医疗质量核心制度考核方案
一、核心制度释义：
按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
1、首诊负责制度
1.1 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
1.2 门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
1.3 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。
1.4 首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
1.5 病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
1.6 门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后
方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。
1.7 急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。
1.8 首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。
1.9 如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。
1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。
2、三级查房制度
2.1 共性要求
（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。（2）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。
（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。
（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。
2.2 查房内容：
主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治
疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。
住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。
2．3查房规范
(1)参加人员：科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。主治医师查房床位医师应参加。
(2)查房程序：
ａ、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。
ｂ、人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。
ｃ、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由
主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。
(3)、查房人员位置：进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。
(4)、全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。
(5)、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。
(6)、注意事项
ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。
ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。
（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）
3、疑难病例讨论制度
3.1 疑难病例定义：
因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。
3．2讨论人员：遇疑难病例，一般由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。
3．3讨论准备：举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。
3．4讨论程序：讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题(病历由住院医师报告)；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。
3．5记录格式：按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。
4、会诊制度：
4.1 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
4.2 科间会诊：由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
4.3 急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到位。
4.4 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
4.5 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。
4.6 院外会诊：本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
4.7 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
4．8外出会诊：医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）
邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
5、 术前病例讨论制度
5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。5.2 对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。5.3 对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。
5.4 重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。
5.5 须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。
参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术：
1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3．各种原因导致毁容或致残的。
4．可能引起司法纠纷的。
5．同一病人24小时内需再次手术的。
6．高风险手术。
7．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8．大器官移植。
6、手术分级管理制度
6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和规定级别范围的手术；
6．2各级医生进行注册范围内符合自身级别的手术；
6．3手术审批按规范要求进行，如甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；
6．4超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准备案。并提提供相关材料；
6.5超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
7、死亡病例讨论制度：
7.1凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应时讨论，尸检病例，等病例报告后进行，但不迟于二周；
7.2死亡病例讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，有纠纷和死因不明病例，由医务科组织，相关科室人员参加；
7.3讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当，分析其中存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
7.4讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。
7.5死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》（必须有讨论主持者签名）和《死亡病例讨论登记本》内。
8、危重病例抢救制度：
8.1危重病病例抢救制度包括危重病例抢救工作制度、危重病例管理制度和危重病例报告访示制度； 8.2抢救工作制度
⑴、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。
⑵、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。
⑶、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。
⑷、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,抢救时间确切到分，对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织院、科有关人员会诊救治。
⑸、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.
⑹、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.
⑺、及时由主治或主治以上医师签发病重、病危通知书，并有患者家属签收记录。 ⑻、定时（病情突变可随时）进行医患沟通，以取得家属或单位的配合，并有记录。
⑼、抢救结束,医护人员应及时书写抢救小结,6小时内完成抢救记录并收入病历中。
8.3危重病例管理制度
1.各科在医生交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.
2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在
交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.
3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.
4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.
5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科,下班后或节假日报院总值班.
6.医务科或总值班接到报告后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.
8.4危重患者报告访视制度
为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。
9、分级护理制度：
9.1医师根据病人病情决定护理等级医嘱。
9.2护理等级一般分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1．特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的病人。
⑴应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室。
⑵护士24小时内制定出护理计划，密切观察病情变化。
⑶负责做好病人的一切护理工作；向病人提供安全、及时、准确的整体护理服务。 ⑷护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，生命体征平稳者每班至少记录一次，病情变化及时记录。 ⑸备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。
2．一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的病人。
⑴护士要负责做好病人的各种生活护理，必要时制定护理计划。
⑵重视病人的身心护理，并做好相应的护理记录密切观察病情变化，每15—30分钟巡视一次病人，并注意观察治疗效果。
⑶认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助病人更换体位，按要求帮助病人擦澡、
洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。
3、二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的病人。 ⑴护士给予生活上必要的协助。
⑵帮助病人制定治疗康复计划并做好指导工作。
⑶注意观察病情变化及病人的心理变化，每l一2小时巡视一次病人。 ⑷主动帮助解决病人存在的实际问题或困难。
4．三级护理：适用于病情较轻的病人或处于恢复期生活能自理的病人。 ⑴护理人员要主动指导病人进行康复锻炼。
⑵给予必要的卫生宣教。
⑶对病人实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3—4小时巡视一次病人。 ⑷出院前做好病人的医学卫生指导工作。
10、查对制度：
10.1 临床科室
（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
（2）、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
（3）、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。
10.2 手术室
（1）、接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
（2）、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 10.3 药房
（1）、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
（2）、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
（3）、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。
（4）、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 10.4 血库
（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。（2）、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
10.5 检验科
（1）、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）、收集标本时查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。
（3）、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
（4）、检验后查对目的、结果。
（5）、发报告时查对科别、病房。
10.6 病理科
（1）、收集标本时查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。
（2）、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）、发报告时查对科别、病房。
10.7 放射科
（1）、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）、发报告时查对科别、病房。
9.8 供应室
（1）、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）、发器械包时查对名称、消毒日期。
（3）、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
9.9 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
（1）、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（2）、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）、发报告时查对科别、病房。
11、交接班制度
（1）、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。
（2）、值班医师必须在上班前提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。
（3）、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。
（4）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。
