第28卷 第4期
2011年8月医学研究与教育Medical Research and EducationV ol.28 No.4Aug.2011
·专家论坛 ·
妊娠期甲状腺功能亢进与减退
辛虹
（河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000）
辛虹，1962年出生，女，博士，硕士生导师，河北医科大学
第二医院妇产科主任医师，教授。1984年毕业于河北医科大学
临床医学系，先后在中山医科大学第一临床医院、北京大学人民
医院进修学习，并在瑞典卡洛林斯卡研究院做访问学者。目前任
中华医学会妇产科分会产科学组成员、中华医学会围产分会委
员、河北围产医学会主任委员、河北省优生优育协会常务理事。
E-mail: [email protected]关键词：妊娠期；甲状腺功能；亢进；减退
中图分类号：R71 文献标志码：A 文章编号：1674-490X(2011)04-0001-08
甲状腺疾病常见于育龄期妇女，在妊娠期甲状腺疾病也并非罕见。据文献报道，2%～3%的妊娠妇女可能有甲状腺受累的表现[1]。妊娠期甲状腺疾病若处理不当，对母体和子代的健康都将产生严重的不良影响。当妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）未得到有效控制时，可导致胎儿发生流产、早产、死胎、先天性发育异常、低体重儿等；而妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）可导致胎儿脑发育障碍，严重者甚至发生呆小症。近年来，妊娠期甲状腺疾病患病率的增加及其所导致的不良妊娠结局，引起了全世界各学科界的关注。
临床研究发现，妊娠早期或中期母体轻微的甲状腺功能减低包括亚临床甲减和低甲状腺素血症都会使后代的神经智力发育受到不同程度的影响。但若对妊娠期甲状腺疾病及时有效地干预，可使妊娠结局得到改善。这些研究结果促使国际甲状腺学界、妇产科学界和优生学界重新认识甲状腺疾病对妊娠的影响，应更加关注对妊娠期妇女施行甲状腺功能筛查、诊断及给予合理地治疗，以确保母体及后代的健康。
1 甲状腺激素的合成
甲状腺是人体最大的内分泌腺体。成人甲状腺的平均质量大约30g ，女性略大略重。
收稿日期：2011-07-22
- 1 -
4 期医学研究与教育 28 卷
甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌合成甲状腺激素。而碘是合成甲状腺素的基本原料。中国成
g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩。年人每日从食物中摄取100～200μ
甲状腺含碘总量8～10mg ，占全身含碘总量的90％，说明甲状腺具有很强的泵碘能力。碘化物进入细胞后，在甲状腺过氧化酶（TPO）的催化下，形成活化碘，然后经TPO与甲状球蛋白中的酪氨酸残基结合，形成一碘酪氨酸（MIT ）和二碘酪氨酸（DIT ）。MIT 和DIT 分别形成双偶联，成为四碘甲状腺原氨酸（T 4）和三碘甲状腺原氨酸（T 3）[1]。
甲状腺激素的分泌受腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH ）的控制。甲状腺分泌的甲状腺激素中， 90％以上是T 4形式。T 4全部由甲状腺产生，每日分泌总量约96μg ，它可以直接反映甲状腺的功能；T 3仅
g ，T 3的生理作用比有20%由甲状腺产生，80%产生于外周组织（由T 4转化而来），每日分泌总量约6μ
T 4强5 倍，是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式，T 3与 T4均有游离与结合2种形式。但只有游离型T 4（FT 4）才能进入细胞发挥作用。
血循环中T 4 99.96%与相应的蛋白质结合形成结合T 4（TT 4），结合型甲状腺素为甲状腺素的贮存和运输形式。而FT 4只有0.04%；同样，游离T 3（FT 3）只有0.4%。但只有游离的甲状腺素才具有生物活性，所以，FT 3 /FT4是活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。结合型与游离型激素之间可以互相转变，维持T 4、T 3在血液中的动态平衡[2]。
2 甲状腺功能的调节
甲状腺的功能调节包括以下几个方面。
2.1 下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴 下丘脑神经内分泌细胞分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），促进腺垂体分泌TSH。TSH是调节甲状腺分泌的主要激素。研究发现，动物去垂体后，血中TSH水平迅速下降，甲状腺吸收碘的速率下降，腺体逐渐萎缩，只能靠自身调节维持最低水平的分泌；而给这种去垂体动物注射TSH可以维持甲状腺的正常分泌功能。另有研究发现切断动物下丘脑与腺垂体门脉的联系或损坏下丘脑促甲状腺区，均能使血中TRH含量显着下降，TSH及甲状腺激素含量也随之下降。甲状腺激素在血中的浓度，可反馈调节腺垂体分泌TSH。当血中游离的甲状腺激素水平增高时，抑制腺垂体分泌TSH，是一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时，TSH分泌增加，促进甲状腺滤泡代偿性增大，增加甲状腺激素合成，以满足机体的需要[3]。
2.2 自身调节 除了下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴的调节机制外，甲状腺可根据机体血碘水平来调节自身对碘的摄取和甲状腺素的合成。当血碘水平过高时，甲状腺激素合成过程中碘的主动转运受到抑制，聚集碘的作用完全消失，甲状腺激素合成水平显著下降。但当持续摄入过量碘一定时间后，其抗甲状腺合成激素的效应消失，甲状腺激素的合成反而又重新增加。此外，过量的碘还有抑制甲状腺激素释放的作用。相反，血碘水平低下时，碘转运机制增强，甲状腺激素的合成和释放也相应增加，以维持正常的甲状腺激素水平。
2.3 交感神经的调节作用 甲状腺滤泡受交感神经支配。电刺激交感神经可使甲状腺激素合成增加。
2.4 体内外的其它刺激 体内外多种刺激均可以通过外周感受器，传入神经传到中枢神经，促进或抑制下丘脑分泌TRH，从而影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺的分泌[3]。- 2 -
4 期辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退20113 甲状腺激素的生物学作用
甲状腺激素的生物学作用主要表现在三个方面：促进生长发育、影响代谢及影响器官活动。
3.1 促进生长发育 甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后前四个月内影响最大。甲状腺激素具有促进分化、生长和成熟的作用，对脑和骨骼尤为重要。如若体内缺乏甲状腺激素，垂体生成和分泌生长激素（GH）减少， GH也不能发挥作用。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，可引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞、身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。同时，甲状腺激素缺乏的患儿，因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而致智力低下。同时，性器官也不能发育成熟。
