便可加剧疼痛，而卧床休息可以减轻，
腿痈出现后腰痛多有减轻。也胃少部分患者可以先有腿痛再有腰痛，或者只有两种症状中的
一种。
椎间盘突出腰痛的发生机制尚不太清楚，可能与突出物刺激、牵张纤维环表层、后纵韧
带和硬膜囊前壁有关，这些组织都有来自窦锥神经的感觉纤维。这类疼痛属感应痛，部位较
深，定位不准确，一般为钝痛．刺痛。而腿痛多为坐骨神经痛，受累神经根为Ｌ５时放射到大
腿的后外侧及小腿的前外侧和足背；为Ｓ１时放射－Ｎｄ，腿的后外侧及足跟外侧。如发生高位
椎间盘突出则可出现大腿前侧、内侧、腹股沟区或下腹部的疼痛。
体检可发现腰背肌肉紧张、痉挛，突出患椎棘突旁可有压痛并可向下肢放射，其出现率
约为６１％；直腿抬高试验常为阳性，多为单侧，如出现双侧直腿抬高试验阳性提示可能为较
大的中央型突出。直腿抬高加强试验和仰卧挺腹试验则有助于帮助鉴别是肌源性疼痛还是坐
骨神经痛；股神经牵拉试验阳性主要见于高位腰椎间盘突出；神经系检查可发现受累神经支
配区的感觉和运动障碍、反射改变，Ｌ３－４椎间盘突出可出现膝反射减弱，Ｌ４—５突出可出现
趾背伸无力，Ｌ５－ＳＩ突出可出现跟腱反射减弱或消失。
典型的腰椎间盘突出症根据临床表现即可做出诊断，对部分症状、体症不典型的患者可
行ＣＴ或ＭＲＪ检查，确诊率可。达９０％以上，由于诊断的准确率不比高，在额状面上的显示不
如具体，且费用高，故一般才‘作为首选检查，其优点是可显示椎问盘的退变程度，可在矢状
面上显示突出椎问柱对硬膜囊的压迫及黄韧带病变，影象包括范围较广，对高位椎问盘突出
不易漏诊等，可在必要时选做。需要注意的是由于ＣＴ和ＭＲＩ检查显示有异常者中的２５—３５
％的人可以没有任何症状，所以必须当临床症状和体症与影象学检查结果相符合时才能诊断
为本病。２．腰椎骨关节病腰椎骨关节病指的主要是椎体边缘及关节软骨的退行性变。它的同
义词有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。此症本身是一种保护性改变，可增加
脊柱的稳定性，代替软组织限制椎间盘的突出。
骨赘增生与腰痛的关系是多年来争论的问题。报告有腰痛及无腰痛者的腰椎骨赘发生率
都相当高，统计有腰痛者及无腰痛者各１５０例，腰椎骨赘发生率两组相等，亦有统计有腰痛
与无腰痛者骨赘发生率分别为６０．３％和６０％，说明骨赘与腰痛无关系。在４０￣４９岁年龄组腰
背痛者最多，５０～５９岁则下降了１／３，６０岁以上者下降２／３，其比率恰与骨赘的年龄组增高
相反，也证明骨赘增生与腰背痛无明显关系。
持肯定意见的人认为骨赘增生可以限制脊柱的活动，使背部明显强直，容易损伤。增生
的后缘骨赘可以压迫刺激越过其上的神经根产生根性疼痛。椎间关节及关节囊的增生肥厚可
直接将侧隐窝及椎间也缩小。
脊柱骨关节病的病人常诉腰背痛，劳累后重，或休息后、夜间、晨起时痛重，稍活动后
轻。无明显的间歇期，不象椎间盘突出症有急性症状期和卧床休息能好转。在骨关节病者放
射痛较少见，不似椎间盘突出症的明显和局限于一条神经的供应区。其感应痛常为钝痛。
检查时可发现背部强直、各方活动皆引起腰背痛，有的可引起腿痛，
直腿抬高虽可有一侧或两侧受限，但其痛常为较广泛的钝痛，常无感觉、运动及反射障碍，
常不涉及骶ｌ神经根。
椎体骨赘在Ｘ线片上可白唇样突起到相邻椎骨间形成骨桥不等，可见椎间隙变窄，重