（5）、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。有危重症和特殊情况发生，应向科主任和总值班汇报。
（6）、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。
（7）、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。
12、技术准入制度
12.1 新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。
12.2 新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
（1）、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
（2）、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
（3）、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
12.3 新技术、新业务准入的必备条件
（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸入。
12.4 新技术、新业务的准入程序
（1）、申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
（2）、审核:医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
（3）、审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向县、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
12.5 可行性论证的主要内容
包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。
12.6 管理措施
（1）、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会（或学术委员会）审核同意，报院领导批准后方可进行。
（2）、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
（3）、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
（4）、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
13、临床用血审核制度
13.1 输血申请
（1）、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
（2）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，白天报医务处审批，夜班报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。
（3）、输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。
（4）、对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
（5）输血申请要严格掌握输血适应症。
13.2 受血者血样采集与送检
（1）、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采
集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后，注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。
（2）、血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。 13.3 交叉配血
（1）、受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。
（2）、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型[急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外]，正确无误后方可进行交叉配血。
13.4 取血
（1）、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。
（2）、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
①标签破损，字迹不清；
②血袋有破损，漏血；
③血液中有明显凝块；
④血浆呈乳糜状或暗灰色；
⑤血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；
⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
⑦红细胞层呈紫红色；
⑧过期或其它须查证的情况。
（4）、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d，以便对输血不良反应追查原因。
13.5 输血
（1）、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，
检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。
（2）、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（5）、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
（6）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
②核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；
③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
⑦必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。
（7）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。
13.6 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 13.7临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
13.8提高成分输备率。
13. 9输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。
14、病历书写基本规范与管理制度
14.1管理制度：
⑴、医院建立病历质量院科二级管理组织；
⑵、有病历质量管理院、科年度计划
⑶、按年度、季度、月度病历质量检查、考核活动；
⑷、有各级医生病历质量培训计划并实施；
⑸、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。
⑹、病历的归档管理。
14.2病历书写规范参照卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》第四版内容。
14.3 十六项重度缺陷
14.4危重、死亡病历质量
14.5关于电子病历
医疗质量核心制度考核方案
一、核心制度释义：
按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
1、首诊负责制度
1.1 首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。
1.2 门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。
1.3 如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。
1.4 首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。
1.5 病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。
1.6 门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后
方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。
1.7 急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。
1.8 首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。
1.9 如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。
1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。
2、三级查房制度
2.1 共性要求
（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。（2）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。
（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。
（4）护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。
2.2 查房内容：
主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治
疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。
住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。
2．3查房规范
(1)参加人员：科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。主治医师查房床位医师应参加。
(2)查房程序：
ａ、进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。
ｂ、人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。
ｃ、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由
主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。
(3)、查房人员位置：进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。
(4)、全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。
(5)、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。
(6)、注意事项
ａ、科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。
ｂ、查房中，要保护患者的隐私权。
（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）
3、疑难病例讨论制度
3.1 疑难病例定义：
因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。
3．2讨论人员：遇疑难病例，一般由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。
3．3讨论准备：举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。
3．4讨论程序：讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题(病历由住院医师报告)；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。
3．5记录格式：按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。
4、会诊制度：
4.1 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
4.2 科间会诊：由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
4.3 急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到位。
4.4 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
4.5 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。
4.6 院外会诊：本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
4.7 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。
4．8外出会诊：医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）
邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
5、 术前病例讨论制度
5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。5.2 对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。5.3 对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。
5.4 重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。
5.5 须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。
参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术：
1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2．被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3．各种原因导致毁容或致残的。
4．可能引起司法纠纷的。
5．同一病人24小时内需再次手术的。
6．高风险手术。
7．外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8．大器官移植。
6、手术分级管理制度
6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和规定级别范围的手术；
6．2各级医生进行注册范围内符合自身级别的手术；
6．3手术审批按规范要求进行，如甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；
6．4超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准备案。并提提供相关材料；
6.5超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
7、死亡病例讨论制度：
7.1凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应时讨论，尸检病例，等病例报告后进行，但不迟于二周；
7.2死亡病例讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，有纠纷和死因不明病例，由医务科组织，相关科室人员参加；
7.3讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当，分析其中存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
7.4讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。
7.5死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》（必须有讨论主持者签名）和《死亡病例讨论登记本》内。
8、危重病例抢救制度：
8.1危重病病例抢救制度包括危重病例抢救工作制度、危重病例管理制度和危重病例报告访示制度； 8.2抢救工作制度
⑴、临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。
⑵、抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。
⑶、参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。
⑷、严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,抢救时间确切到分，对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织院、科有关人员会诊救治。
⑸、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.
⑹、各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.
