维普资讯 http://www.cqvip.com１２ ０ 现代医院 ２ ０ ０ ７年 ２月 第７卷第 ２期ＭｏｅｎＨ ｓｉｌ ｅ ０７ Ｖ ｌ ｏ ｄｒ ｏｐｔ ｂ２ ０ ｏ ７Ｎ ａＦ ２循法 分析危重护理记录书写缺 陷及整改措施 叶莉 华 刘玉群 罗超平 ＡＮＡＬ ＹＳＩ ＨＥ ＤＥ Ｅ Ｔ Ｉ Ｓ ＯＦ Ｔ Ｆ Ｃ Ｎ ＮＵＲＳ ＮＧ Ｒ ＣＯ ＲＤ Ｗ ＲＩ ＮＧ ＡＣＣＯＲＤＩ Ｏ ＡＷ Ｉ Ｅ ＴＩ ＮＧ Ｔ Ｌ ＡＮＤ ＭＥ Ｓ Ｒ ＳＴ Ｒ Ｖ Ａ Ｕ Ｅ Ｏ Ｉ Ｏ ＥＩ ＭＰ ＴＹ Ｌ ｈ ａ，Ｌ Ｉ Ｙ ｑ ｎ，ＬＵＯ ａ ｐｉｇ Ｅ ｉ ｕ Ｉ Ｕ ｕ ｕ Ｃｈ ｏ ｎ【 摘要 】 目的 提 高危 重护理记 录书写质量 、 护 医患双方权益 ， 保 减少医疗纠纷。方法对 ２０ ０４年 ６ 月２ ８日 ～ ０ ５年 １ ２ ２０ ２月 ８日的急诊 危重护理病历进行调查分析 ， 质量评价。发现危重护理记 录存在 有涂改 。 字迹 潦草 ， 缺乏连 续性 、 时性 、 及 完整性 、 全面性 ， 重点不够 突 出， 未能突 出专科 特点等 缺 陷。针 对危 重护理记 录书写缺陷 ，０６年 １月 １日～ ０ ６年 ６月 １日采取 学 ＊ 广 东省病历 书写规 范” 加强 法律 知识教 育、 ２０ ２０ － ３“ 、 专科 护理 知识 授课 、 建立监控体 系和护理记 录缺 陷登记本等整 改措施 。结 果危 重护理记 录质量评分 由平均 ９ ４分提 高到 ９ ９分。结论提 高 了危重护 理记 录书写质量 ， 使 防止护理记 录缺 陷的发 生 ， 高护理记 录书写质量 提有赖 于全科护士动 员起来 ， 正确认识危 重护理记 录的科 学性、 观性 、 客 及时性 、 完整性 、 实性 ， 真 以及 不断完善 护理记 录书写规 范和质量监控制度 ， 增强护理人 员的 法律 意识 。 【 关键词 】 法律 危重护理记 录 缺陷 措施 危重护 理记录 是护理人员记 录危重病 人及大手 术后病 人 的病 情变化 ， 时了解危重 病人 的生命体 征 、 及 治疗 效果及 护理 情况的文字记载 ， 它在临床医疗中直接影响到 医师 的观 察诊 疗效果 、 调整抢救及 治疗 方案 ； 在护理科研 、 教学及管 理 上成 为可利用的资料 、 可共享 的信息资 源。随着 ＜ 医疗事 故 处理条例＞ 的颁 发及 人们 法律意识 的加强 ， 重护理 记录 无 危 疑就 具有不容置疑 的举证依据和严肃 的法律 效力 。因此 ， 危 重护 理记录质量越发显得重要 ， 受到重视。笔者及护理 质 应量小组成员就对 ２０ ０ ４年 ６月 ２ ８日～２ ０ ０ ５年 １ ２月 ２ ８日的 使用消佳净除去 、 刀片刮 去或用胶 布粘贴 原字迹进 行修改 ， 有时无法修改时 ， 理记 录就整 页重 抄 ， 护 ｌ 临床上 此现 象较普 遍， 并且 出现墨水颜 色深浅 、 笔迹不一 的现象 ， 尤其是一些关 键词或一些重要 数据 （ 如心 衰 、 休克 病人 的血 压 、 吸记 录 呼 及时间记录 ） 有涂改 痕迹 ， 执行 医嘱时 间有涂改 等。这样做 的结果 ， 给人的印象是企 图改变 或隐藏信 息 ， 旦发生 医疗 一 纠纷 ， 法律意识 较强的家 属就立 即要求封 存病 历 ， 告律 师 原 就可 以着力证明这是企 图掩饰 ， 这无疑是对护理记录可信度 的挑战 ， 将成 为败诉 的主要原 因。 １２ 字迹潦草 、 ． 模糊不清 。有些护理记录字迹潦草 ， 以辩 难急诊 危重护理病历进行调查分析 ， 并针对危重护理病历 书写 缺陷采取相应的整改措施 ， 现报告如下 ： ｌ 从 法律 意识 分析危重护理记录书写缺陷 １ １ 涂改 。重症护 理记录 中写错字 或笔误 时 ， ． 护理 人员 常 叶莉华５ ０１ ０ １ ８ 认， 给人一种不严谨 、 认真 负责 的印象。甚 至有时记 录人 不 签名不清 ， 作为不相识 的人 ， 本不 能确认 是她 的签名 。这 根 样， 如果 发生医疗纠纷时 ， 在法 律上对 我们护理 人员及 工作 很不利 。 刘 玉群 罗超 平 ：广 州市第 一 人 民医 院 广 东广 州 １ ３ 危重 护理记 录不 能反映危重病人病情演变 的连续性 和 ． 护 理效 果评 价的及 时性 。 有时 上一班 次发生 的病 情变 化和 （ 上页 ） 接 穿刺 困难且需剃 毛 发影 响美观 ， 因此“ 小皇帝 ” 的形 象 工程 为病人 提供 每 日收费清单 ， 增加 收费透 明度 。对 价格 有 建设不容忽 略。颈静 脉、 股静脉 、 动脉穿刺困难 ， 在家长 桡 且 等人 的众 目睽睽下 ， 工作人员 易造成 心理负担 ， 家长 由于过 于心疼难于接 受。所 以除了耐心做 好家长的沟通工作外 ， 护 理人员应加 强业 务学习和实际操作 的练 习， 努力学习新业务 新技术 ， 加强心理素 质的培养 ， 减少 因操作 技术 问题 引起护 理纠纷 。每 月对 护理人员进行培训考核 ， 使每一位护士形成 一疑问可指导他们 查看公示 的药品或医疗服务价格 ， 消除疑虑 和误解 。避 免错 收费 ， 杜绝乱 收费取得 家长 的信任 。 总之 ， 病人住 院寻 医就诊 ， 是带着生 存健 康之 希望跨 进 医院的大门 ， 作为护理 人员应树 立法 制观念 ， 维护 患者 的合 法权 益 ， 以优质 的服务态度 、 丰富的理论意识 、 湛的护理技 精 术 为病 人提供全程 、 优质 、 高效服务 ， 以适应 现代 护理事业的 种 内在的约束力和 执行制度 的 自觉 性。严格 执行各 项规 发展 ， 障护理工作 的安 全。 保 参考文献 ［ ］ 聂智容 ， １ 邱金玉 ， 周 蓉． 对手术 室护理 质量投诉 的原 因分析 及对策 ［ ］ 护理管理杂志 ， ０ ，（ ｏ ： ． Ｊ． ２ ５５ １）３ ０ ２章 制度和操作规程 ， 保障 医疗秩序 的正常 运行 ， 避免 护理过 失 的发生。 ２ ５ 加强 收费管理 ．维普资讯 http://www.cqvip.com现代医院 ２ ０ ０ ７年 ２月第 ７卷第 ２期Ｍｏ ｅ Ｈｏｐｔ ｅ ０７Ｖ ｌ ２ ｄｍ ｓｉｌＦｂ２ ０ ｏ Ｎｏ ａ ７１ ｏ３实行 的护理措施 ， 在下 一班没有 继续 观察 、 评价记 录 。例 如 一法制教 育的专修课程 。因此 ， 护理部 或科 室必 须在 此方面加 大法制教育力度 ， 补回这重 要一课 ， 并列 入护理 人员继 续教 位结 肠癌根治术后并发频发室性早博 的病人 ， 可达龙静 予脉 给药后 ， 就没描述病 人的心率 频率 和节律 的变化 ， 有及 没育课 程。