3.2 对代谢的影响
3.2.1 产热效应 甲状腺激素具有显著的生热效应，增加细胞氧化，提高机体的耗氧率。1 mg的T4可使组织增加产热1 000 kcal，基础代谢率提高28%。这种产热效应可能是由于甲状腺激素可以增加细胞膜上Na +－K+泵的合成，并能增加其活力，而后者是一个耗能过程。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35％左右，而甲状腺功能低下者的基础代谢率可降低15％左右。
3.2.2 对营养物质代谢的作用 甲状腺激素对物质代谢的调节具有双向效应。总的来说，生理水平的甲状腺激素对蛋白质、糖、脂肪的合成和分解代谢均具有促进作用，而大量的甲状腺激素促进分解代谢的作用更明显。
在蛋白质代谢方面，甲状腺激素能加强蛋白质的合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而当甲状腺激素分泌过多时，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，机体出现负氮平衡从而导致机体的消瘦无力。
在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收、增加肝糖原分解、抑制肝糖原合成，糖异生增加，糖酵解增强的作用。但T3和T4可同时促进外周组织对糖的利用，也可降低血糖。
在脂代谢方面，在甲状腺激素的作用下，几乎脂肪代谢的所有环节都增强，脂肪组织迅速动员脂肪，可减少脂肪的储存。
总之，甲状腺激素加速了蛋白质、糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。
3.2.3 其它方面 甲状腺激素几乎对机体各器官系统均有不同程度地影响，但大多数继发于甲状腺激素促进机体代谢和耗氧的过程。甲状腺激素在维持神经系统的兴奋性方面发挥重要的作用。另外，甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强、心率加快[4]。再有，甲状腺素过高或过低时也会影响性腺功能。
4 妊娠期甲状腺功能状态
妊娠时，甲状腺组织增生，腺泡增大，腺泡内充满胶质，血管增生，甲状腺均匀肿大，较孕前增大30%左右。此时期，甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控外，尚受胎盘-甲状腺轴的调控。
首先，妊娠期肾脏对碘的清除排泄增加，而孕中晚期胚胎正常发育需要又加强了母体向胚胎转运碘
- 3 -
4 期
的能力，母体更易发生缺碘现象。医学研究与教育 28 卷
再者，胎盘细胞可合成大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）。TSH与HCG结构同源，它们有相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体。妊娠早期高水平HCG可以和TSH受体结合并激活受体，刺激FT4分泌增多，反馈抑制TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期下降。引起一过性高甲状腺素血症，特别是妊娠合并HCG过高或变异HCG比例增加。
另外，在妊娠期不同阶段，多种因素会影响机体甲状腺激素水平。妊娠期受多量雌激素影响，刺激肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）增多，TBG在排卵后20 d开始升高，20～24 周达高峰，维持到产后数周。在妊娠期TBG水平是非妊娠时的1.5～2 倍。血清中TT3、TT4增多，而FT3、FT4减少，通过负反馈作用，使垂体产生TSH增多，刺激甲状腺使之均匀性增大。甲状旁腺在妊娠时呈增生状态，孕24 周起甲状旁腺素的浓度逐渐升高[5]。
5 甲亢与甲减对母儿的影响
5.1 妊娠期甲亢与甲减对母体的影响 甲亢的孕妇由于甲状腺激素合成过多，去甲肾上腺素和血管紧张素II产生增加，全身血管痉挛和子宫收缩敏感性增强，易发生妊娠期高血压疾病（子痫前期和子痫）和早产，还可引起孕妇充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染。而甲减的孕妇由于妊娠期对甲状腺素的生理需求量增加，导致妊娠期间甲减病情加重。而孕妇严重甲减可引起流产、先兆子痫、贫血、心力衰竭、胎盘早剥、围生期病死率增加等[5]。
5.2 妊娠期甲亢与甲减对胎儿的影响 妊娠第11周前，胎儿不能合成甲状腺激素。妊娠第12周后，胎儿甲状腺才开始合成甲状腺激素。妊娠第4～6个月，胎儿大脑结构发育主要依赖于母体甲状腺激素，妊娠7～9个月开始，胎儿脑发育才主要依靠自身产生的甲状腺激素。故孕妇甲状腺激素水平的高低对胎儿大脑及全身发育均有很大影响。
甲亢的孕母由于甲状腺激素过多，长期代谢率增高，可使胎儿发生死胎、早产、甲亢或甲低、宫内发育迟缓、呼吸窘迫、生后窒息等。另外还存在新生儿畸形发生率增加的危险。在妊娠的各个时期，甲减的孕母，即使是轻微的或短暂的甲状腺激素减少，也可不同程度的影响胎儿的脑发育，造成大脑皮质分化和发育不良，表现为神经、精神发育障碍，智力低下，身材矮小等[6]。
6 妊娠合并甲亢
6.1 临床表现 甲亢是指由多种病因导致甲状腺功能增强。分泌甲状腺激素过多而引起的临床综合征。妊娠期甲亢包括2种类型：妊娠一过性甲状腺毒症和妊娠Graves病。
6.1.1 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） GTT是妊娠早期甲亢常见原因，多发生在妊娠前3 个月，与母体绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。HCG增高水平与病情严重程度相关。GTT孕妇无自身免疫性甲状腺病史，外周血中抗甲状腺抗体（TRAb及TPOAb）阴性，甲状腺功能改变多为暂时性的，多可自愈。约60%妊娠剧吐可出现一过性甲亢（THHG），以剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症酸中毒为主要临床表现。其发生同样是与与HCG的浓度增高有关。
- 4 -
4 期辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退2011
6.1.2 妊娠Graves病 Graves病（GD）是伴有TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，其特点是甲状腺肿大、高代谢综合征、突眼，临床表现在妊娠前5 个月症状加重，后5 个月症状减轻。GD有明显的家族倾向，女性发病率为男性的4～6 倍。其发病与甲状腺兴奋性自身抗体有关，可由精神刺激、感染、创伤等应激因素导致免疫系统紊乱所致。一般孕前有甲状腺病病史，外周血中抗甲状腺抗体（TRAb及TPOAb）常阳性。
