烧伤整形外科护理常规目录
第一篇 烧伤科专科护理常规
第一章 烧伤科一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1
第二章 烧伤营养护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„..1
第三章 手术后创面护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2
第四章 特殊烧伤部位病人的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„2
第五章 吸入性损伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
第六章 小儿烧伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
第七章 老年烧伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10
第八章 创面护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11
第九章 电击伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12
第十章 翻身床使用护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 第十一章 化学灼伤急救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„13 第十二章 烧伤创面的处理和护理常规„„„„„„„„„„„„„„13 第十三章 烧伤手术前后的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„15 第十四章 烧伤休克期护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„16
第二篇 危重病护理常规
第一章 慢性呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18
第二章 肝功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20
第三章 心力衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24
第四章 急性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26
第五章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29
第六章 颅内压增高护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32
第七章 脑疝的观察与抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„35
第八章 昏迷患者管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36
肾内科护理常规目录
第一篇 肾内科专科护理常规
第一章 肾内科一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1
第二章 血液透析病人护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„2
第三章 腹膜透析病人护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„3
第四章 肾病综合征护理常规„.„„„„„„„„„„„„„„„„.4
第五章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„5
第六章 肾盂肾炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.6
第七章 痛风护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.7
第八章 系统性红斑狼疮护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„8
第九章 类风湿性关节炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„9
第二篇 危重病护理常规
第十章 慢性呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 第十一章 肝功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 第十二章 心力衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 第十三章 急性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 第十四章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 第十五章 颅内压增高护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 第十六章 脑疝的观察与抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„35 第十七章 昏迷患者管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36
第一章
内科疾病一般护理常规
1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。
2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室开窗通风，2次/日，每次15-30分钟。保持室18-25℃、相对湿度为50%-60%。湿式清扫地面，2次/日。
3、尊医嘱给予分级护理。
4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导，给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，3次/日。
5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。
6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。
7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者声需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。
8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次/日。连续3日无异常者，改为1次/日。体温超过38.5℃，测4次//日；超过39.5℃按高热护理常规；评估大、小便，1次/日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于三测单上。
9、密切观察患者的生命休息与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。
10、急救物品及药品的完好。
第二章
血液透析病人护理常规
一、透析前护理
1.透析设备的准备：透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。
2.透析药品的准备：包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。
3.病人的准备：主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、
出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为1.2～1.4g/(kg•d)，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。
4.心理护理：由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
二、透析过程中的护理
１．血管通路的护理：
（1）临时性血管通路：临时性血管通路是在紧急血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采用的方法。它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及直接动脉穿刺术等。
1)静脉插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通畅，每次HD结束后要用肝素盐水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次HD开始前，应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。
2)动脉穿刺术的护理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防针头脱出，HD结束时，压迫时间要长，约20～30min。但此法逐渐淘汰。
（2）永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉。其护理要点为：
1）检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。术后4～6周方可使用。禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等。
2）穿刺应注意距瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8～10cm或以上，力求一针见血，并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性动脉瘤。
3）HD结束拔除穿刺针时，止血方法要正确有效，以免形成血肿，使瘘管堵塞。
4）注意保持局部清洁、干燥，严防感染。每天外涂喜疗妥消炎并软化血管。 同时，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。
2．血透中机器的监护
血透机按其功能可分透析液供给系统、血循环控制系统及超滤控制系统。
（1）透析液供给系统及超滤控制系统：主要的监护内容如下：
1）透析液的电导度13.5～14.5ms/cm。
2）透析液的温度36～37℃。
3）漏血检测器功能，一旦透析破膜，有血液渗入到透析液侧时，机器会自动报警。
4）透析液流量，设定范围为500+50ml/min 。
5）透析液负压的大小根据HD的时间、脱水量及使用的透析器情况由人工或机器自动设定。
（2）血循环系统的监测：其监测内容有动脉压、静脉压及空气报警三个方面
1）动脉压上升：静脉穿刺点阻塞，静脉管受阻及透析器内凝血。
2）动脉压下降：低血压、瘘管不完全堵塞或留置管不畅、动脉血路管扭曲、血泵开得太快或血流量不足、针头滑脱等。
3）静脉压上升：静脉针穿刺到静脉外致肿胀，静脉管路不畅，静脉痉挛，静脉针贴近管壁，近心端静脉有狭窄，静脉端除气腔内有血凝块，透析液侧压力降低，体位改变等。
4）静脉压下降：低血压，动脉针位置不当，动脉血路管扭曲，穿刺针滑脱，血
流量不足，透析器破膜等。
5）空气报警：血流量不佳，连接不紧密使血液管路漏气，输液时不慎有空气进入等。
3．透析过程中观察：病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。
4．急性并发症的观察和防治：
（1）低血压
1）原因：○1有效血容量的减少；○2血管收缩力降低；○3心输出量降低；○4透析膜生物相容性差。
2）临床表现：少数病人为无症状性低血压，大多数病人可表现为面色苍白，胸闷不适，出冷汗，恶心呕吐，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。
3）处理：迅速采取平卧，头低脚高位，减慢血流量，减慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升，症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖、白蛋白等，并应结合病因，对症处理。
（2）失衡综合症：是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时到24h后逐渐消失。
1）原因：HD后血液中的 毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。
2）临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。
3）处理：轻者不必处理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。
（3）肌肉痉挛：主要部位为腓肠肌、足部或上肢及腹部肌肉。
1）原因：低血压，超滤过多、过快至透析后体重 低于干体重 ；低钠透析液。
2）处理及预防：轻者暂停超滤即可缓解，重者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水。超滤设置要适量、正确，并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高。
（4）心律失常：以室性早搏多见。
1）原因：主要是血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析时血压下降，冠状动脉循环血容量减少、心肌缺血、缺氧所致。
2）处理及预防：监测HD前后血清钾、钙浓度的变化、及时纠正电解质紊乱，严重的心律失常应停止HD。
（5）心力衰竭：
1）原因：高血压、水钠潴留或心功能减退者易在HD过程中发生心衰。故HD前先行单纯超滤，并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓度。
2）进行对因处理。
（6）空气栓塞：
1）原因：在HD过程中，由于血泵前输液、血路管破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损及透析液内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。
2）临床表现：少量空气呈微小泡沫，缓慢入血，不发生任何症状；若气泡大、漏气速度快，一次进入5ml以上时可发生明显气栓症状，如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦燥、痉挛、意识丧失甚至死亡。
3）处理：立即停泵并夹住静脉管路，将病人置于头低脚高，左侧卧位，以防脑栓塞，吸氧；重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行高压氧舱治疗。
4）其他：过敏反应、失血、溶血、发热等。
三、透析后护理
1．透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。
2．注意观察出血情况：拔除动脉和静脉穿刺针时，应立即压迫止血10～15min，力量适中，压迫点应是血管穿刺点。如动脉穿刺，则压迫时间为30min以上。如有出血倾向，可用鱼精蛋白中和，肝素和鱼精蛋白比为1mg：1mg。
3．透析后注意穿刺插管及内瘘的护理，防堵塞及感染。
4．称体重，与病人约定下次透析的时间。嘱患者按医嘱服药，根据个体化差异，给于针对性健康宣教。
第三章
腹膜透析护理常规
[定义]
利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和渗透的原理，清除体内的代谢废物和过多水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定。
[护理问题]
1、 疼痛：与腹膜透析液的温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关。
2、 潜在并发症：腹膜炎、低血压、腹腔出血。
3、 知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
4、 焦虑：与个体健康受到威胁有关。
[观察要点]
1、 置管后观察管口处有无渗血、渗液 ，腹透管是否通畅等。
2 、密切观察透析液的颜色、超滤量、性状等。
3 、观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。
4、观察换有无腹痛不适。
[护理措施]
一、术前准备
了解患者的病史和临床特点，了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度，了解适应症与并发症，向患者和家属说明腹膜透析的目的、操作程序、术中、术后并发症的情况，解除思想顾虑和恐惧心理，取得配合。术前给患者测体温、脉搏、呼吸、血压，做普鲁卡因皮试，腹部、阴部清洁备皮，做好透析的准备工作。
二、严格执行无菌操作
透析过程中一定要注意无菌操作，无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症。
三、透析过程的护理
透析液使用前应仔细检查有无混浊、絮状物、破漏及出厂日期，操作前按医嘱于透析液加入药物，并加热至37.0℃，掌握各种连接管道的分离和连接方法，妥善固定导管，防止牵拉、扭转导管，保持患者大便通畅及避免咳嗽，防止导管出口处外伤引起感染，使用一次性无菌透气敷料，如需使用纱布，应在每次使用前消毒纱布，切勿用手直接接触透析管口，加强透析管口处观察与评估：皮肤有无渗血、漏液、红肿等，并且重视导管出口处的清洁、消毒等。透析时进液速度不宜太快，控制在3min左右输完，腹腔停留为4h，然后将透析液引流出来，出液不宜太快，以防大网膜顺液流进透析管内。准确记录每次进出腹腔的时间、液量、颜色等，每2～3天测血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐和血气分析等，每3天做透析液细菌培养。
四、加强基础护理
保持床单整洁，做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身、拍背，以防褥疮及不必要的感染。鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生。1、注意切口处有无渗液，渗血及水肿，每1～3天换药1次，10天拆线，也可以术后封管至拆线，再做腹透。
2、术后半卧位或坐位，避免咳嗽、呕吐以防漂管。
3、透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次；用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日1次；还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。
4、透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。
5、保持引流管通畅，勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管，如有阻塞可用10ml生理
盐水快速推注，切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔。
6、观察腹透液超滤情况，详细记录正超和负超量，及时调整透析浓度。
7、做好透析管的护理，防止牵拉或扭曲。
8、做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。
9、做好监测工作：每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。
10、透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。
五、饮食的护理
给予易消化、高热量、高维生素饮食，对于食欲不佳者，适当增加补品类食物摄入，补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血 压者，需限制水和钠的摄入。适量增加运动，以促进食欲。对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。
六、并发症的预防及护理
(一)腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症,直接影响腹膜透析的继续进行及患者的存活率.病原主要是沿着透析管腔及管周围进入腹腔,少数是临近器官感染蔓延所致。
预防：
（1）室内环境整齐，空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min。更换透析液时
尽量在透析室进行。
（2）透析浓度以37～39℃为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周消毒擦洗一次。
（3）严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。
（4）透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无血肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。
（5）透析液的观察，正常情况下每周一次细菌培养。病人出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养，并给予腹透液冲洗至清。
（6）提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素.
（7）严格按照无菌操作规程换液,换药,换液换药前必须洗手.