者可见小关节不光滑增生，但与痛的程度并不一致。囚而临床上主要应根据病史、体征来鉴
别。骨赘只有在椎体后缘或椎间孔处者，才易压迫神经根。
３．退变性腰椎滑脱症本症命名为假性滑脱以区别于因椎弓崩裂所致的滑脱。滑脱多
发生于腰４和腰５椎体间，腰５上关节后面吸收，前面增生，关节间隙前移，腰４椎体乃在
腰５椎体上面前滑。由于滑脱使腰椎椎管折曲变狭，侧凹更小，故牵拉硬膜或压迫神经根产
生症状。
病人表现有长期的腰部疼痛，有臀部及大腿后方的牵扯痛，但腿痛常较椎间盘突出者轻。
由小关节退变所产生的骨关节炎使休息时腰部僵硬不适，热敷或理疗可使痛减轻。因退变增
生产生的神经压迫可产生类似椎间盘突出症的神经障碍症状，感觉减退，肌力下降，但直腿
抬高阳性者少见。少数表现为马尾性间歇性跛行等椎管狭窄综合征。如表现为急性坐骨神经
痛，多是椎间盘突出所致。
Ｘ线片滑脱的椎体边缘有退变增生，滑脱程度一般不超过２０％，滑脱多在腰４、，间，其
次是腰；骶１及腰３，４间。
４．腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是导致腰痛及腿痛的常见病征之一。目前多认为本症系在’
椎管发育性狭小的基础上，因椎骨退变增生，导致椎管容量进一步狭小，压迫其中的神经根及
马尾产生的病症。本症与椎间盘突出并存的机会非常多。
椎管狭窄症常分为原发性（发育性）、继发性（获得性）和混合性。在继发于退变者可分
为椎管中心型狭窄和周围部（侧隐窝及椎间孑Ｌ）两类，其中中心型狭窄的临床病象常与后中
央部椎间盘突山有相似之处，而侧隐窝狭窄则常与后外侧型椎盘突出相似或并存，因而需分
别叙述讨论。其鉴别如下：
（１）腰椎管中心型狭窄：腰椎管狭窄症多发生在中年以上的人，起病缓慢。土要症状是腰
痛、腿痛和间歇性跛行。腰痛主要在下腰部及骶部，站立行走时重，坐位及侧位屈髋时轻。腿
痛主要因腰骶神经根受压所致，常累及两侧，咳嗽时常不加重，但步行时加重，或伴有下肢感
觉异常，运动乏力，特称神经原性间歇性跛行。
狭窄患者常无明显体征，因在卧床检查时往往已缓解。症状和体征之间的差异也是本症
特点之一，与椎间盘突出的马尾综合征不同。有的出现类似椎间盘突出症脊椎变平或侧凸，
但多较轻。直腿抬高阳性者较少，常为两侧性或一侧轻一侧重。由于狭窄也多发在腰４、；水平，
囚此如出现感觉障碍也发生于腰５或骶ｌ神经支配区，但多不完全。跟腱反射减弱或消失者则
多见，这是本症有价值的体征。在病人伸腰时或活动后立即检查，体征可能明显些，个别重
者也可出现马尾性瘫或括约肌功能障碍。ＣＴ可明确狭窄情况及病因。
（２）侧隐窝狭窄：侧隐窝在椎管侧部，其构成前为椎体及椎间盘后面。后为上关节突、
椎问关节囊及黄韧带，外侧为椎弓根，内为硬膜囊，向下外即为椎间孔内口，内含神经根袖
及神经根故亦称为神经根管。一般认为其前后径在５ｍｍ或以上是正常的，３ｍｍ或以下为狭
窄。此管狭窄可嵌压其中的神经根产生颇似椎间盘突出的坐骨神经痛症象，因而应当与椎问
盘突出症鉴别。侧隐窝狭窄多发生在三叶形椎管，侧隐窝的前后径原米就小，如上退变增生
及上关节突囚椎间盘变窄而上移，椎体后缘因椎间盘退变增生后突，致神经根受压。
病人发病年龄一般较椎间盘突出症大，有人认为４０岁以下者椎间盘突出较多，４０～５０
岁问者则椎问盘突出与侧隐窝狭窄骨性嵌压参半，５０岁以上者则骨性嵌压刺激者多。在症