6.2 妊娠合并甲亢的诊断及分级 正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。但出现以下情况应疑诊妊娠合并甲亢：心悸、休息时心率超过100 次/分；食欲很好，进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加；腹泻；脉压>6.67kPa（50 mmHg）；怕热多汗；皮肤潮红、皮温增高。甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤为妊娠合并甲亢的三大主征。
在产前检查时如发现有甲亢的症状和体征时，应进一步行甲状腺功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血TSH
妊娠合并甲亢分级：甲亢的病情以TT4最高水平1.4 倍正常值上限为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。重度甲亢孕妇常伴有甲亢性心脏病、重度妊高征，三者并存者可能严重威胁母子生命安全，故重度甲亢孕妇应病情控制后才宜妊娠。
6.3 妊娠合并甲亢的治疗
6.3.1 药物治疗
6.3.1.1 抗甲状腺药物（ATD）治疗 为妊娠期首选的治疗方法。ATD作用机制为抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸碘化为各种碘甲状腺原氨酸。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，因此妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常。血清FT4在正常值的上1/3范围，保证母体和胎儿健康。需要注意的是TSH不能作为甲亢治疗时的检测指标。目前，常用ATD有2大类：硫脲类和咪唑类，其代表药物分别为丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。
PTU 通过胎盘的量仅是MMI 的1/4，且PTU比MMI更易与血浆蛋白结合，并且MMI可能引起胎儿先天性发育异常，MMI 所致的皮肤发育不全较PTU多见。因此，妊娠期甲亢首选PTU，MMI可作为第二线药物。具体用法为：起始剂量PTU100 mg，每8h1次；或者MMI10 mg，每日2 次。当患者的临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减少。最小剂量的ATD（PTU50 mg/d或者MMI5 mg/d）维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。目前主张维持至妊娠32周，避免复发。治疗期间应严密监测甲状腺功能。在治疗初期每2周检查甲状腺功能1 次（维持血清TT4、FT4在妊娠期正常范围的上限水平），以后延长至2～4 周，多数患者在3～8 周甲状腺功能恢复正常。若甲亢复发，可以再次使用ATD治疗。同时，应当注意，应用PTU可能出现不良反应，包括紫色药疹、瘙痒、药热，一般很少见，约占5%，粒细胞减少是最严重的并发症，在治疗过程中应经常检查外周血白细胞计数及分类，当粒细胞减少时，要注意防止感染[7]。
- 5 -
4 期医学研究与教育 28 卷
6.3.1.2 左甲状腺素 在非妊娠期，在甲亢的治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显肿大时可酌情加用左甲状腺素（L-T4）。而在妊娠期，由于L-T4可增加ATD的治疗剂量，因此不主张ATD治疗的同时合用L-T4。
6.3.1.3 β受体阻断剂 在ATD治疗初期时使用，可较快控制甲亢的临床症状，但若长期使用可引起自发性流产，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、胎儿心动过缓、低血压等并发症，因而应慎用。常用药物有普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。由于心得安与流产、胎儿生长受限等有关，并且影响孕妇血糖水平，因此妊娠期推荐使用倍他乐克。
6.3.2 手术治疗 治疗妊娠期甲亢目前很少采用手术方法。但是若ATD治疗效果不佳，不能规律服药，病人对ATD过敏，或者甲状腺肿明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，心理负担重，过度担心药物的副作用时可以考虑选择手术治疗。手术时机一般选在妊娠4～6 个月，但应当注意，妊娠早期手术容易引起流产，只有妊娠中期比较适宜，一般采取甲状腺次全切除术。
6.3.3 131I治疗 此方法妊娠期禁用。妊娠9～10 周以后胎儿甲状腺可浓集131I，妊娠期行131I治疗可导致胎儿甲状腺肿和甲减。另外，131I的放射性对于发育期的胎儿能否致畸也有顾虑[8]。育龄妇女在行131I治疗前必须确定未孕。如果选择131I治疗，治疗后至少6 个月后才允许怀孕。
6.3.4 哺乳期的ATD治疗 产后哺乳时，也应使用抗甲状腺药物。但哺乳期ATD治疗对新生儿甲状腺功能影响的相关报道存在争议。药代动力学方面， PTU半衰期约75 min，MMI半衰期为4～6 h。PTU的乳汁/血浆约0.1，而MMI该比例接近于1，故哺乳期间治疗甲亢，PTU应当作为首选，但应同时监测婴儿的甲状腺功能。
产后甲状腺机能亢进病情常加重，PTU及MMI 用量也需增加。一般认为PTU300 mg/d或MMI20 mg/d时对哺乳婴儿是安全的，但应监测婴儿的甲状腺功能[9]。哺乳完毕后服用ATD，间隔3～4 h再行下次哺乳。产后甲亢易复发，所以产后半年内每月至少复查1次甲状腺功能。若为甲状腺过氧化酶抗体阳性的孕妇，即使孕前甲状腺功能正常，也应在产后6周内复查甲状腺功能，可及时发现和处理产后自身免疫性甲状腺综合征。TRAb 可能通过胎盘致新生儿甲状腺机能异常，产后需留脐血测定甲状腺功能。
6.4 产科处理
6.4.1 妊娠期甲亢孕妇易发生胎儿宫内生长受限（FGR），新生儿出生体重偏低 应加强监护，注意宫高、腹围的增长，每1～2 个月做胎儿超声1 次，估计胎儿体重，及早发现FGR住院治疗。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象的发生。妊娠37～38 周入院监护，并决定分娩方式。
6.4.2 分娩期除产科因素外，尽量阴道分娩 临产后给与精神安慰，减轻疼痛，注意补充能量，缩短第二产程，必要时手术助产。无论阴道分娩还是剖宫产，都要预防感染，注意产后出血和甲状腺危象。 7 妊娠合并甲减
7.1 临床表现 甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。病程呈慢性进行性加重。临床表现可有乏力、嗜睡、畏寒、便秘、反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、食欲低下、体重增加及皮肤干燥等，严重者可出现黏液性水肿。甲减的症状和体征复杂多样且缺乏特异性，容易为妊娠所掩盖。因此如果单纯依靠临床表现，只有症状已相当明显时才可诊断，很难早期做出- 6 -
4 期正确诊断。
7.2 妊娠合并甲减分型及诊断辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退2011
7.2.1 临床上，甲减可分为3 个类型 （1）临床甲减血TSH升高，TT4(T3)/FT4(T3)下降；（2）亚临床甲减血TSH升高，TT4(T3)/FT4(T3)正常；（3）低T4血症血TSH正常，TT4/FT4下降。