组 织全科护士分批分层 学习《 医疗事故 处理条 例＞ 和相关文件 ， 对新 条例 中的重 点 内容和要 求 的精髓 吃 深吃 透， 让护理人 员学 法懂法 ， 道哪些 临床护理记 录缺 陷隐 含 知 着法律 问题 ， 护士懂得 自我约束 ， 使 增强 自我保护 意识 ， 而 从使护理人员 意识 到真实 的 、 准确的 、 客观 的、 时 的、 及 完整 的 危重护理记 录的重要性 ， 提高护理人员对危重护理记录 的重 视程度 。写好危重护 理记录 不仅是 对 自身 工作的要 求及 病 时打印心电 图纸贴在 护 理记 录单 上 ， 有记 录 用药 后 的效 没 果 。另外 ， 危重护理记 录在 书写 患者 因药 物或手术等引起 主 诉 不适时 （ 如腹疼 、 头痛等 ） 护士在对病 人进行 了必 要 的解 ， 释后却没有及时在护理记 录上反 映。 １４ 记 录及 时性 、 ． 完整性 缺 陷。医生开 医嘱时 间与 护士 执 行时间有差距 ， 特别 是临时医嘱的特 殊用药 ， 录不及时 、 记 不 完整 。例如某病人推 注西地兰 ， 护理记录时间与 医生记 录时 间不 一致 ， 或者没有写 明用药 的原因 ， 用药后 的不 良反应 及 观 察 内 容等 。 人负责 ， 同时也是保护 自己 、 支持 自身的关键证据。 ２ ３ 及 时讲 授小课 。定时组织急诊 Ｉ Ｕ护士学习护理 常规 ． Ｃ 和专科 护理 常规 ， 资高 、 年 有经验 的护士 每人承担 一项专 科 护理 的授课 ， 如心 衰病 人 的观察 、 记录 、 护理要 点 ； 心律 失常 判 断、 观察 、 录 ； 记 脑科 病人 的观察 、 录 内容及脑 室引 流护 记１５ 词义表达不恰 当 ， ． 含糊 其辞 ， 主观描 述及 判 断过多 ， 可 以量化的数量没有量化 ， 如精神 差 、 欲可 、 情稳 定 、 食 病 血压 高、 血氧饱 和度低等记 录。 １６ 危重病人 的病情观察与护理措施记 录不全 面 、 深入 、 ． 不 不 够细致 ， 重点不够 突 出。例如 ， 一位 右侧 股静脉 穿刺 置管 的病人 ， 突然 出现右侧下肢 肿胀 ， 而护理记 录 只描述 了患 者 右侧下肢肿胀 ， 之后就无下 文 ， 样 ， 理缺 乏推 判性思 维 ， 这 护 没有考虑到有动静脉栓塞的可能 ， 没做 相应观察及记录病 人 理 等等。ＩＵ新 收病 例或某一专科疾病 时 ， Ｃ 要求 当班接收 的 护士第二天早上床头交接班 时讲小课 ， 结合病人的临床表现 实行个 案分析或护理 查房 ， 目的地指 导护 士如何 观察 、 有 如 何记录及如何护理等 ， 护士 由感 性认识 上升到 理性认 识 ， 使 提高护士的观察能力及记 录水平 。 ２ ４ 点评 。落实护理 质量的监控体系 ， ． 进行分层负 责 ， 层层 把关 ， 实施环节质量与终末质量监控相结合 。把质量监控重 点放在具体 的护理 工作 环节 上。首先 ， 要求低年资或新毕业 护士或进修护 士或院 内轮训护士 等人员在记 录时 先进行 自 查 自评 ， 自我完善监控 ， 由上级 护师或组 长 审签 。在 审签 再 时护理质控组按 《 病历 书写基 本规范》 格把握护 理记 录的 严 审签标 准 ， 避免审签流 于形式 ， 所审签 的记 录做 到心 中有 对 数， 并能提出指导性 意见 ， 以减少 护理记 录缺 陷的存 在。