（8）注意导管处的护理,观察导管出口处及隧道有无红肿,压痛,及时进行分泌物的细菌涂片培养.
（9）对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象.
（10）注意个人卫生,勤换衣,洗澡时要防止导管口进水.
（11）保持大便通畅,不吃生冷及不洁食物,预防肠道感染.
(二)腹膜管外口和隧道感染
腹膜管外口和隧道感染可导致难以治愈的或反复发作的腹膜炎,甚至不得不拔除腹膜透析管.透析患者的免疫功能低下,若无菌技术观念不强,操作不慎,会使细菌在腹膜透析管外口引起炎症反应.感染的病原菌大都是金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌少见.其他有革兰阳性菌,阴性杆菌及真菌。
预防
(1)严格无菌操作,并规范置管手术。
(2)减少外口及隧道创伤,注意外口处的护理。
(3)避免导管扭曲,导管应固定妥当。
(4)在常规护理中不能强行除去硬皮和痂皮,应用双氧水,生理盐水或碘附浸泡外口处,使之软化后除去。
(5)对鼻腔携带的葡萄球菌的患者主张用莫匹罗星滴鼻或口服利福平治疗。
(6)严格训练患者,规范操作步骤。
（三）预防腹腔出血：
①嘱病人保护好伤口及导管，防止下腹部局烈活动或挤压碰撞等。
②为保证透析效果，透析液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压，酸碱度刺激腹膜而致感染或粘连。
（四）预防低蛋白血症、电解质紊乱：
①嘱病人按透析要求给予优质高蛋白饮食，蛋白质每天摄入量1.0～
1.2g/kg·d。
②注意补充维生素，服药、食补均可。
③必要时静脉输入白蛋白或氨基酸。
④防止腹透感染，以防蛋白质丢失。
（五）肺部感染：腹透时由于腹腔内压力增高，部分肺泡扩张不全，易合并肺部感染。应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。
（六）腹透管引流不畅：主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生原因如下:透析导管堵塞,纤维蛋白凝块阻塞或大网膜包裹透析管;透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上;管腔,肠腔内气体过多,透析管移位或透析管扭曲.腹膜粘连等，应积极寻找病因做相应处理。此外，应鼓励患者走动，变换体位轻压腹部或稍改变导管方向，腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动，为防止堵管，或用肝素625u或用尿激酶5000~10000u加20ml生理盐水注入透析管内,并保留30~60min,必要时更换透析管.
（七）腹痛：透析液温度过高或过低,灌注或排出液体过快,透析管位置过深,透析液PH〈5.5或高渗透析液都会引起腹痛, 应尽量去除诱因，在透析液中加1～2%普鲁卡因或利多卡因3～5ml，无效时减少透析次数或缩短留置时间。腹膜透析液灌入末期由于腹部膨胀而引起疼痛时,可立即排出液体或调整交换容量,腹痛即可缓解.大网膜包裹透析管时腹部固定性疼痛,尤以入液时疼痛明显,同时伴有引流不畅,应来院就诊.
（八）代谢异常：腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白蛋白血症，腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg，由于腹透液内大量糖被机体吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血症；因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。
（九）血性透析液：常见于腹膜缝合不紧密,腹腔脏器表面血管损伤及女性患者月经期等情况下,如为少量渗血,不必停止透析,应寻找原因.
（十）透析液渗漏：可因导管腹膜荷包缝合不紧密,固定线松脱或透析管放置过浅引起,多见于老年,腹壁水肿明显或低蛋白血症者.
（十一）水过多或肺水肿：在透析间期,水盐控制不当,滴注药物,透析液引流不畅,失超滤等原因可使患者水潴留加剧,如伴有难控制的高血压,则易发生肺水肿. （十二）腹膜透析失超滤：腹膜炎反复发作,导致腹膜纤维化,使其对水的超滤和溶质清除能力下降.腹膜淀粉样病变导致腹膜毛细血管基底膜增厚,致糖梯度下降,超滤量下降.
[健康教育]
1、腹透应固定在一室内进行，室内陈设应简单易清洁。操作前用500mg/L含氯消毒液消毒的湿毛巾擦拭桌面及消毒用具。要求腹透室空气流通，光线充足，每日定时通风2次，室内安装紫外线消毒灯，每日照射两次，每次30min，行空气消毒。
2、保持管口周围皮肤的清洁、干燥，敷料随湿随换。腹透患者不宜盆浴，淋浴时用一次性肛门袋妥善保护，防止造瘘口受潮，内衣要柔软，宽松，减少刺激。
3、根据季节增添衣被，避免受凉。感冒时不到公共场所，谢绝和减少人员接触。保持口腔、皮肤清洁。保持会阴部清洁，防止应血行及泌尿系逆行感染而致腹腔感染。
4、检查腹透液的质量，进行腹透前仔细检查腹透液的颜色、透明度、有效期等。如发现有浑浊、沉淀、渗漏、过期等情况应严禁使用。腹透过程中应密切观察透出液的颜色、透明度。如出现发热、腹痛、透出液浑浊等，应考虑为腹腔感染。应及时到医院处理。
5、饮食应根据适量蛋白，丰富维生素，低热量，低盐的原则。以优质动物，奶制品蛋白为主要蛋白来源，少摄入豆制品。多吃新鲜果蔬补充维生素，避免或少食含钾高的食物如香蕉，柑桔，蘑菇等。少食动物内脏，海鲜鱼虾等。
第四章
慢性肾功能衰竭护理常规
四、概念
慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期，人们往往又称为尿毒症。
二、临床特点
贫血、高血压、恶心呕吐、头痛、食欲不振、水肿等。
三、护理措施
1.一般护理
1．少尿期
（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。
（2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。
（3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。
2．多尿期
（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。
（2）以安静卧床休息为主。
3．恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。
4.皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤。
5.病人思想负担重，使病人失去安全感和信心，护士应对病人加强解释工作，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
7.给予高热量、高维生素，优质低蛋白饮食，高血压病人应限钠盐的摄入，透析治疗病人应予以优质高蛋白饮食。
（二）对症护理
1．少尿期
（1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。
（2）饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维 生素及适量的蛋白质。
2．多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。
3．恢复期
（1）给予高热量、高蛋白饮食。
（2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。
4.病人出现烦躁不安、抽搐时防止舌咬伤，加用床挡。
（三）病情观察
1．少尿期观察
（1）严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。
（2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通
知医师。
（3）血压异常按本系统疾病护理。
2．多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。
3．恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。
四、健康指导
1.应避免感染、劳累、饮食无规律及损伤肾脏药物的使用等。积极治疗原发病，延缓肾功能不全的进展。
2.指导病人根据肾功能采用合理饮食。
3.注意保暖，防止受凉，预防继发感染。
4.注意劳逸结合，增加机体免疫力。
5.定期门诊复查。
第五章
肾病综合症护理常规
一、概念
肾病综合征是指肾脏疾病时表现出的一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。
二、临床特点
三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g／l）、水肿、高血脂症，血浆蛋白低（≤30g／l）
四、护理评估
2.了解患者有无引起肾病综合症的病因，包括原发性和继发性肾小球疾病。
3.评估肾病综合征的典型表现和程度，如大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（30g/d）、高度水肿及高脂血症。
4.评估患者对疾病的认识程度和心理状态。
五、护理措施
（一）一般护理
1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。
2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。
（二）特殊护理
1.水肿的护理：
（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。
（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml.
（3）每日监测体重并记录。
2.预防感染的护理
（1）加强皮肤、口腔护理。
（2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。
（3）做各种操作严格执行无菌操作原则。
（4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。
3.预防血栓的护理：
（1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。
（2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。
（3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。
（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。
（三）病情观察
1.观察血压、水肿、尿量变化。
2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。
五、健康指导
1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。
2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
3.指导病人预防各种感染的发生。
4.定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
第六章
肾盂肾炎护理常规
肾盂肾炎主要是由于细菌侵袭肾盂和肾实质引起的炎症病变。
（一）临床表现
1.急性肾盂肾炎 全身出现寒战高热，体温38~39℃，也可高达40℃，疲乏无力、头痛、食欲减退、腰部酸痛等。泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激
2.征，偶有血尿，大部分病例有肾区疼痛或叩击痛，尿检有红细胞、白细胞、蛋白尿、菌尿等。
2.慢性肾盂肾炎 常有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。
（二） 护理要点
急性肾盂肾炎
1.按内科护理常规。
2.密切观察病情，监测生命体征，特别注意体温、血压、血尿、膀胱刺激症状及全身情况的变化。
3.卧床休息，一般7~10天，症状减轻后可起床活动。
4.给易消化食物，多饮水多排尿，每天应保持尿量在1500ml以上，达到长期冲洗尿道作用。
5.治疗护理：（1）尿路刺激症状明显者，按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、654-2等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。（2）高热、头痛及腰痛者按医嘱适当应用退热镇痛剂。（3）按医嘱正确合理选用抗生素，可参照药物敏感试验联合、交替使用，一般抗菌药物需用至症状消失，实验室检查正常、尿培养阴性，再给药1~2周，总疗程不少于4周。
6.做好健康指导，消除体内病灶，去除诱因，妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生、防止逆行感染。治疗应及时、彻底，以防止复发和再感染。
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同，在急性发作控制后，应积极寻找易感因素，并加以治疗，同时可根据药物敏感试验选用抗生素，间歇轮换及时给药，每疗程约2周，总疗程2~6个月，以减少复发。
