附表3
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女
4. 出生日期* 年月
5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史
1有 2无 3不详
如有，疾病名称 2. 接种前过敏史
1有 2无 3不详
如有，过敏物名称 3. 家族患病史
1有 2无 3不详
如有，疾病名称 4. 既往异常反应史
1有 2无 3不详 如有，反应发生日期 年 月 日
接种疫苗名称 临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期
6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1 疫苗2 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支)
1
□
□□□□/□□/□□
□□
□ □ □ □
□□□□/□□/□□
疫苗3 疫苗3
3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格
疫苗1 疫苗1 疫苗2 疫苗2 疫苗3 疫苗3 □□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □ □ □□ □
五、注射器情况
1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员
10. 有无预防接种培训合格证 11. 接种实施是否正确
七、临床情况
1. 反应发生日期* 2. 发现/就诊日期* 3. 就诊单位 4. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 5. 初步临床诊断 6. 是否住院*
年月 年月
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否
2
如是，医院名称 病历号 住院日期 出院日期 7. 病人转归*
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□
□□□□/□□/□□
□
八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组
织实施过程
2. 同品种同批次疫苗接种
剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况
1被动监测 2主动监测 年月
年月
1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位
组织级别* 2. 反应分类*
如为异常反应，机体 损害程度 3. 最终临床诊断*
4. 是否严重疑似预防接种
异常反应
是否群体性疑似预防接种异常反应
如是，群体性疑似预防接
种异常反应编码
说明：* 为关键项目。
3
□
□□□□/□□/□□
□□□□/□□/□□
九、报告及调查情况
1. 反应获得方式 2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人
十、结论
1. 做出结论的组织*
□ □ □ □ □□ □ □
□□□□□□□□□□□□
1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定
_____________（参照《医疗事故分级标准》） 1是 2否 1是 2否
附表3
疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况
1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女
4. 出生日期* 年月
5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史
1有 2无 3不详
如有，疾病名称 2. 接种前过敏史
1有 2无 3不详
如有，过敏物名称 3. 家族患病史
1有 2无 3不详
如有，疾病名称 4. 既往异常反应史
1有 2无 3不详 如有，反应发生日期 年 月 日
接种疫苗名称 临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期
6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格
四、稀释液情况
疫苗1 疫苗2 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支)
1
□
□□□□/□□/□□
□□
□ □ □ □
□□□□/□□/□□
疫苗3 疫苗3
3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格
疫苗1 疫苗1 疫苗2 疫苗2 疫苗3 疫苗3 □□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □ □ □□ □
五、注射器情况
1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员
10. 有无预防接种培训合格证 11. 接种实施是否正确
七、临床情况
1. 反应发生日期* 2. 发现/就诊日期* 3. 就诊单位 4. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm)* 5. 初步临床诊断 6. 是否住院*
年月 年月
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4无 1是 2否
2
如是，医院名称 病历号 住院日期 出院日期 7. 病人转归*
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论
年 月 日 年 月 日
1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 年 月 日 1是 2否
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
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□□□□/□□/□□
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八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组
织实施过程
2. 同品种同批次疫苗接种
剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况
1被动监测 2主动监测 年月
年月
1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位
组织级别* 2. 反应分类*
如为异常反应，机体 损害程度 3. 最终临床诊断*
4. 是否严重疑似预防接种
异常反应
是否群体性疑似预防接种异常反应
如是，群体性疑似预防接
种异常反应编码
说明：* 为关键项目。
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九、报告及调查情况
1. 反应获得方式 2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人
十、结论
1. 做出结论的组织*
□ □ □ □ □□ □ □
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1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级
1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 5偶合症 6心因性反应 7待定
_____________（参照《医疗事故分级标准》） 1是 2否 1是 2否