状方面，骨性嵌压不一定产生跛行性痛，活动在某一特定姿势时则痛加重。本症病程长，近
期加重。检奄中虽有坐骨神经痛，但直腿抬高受限轻。
ＣＴ横扫可见侧隐窝及狭窄情况。
（四）、分泌代诩｝紊乱性骨关节病
脊柱骨质疏松症本病患者多主诉广泛的腰背慢性痛，难以准确定位，以钝痛最多见。一般
上午痢轻，下午至晚间重，卧床休息可缓解。疼痛可囚腰部部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳
损所致。有的开始腰背痈不明显，也术发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状
才明显。骨量减少的判断是明确本病的重要依据。腰椎ｘ线片和ＣＴ可显示椎体骨密度减
低、形态学改变和骨小梁减少等，以判断骨量减少的程度。
（五）、骨发育异常
１．腰骶椎隐裂第１骶椎及第５腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常。
一般隐裂不会导致腰痛，但隐裂重者局部构造弱，易囚劳损而产生慢性腰痛，骶裂伴游
离棘突者在弯腰时棘突可刺激硬膜造成腰痛。一般没有神经根刺激症状。冈此临床对有隐性
脊椎裂而伴有明显坐骨神经痛者，应仔细分析隐裂的性质，分析其症状与体征，如有明显的
神经根定位征，麻考虑有椎间盘突出的可能。
２．移行椎脊柱分为颈胸腰骶尾五段，各段相邻处的椎骨有时具有另一段的特征称为
移行椎。移行椎在腰骶处表现为腰椎骶化或骶椎腰化。
移行椎曾被认为是产生腰骶部疼痫的原囚之一，由于该病患者一侧横突与骶骨形成假关
节者比率较高，故认为此种不对称形式可能导致腰痫。也有的认为腰化或骶化两侧不对称者，
可引起腰部运动不协调而导致慢性腰痛。
冈移行椎产生的腰痛与骨关节炎近似。疼痛在劳动后加重，休息后减轻，腰部以向某一
方向活动可加重。痛时可有腰骶部肌肉强直，腰椎不侧凸，疼痛不放射到小腿。
（人）、脊柱肿瘤
１、腰骶部转移性肿瘤
腰骶部原发性肿瘤少见，６０％以上属于转移性肿瘤。身体任何部位的恶性肿瘤均可转
移至０脊柱上，其中包括来自乳腺、前列腺、肺、肾、甲状腺和结肠处。
临床上，患者可出现剧痛，其特点是白天疼痛轻，夜间剧烈，用镇痛剂才能缓解，疼
痛随局部的活动而加剧，囚此不敢剧烈活动，可出现全身消耗性表现。Ｘ线片主要表现溶骨
性或成骨性两种改变。溶骨型表现椎体骨质成疏松状外观，或虫蚀样骨质破坏，可有骨质塌
陷或压缩性骨折，但椎间隙多无明显改变；成骨型椎体可出现散在斑点样致密外观，或整个
椎体争灰白色外观，椎间隙也无明显改变；混合型既有成骨也有溶骨表现。ＣＴ扫描可早期
发现病变，对疑诊者可酌情选用。骨的同位素扫描对脊柱转移瘤的早期诊断有重要的价值。
对无原发性或诊断困难者，可行局部活组织穿刺检查。
２、腰椎管内肿瘤
椎管内肿瘤系指生长于脊髓、脊膜、神经根及其他组织的肿瘤，其主要症状为腰背痂，
腰骶部肿瘤可表现神经根或马尾神经受累的症状。其中以神经鞘膜瘤居多，脂肪瘤、血管瘤较少。
土要临床表现：腰痛。多呈持续性，可伴有下肢放射痛，夜间重，起床活动后反而减
轻。早期出现神经根或马尾神经受累的症状和体征，下肢和马鞍区感觉障碍，肌力和腱反射
减弱，大、小便障碍。ｘ线片多无阳性所见。Ｍ砌可早期作出诊断，并能显示肿瘤的形态、
人小及确切部位，较之ＣＴ更为清晰且无损伤。诊断主要依据临床症状及影像学检查，诊断