第七章
痛风的护理常规
一、痛风的概念：
痛风是慢性嘌呤代谢障碍所致一组异质性疾病。以高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成为主要临床特点。根据其病因可分为原发性和继发性两大类。其中以原发性痛风占大多数。
二、痛风的病因：
原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发者可有肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因引起。
三、临床表现：
1、无症状期仅有血尿酸持续性或波动性升高。从血尿酸增高至症状出现，时间可长达数年至十年，有些可终身不出现症状、其症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
2、急性关节炎期 为痛风的首发症状，表现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红肿热痛、功能障碍，可有关节腔积液，伴发热、白细胞增多等全身反应。常在夜间发作，因疼痛而惊醒，最易受累的部位是关节，一次为踝、膝盖、腕关、指、肘关节。急性关节多于春秋发病，酗酒、过度疲劳、关节受伤、关节疲劳、
手术、感染、寒冷、摄入蛋白和高嘌呤食物为常见的发病诱因。
3、痛风石头及慢性关节炎期 痛风石是痛风的一种特征性损害，是尿酸沉积所致。常多关节受累，多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿痛，僵硬及畸形，无一定形状且不对称。痛风石以关节内及关节附近与与耳廓常见。呈黄色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，起初质软，随着纤维增多逐渐变硬如石。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易经皮破溃排出白色尿酸盐结晶，瘘管不易愈合。
4、肾病变痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾病，进一步累积肾小管血管床，可出现蛋白尿、夜尿增多、血尿和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全等表现。
5、高尿酸血症与代谢综合症高尿酸血症常伴有肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高凝血症、高胰岛素血症为特征的代谢综合征。
四、治疗要点
1、、一般治疗调节饮食，控制总摄入量；限制嘌呤食物，严禁饮酒；适当运动，减轻胰岛素抵抗，防止超重和肥胖；多饮水，增加尿酸的排泄；避免使用抑制尿酸排泄的药物；避免各种诱发因素。
2、急性痛风性关节炎期的治疗a、秋水仙碱，为治疗痛风急性发作的特效药，一般口服6~12h症状减轻，24~48h内90%的病人症状缓解。b、非甾体类药物：常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等，效果不如秋水仙碱。c、糖皮质激素上诉两类药无效或禁用时用，一般不用。
3、发作间歇期和慢性期处理治疗目的是使血尿酸维持正常水平。a、促进尿酸排泄药：常用有丙磺舒、黄皮吡酮、苯溴马隆。用药期间要多饮水。b、抑制尿酸合成药：目前只有嘌醇。其他：保护肾功能，关节体疗养等。
4、无症状性高尿酸血症的治疗积极寻找病因的相关因素，如利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。
五、痛风的护理措施
痛风依不同发病的时期，有不同的注意事项。
5、1 无症状的高尿酸血症时期
（1）发现高尿酸血症时，需再追踪，且进一步检查有无其他疾病，如肿瘤、肾功能不全、血液疾病等。
（2）避免服用诱发高尿酸血症的药物，如利尿剂、阿斯匹灵、抗
结核药物等，如自行服用时，请务必告知您的医生。
5、2 急性痛风性关节炎时期
（1）鼓励患者卧床或在椅子上休息。在急性期未消失前，患部不可负重，以减少病情加重的机会。
（2）已发炎的关节处，局部会红、肿、热、痛，应保持局部的休息，并可利用护架预防被褥对疼痛关节造成压迫，减轻疼痛，另给予患部抬高保持舒适。
（3）改变姿势时动作要慢且缓和，避免碰撞机会造成剧烈疼痛。
（4）日常所需用物，如茶杯、开水、叫人铃等，尽量放臵床边以利患者取用，减少移动所造成的疼痛。
（5）如需下床时，则注意给予安全的支撑，如拐杖、助行器等。
（6）痛风急性发作时，局部勿施以冰敷、热敷或按摩，因皆会引起更剧烈的疼痛。
（7）侦测生命征象，注意患者有无发烧情形。
（8）摄取足够的水分，每天至少需有2,000ml，可利尿酸排泄及预防尿路结石。但有心脏疾病、肾功能不全者例外。
（9）按时服药，以抑制炎症反应，改善疼痛程度。
（10）急性发作时，仍需限制高普林类食物摄取，如甲壳类海产、内脏类、浓肉汁、香菇、豆类等。
（11）注意患者有无使用药物后的合并症，如胃肠出血、腹泻等。
（12）急性发作时常因关节内积水，此时可用空针抽出关节液，一方面可减缓患部关节的肿胀疼痛，还可将抽出液体送检。
5、3 间歇性痛风时期
（1）按时服药，而且定期追踪，是此期的不二法门。而此时期是使用降尿酸药物的适当时机。而在使用药物上如有任何疑问或不适，皆需告知医师。
（2）痛风患者因尿液偏酸性，容易发生尿路结石的现象，故如有血尿或一侧腰部短暂性剧烈疼痛时，应随时向主治医师报告。
（3）避免一些诱发痛风发作因素，如饮食不正常、饥饿、喝酒、压力、寒冷，或受伤、急剧减重等。
（4）维持理想体重，因肥胖也会使尿酸的产生增加。
（5）每天必须摄取足够的水分至少2,000ml。
（6）适当的运动及放松心情、减缓压力，皆有助于患者。痛风过了急性期后，其关节仍可适度的活动，以避免不动造成肌肉萎缩、关节僵硬。
（7）患者一旦接受正确治疗后，在饮食上应采均衡饮食，不偏食、勿暴饮暴食，在食物量上有所节制即可。避免摄取高普林食物。
5、4 痛风石性关节炎时期
5.4.1 无伤口的痛风石关节炎：
（1）痛风石形成处的皮肤，易因衣服摩擦刺激造成发炎，因此需教导病人选择吸汗、柔软的衣物为佳。
（2）保持皮肤清洁及完整性，避免受伤，每天观察患部有无伤口。
（3）穿着柔软适当的鞋子，保护患部勿磨破皮而受感染。
（4）切记勿任意切开痛风石，因其伤口极难愈合，且易受感染（但已确定有感染时除外）。
（5）耐心服用降尿酸药物，其痛风石仍有机会消失。
（6）注意平日尿量，监测血中BUN、Cr的数值，以助早期发现是否有肾脏方面的合并症。
（7）对于已受破坏而变型的关节，因会影响活动度，造成日常生活上的不便，除了给予患者心理上的支持之外，也可由复健人员帮忙，利用一些固定物、活动夹板等，让关节有所支撑，以维持其基本活动力。
（8）痛风石如沉积在腕部，容易造成腕隧道症候群，而使手指麻木，此时需藉助外科手术移除痛风石以减轻症状，或局部注射止痛剂来缓解症状。
5.4.2有伤口的痛风石关节炎：
痛风石破裂所造成的伤口，常合并有细菌感染（最常见为金黄色葡萄球菌） ，偶会造成坏死性筋膜炎，其严重度不可忽视。一旦有伤口产生，切勿随便敷成药或中药粉，必须就医求治。
（1）伤口常有痛风石液体或结晶流出，换药时应尽量消毒干净。
（2）伤口换药时确实执行无菌技术。
（3）换药时注意观察伤口有无分泌物或恶臭，随时告知医师。
（4）如伤口合并有感染时，伤口需作细菌培养后，医师常给予抗生素治疗，而治疗期限则因病情而不同。
（5）有时因伤口受感染恶化，需进一步接受清创术，更严重者发生肢体组织坏死，必要时需由骨科医师执行截肢手术，以确保生命。
（6）如伤口恢复情况良好，在医师同意下出院，由家属在家继续为患者换药时，医护人员需仔细且正确教导家属执行无菌换药技术，因伤口需长时间照顾，此时家属应耐心配合，让患者可缩短病程，早日康复。
六、健康指导
1、知识宣教 给病人和家属讲解疾病给病人和家属讲解疾病的有关知识，说明本病hi一种终身性疾病，但是经积极有效的治疗，可维持正常的生活和工作。嘱其保持心情愉快，避免情绪紧张；肥胖者应减轻体重；防止受凉、受累、感染、外商等。
2、饮食指导、严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤食物，忌饮酒，每天饮水至少2000ml。
3、适度的运动与保护关节 a、运动后疼痛超过1~2h，应停止此项运动；b、使用大肌群，能用肩部负荷者不用手提，能用手臂者不用手指；c、交替完成轻重不同的工作，不要唱长时间持续行重；d、经常改变姿势，保持关节舒适。
4、自我观察病情 如平时用手触摸耳廓及手足关节处，检查是否产
生痛风石头。定期复查，门诊随访。
第八章
系统性红斑狼疮（SLE）护理常规
【护理评估】
询问患者与本病有关的病因，如家族史、妊娠、日光紫外线照射、使用某些化学药品(如肼屈嗪、青霉胺、磺胺类等)、进食某些食物(如苜蓿芽)等.
1.评估患者临床表现，包括全身症状如发热、疲乏；骨关节和肌肉表现如侵犯关节和关节疼痛的部位、性质及特点等；皮肤黏膜损害表现如有无面部蝶形红斑，皮疹出现时间及变化情况，有无口腔黏膜溃疡形成，有无雷诺现象等；相关脏器损害表现，包括肾、心血管、肺、神经、消化、血液系统等表现，如水肿、高血压、心前区不适、干咳、气促、食欲下降、腹泻、呕吐、贫血、精神障碍等。
2.了解实验室检查如血常规、血沉、免疫学检测等结果。
3.评估患者及家属对疾病的认识程度、患者的心理状态及家庭经济状况。
【护理措施】
1.急性活动期应卧床休息；病情稳定的慢性患者可适当的工作和活动，但需要避免过度劳累，以减少消耗，保护脏器功能。
2.给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化且无刺激的饮食。有肾功能不全者宜低盐优质蛋白饮食，限制水和钠盐的摄入。
3.遵医嘱做好用药护理，及时观察药物疗效和不良反应。服用非甾体类抗炎药时，要指导患者宜饭后服，以减轻胃肠道不良反应。对于长期应用激素患者不可随意漏服、停服及自行减量，以免引起病情“反跳”，注意观察有无肥胖、血糖
升高、高血压、容易感染、股骨头坏死、骨质疏松等不良反应。应用细胞毒药物者要及时监测血常规、肝肾功能，观察无白细胞减少、肝肾损害等不良反应。大剂量糖皮质激素冲击治疗时，密切观察生命体征变化，并做好抢救准备工作。
4.观察患者生命体征、神志等，有无发热、关节疼痛、皮疹、口腔溃疡、水肿、心前区不适、气促、腹泻、呕吐等，尽早预防和发现脏器损害，防止病情变化。对发生狼疮脑病、急性肾衰竭等按相应疾病护理常规。
5.减轻或避免皮肤损害。病情允许时，每日沐浴一次。有皮疹、红斑或光敏感者，避免阳光直接照射裸露皮肤，外出时穿长袖衣、长裤、戴宽边帽子；忌日光浴；避免接触刺激性物品，如染发、烫发剂、定型发胶、农药等。
6.保持口腔清洁，坚持餐后用温开水或盐水漱口。
7.加强心理护理，争取更多的家庭和社会支持。
【健康指导】
1.向患者及家属介绍本病的有关知识和自我护理，避免诱发因素，如妊娠、日光及紫外线照射、某些药物和食物，正确对待疾病，坚持长期治疗。
2.交代患者坚持严格按医嘱治疗，指导观察药物的不良反应，定期复查。
第九章
类风湿性关节炎
类风湿关节炎是一种以多关节的慢性侵蚀性滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。基本病理变化是关节滑膜炎症，随着病情进展可出现软骨和骨质的破坏。未经正确治疗的RA可反复迁延多年，最终导致关节永久性破坏，出现关节畸形和功能丧失，严重影响患者的生活质量。本病还累及多器官、多系统，引起系统性病变，常见的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、简直性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患等。根据不同患者的临床特点，本病可归属于中医德历节风、顽痹、尫痹等或三因三侯痹、五淫痹中的一种。
1、中医诊断：
1.1 卫阳不固，痹邪阻络 症状：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚者骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
1.2 邪郁而壅，湿热痹阻 症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以履步，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
1.3 痰瘀互结，经脉痹阻 症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
1.4 肝肾同病，气血两损 症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华或舌淡红。
1.5 寒湿互结，脉络痹阻 症状：关节局部肿胀，冷痛重着，遇风寒或气候剧变疼痛加剧，晨僵明显，屈伸不利，得温则减，恶风畏寒，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，
2、护理评估
2.1 健康史
2.1.1 一般资料：年龄、职业、身高、营养状况
2.1.2 既往史
2.1.3 家族史：家族中有无类似病史。本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。
2.2 发病史、诱因
2.2.1 研究表明RA发病率男女之比为1:2-4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病较少.