⑺、及时由主治或主治以上医师签发病重、病危通知书，并有患者家属签收记录。 ⑻、定时（病情突变可随时）进行医患沟通，以取得家属或单位的配合，并有记录。
⑼、抢救结束,医护人员应及时书写抢救小结,6小时内完成抢救记录并收入病历中。
8.3危重病例管理制度
1.各科在医生交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.
2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在
交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.
3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.
4.除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.
5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科,下班后或节假日报院总值班.
6.医务科或总值班接到报告后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.
8.4危重患者报告访视制度
为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。
9、分级护理制度：
9.1医师根据病人病情决定护理等级医嘱。
9.2护理等级一般分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1．特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的病人。
⑴应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室。
⑵护士24小时内制定出护理计划，密切观察病情变化。
⑶负责做好病人的一切护理工作；向病人提供安全、及时、准确的整体护理服务。 ⑷护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，生命体征平稳者每班至少记录一次，病情变化及时记录。 ⑸备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。
2．一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的病人。
⑴护士要负责做好病人的各种生活护理，必要时制定护理计划。
⑵重视病人的身心护理，并做好相应的护理记录密切观察病情变化，每15—30分钟巡视一次病人，并注意观察治疗效果。
⑶认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助病人更换体位，按要求帮助病人擦澡、
洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。
3、二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的病人。 ⑴护士给予生活上必要的协助。
⑵帮助病人制定治疗康复计划并做好指导工作。
⑶注意观察病情变化及病人的心理变化，每l一2小时巡视一次病人。 ⑷主动帮助解决病人存在的实际问题或困难。
4．三级护理：适用于病情较轻的病人或处于恢复期生活能自理的病人。 ⑴护理人员要主动指导病人进行康复锻炼。
⑵给予必要的卫生宣教。
⑶对病人实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3—4小时巡视一次病人。 ⑷出院前做好病人的医学卫生指导工作。
10、查对制度：
10.1 临床科室
（1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
（2）、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
（3）、清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。
10.2 手术室
（1）、接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
（2）、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（3）、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 10.3 药房
（1）、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
（2）、配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
（3）、发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。
（4）、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。 10.4 血库
（1）、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。（2）、发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
10.5 检验科
（1）、采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）、收集标本时查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。
（3）、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
（4）、检验后查对目的、结果。
（5）、发报告时查对科别、病房。
10.6 病理科
（1）、收集标本时查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。
（2）、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）、诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）、发报告时查对科别、病房。
10.7 放射科
（1）、检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）、发报告时查对科别、病房。
9.8 供应室
（1）、准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）、发器械包时查对名称、消毒日期。
（3）、收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。
9.9 特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)
（1）、检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（2）、诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）、发报告时查对科别、病房。
11、交接班制度
（1）、各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。
（2）、值班医师必须在上班前提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。
（3）、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。
（4）、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。
（5）、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。有危重症和特殊情况发生，应向科主任和总值班汇报。
（6）、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。
（7）、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。
12、技术准入制度
12.1 新技术、新业务的概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。
12.2 新技术、新业务的分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。
（1）、国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
（2）、省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
（3）、院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。
12.3 新技术、新业务准入的必备条件
（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸入。
12.4 新技术、新业务的准入程序
（1）、申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。
（2）、审核:医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
（3）、审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向县、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。
12.5 可行性论证的主要内容
包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。
12.6 管理措施
（1）、新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会（或学术委员会）审核同意，报院领导批准后方可进行。
（2）、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
（3）、医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。
（4）、对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
13、临床用血审核制度
13.1 输血申请
（1）、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。
（2）、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，白天报医务处审批，夜班报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。
（3）、输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。
（4）、对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
（5）输血申请要严格掌握输血适应症。
13.2 受血者血样采集与送检
（1）、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采
集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后，注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。
（2）、血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。 13.3 交叉配血
（1）、受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。
（2）、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型[急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外]，正确无误后方可进行交叉配血。
13.4 取血
（1）、配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。
（2）、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
①标签破损，字迹不清；
②血袋有破损，漏血；
③血液中有明显凝块；
④血浆呈乳糜状或暗灰色；
⑤血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；
⑥未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
⑦红细胞层呈紫红色；
⑧过期或其它须查证的情况。
（4）、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d，以便对输血不良反应追查原因。
13.5 输血
（1）、输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，
检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。
（2）、输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）、取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（5）、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。
（6）、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： ①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
②核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；
③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
⑥尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
⑦必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。
（7）、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。
13.6 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 13.7临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。
13.8提高成分输备率。
13. 9输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。
14、病历书写基本规范与管理制度
14.1管理制度：
⑴、医院建立病历质量院科二级管理组织；
⑵、有病历质量管理院、科年度计划
⑶、按年度、季度、月度病历质量检查、考核活动；
⑷、有各级医生病历质量培训计划并实施；
⑸、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。
⑹、病历的归档管理。
14.2病历书写规范参照卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》第四版内容。
14.3 十六项重度缺陷
14.4危重、死亡病历质量
14.5关于电子病历