7.2.2 血清TSH在诊断中的应用 TSH是诊断的最敏感指标，妊娠开始TSH开始降低，第8周达到最低点，然后逐渐回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特异性TSH参考范围，正常人群的TSH参考范围为0.5～5.0 mIU/L。在妊娠早期TSH的参考范围应低于非妊娠人群的30%～50%，因此有学者推荐2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限。
7.2.3 血清TT4/FT4在诊断中的应用 目前尚未有孕期特异性TT4/FT4参考范围。FT4波动较大，受检测方法影响，因此不推荐使用。TT4浓度增加稳定，约为非妊娠期的1.5 倍，因此国际上推荐应用TT4评估甲状腺功能。低T4血症的诊断为：TSH正常（0.3～2.5 mIU/L），TT4低于100 nmol/L（7.8 μg/dL）。
7.3 妊娠合并甲减的治疗 甲减的治疗目的是使甲状腺功能指标正常化，包括血清TSH和FT4。中国甲状腺疾病诊治指南指出：妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。国外部分学者指出，TSH范围应当是0.3～2.5 mIU/L，达标时间越早越好。如果在妊娠前即患有甲减，最好在孕前尽可能使甲状腺功能正常。目前主要应用甲状腺激素替代治疗。左甲状腺素为首选替代治疗药物。
治疗目标和剂量调整。妊娠前确诊的，调整L-T4剂量，TSH正常后再怀孕。妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%～50%；妊娠期确诊的甲减，即刻治疗，L-T4 2.0 μg/（kg·d）。根据妊娠期特殊的TSH范围调整L-T4剂量。有学者建议妊娠期TSH2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值。应每2～4 周测定TSH值1 次，达标的时间越早越好。TSH达标后每6～8 周监测TSH、FT4和TT4。妊娠期间甲减孕妇甲状腺激素的需要量增加常随孕龄有所增加，通常产后甲状腺激素的需要量会逐渐下降至妊娠前水平[10]。因此产后每6～8 周应复查TSH水平，以了解替代激素的剂量调整是否恰当。
8 妊娠合并甲状腺疾病的筛查
据文献报道，妊娠合并甲减的发生率为1/2 000~1/1 600。妊娠合并亚临床甲减的发生率较高，为
2.3%[11]。近年来随着对妊娠合并甲状腺疾病的认识程度和重视程度的加深，其发病率有所上升。
目前新生儿甲减的筛查已成为常规。但产科医生往往忽视了孕期甲减可能已经对母儿造成了严重的不良影响。因此，作为产科医生应重视孕期甲状腺疾病的筛查和处理。鉴于甲状腺功能异常对母儿的不良影响，因此妊娠前妇女都建议常规进行甲状腺功能检测。目前比较一致意见是对甲减的高危人群行妊娠前筛查。甲减的高危人群包括：有甲状腺疾病个人史或家族史者，既往发现血清TSH升高或甲状腺自身抗体阳性者，有其他自身免疫性疾病个人史或家族史者。
对于孕前发现甲状腺功能异常的女性，建议尽量待甲状腺功能正常后才妊娠。妊娠期发现的甲状腺功能异常者，由于孕期甲状腺素需求总量增加，雌激素对甲状腺结合球蛋白的刺激及人绒毛膜促性腺激素对甲功的干扰，甲功正常值范围与非孕期不同，且不同孕期TSH 有正常生理变化，目前尚缺乏孕妇血TSH 和T 4的正常参考值范围[12]。
- 7 -
4 期医学研究与教育 28 卷
研究认为，对高危人群于孕期行甲状腺功能检查，应首先检查TSH 水平，如有异常，再检查甲状腺相关的其他激素水平[13]。对于甲减患者，应加强其对有关甲减对妊娠和胎儿影响的教育，对期望妊娠的甲减高危妇女进行教育及甲状腺功能的检测。指导所有育龄女性在妊娠前保证碘的摄入，建议孕妇每日碘的摄入总量为220 μg，哺乳期妇女为290 μg，每日服用富含碘、叶酸、维生素和矿物质的补充物[14]。
甲状腺疾病患者孕前积极治疗，孕期坚持监测和治疗，对母婴均有益处。临床医生应加强对妊娠合并甲状腺疾病患者的孕前宣教、管理和孕期监测，积极治疗甲状腺疾病，使甲状腺功能稳定在正常或稍高水平，能有效降低妊娠期各种并发症，提高孕妇预后及降低新生儿并发症。
参考文献:
[1] 白耀. 甲状腺病学: 基础与临床 [M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2004: 279-302.
[2] MATTHEWS D C, SYED A A. The role of TSH receptor antibodies in the management of Graves'disease[J]. Eur J Intern Med, 2011, 22(3): 213-216.
[3] DITTRICH R, BECKMANN M W, OPPELT PG, et al. Thyroid hormone receptors and reproduction[J]. J Reprod Immunol, 2011, 90(1): 58-66.
[4] 叶任高, 陆再英. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 725-735.
[5] LAZARUS J H. Thyroid function in pregnancy[J]. Br Med Bull, 2011, 97: 137-148.
[6] 康燕. 孕妇甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响[J]. 实用儿科临床杂志, 2011, 26(2): 80-83.
[7] COOPER D S. Antithyroid drugs[J]. N Engl J Med, 2005, 352(9): 905-917.
[8] 中华医学会核医学分会. 临床技术操作规范: 核医学分册[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004: 175-177.
[9] AZIZI F, AMOUZEGAR A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation[J]. Eur J Endocrinol, 2011, 164(6): 871-876.
[10] 王翠英, 安振梅. 妊娠和甲状腺功能减退症[J]. 国外医学妇产科学分册, 2001, 28(1): 24-26.
[11] CASEY B M, DASHE J S, WELLS C E, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(2): 239-245.
[12] BACH-HUYNH T G, JONKLAAS J. Thyroidmedications during pregnancy[J]. Ther Drug Monit, 2006, 28(3): 431-441.
[13] Committee on Patient Safety and Quality Improvement, Committee on Professional Liability. ACOG Committee Opinion No. 381: Subclinical hypothyroidism in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2007, 110(4): 959-960.