2.2.2 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱因，但多数患病前常无明显诱因可查。
2.4 患者机体状况：
2.4.1 患者疼痛的部位及性质，诱发及加重的因素，缓解因素的措施及效果，评本次病人疼痛发作后治疗的情况，如是否使用镇静剂、抗炎，解热，止痛等。
2.4.2 观察患者的各项检查结果是否正常。
2.5 心理和社会支持状况
长时间的多关节疼痛和关节的变形，给病人带来很大痛苦，严重时导致生活能力下降，影响正常生活与工作，并由此产生一系列不良情绪，应注意观察病人的情绪变化。评估病人的家庭及社会支持系统对本病的了解程度及对病人的支持帮助能力等。
2.6 影像学检查
2.6.1 血象：有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。
2.6.2 高粘滞综合征：类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。
2.6.3 类风湿因子：类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子。
2.6.4 X线检查：关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。
3 、护理要点：
3.1 一般护理：首先按照中医骨伤科护理常规进行护理。
3.1.1 做好病情观察，并及时做好护理记录。
3.1.2 休息、体位、及冷热疗法 充足的休息、适当的体位、合理使用冷热疗法等对疼痛的治疗至关重要
3.1.3 应根据患者的体质及亏虚情况，辨证施补。要避免滥施进补；
3.1.4 素体内热者，不宜服红参、鹿茸；
3.1.5 脾胃虚弱，运化乏力者，食银耳会引起脘腹胀闷，食阿胶更使胃中饱胀，饮食不香；
3.1.6 胃酸过多者，食牛奶、豆浆后易泛酸胀气，舌苔粘腻；
3.1.7 湿阻者，胃脘痞塞，胃呆少纳，不能进补肥甘。
3.2 情志护理：指导和帮助患者正确对待疾病，减轻患者心理上的压力，并争取亲属积极配合，方能提高疗效；
3.2.1 注意纠正患者不良的姿态、体位，有利于今后的康复；
3.2.2 切勿操之过急，超过自己的耐受力，要适可而止，量力而行，活动量 逐步增加，循序渐进，持之以恒。
3.2.3 对害怕床上大小便心理的护理，对因害怕在床上大小便而有意禁食禁水者，指导患者正确调配饮食，注意营养；讲明有意禁食禁水可能造成大便干结甚至小便结石，加重痛苦。
3.2.4 对发生尿潴留心理的护理，要通过诱导排尿，心理疏导等方法鼓励患者自行排尿。
3.3 临证护理
3.3.1 护理诊断：
3.3.1.1 疼痛：与炎性反应有关
3.3.1.2 预感性悲哀： 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关
3.3.1.3 自理缺陷 ： 与关节疼痛、僵直、功能障碍有关
3.3.1.4 有废用综合征的危险 ： 与关节反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关
3.3.1.5 个人应对无效 ： 与自理能力缺陷，慢性疾病过程，角色改变有关
3.3.2 护理措施：
3.3.2.1 减轻疼痛：规律地安排病人休息有利于减轻病人疲乏和疼痛。急性活动期应注意休息，保护关节功能位。为了预防僵硬和不能移动，一般不必要绝对卧床休息。冷热疗法可减轻僵硬，疼痛和肌肉痉挛，在进行冷、热敷时应避免直接与皮肤接触而造成皮肤损伤。冷疗主要适用于急性炎症期。
采取止痛措施：1、非药物止痛：如松弛术、皮肤刺激疗法（冷敷、加压、震动等）、分散注意力。根据病情使用蜡疗、放疗、磁疗、超短波、红外线等，也可按摩肌肉，活动关节。2药物止痛：遵医嘱用药，如布洛芬、萘普生、阿司匹林等。做好用药护理。
3.3.2.2 保护或促进关节功能：夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵。关节肿痛时，限制活动，保持病人合适体位。急性期后，尽早指导病人下床或做床上主动或被动锻炼，并逐步进行从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动，以恢复关节功能、加强肌肉的力量与耐力。锻炼活动前配合使用热敷、理疗按摩等物理疗法，以增强局部血液循环，使肌肉松弛，并有轻度止痛效果，有利于锻炼。
3.3.2.3 提供有关疾病康复的知识：指导病人保持正确的姿势，并用通俗易懂的语言讲解有关的知识，教会病人使用放松术，如缓慢深呼吸、听音乐、全身肌肉放松等方法，减轻痛苦，从而减轻焦虑。
3.3.2.4 训练病人自理 评估病人日常生活能力及疾病对其生活的影响，制定合
适的措施及训练方法，必要时给予帮助或提供适当的辅助工具，如拐杖、扶行器、轮椅、假肢等，并指导病人及家属正确使用辅助性器材，教给病人个人安全方面的注意事项，避免长时间不活动而致关节僵硬，影响功能。
3.3.2.5 指导病人进行功锻炼的同时，要指导病人的饮食。尽管尚未发现对类风湿性关节炎的特殊饮食，平衡膳食在类风湿性关节炎的治疗中却有重要的作用。给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的食物，饮食宜清淡，宜消化，忌辛辣、刺激性食物等。
3.3.2.6 及时给予病人心理疏导和关怀，并耐心向病人讲解疾病的相关知识，解除病人的焦虑情绪，以配合治疗。
3.3.3 预期目标
3.3.3.1 病人自述疼痛减轻或消失。
3.3.3.2 病人能够或使用适当的辅助器具增加活动范围。
3.3.3.3 病人能够附属有关疾病发生、预防、治疗等方面知识，能按计划进行功能锻炼。
3.3.3.4 病人情绪稳定、能正视疾病带来的不适，树立战胜疾病的信心。
4、健康教育：
4.1 疾病知识宣教 帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。
4.2 室内保持空气流通，新鲜，床铺平整，被褥干燥，尤其是强直性脊柱炎的病人，最好睡木板床，床铺不能安放在风口处，以防受凉。冬季洗脸洗手易用热水。
4.3 保持精神愉快：人体发生疾病与精神情志变化有密切关系，学会释放压力，适当宣泄，心平气和，心胸宽广，才会有愉悦的生活。
4.4 饮食有节，合理调配，山药、大枣、莲子、羊肉、黑木耳等有补益作用，合理的饮食调配能使脏腑、经络、四肢百骸，筋肉皮毛等组织得到充分的营养，才能抵御外邪的入侵。
4.5 防范风寒、潮湿；
4.6 锻炼身体，劳逸结合：工作中久坐或久站可伤及筋骨，四体不勤，过分安逸则脏腑气机不畅，正气虚弱，邪气乘虚而入，引发痹症。如：散步、跳舞、 打太极拳等都可以达到疏通经络、调和气血、增强对外协的抗病能力。
烧伤整形外科护理常规目录
第一篇 烧伤科专科护理常规
第一章 烧伤科一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1
第二章 烧伤营养护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„..1
第三章 手术后创面护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2
第四章 特殊烧伤部位病人的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„2
第五章 吸入性损伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7
第六章 小儿烧伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8
第七章 老年烧伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10
第八章 创面护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11
第九章 电击伤护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12
第十章 翻身床使用护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 第十一章 化学灼伤急救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„13 第十二章 烧伤创面的处理和护理常规„„„„„„„„„„„„„„13 第十三章 烧伤手术前后的护理常规„„„„„„„„„„„„„„„15 第十四章 烧伤休克期护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„16
第二篇 危重病护理常规
第一章 慢性呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18
第二章 肝功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„20
第三章 心力衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24
第四章 急性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26
第五章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29
第六章 颅内压增高护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32
第七章 脑疝的观察与抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„35
第八章 昏迷患者管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36
肾内科护理常规目录
第一篇 肾内科专科护理常规
第一章 肾内科一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 1
第二章 血液透析病人护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„2
第三章 腹膜透析病人护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„3
第四章 肾病综合征护理常规„.„„„„„„„„„„„„„„„„.4
第五章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„5
第六章 肾盂肾炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.6
第七章 痛风护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.7
第八章 系统性红斑狼疮护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„8
第九章 类风湿性关节炎护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„9
第二篇 危重病护理常规
第十章 慢性呼吸衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 第十一章 肝功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 第十二章 心力衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 第十三章 急性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 第十四章 慢性肾功能衰竭护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 第十五章 颅内压增高护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 第十六章 脑疝的观察与抢救护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„35 第十七章 昏迷患者管理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36
第一章
内科疾病一般护理常规
1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以便明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好护理记录。
2、保持病室清洁、整齐、安静、安全、舒适。病室开窗通风，2次/日，每次15-30分钟。保持室18-25℃、相对湿度为50%-60%。湿式清扫地面，2次/日。
3、尊医嘱给予分级护理。
4、遵医嘱给予饮食护理，并给予饮食指导，给危重患者喂食或鼻饲。给予禁食、高热、昏迷、危重患者口腔护理，3次/日。
5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息。
6、准确执行医嘱，观察药物治疗的效果及副作用。指导患者正确服药、观察药物疗效及副作用。
7、做好晨晚间护理，保持床单位整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者声需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等患者做好皮肤护理，防止压疮发生。
8、入院后，测量体温、脉搏、呼吸，3次/日。连续3日无异常者，改为1次/日。体温超过38.5℃，测4次//日；超过39.5℃按高热护理常规；评估大、小便，1次/日；3天未解大便者应做相应的处理；测量血压、体重每周1次，记录于三测单上。