困难者可行椎管探查。
三、鉴别诊断的一些思路
导致腰痛的疾患很多，在临诊时可以从以下几个方面着手以提高诊断的准确性：
（一）、详细的病史询问：包括腰痛的部位、性质、程度、时间及有无伴随其他部位的不
适症状；全面细致的体格检查；必要的影象学检查和其他辅助检查。
（二）、根据患者的症状表现分类思考，以提高诊断的准确性：
１、单纯腰痛类疾病腰部急性损伤、慢性腰肌劳损、腰肌筋膜炎、棘上棘间韧带损伤、
脊柱裂、强直性脊柱炎、骨质疏松症、腰椎骨关节病、移行椎等。事实上前述所有疾病都有
可能只出现单纯腰痛。
２、腰痛伴随其他症状的疾病（１）合并腿痛的疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、
椎弓崩裂性滑脱，腰椎退行性滑脱、脊柱肿瘤、第三腰椎横突综合征、腰椎结核、脊柱肿瘤
等。（２）合并发热的疾病：脊柱结核、肿瘤。（３）合并间歇性跛行的疾病：腰椎管狭窄症、
腰椎间盘突出症；（４）合并下肢麻木无力的疾病：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎弓崩
裂性滑脱、脊髓病变等。
四、腰痛的防治
（一）、腰痛的保守治疗
１、卧床休息腰背部的急性疼痛尤其腰椎间盘突出症病人卧床休息是必要的。已往认为，
要平卧于硬板床上，只许在床上翻身，不许坐起和站立，即使进餐或火小便也不能坐起，否则就会“前功尽弃”，３周￣２个月后再下床佩戴腰围，半年之内不做任何弯腰动作，也不做中等以上的体力劳动。近来研究表明，卧床４天后突出的椎问盘可获得稳定状态，与卧床７天的效果没有明显差异。艮期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。因此，’
绝对卧床最好不超过ｌ周。限制性的生理活动应在症状略减轻后即开始。功能活动有助于防Ｊ｝：肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度。
急性腰痛者卧床越早效果越好，但慢性腰痛的病例，不宜卧床休息，应鼓励患者适当运
动。
牵引可以解除肌肉痉挛，减轻椎间盘内压，小关节嵌压，有利于炎症的消退和
吸收，是腰背痫治疗中常用的方法之一。
３、按摩和推拿
４、物理疗法
５、封闭疗法
６、支具疗法围腰、支架
（二）药物治疗
包括抗炎镇痛药，肌肉松弛药，抗风湿药，镇痛辅助药如抗抑郁药、抗焦虑药，激素类
药等。
（三）腰痛的预防
腰背痫的预防渗透在日常生活中，预防工作应从学校、家庭工业和职业前训练开始，使人
们了解正常的脊柱生理，正确的劳动姿势，避免加速腰部的损和退变。预防措施可从以下几方面做起：・２、牵引
１．健康检查对丁二青少年和工作人员的健康检查，应定期进行，在学校中应注意检查有无
脊柱先天性或特发性畸形、椎弓崩裂等，对于从事剧烈腰部运动的人，应注意有无软组织损伤和椎弓根骨折等，如有上述情况应加强腰背部保护。
２、改善不良的劳动姿势
体。
３、家庭生活中预防
腰时可放一足予矮凳上。避免长时间弯腰工作，避免弯腰负荷过重，避免挑、扛过重的物避免弯腰取物，应取髋膝屈曲蹲位；采取正确的坐姿：需立位弯
４、加强腰腹肌锻炼强有力的腰腹肌，可保持脊柱的稳定性，减轻腰椎负荷，防止腰背部
软组织损伤。以下是我科编制的腰腹肌肌力训练体操：具体方法如下：（１）半俯卧撑：患者