另 外 ， 日早上巡房 时 ， 管辖单元 的护士 长在听取 护士 床头 每 所是否疼痛 、 肤色泽 、 皮 皮肤温度 、 足背动脉搏动强弱及腿 围等 情况 。另外 ， 些护士省略 自认 为不 重要 ， 医生又 没有 开 某 而 医嘱 的记 录。例如 ， 外科术后 病人带 入止 痛泵镇 痛 ， 危重 而 护理记 录往往 缺少记 录止痛 泵的镇痛 效果 、 镇痛药 物对呼吸 系统 的影 响等 方面的内容 。发生这样 的疏漏 和不全面现 象 ， 使 护理记 录不能真实反 映护士 已做 的护理 工作并取 得成效 的客 观事实 ， 映不 出护士具有 相应 的护理 专业水 平 ， 反 导致 护理记 录质量水平不高 。 １７ 危重记录未能突 出专科特点 。因为急诊 Ｉ Ｕ收治 范围 ． Ｃ 广， 涉及 内、 、 、 、 外 妇 儿 五官 等各专 科疾 病 ， 以护 士应 该结 所 合相应专科疾病的特点 ， 定病情观 察重 点 内容并及时客观 确 地记录所观察到的病情 、 采取 的护理措 施和效果 。如对 呼 所 吸科 病人重点观察血氧饱和度 、 呼吸频率 、 节律 、 血气分析及 痰液情况等 ， 对脑科病人重 点观察 神志 、 瞳孔 、 力 、 肌 病理 性 神经反射等 。 ２ 整 改措 施 交接 班的同时进 行危重护理记录 的书写质控及点评 ， 有缺 对 陷的及时指正 。在把病历送入病案室前 ， 由病 区护理病历 再 书写质量员审校 ， 才能把病 历送人病 案室 ， 避免护 理记 录带 “ ” 病 归档 。 ２ ５ 设立护理记 录缺陷登记 本。由所管辖单 元护 士长检查 ． 质控护理记录 ， 记存在 的护理 缺陷 ， 每天反 映在护 士墙 登 并 报专栏上 ， 过用红绿黄灯形式来表示 。如某一缺陷属红灯 通２ １ 抓好 全科护士病历 书写 的基 本训 练 ， ． 特别 是 新毕业 的 护士 。组织急诊全 体护 士认 真学习卫 生部 和 国家 中 医药 管 理局 制定 的《 病历书写基 本规 范 （ 试行 ） 之规定 ， 》 贯彻 执行 《 广东省病历书写基本规范》 的书写要 求及原 则 。科 内授课 时添 加讨 论为主要 形式 的教学 ， 让每位护士都有 机会参加学 习， 学习后评价效果 ， 予理论考核一次 ， 结果列 为年终理论考 核成绩 之一。病历书写如 有新要求 、 规范文 件时 ， 时在 新 及 护士 须知内进 行通知 学 习或 召集全 科护 士 开会 下达 通 知 。 为 了时刻 提醒护士们 在下笔 书写护理记 录时可能发 生 的错 误， 我们在 每本病 历夹及 床头记录桌面上都贴有标准 的书写 要求样板 ， 这样可明显减少危重护理记录单不应有 的书写 缺 陷 ， 书写不规 范 、 如 涂改 等。 ２ ２ 加强急诊 ＩＵ护理 人员法律 知识 的教育 ， ． Ｃ 增强 法制 观 念 ， 高 自我保 护意识 。就 目前来 看 ， 律知识 的教 育在 医 提 法 学教育 和继续 医学教育中还未受到足够的重视 ， 没有设 一 门 范畴 ， 就要 扣分。黄灯表示警告 ， 两次 黄灯后转 为红 灯扣分 。 绿灯表示做得好 ， 加分 。之后每月 进行 总结 ， 以小组 为单位 进行评 比 ， 做出相应 的奖罚 。