9、密切观察患者的生命休息与临床表现，注意分泌物、排泄物、呕吐物的性质、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。
10、急救物品及药品的完好。
第二章
血液透析病人护理常规
一、透析前护理
1.透析设备的准备：透析器是物质交换的场所，最常用的是中空纤维型透析器。中空纤维是由人工合成的半透膜，空芯腔内供血液通过，外为透析液。血液透析机可控制透析液的流量及温度、脱水量、血液的流量等，并具有体外循环的各种监护系统。护士应熟练掌握透析机的操作，且注意在开机后各项指标达到稳定后才能开始进行透析。透析设备还包括透析供水系统、透析管道和穿刺针、透析液的准备。透析液可分为醋酸盐和碳酸氢盐两类，首先配制成浓缩35倍的透析液，经机器稀释后流入透析器。
2.透析药品的准备：包括透析用药（生理盐水、肝素、5%的碳酸氢钠）、急救用药、高渗葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸钙、地塞米松及透析液等。
3.病人的准备：主要是血管通路的准备，如使用动静脉内瘘，应熟悉内瘘的穿刺和保护方法；如使用动静脉外瘘，应熟悉其使用方法，并注意观察到管有无滑脱、
出血、栓塞、感染等情况的发生，保持导管的清洁无菌。另外，透析病人的营养问题也很重要，应注意补充蛋白质（摄入量为1.2～1.4g/(kg•d)，此外特别要控制摄入水量，即透析间期病人的体重增长不能超过2.5kg。
4.心理护理：由于尿毒症病人及家属对血透疗法很陌生，容易产生恐惧，心理压力大，因此应向病人及家属介绍和解释使其了解血透的必要性、方法及注意事项，透析前应尽量消除病人的恐惧和紧张心理。
二、透析过程中的护理
１．血管通路的护理：
（1）临时性血管通路：临时性血管通路是在紧急血透时因永久性血管通路未建立后尚未成熟时所采用的方法。它包括颈内静脉插管术、锁骨下静脉插管术、股静脉插管术及直接动脉穿刺术等。
1)静脉插管术的护理：保持局部清洁、干燥，每天更换敷料，防感染发生；固定要牢，活动适量防脱落；保持管路通畅，每次HD结束后要用肝素盐水(2mL含肝素500～1500IU)封管，以抗凝，防管路堵塞，每次HD开始前，应用注射器抽吸出肝素盐水及可能形成的凝血块，以保证有充分的血流量。
2)动脉穿刺术的护理：力求一次穿刺成功，固定要牢，防针头脱出，HD结束时，压迫时间要长，约20～30min。但此法逐渐淘汰。
（2）永久性血管通路：它是将病人肢体邻近的动静脉通过外科手术吻合，使之成为血流通道，经过这个通道动脉血转流至静脉。其护理要点为：
1）检查是否通畅，静脉侧应能触到震颤，听到杂音。术后4～6周方可使用。禁止在内瘘侧血管上进行非透析性的采血或注射，及测血压、挂重物等。
2）穿刺应注意距瘘吻合口5cm以上。两针间的距离8～10cm或以上，力求一针见血，并在条件许可下以绳梯式穿刺使血管受力均匀，不产生假性动脉瘤。
3）HD结束拔除穿刺针时，止血方法要正确有效，以免形成血肿，使瘘管堵塞。
4）注意保持局部清洁、干燥，严防感染。每天外涂喜疗妥消炎并软化血管。 同时，穿刺血管时要严格无菌操作，动作应熟练、轻巧，尽量减少病人的疼痛。
2．血透中机器的监护
血透机按其功能可分透析液供给系统、血循环控制系统及超滤控制系统。
（1）透析液供给系统及超滤控制系统：主要的监护内容如下：
1）透析液的电导度13.5～14.5ms/cm。
2）透析液的温度36～37℃。
3）漏血检测器功能，一旦透析破膜，有血液渗入到透析液侧时，机器会自动报警。
4）透析液流量，设定范围为500+50ml/min 。
5）透析液负压的大小根据HD的时间、脱水量及使用的透析器情况由人工或机器自动设定。
（2）血循环系统的监测：其监测内容有动脉压、静脉压及空气报警三个方面
1）动脉压上升：静脉穿刺点阻塞，静脉管受阻及透析器内凝血。
2）动脉压下降：低血压、瘘管不完全堵塞或留置管不畅、动脉血路管扭曲、血泵开得太快或血流量不足、针头滑脱等。
3）静脉压上升：静脉针穿刺到静脉外致肿胀，静脉管路不畅，静脉痉挛，静脉针贴近管壁，近心端静脉有狭窄，静脉端除气腔内有血凝块，透析液侧压力降低，体位改变等。
4）静脉压下降：低血压，动脉针位置不当，动脉血路管扭曲，穿刺针滑脱，血
流量不足，透析器破膜等。
5）空气报警：血流量不佳，连接不紧密使血液管路漏气，输液时不慎有空气进入等。
3．透析过程中观察：病人的血压、脉搏、呼吸、体温的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等，注意机器的报警及排除故障等。
4．急性并发症的观察和防治：
（1）低血压
1）原因：○1有效血容量的减少；○2血管收缩力降低；○3心输出量降低；○4透析膜生物相容性差。
2）临床表现：少数病人为无症状性低血压，大多数病人可表现为面色苍白，胸闷不适，出冷汗，恶心呕吐，甚至一过性意识丧失，有冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。
3）处理：迅速采取平卧，头低脚高位，减慢血流量，减慢或暂停超滤。吸氧，必要时输入生理盐水100-200ml。症状重者加大补液量直至血压上升，症状缓解。还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖、白蛋白等，并应结合病因，对症处理。
（2）失衡综合症：是指在透析开始1h或数小时后出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时到24h后逐渐消失。
1）原因：HD后血液中的 毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间PH值梯度增大即脑脊液中PH值相对较低有关。
2）临床表现：轻者头痛、恶心、呕吐、倦睡、烦燥不安、肌肉痉挛、视力模糊、血压升高。重者表现为癫痫样发作、惊厥、木僵，甚至昏迷。
3）处理：轻者不必处理，重者可予50％葡萄糖或3％氯化钠40ml，也可输白蛋白，必要时予镇静剂及其他对症治疗。
（3）肌肉痉挛：主要部位为腓肠肌、足部或上肢及腹部肌肉。
1）原因：低血压，超滤过多、过快至透析后体重 低于干体重 ；低钠透析液。
2）处理及预防：轻者暂停超滤即可缓解，重者需输注高渗葡萄糖液或高渗盐水。超滤设置要适量、正确，并将透析液钠浓度调至145mmol/L或更高。
（4）心律失常：以室性早搏多见。
1）原因：主要是血清钾、钙浓度的变化，其次是由于透析时血压下降，冠状动脉循环血容量减少、心肌缺血、缺氧所致。
2）处理及预防：监测HD前后血清钾、钙浓度的变化、及时纠正电解质紊乱，严重的心律失常应停止HD。
（5）心力衰竭：
1）原因：高血压、水钠潴留或心功能减退者易在HD过程中发生心衰。故HD前先行单纯超滤，并使透析液渗透压浓度接近血浆渗透压浓度。
2）进行对因处理。
（6）空气栓塞：
1）原因：在HD过程中，由于血泵前输液、血路管破裂、各管路连接处不紧密、透析膜破损及透析液内空气弥散入血、回血时不慎、同时由于空气捕捉器破损或漏气致空气逸入静脉内而造成栓塞。
2）临床表现：少量空气呈微小泡沫，缓慢入血，不发生任何症状；若气泡大、漏气速度快，一次进入5ml以上时可发生明显气栓症状，如呼吸困难、咳嗽、紫绀、胸部紧缩感、烦燥、痉挛、意识丧失甚至死亡。
3）处理：立即停泵并夹住静脉管路，将病人置于头低脚高，左侧卧位，以防脑栓塞，吸氧；重者可试用经皮穿刺抽出心室的空气，如条件许可，可行高压氧舱治疗。
4）其他：过敏反应、失血、溶血、发热等。
三、透析后护理
1．透析结束时，应缓慢回血，测血压后，如血压正常，嘱病人躺数分钟、坐数分钟后缓慢起床，，防止发生体位性低血压。
2．注意观察出血情况：拔除动脉和静脉穿刺针时，应立即压迫止血10～15min，力量适中，压迫点应是血管穿刺点。如动脉穿刺，则压迫时间为30min以上。如有出血倾向，可用鱼精蛋白中和，肝素和鱼精蛋白比为1mg：1mg。
3．透析后注意穿刺插管及内瘘的护理，防堵塞及感染。
4．称体重，与病人约定下次透析的时间。嘱患者按医嘱服药，根据个体化差异，给于针对性健康宣教。
第三章
腹膜透析护理常规
[定义]
利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和渗透的原理，清除体内的代谢废物和过多水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定。
[护理问题]
1、 疼痛：与腹膜透析液的温度或酸碱度不当及腹膜炎症有关。
2、 潜在并发症：腹膜炎、低血压、腹腔出血。
3、 知识缺乏：缺乏疾病相关知识。
4、 焦虑：与个体健康受到威胁有关。
[观察要点]
1、 置管后观察管口处有无渗血、渗液 ，腹透管是否通畅等。
2 、密切观察透析液的颜色、超滤量、性状等。
3 、观察患者有无腹膜炎、低血压、腹腔出血等并发症。
4、观察换有无腹痛不适。
[护理措施]
一、术前准备
了解患者的病史和临床特点，了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度，了解适应症与并发症，向患者和家属说明腹膜透析的目的、操作程序、术中、术后并发症的情况，解除思想顾虑和恐惧心理，取得配合。术前给患者测体温、脉搏、呼吸、血压，做普鲁卡因皮试，腹部、阴部清洁备皮，做好透析的准备工作。
二、严格执行无菌操作
透析过程中一定要注意无菌操作，无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症。
三、透析过程的护理
透析液使用前应仔细检查有无混浊、絮状物、破漏及出厂日期，操作前按医嘱于透析液加入药物，并加热至37.0℃，掌握各种连接管道的分离和连接方法，妥善固定导管，防止牵拉、扭转导管，保持患者大便通畅及避免咳嗽，防止导管出口处外伤引起感染，使用一次性无菌透气敷料，如需使用纱布，应在每次使用前消毒纱布，切勿用手直接接触透析管口，加强透析管口处观察与评估：皮肤有无渗血、漏液、红肿等，并且重视导管出口处的清洁、消毒等。透析时进液速度不宜太快，控制在3min左右输完，腹腔停留为4h，然后将透析液引流出来，出液不宜太快，以防大网膜顺液流进透析管内。准确记录每次进出腹腔的时间、液量、颜色等，每2～3天测血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐和血气分析等，每3天做透析液细菌培养。
四、加强基础护理
保持床单整洁，做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身、拍背，以防褥疮及不必要的感染。鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生。1、注意切口处有无渗液，渗血及水肿，每1～3天换药1次，10天拆线，也可以术后封管至拆线，再做腹透。
2、术后半卧位或坐位，避免咳嗽、呕吐以防漂管。
3、透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次；用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日1次；还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。
4、透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。
5、保持引流管通畅，勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管，如有阻塞可用10ml生理
盐水快速推注，切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔。
6、观察腹透液超滤情况，详细记录正超和负超量，及时调整透析浓度。
7、做好透析管的护理，防止牵拉或扭曲。
8、做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。
9、做好监测工作：每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。
10、透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。
五、饮食的护理
给予易消化、高热量、高维生素饮食，对于食欲不佳者，适当增加补品类食物摄入，补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血 压者，需限制水和钠的摄入。适量增加运动，以促进食欲。对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。
六、并发症的预防及护理
(一)腹膜炎：腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症,直接影响腹膜透析的继续进行及患者的存活率.病原主要是沿着透析管腔及管周围进入腹腔,少数是临近器官感染蔓延所致。
预防：
（1）室内环境整齐，空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min。更换透析液时
尽量在透析室进行。
（2）透析浓度以37～39℃为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周消毒擦洗一次。
（3）严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。
（4）透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无血肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。
（5）透析液的观察，正常情况下每周一次细菌培养。病人出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养，并给予腹透液冲洗至清。
（6）提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素.