[14] 王薇薇, 单忠艳. 妊娠期甲状腺疾病筛查策略[J]. 中国实用内科杂志, 2010, 30(4): 386-388. （本栏目责任编辑：高艳华）
- 8 -
第28卷 第4期
2011年8月医学研究与教育Medical Research and EducationV ol.28 No.4Aug.2011
·专家论坛 ·
妊娠期甲状腺功能亢进与减退
辛虹
（河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050000）
辛虹，1962年出生，女，博士，硕士生导师，河北医科大学
第二医院妇产科主任医师，教授。1984年毕业于河北医科大学
临床医学系，先后在中山医科大学第一临床医院、北京大学人民
医院进修学习，并在瑞典卡洛林斯卡研究院做访问学者。目前任
中华医学会妇产科分会产科学组成员、中华医学会围产分会委
员、河北围产医学会主任委员、河北省优生优育协会常务理事。
E-mail: [email protected]关键词：妊娠期；甲状腺功能；亢进；减退
中图分类号：R71 文献标志码：A 文章编号：1674-490X(2011)04-0001-08
甲状腺疾病常见于育龄期妇女，在妊娠期甲状腺疾病也并非罕见。据文献报道，2%～3%的妊娠妇女可能有甲状腺受累的表现[1]。妊娠期甲状腺疾病若处理不当，对母体和子代的健康都将产生严重的不良影响。当妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）未得到有效控制时，可导致胎儿发生流产、早产、死胎、先天性发育异常、低体重儿等；而妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）可导致胎儿脑发育障碍，严重者甚至发生呆小症。近年来，妊娠期甲状腺疾病患病率的增加及其所导致的不良妊娠结局，引起了全世界各学科界的关注。
临床研究发现，妊娠早期或中期母体轻微的甲状腺功能减低包括亚临床甲减和低甲状腺素血症都会使后代的神经智力发育受到不同程度的影响。但若对妊娠期甲状腺疾病及时有效地干预，可使妊娠结局得到改善。这些研究结果促使国际甲状腺学界、妇产科学界和优生学界重新认识甲状腺疾病对妊娠的影响，应更加关注对妊娠期妇女施行甲状腺功能筛查、诊断及给予合理地治疗，以确保母体及后代的健康。
1 甲状腺激素的合成
甲状腺是人体最大的内分泌腺体。成人甲状腺的平均质量大约30g ，女性略大略重。
收稿日期：2011-07-22
- 1 -
4 期医学研究与教育 28 卷
甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌合成甲状腺激素。而碘是合成甲状腺素的基本原料。中国成
g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩。年人每日从食物中摄取100～200μ
甲状腺含碘总量8～10mg ，占全身含碘总量的90％，说明甲状腺具有很强的泵碘能力。碘化物进入细胞后，在甲状腺过氧化酶（TPO）的催化下，形成活化碘，然后经TPO与甲状球蛋白中的酪氨酸残基结合，形成一碘酪氨酸（MIT ）和二碘酪氨酸（DIT ）。MIT 和DIT 分别形成双偶联，成为四碘甲状腺原氨酸（T 4）和三碘甲状腺原氨酸（T 3）[1]。
甲状腺激素的分泌受腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH ）的控制。甲状腺分泌的甲状腺激素中， 90％以上是T 4形式。T 4全部由甲状腺产生，每日分泌总量约96μg ，它可以直接反映甲状腺的功能；T 3仅
g ，T 3的生理作用比有20%由甲状腺产生，80%产生于外周组织（由T 4转化而来），每日分泌总量约6μ
T 4强5 倍，是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式，T 3与 T4均有游离与结合2种形式。但只有游离型T 4（FT 4）才能进入细胞发挥作用。
血循环中T 4 99.96%与相应的蛋白质结合形成结合T 4（TT 4），结合型甲状腺素为甲状腺素的贮存和运输形式。而FT 4只有0.04%；同样，游离T 3（FT 3）只有0.4%。但只有游离的甲状腺素才具有生物活性，所以，FT 3 /FT4是活性部分，直接反应甲状腺的功能状态。结合型与游离型激素之间可以互相转变，维持T 4、T 3在血液中的动态平衡[2]。
2 甲状腺功能的调节
甲状腺的功能调节包括以下几个方面。
2.1 下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴 下丘脑神经内分泌细胞分泌促甲状腺激素释放激素（TRH），促进腺垂体分泌TSH。TSH是调节甲状腺分泌的主要激素。研究发现，动物去垂体后，血中TSH水平迅速下降，甲状腺吸收碘的速率下降，腺体逐渐萎缩，只能靠自身调节维持最低水平的分泌；而给这种去垂体动物注射TSH可以维持甲状腺的正常分泌功能。另有研究发现切断动物下丘脑与腺垂体门脉的联系或损坏下丘脑促甲状腺区，均能使血中TRH含量显着下降，TSH及甲状腺激素含量也随之下降。甲状腺激素在血中的浓度，可反馈调节腺垂体分泌TSH。当血中游离的甲状腺激素水平增高时，抑制腺垂体分泌TSH，是一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时，TSH分泌增加，促进甲状腺滤泡代偿性增大，增加甲状腺激素合成，以满足机体的需要[3]。
2.2 自身调节 除了下丘脑-腺垂体-甲状腺功能轴的调节机制外，甲状腺可根据机体血碘水平来调节自身对碘的摄取和甲状腺素的合成。当血碘水平过高时，甲状腺激素合成过程中碘的主动转运受到抑制，聚集碘的作用完全消失，甲状腺激素合成水平显著下降。但当持续摄入过量碘一定时间后，其抗甲状腺合成激素的效应消失，甲状腺激素的合成反而又重新增加。此外，过量的碘还有抑制甲状腺激素释放的作用。相反，血碘水平低下时，碘转运机制增强，甲状腺激素的合成和释放也相应增加，以维持正常的甲状腺激素水平。
2.3 交感神经的调节作用 甲状腺滤泡受交感神经支配。电刺激交感神经可使甲状腺激素合成增加。
2.4 体内外的其它刺激 体内外多种刺激均可以通过外周感受器，传入神经传到中枢神经，促进或抑制下丘脑分泌TRH，从而影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺的分泌[3]。- 2 -
4 期辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退20113 甲状腺激素的生物学作用
甲状腺激素的生物学作用主要表现在三个方面：促进生长发育、影响代谢及影响器官活动。
3.1 促进生长发育 甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后前四个月内影响最大。甲状腺激素具有促进分化、生长和成熟的作用，对脑和骨骼尤为重要。如若体内缺乏甲状腺激素，垂体生成和分泌生长激素（GH）减少， GH也不能发挥作用。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，可引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞、身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。同时，甲状腺激素缺乏的患儿，因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而致智力低下。同时，性器官也不能发育成熟。
