第一部分：企业基本情况
1. 本企业属于哪类药品经营企业：
□药品批发企业 □药品零售企业
□药品连锁企业，如是，请填写连锁门店有 家 2. 本企业工商登记的经济性质属于以下哪类？
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □股份有限公司 □私营企业
□外商（或港澳台）独资企业 □有限责任公司、
□中外（或港澳台）合资企业 □中外（或港澳台）合作企业
□其它（请说明： ） 3. 企业销售药品类型
□ 中药：□ 药材及饮片 □ 植物油脂和提取物 □ 成方制剂和单味制剂
□ 化药：□ 化学药品 □ 抗生素 □ 生化药品 □ 放射性药品
□ 生物制品：□ 预防类 □ 治疗类 □ 体内诊断类
□ 其他： ）
4. 截止到2014年9月30日（连锁企业请填写所有连锁企业的总数），本企业的员工人数有 人，执业药师人数为 人？ 其中：
企业负责人专业技术职称 ，学历为 5. 企业近年年销售金额（单位：万元）
6. 企业是否通过新版GSP 认证 □是 □否
第二部分：设施设备
1. 企业门店经营面积为 平方米。 2. 仓库面积为 平方米
□500平方米以上 □ 300-500平方米 □300平方米以下 3. 是否有冷库 □否
□是，体积为 立方米
4. 仓库设施包括以下类别（可多选） □ 常温库
□冷库： □生物制品 □ 疫苗 □ 其他
□阴凉库 □特殊药品库 □中药材库 □中药饮片库 5. 库房是否具有自动温湿度监控记录系统 □否 □是
如填是，是否与系统管理主机联网实时对接，并自动存储？□否 □是 6. 库房是否具有其他要求（可多选）
□地台板 □空调 □雨棚 □照明 □避光 □通风 □防鼠防虫设备
7. 是否具有以下运输设备 □封闭式货物运输工具
□冷链品种运输工具，如有，为以下哪种？□冷藏车 □冷藏箱、保温箱
第三部分：药品质量安全管理 1. 是否具有严格的票据管理，做到票、帐、货、款一致 □是
□否，存在的困难 2. 是否建有真实、完整的药品购进记录。
□是，保存购进记录时间为 □否，存在的困难
3. 是否具有严格的验收管理制度，如是，收货人员核实以下内容（可多选）
□ 是，如是，收货人员核实以下内容：（可多选）
□供货单位 □生产厂商 □药品名称 □剂型 □规格 □批号
□数量 □收货单位 □收货地址 □发货日期
□供货单位药品出库专用章 □该批号药品质量检验报告书
□ 否
4. 是否对验收药品抽取样品 □是
□否，存在的困难 5. 是否销售中药饮片 □否
□是，如是，是否具有以下证书：□GMP 证书 □GSP 证书 6. 在销售特殊药品制剂，采用以下哪种方式交易（可多选） □现金 □转账 □银行卡
7. 销售特殊药品复方制剂是否需要医师开具的处方 □是 □否
8. 是否了解特殊管理药品管理 □不了解 □大概了解 □非常了解
9. 企业应建立的质量管理记录包括以下（可多选）
□采购、购进记录 □药品验收记录 □药品养护记录 □处方药销售记录；□中药饮片处方调配记录 □药品拆零销售记录 □药品质量投诉和质量事故处理记录 □药品不良反应报告记录 □不合格药品处理记录 □首营企
业审核记录 □首营品种审核记录 □近效期药品催销记录。
10. 药品零售连锁企业连锁门店是否与总部、配送中心实现计算机网络实时连接 □是
□否，存在的困难
第四部分：药品质量安全意识
1. 贵公司是否对消费者药品质量安全承诺 □有 □无
2．贵公司是否开展有关药品安全和质量教育 负责部门人： （人）
教育内容：□有关法律法规 □药品安全标准 □医药知识 □典型案例 受教育面：□仅涉及管理人员 □药师 □ 销售服务人员 □全体人员
4. 贵公司是否已经制定有关药品安全的紧急预案 □未制定
□已制定，预案名称 。 5. 贵公司在确保销售药品安全方面存在的主要困难有（最多选3项）： □员工安全意识薄弱
□尚未掌握销售过程存在哪些安全问题 □缺乏有效的方法来控制药品质量安全问题 □不能保证进货渠道药品质量安全性
□不能及时获得国家相关药品质量安全标准信息
□对某些潜在药品安全问题，自身能力不足，需要有国家或行业支撑 □场所、设备不能满足要求
□质量安全管理人员（或其知识经验）不足
6. 您认为造成目前药品安全问题的主要原因（最多选3项）： □违法惩罚力度不够 □政府质量监督不到位 □部分生产企业缺乏主体责任
□供应链上下游缺乏药品安全信息的交底 □行业准入门槛过低
□药品销售企业进货渠道不规范 □经营企业缺乏法律意识
第五部分：意见和建议
1. 您认为要抓好流通环节药品质量安全最关键的问题是什么？ 2. 您在抓药品质量安全工作中最大的困难是什么？