（7）严格按照无菌操作规程换液,换药,换液换药前必须洗手.
（8）注意导管处的护理,观察导管出口处及隧道有无红肿,压痛,及时进行分泌物的细菌涂片培养.
（9）对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象.
（10）注意个人卫生,勤换衣,洗澡时要防止导管口进水.
（11）保持大便通畅,不吃生冷及不洁食物,预防肠道感染.
(二)腹膜管外口和隧道感染
腹膜管外口和隧道感染可导致难以治愈的或反复发作的腹膜炎,甚至不得不拔除腹膜透析管.透析患者的免疫功能低下,若无菌技术观念不强,操作不慎,会使细菌在腹膜透析管外口引起炎症反应.感染的病原菌大都是金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌少见.其他有革兰阳性菌,阴性杆菌及真菌。
预防
(1)严格无菌操作,并规范置管手术。
(2)减少外口及隧道创伤,注意外口处的护理。
(3)避免导管扭曲,导管应固定妥当。
(4)在常规护理中不能强行除去硬皮和痂皮,应用双氧水,生理盐水或碘附浸泡外口处,使之软化后除去。
(5)对鼻腔携带的葡萄球菌的患者主张用莫匹罗星滴鼻或口服利福平治疗。
(6)严格训练患者,规范操作步骤。
（三）预防腹腔出血：
①嘱病人保护好伤口及导管，防止下腹部局烈活动或挤压碰撞等。
②为保证透析效果，透析液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压，酸碱度刺激腹膜而致感染或粘连。
（四）预防低蛋白血症、电解质紊乱：
①嘱病人按透析要求给予优质高蛋白饮食，蛋白质每天摄入量1.0～
1.2g/kg·d。
②注意补充维生素，服药、食补均可。
③必要时静脉输入白蛋白或氨基酸。
④防止腹透感染，以防蛋白质丢失。
（五）肺部感染：腹透时由于腹腔内压力增高，部分肺泡扩张不全，易合并肺部感染。应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。
（六）腹透管引流不畅：主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生原因如下:透析导管堵塞,纤维蛋白凝块阻塞或大网膜包裹透析管;透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上;管腔,肠腔内气体过多,透析管移位或透析管扭曲.腹膜粘连等，应积极寻找病因做相应处理。此外，应鼓励患者走动，变换体位轻压腹部或稍改变导管方向，腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动，为防止堵管，或用肝素625u或用尿激酶5000~10000u加20ml生理盐水注入透析管内,并保留30~60min,必要时更换透析管.
（七）腹痛：透析液温度过高或过低,灌注或排出液体过快,透析管位置过深,透析液PH〈5.5或高渗透析液都会引起腹痛, 应尽量去除诱因，在透析液中加1～2%普鲁卡因或利多卡因3～5ml，无效时减少透析次数或缩短留置时间。腹膜透析液灌入末期由于腹部膨胀而引起疼痛时,可立即排出液体或调整交换容量,腹痛即可缓解.大网膜包裹透析管时腹部固定性疼痛,尤以入液时疼痛明显,同时伴有引流不畅,应来院就诊.
（八）代谢异常：腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白蛋白血症，腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg，由于腹透液内大量糖被机体吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血症；因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。
（九）血性透析液：常见于腹膜缝合不紧密,腹腔脏器表面血管损伤及女性患者月经期等情况下,如为少量渗血,不必停止透析,应寻找原因.
（十）透析液渗漏：可因导管腹膜荷包缝合不紧密,固定线松脱或透析管放置过浅引起,多见于老年,腹壁水肿明显或低蛋白血症者.
（十一）水过多或肺水肿：在透析间期,水盐控制不当,滴注药物,透析液引流不畅,失超滤等原因可使患者水潴留加剧,如伴有难控制的高血压,则易发生肺水肿. （十二）腹膜透析失超滤：腹膜炎反复发作,导致腹膜纤维化,使其对水的超滤和溶质清除能力下降.腹膜淀粉样病变导致腹膜毛细血管基底膜增厚,致糖梯度下降,超滤量下降.
[健康教育]
1、腹透应固定在一室内进行，室内陈设应简单易清洁。操作前用500mg/L含氯消毒液消毒的湿毛巾擦拭桌面及消毒用具。要求腹透室空气流通，光线充足，每日定时通风2次，室内安装紫外线消毒灯，每日照射两次，每次30min，行空气消毒。
2、保持管口周围皮肤的清洁、干燥，敷料随湿随换。腹透患者不宜盆浴，淋浴时用一次性肛门袋妥善保护，防止造瘘口受潮，内衣要柔软，宽松，减少刺激。
3、根据季节增添衣被，避免受凉。感冒时不到公共场所，谢绝和减少人员接触。保持口腔、皮肤清洁。保持会阴部清洁，防止应血行及泌尿系逆行感染而致腹腔感染。
4、检查腹透液的质量，进行腹透前仔细检查腹透液的颜色、透明度、有效期等。如发现有浑浊、沉淀、渗漏、过期等情况应严禁使用。腹透过程中应密切观察透出液的颜色、透明度。如出现发热、腹痛、透出液浑浊等，应考虑为腹腔感染。应及时到医院处理。
5、饮食应根据适量蛋白，丰富维生素，低热量，低盐的原则。以优质动物，奶制品蛋白为主要蛋白来源，少摄入豆制品。多吃新鲜果蔬补充维生素，避免或少食含钾高的食物如香蕉，柑桔，蘑菇等。少食动物内脏，海鲜鱼虾等。
第四章
慢性肾功能衰竭护理常规
四、概念
慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，是由多种慢性疾病引起肾脏损害和进行性恶化的结果，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症群。是威胁生命的重要病症之一。慢性肾衰的终末期，人们往往又称为尿毒症。
二、临床特点
贫血、高血压、恶心呕吐、头痛、食欲不振、水肿等。
三、护理措施
1.一般护理
1．少尿期
（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。
（2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。
（3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。
2．多尿期
（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。
（2）以安静卧床休息为主。
3．恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。
4.皮肤搔痒，可用热水擦浴，切忌用手搔伤皮肤。
5.病人思想负担重，使病人失去安全感和信心，护士应对病人加强解释工作，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
7.给予高热量、高维生素，优质低蛋白饮食，高血压病人应限钠盐的摄入，透析治疗病人应予以优质高蛋白饮食。
（二）对症护理
1．少尿期
（1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。
（2）饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维 生素及适量的蛋白质。
2．多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。
3．恢复期
（1）给予高热量、高蛋白饮食。
（2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。
4.病人出现烦躁不安、抽搐时防止舌咬伤，加用床挡。
（三）病情观察
1．少尿期观察
（1）严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。
（2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通
知医师。
（3）血压异常按本系统疾病护理。
2．多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。
3．恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。
四、健康指导
1.应避免感染、劳累、饮食无规律及损伤肾脏药物的使用等。积极治疗原发病，延缓肾功能不全的进展。
2.指导病人根据肾功能采用合理饮食。
3.注意保暖，防止受凉，预防继发感染。
4.注意劳逸结合，增加机体免疫力。
5.定期门诊复查。
第五章
肾病综合症护理常规
一、概念
肾病综合征是指肾脏疾病时表现出的一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。
二、临床特点
三高一低，即大量蛋白尿（≥3.5g／l）、水肿、高血脂症，血浆蛋白低（≤30g／l）
四、护理评估
2.了解患者有无引起肾病综合症的病因，包括原发性和继发性肾小球疾病。
3.评估肾病综合征的典型表现和程度，如大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（30g/d）、高度水肿及高脂血症。
4.评估患者对疾病的认识程度和心理状态。
五、护理措施
（一）一般护理
1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。
2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。
3.鼓励说出对患病的担忧，分析原因，帮助病人减轻思想负担。
（二）特殊护理
1.水肿的护理：
（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。
（2）严格记录出人量，限制液体人量，进液量等于前一天尿量加上500ml.