3.2 对代谢的影响
3.2.1 产热效应 甲状腺激素具有显著的生热效应，增加细胞氧化，提高机体的耗氧率。1 mg的T4可使组织增加产热1 000 kcal，基础代谢率提高28%。这种产热效应可能是由于甲状腺激素可以增加细胞膜上Na +－K+泵的合成，并能增加其活力，而后者是一个耗能过程。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高35％左右，而甲状腺功能低下者的基础代谢率可降低15％左右。
3.2.2 对营养物质代谢的作用 甲状腺激素对物质代谢的调节具有双向效应。总的来说，生理水平的甲状腺激素对蛋白质、糖、脂肪的合成和分解代谢均具有促进作用，而大量的甲状腺激素促进分解代谢的作用更明显。
在蛋白质代谢方面，甲状腺激素能加强蛋白质的合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而当甲状腺激素分泌过多时，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，机体出现负氮平衡从而导致机体的消瘦无力。
在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收、增加肝糖原分解、抑制肝糖原合成，糖异生增加，糖酵解增强的作用。但T3和T4可同时促进外周组织对糖的利用，也可降低血糖。
在脂代谢方面，在甲状腺激素的作用下，几乎脂肪代谢的所有环节都增强，脂肪组织迅速动员脂肪，可减少脂肪的储存。
总之，甲状腺激素加速了蛋白质、糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。
3.2.3 其它方面 甲状腺激素几乎对机体各器官系统均有不同程度地影响，但大多数继发于甲状腺激素促进机体代谢和耗氧的过程。甲状腺激素在维持神经系统的兴奋性方面发挥重要的作用。另外，甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强、心率加快[4]。再有，甲状腺素过高或过低时也会影响性腺功能。
4 妊娠期甲状腺功能状态
妊娠时，甲状腺组织增生，腺泡增大，腺泡内充满胶质，血管增生，甲状腺均匀肿大，较孕前增大30%左右。此时期，甲状腺除受下丘脑-垂体-甲状腺轴调控外，尚受胎盘-甲状腺轴的调控。
首先，妊娠期肾脏对碘的清除排泄增加，而孕中晚期胚胎正常发育需要又加强了母体向胚胎转运碘
- 3 -
4 期
的能力，母体更易发生缺碘现象。医学研究与教育 28 卷
再者，胎盘细胞可合成大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）。TSH与HCG结构同源，它们有相同的α亚单位，相似的β亚单位和受体。妊娠早期高水平HCG可以和TSH受体结合并激活受体，刺激FT4分泌增多，反馈抑制TSH分泌，使TSH水平在妊娠早期下降。引起一过性高甲状腺素血症，特别是妊娠合并HCG过高或变异HCG比例增加。
另外，在妊娠期不同阶段，多种因素会影响机体甲状腺激素水平。妊娠期受多量雌激素影响，刺激肝脏合成甲状腺素结合球蛋白（TBG）增多，TBG在排卵后20 d开始升高，20～24 周达高峰，维持到产后数周。在妊娠期TBG水平是非妊娠时的1.5～2 倍。血清中TT3、TT4增多，而FT3、FT4减少，通过负反馈作用，使垂体产生TSH增多，刺激甲状腺使之均匀性增大。甲状旁腺在妊娠时呈增生状态，孕24 周起甲状旁腺素的浓度逐渐升高[5]。
5 甲亢与甲减对母儿的影响
5.1 妊娠期甲亢与甲减对母体的影响 甲亢的孕妇由于甲状腺激素合成过多，去甲肾上腺素和血管紧张素II产生增加，全身血管痉挛和子宫收缩敏感性增强，易发生妊娠期高血压疾病（子痫前期和子痫）和早产，还可引起孕妇充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染。而甲减的孕妇由于妊娠期对甲状腺素的生理需求量增加，导致妊娠期间甲减病情加重。而孕妇严重甲减可引起流产、先兆子痫、贫血、心力衰竭、胎盘早剥、围生期病死率增加等[5]。
5.2 妊娠期甲亢与甲减对胎儿的影响 妊娠第11周前，胎儿不能合成甲状腺激素。妊娠第12周后，胎儿甲状腺才开始合成甲状腺激素。妊娠第4～6个月，胎儿大脑结构发育主要依赖于母体甲状腺激素，妊娠7～9个月开始，胎儿脑发育才主要依靠自身产生的甲状腺激素。故孕妇甲状腺激素水平的高低对胎儿大脑及全身发育均有很大影响。
甲亢的孕母由于甲状腺激素过多，长期代谢率增高，可使胎儿发生死胎、早产、甲亢或甲低、宫内发育迟缓、呼吸窘迫、生后窒息等。另外还存在新生儿畸形发生率增加的危险。在妊娠的各个时期，甲减的孕母，即使是轻微的或短暂的甲状腺激素减少，也可不同程度的影响胎儿的脑发育，造成大脑皮质分化和发育不良，表现为神经、精神发育障碍，智力低下，身材矮小等[6]。
6 妊娠合并甲亢
6.1 临床表现 甲亢是指由多种病因导致甲状腺功能增强。分泌甲状腺激素过多而引起的临床综合征。妊娠期甲亢包括2种类型：妊娠一过性甲状腺毒症和妊娠Graves病。
6.1.1 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） GTT是妊娠早期甲亢常见原因，多发生在妊娠前3 个月，与母体绒毛膜促性腺激素（HCG）有关。HCG增高水平与病情严重程度相关。GTT孕妇无自身免疫性甲状腺病史，外周血中抗甲状腺抗体（TRAb及TPOAb）阴性，甲状腺功能改变多为暂时性的，多可自愈。约60%妊娠剧吐可出现一过性甲亢（THHG），以剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症酸中毒为主要临床表现。其发生同样是与与HCG的浓度增高有关。
- 4 -
4 期辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退2011
6.1.2 妊娠Graves病 Graves病（GD）是伴有TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病，其特点是甲状腺肿大、高代谢综合征、突眼，临床表现在妊娠前5 个月症状加重，后5 个月症状减轻。GD有明显的家族倾向，女性发病率为男性的4～6 倍。其发病与甲状腺兴奋性自身抗体有关，可由精神刺激、感染、创伤等应激因素导致免疫系统紊乱所致。一般孕前有甲状腺病病史，外周血中抗甲状腺抗体（TRAb及TPOAb）常阳性。
6.2 妊娠合并甲亢的诊断及分级 正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难。但出现以下情况应疑诊妊娠合并甲亢：心悸、休息时心率超过100 次/分；食欲很好，进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加；腹泻；脉压>6.67kPa（50 mmHg）；怕热多汗；皮肤潮红、皮温增高。甲状腺弥漫性肿大、突眼及手震颤为妊娠合并甲亢的三大主征。