这样 通过墙 报 的形式 表示 ， 可 以对 一些护理 书写中出现的缺陷进行及时的反馈 ， 提醒其 他 护士不要犯此类 的错误 ， 同时也激发护士们在护理记 录中力 求 完美 、 争先创优 的积极性 。 经过 上述 整改后 ， 科护理记 录质 量明显 提高 ， 我 同时 增 强 了护理 人员的法律意识 ， 免了因护理记录不规 范导致 不 避 必要 的医疗纠纷 ， 使护士们更 安心 、 更好地为病人服务 。 总之 ， 防止护理记 录缺陷 的发生 ， 提高 护理 记录 书写质 量有赖于全科护士动员起来 ， 正确认识危重护理记录 的科 学 性、 客观性 、 及时性 、 完整 性 、 真实性 ， 以及不 断完善护理记 录 书写规范 和质量监控制 度 ， 强护理人员 的法律意识 。在 实 增践 中， 不断培养善 于收集利用 证据 的能力 ， 要 使护理 记 录合 法化 的同时， 质量更高 、 更完 善。
维普资讯 http://www.cqvip.com１２ ０ 现代医院 ２ ０ ０ ７年 ２月 第７卷第 ２期ＭｏｅｎＨ ｓｉｌ ｅ ０７ Ｖ ｌ ｏ ｄｒ ｏｐｔ ｂ２ ０ ｏ ７Ｎ ａＦ ２循法 分析危重护理记录书写缺 陷及整改措施 叶莉 华 刘玉群 罗超平 ＡＮＡＬ ＹＳＩ ＨＥ ＤＥ Ｅ Ｔ Ｉ Ｓ ＯＦ Ｔ Ｆ Ｃ Ｎ ＮＵＲＳ ＮＧ Ｒ ＣＯ ＲＤ Ｗ ＲＩ ＮＧ ＡＣＣＯＲＤＩ Ｏ ＡＷ Ｉ Ｅ ＴＩ ＮＧ Ｔ Ｌ ＡＮＤ ＭＥ Ｓ Ｒ ＳＴ Ｒ Ｖ Ａ Ｕ Ｅ Ｏ Ｉ Ｏ ＥＩ ＭＰ ＴＹ Ｌ ｈ ａ，Ｌ Ｉ Ｙ ｑ ｎ，ＬＵＯ ａ ｐｉｇ Ｅ ｉ ｕ Ｉ Ｕ ｕ ｕ Ｃｈ ｏ ｎ【 摘要 】 目的 提 高危 重护理记 录书写质量 、 护 医患双方权益 ， 保 减少医疗纠纷。方法对 ２０ ０４年 ６ 月２ ８日 ～ ０ ５年 １ ２ ２０ ２月 ８日的急诊 危重护理病历进行调查分析 ， 质量评价。发现危重护理记 录存在 有涂改 。 字迹 潦草 ， 缺乏连 续性 、 时性 、 及 完整性 、 全面性 ， 重点不够 突 出， 未能突 出专科 特点等 缺 陷。针 对危 重护理记 录书写缺陷 ，０６年 １月 １日～ ０ ６年 ６月 １日采取 学 ＊ 广 东省病历 书写规 范” 加强 法律 知识教 育、 ２０ ２０ － ３“ 、 专科 护理 知识 授课 、 建立监控体 系和护理记 录缺 陷登记本等整 改措施 。结 果危 重护理记 录质量评分 由平均 ９ ４分提 高到 ９ ９分。结论提 高 了危重护 理记 录书写质量 ， 使 防止护理记 录缺 陷的发 生 ， 高护理记 录书写质量 提有赖 于全科护士动 员起来 ， 正确认识危 重护理记 录的科 学性、 观性 、 客 及时性 、 完整性 、 实性 ， 真 以及 不断完善 护理记 录书写规 范和质量监控制度 ， 增强护理人 员的 法律 意识 。 【 关键词 】 法律 危重护理记 录 缺陷 措施 危重护 理记录 是护理人员记 录危重病 人及大手 术后病 人 的病 情变化 ， 时了解危重 病人 的生命体 征 、 及 治疗 效果及 护理 情况的文字记载 ， 它在临床医疗中直接影响到 医师 的观 察诊 疗效果 、 调整抢救及 治疗 方案 ； 在护理科研 、 教学及管 理 上成 为可利用的资料 、 可共享 的信息资 源。随着 ＜ 医疗事 故 处理条例＞ 的颁 发及 人们 法律意识 的加强 ， 重护理 记录 无 危 疑就 具有不容置疑 的举证依据和严肃 的法律 效力 。