（3）每日监测体重并记录。
2.预防感染的护理
（1）加强皮肤、口腔护理。
（2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。
（3）做各种操作严格执行无菌操作原则。
（4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。
3.预防血栓的护理：
（1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。
（2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。
（3）观察有无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。
（4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。
（三）病情观察
1.观察血压、水肿、尿量变化。
2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。
五、健康指导
1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。
2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。
3.指导病人预防各种感染的发生。
4.定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。
第六章
肾盂肾炎护理常规
肾盂肾炎主要是由于细菌侵袭肾盂和肾实质引起的炎症病变。
（一）临床表现
1.急性肾盂肾炎 全身出现寒战高热，体温38~39℃，也可高达40℃，疲乏无力、头痛、食欲减退、腰部酸痛等。泌尿系统有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激
2.征，偶有血尿，大部分病例有肾区疼痛或叩击痛，尿检有红细胞、白细胞、蛋白尿、菌尿等。
2.慢性肾盂肾炎 常有乏力、低热、厌食及腰酸腰痛等症状，伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状。
（二） 护理要点
急性肾盂肾炎
1.按内科护理常规。
2.密切观察病情，监测生命体征，特别注意体温、血压、血尿、膀胱刺激症状及全身情况的变化。
3.卧床休息，一般7~10天，症状减轻后可起床活动。
4.给易消化食物，多饮水多排尿，每天应保持尿量在1500ml以上，达到长期冲洗尿道作用。
5.治疗护理：（1）尿路刺激症状明显者，按医嘱给予普鲁本辛、阿托品、654-2等抗胆碱能药物或碱性药物治疗。（2）高热、头痛及腰痛者按医嘱适当应用退热镇痛剂。（3）按医嘱正确合理选用抗生素，可参照药物敏感试验联合、交替使用，一般抗菌药物需用至症状消失，实验室检查正常、尿培养阴性，再给药1~2周，总疗程不少于4周。
6.做好健康指导，消除体内病灶，去除诱因，妇女应做好月经期、妊娠期、产期卫生、防止逆行感染。治疗应及时、彻底，以防止复发和再感染。
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎急性发作期护理与急性肾盂肾炎相同，在急性发作控制后，应积极寻找易感因素，并加以治疗，同时可根据药物敏感试验选用抗生素，间歇轮换及时给药，每疗程约2周，总疗程2~6个月，以减少复发。
第七章
痛风的护理常规
一、痛风的概念：
痛风是慢性嘌呤代谢障碍所致一组异质性疾病。以高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，并常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成为主要临床特点。根据其病因可分为原发性和继发性两大类。其中以原发性痛风占大多数。
二、痛风的病因：
原发性者属遗传性疾病，且与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发者可有肾病、血液病、药物及高嘌呤食物等多种原因引起。
三、临床表现：
1、无症状期仅有血尿酸持续性或波动性升高。从血尿酸增高至症状出现，时间可长达数年至十年，有些可终身不出现症状、其症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。
2、急性关节炎期 为痛风的首发症状，表现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红肿热痛、功能障碍，可有关节腔积液，伴发热、白细胞增多等全身反应。常在夜间发作，因疼痛而惊醒，最易受累的部位是关节，一次为踝、膝盖、腕关、指、肘关节。急性关节多于春秋发病，酗酒、过度疲劳、关节受伤、关节疲劳、
手术、感染、寒冷、摄入蛋白和高嘌呤食物为常见的发病诱因。
3、痛风石头及慢性关节炎期 痛风石是痛风的一种特征性损害，是尿酸沉积所致。常多关节受累，多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿痛，僵硬及畸形，无一定形状且不对称。痛风石以关节内及关节附近与与耳廓常见。呈黄色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，起初质软，随着纤维增多逐渐变硬如石。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易经皮破溃排出白色尿酸盐结晶，瘘管不易愈合。
4、肾病变痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾病，进一步累积肾小管血管床，可出现蛋白尿、夜尿增多、血尿和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全等表现。
5、高尿酸血症与代谢综合症高尿酸血症常伴有肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高凝血症、高胰岛素血症为特征的代谢综合征。
四、治疗要点
1、、一般治疗调节饮食，控制总摄入量；限制嘌呤食物，严禁饮酒；适当运动，减轻胰岛素抵抗，防止超重和肥胖；多饮水，增加尿酸的排泄；避免使用抑制尿酸排泄的药物；避免各种诱发因素。
2、急性痛风性关节炎期的治疗a、秋水仙碱，为治疗痛风急性发作的特效药，一般口服6~12h症状减轻，24~48h内90%的病人症状缓解。b、非甾体类药物：常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等，效果不如秋水仙碱。c、糖皮质激素上诉两类药无效或禁用时用，一般不用。
3、发作间歇期和慢性期处理治疗目的是使血尿酸维持正常水平。a、促进尿酸排泄药：常用有丙磺舒、黄皮吡酮、苯溴马隆。用药期间要多饮水。b、抑制尿酸合成药：目前只有嘌醇。其他：保护肾功能，关节体疗养等。
4、无症状性高尿酸血症的治疗积极寻找病因的相关因素，如利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。
五、痛风的护理措施
痛风依不同发病的时期，有不同的注意事项。
5、1 无症状的高尿酸血症时期
（1）发现高尿酸血症时，需再追踪，且进一步检查有无其他疾病，如肿瘤、肾功能不全、血液疾病等。
（2）避免服用诱发高尿酸血症的药物，如利尿剂、阿斯匹灵、抗
结核药物等，如自行服用时，请务必告知您的医生。
5、2 急性痛风性关节炎时期
（1）鼓励患者卧床或在椅子上休息。在急性期未消失前，患部不可负重，以减少病情加重的机会。
（2）已发炎的关节处，局部会红、肿、热、痛，应保持局部的休息，并可利用护架预防被褥对疼痛关节造成压迫，减轻疼痛，另给予患部抬高保持舒适。
（3）改变姿势时动作要慢且缓和，避免碰撞机会造成剧烈疼痛。
（4）日常所需用物，如茶杯、开水、叫人铃等，尽量放臵床边以利患者取用，减少移动所造成的疼痛。
（5）如需下床时，则注意给予安全的支撑，如拐杖、助行器等。
（6）痛风急性发作时，局部勿施以冰敷、热敷或按摩，因皆会引起更剧烈的疼痛。
（7）侦测生命征象，注意患者有无发烧情形。
（8）摄取足够的水分，每天至少需有2,000ml，可利尿酸排泄及预防尿路结石。但有心脏疾病、肾功能不全者例外。
（9）按时服药，以抑制炎症反应，改善疼痛程度。
（10）急性发作时，仍需限制高普林类食物摄取，如甲壳类海产、内脏类、浓肉汁、香菇、豆类等。
（11）注意患者有无使用药物后的合并症，如胃肠出血、腹泻等。
（12）急性发作时常因关节内积水，此时可用空针抽出关节液，一方面可减缓患部关节的肿胀疼痛，还可将抽出液体送检。
5、3 间歇性痛风时期
（1）按时服药，而且定期追踪，是此期的不二法门。而此时期是使用降尿酸药物的适当时机。而在使用药物上如有任何疑问或不适，皆需告知医师。
（2）痛风患者因尿液偏酸性，容易发生尿路结石的现象，故如有血尿或一侧腰部短暂性剧烈疼痛时，应随时向主治医师报告。
（3）避免一些诱发痛风发作因素，如饮食不正常、饥饿、喝酒、压力、寒冷，或受伤、急剧减重等。
（4）维持理想体重，因肥胖也会使尿酸的产生增加。
（5）每天必须摄取足够的水分至少2,000ml。
（6）适当的运动及放松心情、减缓压力，皆有助于患者。痛风过了急性期后，其关节仍可适度的活动，以避免不动造成肌肉萎缩、关节僵硬。
（7）患者一旦接受正确治疗后，在饮食上应采均衡饮食，不偏食、勿暴饮暴食，在食物量上有所节制即可。避免摄取高普林食物。
5、4 痛风石性关节炎时期
5.4.1 无伤口的痛风石关节炎：
（1）痛风石形成处的皮肤，易因衣服摩擦刺激造成发炎，因此需教导病人选择吸汗、柔软的衣物为佳。
（2）保持皮肤清洁及完整性，避免受伤，每天观察患部有无伤口。
（3）穿着柔软适当的鞋子，保护患部勿磨破皮而受感染。
（4）切记勿任意切开痛风石，因其伤口极难愈合，且易受感染（但已确定有感染时除外）。
（5）耐心服用降尿酸药物，其痛风石仍有机会消失。
（6）注意平日尿量，监测血中BUN、Cr的数值，以助早期发现是否有肾脏方面的合并症。
（7）对于已受破坏而变型的关节，因会影响活动度，造成日常生活上的不便，除了给予患者心理上的支持之外，也可由复健人员帮忙，利用一些固定物、活动夹板等，让关节有所支撑，以维持其基本活动力。
（8）痛风石如沉积在腕部，容易造成腕隧道症候群，而使手指麻木，此时需藉助外科手术移除痛风石以减轻症状，或局部注射止痛剂来缓解症状。
5.4.2有伤口的痛风石关节炎：
痛风石破裂所造成的伤口，常合并有细菌感染（最常见为金黄色葡萄球菌） ，偶会造成坏死性筋膜炎，其严重度不可忽视。一旦有伤口产生，切勿随便敷成药或中药粉，必须就医求治。
（1）伤口常有痛风石液体或结晶流出，换药时应尽量消毒干净。
（2）伤口换药时确实执行无菌技术。
（3）换药时注意观察伤口有无分泌物或恶臭，随时告知医师。
（4）如伤口合并有感染时，伤口需作细菌培养后，医师常给予抗生素治疗，而治疗期限则因病情而不同。
（5）有时因伤口受感染恶化，需进一步接受清创术，更严重者发生肢体组织坏死，必要时需由骨科医师执行截肢手术，以确保生命。
（6）如伤口恢复情况良好，在医师同意下出院，由家属在家继续为患者换药时，医护人员需仔细且正确教导家属执行无菌换药技术，因伤口需长时间照顾，此时家属应耐心配合，让患者可缩短病程，早日康复。
六、健康指导
1、知识宣教 给病人和家属讲解疾病给病人和家属讲解疾病的有关知识，说明本病hi一种终身性疾病，但是经积极有效的治疗，可维持正常的生活和工作。嘱其保持心情愉快，避免情绪紧张；肥胖者应减轻体重；防止受凉、受累、感染、外商等。
2、饮食指导、严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤食物，忌饮酒，每天饮水至少2000ml。
3、适度的运动与保护关节 a、运动后疼痛超过1~2h，应停止此项运动；b、使用大肌群，能用肩部负荷者不用手提，能用手臂者不用手指；c、交替完成轻重不同的工作，不要唱长时间持续行重；d、经常改变姿势，保持关节舒适。
4、自我观察病情 如平时用手触摸耳廓及手足关节处，检查是否产
生痛风石头。定期复查，门诊随访。
第八章
系统性红斑狼疮（SLE）护理常规
【护理评估】
询问患者与本病有关的病因，如家族史、妊娠、日光紫外线照射、使用某些化学药品(如肼屈嗪、青霉胺、磺胺类等)、进食某些食物(如苜蓿芽)等.