在产前检查时如发现有甲亢的症状和体征时，应进一步行甲状腺功能测定以明确诊断。妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血TSH
妊娠合并甲亢分级：甲亢的病情以TT4最高水平1.4 倍正常值上限为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。重度甲亢孕妇常伴有甲亢性心脏病、重度妊高征，三者并存者可能严重威胁母子生命安全，故重度甲亢孕妇应病情控制后才宜妊娠。
6.3 妊娠合并甲亢的治疗
6.3.1 药物治疗
6.3.1.1 抗甲状腺药物（ATD）治疗 为妊娠期首选的治疗方法。ATD作用机制为抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基的碘化；抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘酪氨酸碘化为各种碘甲状腺原氨酸。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，因此妊娠期甲亢治疗的目标是使用最小量ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常。血清FT4在正常值的上1/3范围，保证母体和胎儿健康。需要注意的是TSH不能作为甲亢治疗时的检测指标。目前，常用ATD有2大类：硫脲类和咪唑类，其代表药物分别为丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。
PTU 通过胎盘的量仅是MMI 的1/4，且PTU比MMI更易与血浆蛋白结合，并且MMI可能引起胎儿先天性发育异常，MMI 所致的皮肤发育不全较PTU多见。因此，妊娠期甲亢首选PTU，MMI可作为第二线药物。具体用法为：起始剂量PTU100 mg，每8h1次；或者MMI10 mg，每日2 次。当患者的临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减少。最小剂量的ATD（PTU50 mg/d或者MMI5 mg/d）维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。目前主张维持至妊娠32周，避免复发。治疗期间应严密监测甲状腺功能。在治疗初期每2周检查甲状腺功能1 次（维持血清TT4、FT4在妊娠期正常范围的上限水平），以后延长至2～4 周，多数患者在3～8 周甲状腺功能恢复正常。若甲亢复发，可以再次使用ATD治疗。同时，应当注意，应用PTU可能出现不良反应，包括紫色药疹、瘙痒、药热，一般很少见，约占5%，粒细胞减少是最严重的并发症，在治疗过程中应经常检查外周血白细胞计数及分类，当粒细胞减少时，要注意防止感染[7]。
- 5 -
4 期医学研究与教育 28 卷
6.3.1.2 左甲状腺素 在非妊娠期，在甲亢的治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显肿大时可酌情加用左甲状腺素（L-T4）。而在妊娠期，由于L-T4可增加ATD的治疗剂量，因此不主张ATD治疗的同时合用L-T4。
6.3.1.3 β受体阻断剂 在ATD治疗初期时使用，可较快控制甲亢的临床症状，但若长期使用可引起自发性流产，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、胎儿心动过缓、低血压等并发症，因而应慎用。常用药物有普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）等。由于心得安与流产、胎儿生长受限等有关，并且影响孕妇血糖水平，因此妊娠期推荐使用倍他乐克。
6.3.2 手术治疗 治疗妊娠期甲亢目前很少采用手术方法。但是若ATD治疗效果不佳，不能规律服药，病人对ATD过敏，或者甲状腺肿明显，需要大剂量ATD才能控制甲亢时，心理负担重，过度担心药物的副作用时可以考虑选择手术治疗。手术时机一般选在妊娠4～6 个月，但应当注意，妊娠早期手术容易引起流产，只有妊娠中期比较适宜，一般采取甲状腺次全切除术。
6.3.3 131I治疗 此方法妊娠期禁用。妊娠9～10 周以后胎儿甲状腺可浓集131I，妊娠期行131I治疗可导致胎儿甲状腺肿和甲减。另外，131I的放射性对于发育期的胎儿能否致畸也有顾虑[8]。育龄妇女在行131I治疗前必须确定未孕。如果选择131I治疗，治疗后至少6 个月后才允许怀孕。
6.3.4 哺乳期的ATD治疗 产后哺乳时，也应使用抗甲状腺药物。但哺乳期ATD治疗对新生儿甲状腺功能影响的相关报道存在争议。药代动力学方面， PTU半衰期约75 min，MMI半衰期为4～6 h。PTU的乳汁/血浆约0.1，而MMI该比例接近于1，故哺乳期间治疗甲亢，PTU应当作为首选，但应同时监测婴儿的甲状腺功能。
产后甲状腺机能亢进病情常加重，PTU及MMI 用量也需增加。一般认为PTU300 mg/d或MMI20 mg/d时对哺乳婴儿是安全的，但应监测婴儿的甲状腺功能[9]。哺乳完毕后服用ATD，间隔3～4 h再行下次哺乳。产后甲亢易复发，所以产后半年内每月至少复查1次甲状腺功能。若为甲状腺过氧化酶抗体阳性的孕妇，即使孕前甲状腺功能正常，也应在产后6周内复查甲状腺功能，可及时发现和处理产后自身免疫性甲状腺综合征。TRAb 可能通过胎盘致新生儿甲状腺机能异常，产后需留脐血测定甲状腺功能。
6.4 产科处理
6.4.1 妊娠期甲亢孕妇易发生胎儿宫内生长受限（FGR），新生儿出生体重偏低 应加强监护，注意宫高、腹围的增长，每1～2 个月做胎儿超声1 次，估计胎儿体重，及早发现FGR住院治疗。避免感染、精神刺激和情绪波动，避免甲状腺危象的发生。妊娠37～38 周入院监护，并决定分娩方式。
6.4.2 分娩期除产科因素外，尽量阴道分娩 临产后给与精神安慰，减轻疼痛，注意补充能量，缩短第二产程，必要时手术助产。无论阴道分娩还是剖宫产，都要预防感染，注意产后出血和甲状腺危象。 7 妊娠合并甲减
7.1 临床表现 甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。病程呈慢性进行性加重。临床表现可有乏力、嗜睡、畏寒、便秘、反应迟钝、表情淡漠、毛发脱落、食欲低下、体重增加及皮肤干燥等，严重者可出现黏液性水肿。甲减的症状和体征复杂多样且缺乏特异性，容易为妊娠所掩盖。因此如果单纯依靠临床表现，只有症状已相当明显时才可诊断，很难早期做出- 6 -
4 期正确诊断。
7.2 妊娠合并甲减分型及诊断辛虹：妊娠期甲状腺功能亢进与减退2011
7.2.1 临床上，甲减可分为3 个类型 （1）临床甲减血TSH升高，TT4(T3)/FT4(T3)下降；（2）亚临床甲减血TSH升高，TT4(T3)/FT4(T3)正常；（3）低T4血症血TSH正常，TT4/FT4下降。
7.2.2 血清TSH在诊断中的应用 TSH是诊断的最敏感指标，妊娠开始TSH开始降低，第8周达到最低点，然后逐渐回升，妊娠第30周回到非妊娠人群水平，目前尚未有孕期特异性TSH参考范围，正常人群的TSH参考范围为0.5～5.0 mIU/L。在妊娠早期TSH的参考范围应低于非妊娠人群的30%～50%，因此有学者推荐2.5 mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限。