俯卧床上，双上肢伸直支撑，先抬头，再撑起上半身，使脊柱腰段尽量后伸并维持５．１０ｓ，
重复１０次为一组。（２）俯卧抬腿：患者取俯卧位，交替抬高两侧下肢，并维持５．１０ｓ，１０
次为一组。（３）半桥运动：患者仰卧位，用头，双肘及臀部支撑于床上，挺起胸、腹部（脊
柱胸腰段后伸）并维持５．１０ｓ，重复１０次为一组。（４）全桥运动：患者仰卧，用头、双肘和
双足跟支撑床上，使胸腹髋部尽量上挺（后伸脊柱并伸髋）并维持５ｓ，重复８次为一组。
（５）“燕势”运动：患者俯卧位，双上肢后伸用力使上身和双下肢同时抬起（后伸脊柱，伸
髋）并维持５－１０ｓ，重复８次为一组。（６）仰卧抬腿：患者仰卧，下肢伸展，先左右下肢交
替上抬（屈髋），每侧１０次后，再同时尽力抬起双侧下肢，重复１０次。（７）侧卧抬腿：患
者取侧卧位，下方上肢上举置于床上，上方下肢伸直上抬（外展髋），反复１０次后换对Ｎｌ至ｌ＂
位进行同样动作。（８）仰卧起坐：患者仰卧位，下肢伸直，双上肢上举９０６，从仰卧位坐
起，重复８次为一组。以上８组动作可根据病人具体情况由少到多，由易到难进行。训练初
期或年龄大、体质弱的患者可先进行半俯卧撑，俯卧抬腿，半桥，侧卧抬腿，仰卧抬腿等较
易完成的动作，并可适当减少每组重复次数。在经过一段时间训练后或对年青，体质较好的
患者，可增加全桥、燕势、仰卧起坐等运动并可适当增加每组重复次数。每天训练二次，上、
下午各一次。
颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者的康复评估
葛军吴建贤
安徽医科大学第一附属医院康复医学科
【摘要】目的观察颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者康复治疗的近期疗效。方法通
过推拿、牵引和药物对症治疗对观察组和对照组的患者进行康复治疗，对其近期疗效进行康
复评估。结果观察组的腰椎功能评分和疗效低于对照组（Ｐ＜０．０５）。结论康复治疗对颈
椎病与腰椎间盘突出症并存患者中腰椎间突出症的疗效较单纯腰椎问盘突出症患者差。
【关键词】颈椎病腰椎间盘突出症并存康复评估推拿牵引病因
颈椎病、腰椎问盘突出症在临床上是非常常见的疾病【ｌ・２】，两病并存的患者也越来越引
起人们的注意。因为常见，对这些疾病的认识和治疗在临床上就非常重要。近年来对病因的
研究给临床医师对这些疾病的治疗提供了新的选择途径。本研究通过对颈椎病与腰椎间盘突
出症并存患者康复治疗后的疗效评估，发现其中腰椎间盘突出症部分的近期疗效要低于单纯
腰椎间盘突出症患者。
１材料与方法
１．１临床资料选择本科２００１年１月～２００３年１０月间收治的住院患者。经临床检查及Ｘ．ｒａｙ，
ＣＴ或Ｍ刚辅助检查确诊的患者。观察组为颈椎病与腰椎间盘突出症并存患者组，共３２例。
其中男１８例，女１４例，年龄３２～７１岁，平均４６．２±１２．５岁，病程２个月￣２０年，平均２．５
±１．２年，采用评分法疗效评定标准【３】。治疗前腰椎功能评分为５．１±１．６分。对照组为单纯腰
椎间盘突出症组，共８６例，其中男４８例，女３８例，年龄３０－－６５岁，平均４４．９４－１１．８岁．
腰痛的鉴别诊断和防治
作者：
作者单位：高晓平安徽医科大学附院康复科
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