1.评估患者临床表现，包括全身症状如发热、疲乏；骨关节和肌肉表现如侵犯关节和关节疼痛的部位、性质及特点等；皮肤黏膜损害表现如有无面部蝶形红斑，皮疹出现时间及变化情况，有无口腔黏膜溃疡形成，有无雷诺现象等；相关脏器损害表现，包括肾、心血管、肺、神经、消化、血液系统等表现，如水肿、高血压、心前区不适、干咳、气促、食欲下降、腹泻、呕吐、贫血、精神障碍等。
2.了解实验室检查如血常规、血沉、免疫学检测等结果。
3.评估患者及家属对疾病的认识程度、患者的心理状态及家庭经济状况。
【护理措施】
1.急性活动期应卧床休息；病情稳定的慢性患者可适当的工作和活动，但需要避免过度劳累，以减少消耗，保护脏器功能。
2.给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化且无刺激的饮食。有肾功能不全者宜低盐优质蛋白饮食，限制水和钠盐的摄入。
3.遵医嘱做好用药护理，及时观察药物疗效和不良反应。服用非甾体类抗炎药时，要指导患者宜饭后服，以减轻胃肠道不良反应。对于长期应用激素患者不可随意漏服、停服及自行减量，以免引起病情“反跳”，注意观察有无肥胖、血糖
升高、高血压、容易感染、股骨头坏死、骨质疏松等不良反应。应用细胞毒药物者要及时监测血常规、肝肾功能，观察无白细胞减少、肝肾损害等不良反应。大剂量糖皮质激素冲击治疗时，密切观察生命体征变化，并做好抢救准备工作。
4.观察患者生命体征、神志等，有无发热、关节疼痛、皮疹、口腔溃疡、水肿、心前区不适、气促、腹泻、呕吐等，尽早预防和发现脏器损害，防止病情变化。对发生狼疮脑病、急性肾衰竭等按相应疾病护理常规。
5.减轻或避免皮肤损害。病情允许时，每日沐浴一次。有皮疹、红斑或光敏感者，避免阳光直接照射裸露皮肤，外出时穿长袖衣、长裤、戴宽边帽子；忌日光浴；避免接触刺激性物品，如染发、烫发剂、定型发胶、农药等。
6.保持口腔清洁，坚持餐后用温开水或盐水漱口。
7.加强心理护理，争取更多的家庭和社会支持。
【健康指导】
1.向患者及家属介绍本病的有关知识和自我护理，避免诱发因素，如妊娠、日光及紫外线照射、某些药物和食物，正确对待疾病，坚持长期治疗。
2.交代患者坚持严格按医嘱治疗，指导观察药物的不良反应，定期复查。
第九章
类风湿性关节炎
类风湿关节炎是一种以多关节的慢性侵蚀性滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。基本病理变化是关节滑膜炎症，随着病情进展可出现软骨和骨质的破坏。未经正确治疗的RA可反复迁延多年，最终导致关节永久性破坏，出现关节畸形和功能丧失，严重影响患者的生活质量。本病还累及多器官、多系统，引起系统性病变，常见的有心包炎、心肌炎、胸膜炎、简直性肺炎、肾淀粉样变以及眼部疾患等。根据不同患者的临床特点，本病可归属于中医德历节风、顽痹、尫痹等或三因三侯痹、五淫痹中的一种。
1、中医诊断：
1.1 卫阳不固，痹邪阻络 症状：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧烈，甚者骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热熨则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。
1.2 邪郁而壅，湿热痹阻 症状：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活动受限，手不能握摄，足难以履步，口渴或渴不欲饮，溲黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。
1.3 痰瘀互结，经脉痹阻 症状：关节肿痛且变形，活动时痛，屈伸受限，肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫暗，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦涩。
1.4 肝肾同病，气血两损 症状：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼，僵硬活动受限，关节功能Ⅳ级，筋脉拘急，或筋惕肉瞤，常伴见腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华或舌淡红。
1.5 寒湿互结，脉络痹阻 症状：关节局部肿胀，冷痛重着，遇风寒或气候剧变疼痛加剧，晨僵明显，屈伸不利，得温则减，恶风畏寒，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉浮紧，
2、护理评估
2.1 健康史
2.1.1 一般资料：年龄、职业、身高、营养状况
2.1.2 既往史
2.1.3 家族史：家族中有无类似病史。本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。
2.2 发病史、诱因
2.2.1 研究表明RA发病率男女之比为1:2-4，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病较少.
2.2.2 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱因，但多数患病前常无明显诱因可查。
2.4 患者机体状况：
2.4.1 患者疼痛的部位及性质，诱发及加重的因素，缓解因素的措施及效果，评本次病人疼痛发作后治疗的情况，如是否使用镇静剂、抗炎，解热，止痛等。
2.4.2 观察患者的各项检查结果是否正常。
2.5 心理和社会支持状况
长时间的多关节疼痛和关节的变形，给病人带来很大痛苦，严重时导致生活能力下降，影响正常生活与工作，并由此产生一系列不良情绪，应注意观察病人的情绪变化。评估病人的家庭及社会支持系统对本病的了解程度及对病人的支持帮助能力等。
2.6 影像学检查
2.6.1 血象：有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。
2.6.2 高粘滞综合征：类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。
2.6.3 类风湿因子：类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子。
2.6.4 X线检查：关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。
3 、护理要点：
3.1 一般护理：首先按照中医骨伤科护理常规进行护理。
3.1.1 做好病情观察，并及时做好护理记录。
3.1.2 休息、体位、及冷热疗法 充足的休息、适当的体位、合理使用冷热疗法等对疼痛的治疗至关重要
3.1.3 应根据患者的体质及亏虚情况，辨证施补。要避免滥施进补；
3.1.4 素体内热者，不宜服红参、鹿茸；
3.1.5 脾胃虚弱，运化乏力者，食银耳会引起脘腹胀闷，食阿胶更使胃中饱胀，饮食不香；
3.1.6 胃酸过多者，食牛奶、豆浆后易泛酸胀气，舌苔粘腻；
3.1.7 湿阻者，胃脘痞塞，胃呆少纳，不能进补肥甘。
3.2 情志护理：指导和帮助患者正确对待疾病，减轻患者心理上的压力，并争取亲属积极配合，方能提高疗效；
3.2.1 注意纠正患者不良的姿态、体位，有利于今后的康复；
3.2.2 切勿操之过急，超过自己的耐受力，要适可而止，量力而行，活动量 逐步增加，循序渐进，持之以恒。
3.2.3 对害怕床上大小便心理的护理，对因害怕在床上大小便而有意禁食禁水者，指导患者正确调配饮食，注意营养；讲明有意禁食禁水可能造成大便干结甚至小便结石，加重痛苦。
3.2.4 对发生尿潴留心理的护理，要通过诱导排尿，心理疏导等方法鼓励患者自行排尿。
3.3 临证护理
3.3.1 护理诊断：
3.3.1.1 疼痛：与炎性反应有关
3.3.1.2 预感性悲哀： 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关
3.3.1.3 自理缺陷 ： 与关节疼痛、僵直、功能障碍有关
3.3.1.4 有废用综合征的危险 ： 与关节反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关
3.3.1.5 个人应对无效 ： 与自理能力缺陷，慢性疾病过程，角色改变有关
3.3.2 护理措施：
3.3.2.1 减轻疼痛：规律地安排病人休息有利于减轻病人疲乏和疼痛。急性活动期应注意休息，保护关节功能位。为了预防僵硬和不能移动，一般不必要绝对卧床休息。冷热疗法可减轻僵硬，疼痛和肌肉痉挛，在进行冷、热敷时应避免直接与皮肤接触而造成皮肤损伤。冷疗主要适用于急性炎症期。
采取止痛措施：1、非药物止痛：如松弛术、皮肤刺激疗法（冷敷、加压、震动等）、分散注意力。根据病情使用蜡疗、放疗、磁疗、超短波、红外线等，也可按摩肌肉，活动关节。2药物止痛：遵医嘱用药，如布洛芬、萘普生、阿司匹林等。做好用药护理。
3.3.2.2 保护或促进关节功能：夜间睡眠注意病变关节保暖，预防晨僵。关节肿痛时，限制活动，保持病人合适体位。急性期后，尽早指导病人下床或做床上主动或被动锻炼，并逐步进行从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动，以恢复关节功能、加强肌肉的力量与耐力。锻炼活动前配合使用热敷、理疗按摩等物理疗法，以增强局部血液循环，使肌肉松弛，并有轻度止痛效果，有利于锻炼。
3.3.2.3 提供有关疾病康复的知识：指导病人保持正确的姿势，并用通俗易懂的语言讲解有关的知识，教会病人使用放松术，如缓慢深呼吸、听音乐、全身肌肉放松等方法，减轻痛苦，从而减轻焦虑。
3.3.2.4 训练病人自理 评估病人日常生活能力及疾病对其生活的影响，制定合
适的措施及训练方法，必要时给予帮助或提供适当的辅助工具，如拐杖、扶行器、轮椅、假肢等，并指导病人及家属正确使用辅助性器材，教给病人个人安全方面的注意事项，避免长时间不活动而致关节僵硬，影响功能。
3.3.2.5 指导病人进行功锻炼的同时，要指导病人的饮食。尽管尚未发现对类风湿性关节炎的特殊饮食，平衡膳食在类风湿性关节炎的治疗中却有重要的作用。给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的食物，饮食宜清淡，宜消化，忌辛辣、刺激性食物等。
3.3.2.6 及时给予病人心理疏导和关怀，并耐心向病人讲解疾病的相关知识，解除病人的焦虑情绪，以配合治疗。
3.3.3 预期目标
3.3.3.1 病人自述疼痛减轻或消失。
3.3.3.2 病人能够或使用适当的辅助器具增加活动范围。
3.3.3.3 病人能够附属有关疾病发生、预防、治疗等方面知识，能按计划进行功能锻炼。
3.3.3.4 病人情绪稳定、能正视疾病带来的不适，树立战胜疾病的信心。
4、健康教育：
4.1 疾病知识宣教 帮助病人及家属了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。
4.2 室内保持空气流通，新鲜，床铺平整，被褥干燥，尤其是强直性脊柱炎的病人，最好睡木板床，床铺不能安放在风口处，以防受凉。冬季洗脸洗手易用热水。
4.3 保持精神愉快：人体发生疾病与精神情志变化有密切关系，学会释放压力，适当宣泄，心平气和，心胸宽广，才会有愉悦的生活。
4.4 饮食有节，合理调配，山药、大枣、莲子、羊肉、黑木耳等有补益作用，合理的饮食调配能使脏腑、经络、四肢百骸，筋肉皮毛等组织得到充分的营养，才能抵御外邪的入侵。
4.5 防范风寒、潮湿；
4.6 锻炼身体，劳逸结合：工作中久坐或久站可伤及筋骨，四体不勤，过分安逸则脏腑气机不畅，正气虚弱，邪气乘虚而入，引发痹症。如：散步、跳舞、 打太极拳等都可以达到疏通经络、调和气血、增强对外协的抗病能力。