7.2.3 血清TT4/FT4在诊断中的应用 目前尚未有孕期特异性TT4/FT4参考范围。FT4波动较大，受检测方法影响，因此不推荐使用。TT4浓度增加稳定，约为非妊娠期的1.5 倍，因此国际上推荐应用TT4评估甲状腺功能。低T4血症的诊断为：TSH正常（0.3～2.5 mIU/L），TT4低于100 nmol/L（7.8 μg/dL）。
7.3 妊娠合并甲减的治疗 甲减的治疗目的是使甲状腺功能指标正常化，包括血清TSH和FT4。中国甲状腺疾病诊治指南指出：妊娠期间诊断为甲减，应立即进行L-T4治疗，目的是使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围。国外部分学者指出，TSH范围应当是0.3～2.5 mIU/L，达标时间越早越好。如果在妊娠前即患有甲减，最好在孕前尽可能使甲状腺功能正常。目前主要应用甲状腺激素替代治疗。左甲状腺素为首选替代治疗药物。
治疗目标和剂量调整。妊娠前确诊的，调整L-T4剂量，TSH正常后再怀孕。妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%～50%；妊娠期确诊的甲减，即刻治疗，L-T4 2.0 μg/（kg·d）。根据妊娠期特殊的TSH范围调整L-T4剂量。有学者建议妊娠期TSH2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值。应每2～4 周测定TSH值1 次，达标的时间越早越好。TSH达标后每6～8 周监测TSH、FT4和TT4。妊娠期间甲减孕妇甲状腺激素的需要量增加常随孕龄有所增加，通常产后甲状腺激素的需要量会逐渐下降至妊娠前水平[10]。因此产后每6～8 周应复查TSH水平，以了解替代激素的剂量调整是否恰当。
8 妊娠合并甲状腺疾病的筛查
据文献报道，妊娠合并甲减的发生率为1/2 000~1/1 600。妊娠合并亚临床甲减的发生率较高，为
2.3%[11]。近年来随着对妊娠合并甲状腺疾病的认识程度和重视程度的加深，其发病率有所上升。
目前新生儿甲减的筛查已成为常规。但产科医生往往忽视了孕期甲减可能已经对母儿造成了严重的不良影响。因此，作为产科医生应重视孕期甲状腺疾病的筛查和处理。鉴于甲状腺功能异常对母儿的不良影响，因此妊娠前妇女都建议常规进行甲状腺功能检测。目前比较一致意见是对甲减的高危人群行妊娠前筛查。甲减的高危人群包括：有甲状腺疾病个人史或家族史者，既往发现血清TSH升高或甲状腺自身抗体阳性者，有其他自身免疫性疾病个人史或家族史者。
对于孕前发现甲状腺功能异常的女性，建议尽量待甲状腺功能正常后才妊娠。妊娠期发现的甲状腺功能异常者，由于孕期甲状腺素需求总量增加，雌激素对甲状腺结合球蛋白的刺激及人绒毛膜促性腺激素对甲功的干扰，甲功正常值范围与非孕期不同，且不同孕期TSH 有正常生理变化，目前尚缺乏孕妇血TSH 和T 4的正常参考值范围[12]。
- 7 -
4 期医学研究与教育 28 卷
研究认为，对高危人群于孕期行甲状腺功能检查，应首先检查TSH 水平，如有异常，再检查甲状腺相关的其他激素水平[13]。对于甲减患者，应加强其对有关甲减对妊娠和胎儿影响的教育，对期望妊娠的甲减高危妇女进行教育及甲状腺功能的检测。指导所有育龄女性在妊娠前保证碘的摄入，建议孕妇每日碘的摄入总量为220 μg，哺乳期妇女为290 μg，每日服用富含碘、叶酸、维生素和矿物质的补充物[14]。
甲状腺疾病患者孕前积极治疗，孕期坚持监测和治疗，对母婴均有益处。临床医生应加强对妊娠合并甲状腺疾病患者的孕前宣教、管理和孕期监测，积极治疗甲状腺疾病，使甲状腺功能稳定在正常或稍高水平，能有效降低妊娠期各种并发症，提高孕妇预后及降低新生儿并发症。
参考文献:
[1] 白耀. 甲状腺病学: 基础与临床 [M]. 北京: 科学技术文献出版社, 2004: 279-302.
[2] MATTHEWS D C, SYED A A. The role of TSH receptor antibodies in the management of Graves'disease[J]. Eur J Intern Med, 2011, 22(3): 213-216.
[3] DITTRICH R, BECKMANN M W, OPPELT PG, et al. Thyroid hormone receptors and reproduction[J]. J Reprod Immunol, 2011, 90(1): 58-66.
[4] 叶任高, 陆再英. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 725-735.
[5] LAZARUS J H. Thyroid function in pregnancy[J]. Br Med Bull, 2011, 97: 137-148.
[6] 康燕. 孕妇甲状腺疾病对胎儿及新生儿的影响[J]. 实用儿科临床杂志, 2011, 26(2): 80-83.
[7] COOPER D S. Antithyroid drugs[J]. N Engl J Med, 2005, 352(9): 905-917.
[8] 中华医学会核医学分会. 临床技术操作规范: 核医学分册[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004: 175-177.
[9] AZIZI F, AMOUZEGAR A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation[J]. Eur J Endocrinol, 2011, 164(6): 871-876.
[10] 王翠英, 安振梅. 妊娠和甲状腺功能减退症[J]. 国外医学妇产科学分册, 2001, 28(1): 24-26.
[11] CASEY B M, DASHE J S, WELLS C E, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes[J]. Obstet Gynecol, 2005, 105(2): 239-245.
[12] BACH-HUYNH T G, JONKLAAS J. Thyroidmedications during pregnancy[J]. Ther Drug Monit, 2006, 28(3): 431-441.
[13] Committee on Patient Safety and Quality Improvement, Committee on Professional Liability. ACOG Committee Opinion No. 381: Subclinical hypothyroidism in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2007, 110(4): 959-960.
[14] 王薇薇, 单忠艳. 妊娠期甲状腺疾病筛查策略[J]. 中国实用内科杂志, 2010, 30(4): 386-388. （本栏目责任编辑：高艳华）
- 8 -