第一部分：企业基本情况
1. 本企业属于哪类药品经营企业：
□药品批发企业 □药品零售企业
□药品连锁企业，如是，请填写连锁门店有 家 2. 本企业工商登记的经济性质属于以下哪类？
□国有企业 □集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □股份有限公司 □私营企业
□外商（或港澳台）独资企业 □有限责任公司、
□中外（或港澳台）合资企业 □中外（或港澳台）合作企业
□其它（请说明： ） 3. 企业销售药品类型
□ 中药：□ 药材及饮片 □ 植物油脂和提取物 □ 成方制剂和单味制剂
□ 化药：□ 化学药品 □ 抗生素 □ 生化药品 □ 放射性药品
□ 生物制品：□ 预防类 □ 治疗类 □ 体内诊断类
□ 其他： ）
4. 截止到2014年9月30日（连锁企业请填写所有连锁企业的总数），本企业的员工人数有 人，执业药师人数为 人？ 其中：
企业负责人专业技术职称 ，学历为 5. 企业近年年销售金额（单位：万元）
6. 企业是否通过新版GSP 认证 □是 □否
第二部分：设施设备
1. 企业门店经营面积为 平方米。 2. 仓库面积为 平方米
□500平方米以上 □ 300-500平方米 □300平方米以下 3. 是否有冷库 □否
□是，体积为 立方米
4. 仓库设施包括以下类别（可多选） □ 常温库
□冷库： □生物制品 □ 疫苗 □ 其他
□阴凉库 □特殊药品库 □中药材库 □中药饮片库 5. 库房是否具有自动温湿度监控记录系统 □否 □是
如填是，是否与系统管理主机联网实时对接，并自动存储？□否 □是 6. 库房是否具有其他要求（可多选）
□地台板 □空调 □雨棚 □照明 □避光 □通风 □防鼠防虫设备
7. 是否具有以下运输设备 □封闭式货物运输工具
□冷链品种运输工具，如有，为以下哪种？□冷藏车 □冷藏箱、保温箱
第三部分：药品质量安全管理 1. 是否具有严格的票据管理，做到票、帐、货、款一致 □是
□否，存在的困难 2. 是否建有真实、完整的药品购进记录。
□是，保存购进记录时间为 □否，存在的困难
3. 是否具有严格的验收管理制度，如是，收货人员核实以下内容（可多选）
□ 是，如是，收货人员核实以下内容：（可多选）
□供货单位 □生产厂商 □药品名称 □剂型 □规格 □批号
□数量 □收货单位 □收货地址 □发货日期
□供货单位药品出库专用章 □该批号药品质量检验报告书
□ 否
4. 是否对验收药品抽取样品 □是
□否，存在的困难 5. 是否销售中药饮片 □否
□是，如是，是否具有以下证书：□GMP 证书 □GSP 证书 6. 在销售特殊药品制剂，采用以下哪种方式交易（可多选） □现金 □转账 □银行卡
7. 销售特殊药品复方制剂是否需要医师开具的处方 □是 □否
8. 是否了解特殊管理药品管理 □不了解 □大概了解 □非常了解
9. 企业应建立的质量管理记录包括以下（可多选）
□采购、购进记录 □药品验收记录 □药品养护记录 □处方药销售记录；□中药饮片处方调配记录 □药品拆零销售记录 □药品质量投诉和质量事故处理记录 □药品不良反应报告记录 □不合格药品处理记录 □首营企
业审核记录 □首营品种审核记录 □近效期药品催销记录。
10. 药品零售连锁企业连锁门店是否与总部、配送中心实现计算机网络实时连接 □是
□否，存在的困难
第四部分：药品质量安全意识
1. 贵公司是否对消费者药品质量安全承诺 □有 □无
2．贵公司是否开展有关药品安全和质量教育 负责部门人： （人）
教育内容：□有关法律法规 □药品安全标准 □医药知识 □典型案例 受教育面：□仅涉及管理人员 □药师 □ 销售服务人员 □全体人员
4. 贵公司是否已经制定有关药品安全的紧急预案 □未制定
□已制定，预案名称 。 5. 贵公司在确保销售药品安全方面存在的主要困难有（最多选3项）： □员工安全意识薄弱
□尚未掌握销售过程存在哪些安全问题 □缺乏有效的方法来控制药品质量安全问题 □不能保证进货渠道药品质量安全性
□不能及时获得国家相关药品质量安全标准信息
□对某些潜在药品安全问题，自身能力不足，需要有国家或行业支撑 □场所、设备不能满足要求
□质量安全管理人员（或其知识经验）不足
6. 您认为造成目前药品安全问题的主要原因（最多选3项）： □违法惩罚力度不够 □政府质量监督不到位 □部分生产企业缺乏主体责任
□供应链上下游缺乏药品安全信息的交底 □行业准入门槛过低
□药品销售企业进货渠道不规范 □经营企业缺乏法律意识
第五部分：意见和建议
1. 您认为要抓好流通环节药品质量安全最关键的问题是什么？ 2. 您在抓药品质量安全工作中最大的困难是什么？