因此 ， 危 重护 理记录质量越发显得重要 ， 受到重视。笔者及护理 质 应量小组成员就对 ２０ ０ ４年 ６月 ２ ８日～２ ０ ０ ５年 １ ２月 ２ ８日的 使用消佳净除去 、 刀片刮 去或用胶 布粘贴 原字迹进 行修改 ， 有时无法修改时 ， 理记 录就整 页重 抄 ， 护 ｌ 临床上 此现 象较普 遍， 并且 出现墨水颜 色深浅 、 笔迹不一 的现象 ， 尤其是一些关 键词或一些重要 数据 （ 如心 衰 、 休克 病人 的血 压 、 吸记 录 呼 及时间记录 ） 有涂改 痕迹 ， 执行 医嘱时 间有涂改 等。这样做 的结果 ， 给人的印象是企 图改变 或隐藏信 息 ， 旦发生 医疗 一 纠纷 ， 法律意识 较强的家 属就立 即要求封 存病 历 ， 告律 师 原 就可 以着力证明这是企 图掩饰 ， 这无疑是对护理记录可信度 的挑战 ， 将成 为败诉 的主要原 因。 １２ 字迹潦草 、 ． 模糊不清 。有些护理记录字迹潦草 ， 以辩 难急诊 危重护理病历进行调查分析 ， 并针对危重护理病历 书写 缺陷采取相应的整改措施 ， 现报告如下 ： ｌ 从 法律 意识 分析危重护理记录书写缺陷 １ １ 涂改 。重症护 理记录 中写错字 或笔误 时 ， ． 护理 人员 常 叶莉华５ ０１ ０ １ ８ 认， 给人一种不严谨 、 认真 负责 的印象。甚 至有时记 录人 不 签名不清 ， 作为不相识 的人 ， 本不 能确认 是她 的签名 。这 根 样， 如果 发生医疗纠纷时 ， 在法 律上对 我们护理 人员及 工作 很不利 。 刘 玉群 罗超 平 ：广 州市第 一 人 民医 院 广 东广 州 １ ３ 危重 护理记 录不 能反映危重病人病情演变 的连续性 和 ． 护 理效 果评 价的及 时性 。 有时 上一班 次发生 的病 情变 化和 （ 上页 ） 接 穿刺 困难且需剃 毛 发影 响美观 ， 因此“ 小皇帝 ” 的形 象 工程 为病人 提供 每 日收费清单 ， 增加 收费透 明度 。对 价格 有 建设不容忽 略。颈静 脉、 股静脉 、 动脉穿刺困难 ， 在家长 桡 且 等人 的众 目睽睽下 ， 工作人员 易造成 心理负担 ， 家长 由于过 于心疼难于接 受。所 以除了耐心做 好家长的沟通工作外 ， 护 理人员应加 强业 务学习和实际操作 的练 习， 努力学习新业务 新技术 ， 加强心理素 质的培养 ， 减少 因操作 技术 问题 引起护 理纠纷 。每 月对 护理人员进行培训考核 ， 使每一位护士形成 一疑问可指导他们 查看公示 的药品或医疗服务价格 ， 消除疑虑 和误解 。避 免错 收费 ， 杜绝乱 收费取得 家长 的信任 。 总之 ， 病人住 院寻 医就诊 ， 是带着生 存健 康之 希望跨 进 医院的大门 ， 作为护理 人员应树 立法 制观念 ， 维护 患者 的合 法权 益 ， 以优质 的服务态度 、 丰富的理论意识 、 湛的护理技 精 术 为病 人提供全程 、 优质 、 高效服务 ， 以适应 现代 护理事业的 种 内在的约束力和 执行制度 的 自觉 性。严格 执行各 项规 发展 ， 障护理工作 的安 全。 保 参考文献 ［ ］ 聂智容 ， １ 邱金玉 ， 周 蓉． 对手术 室护理 质量投诉 的原 因分析 及对策 ［ ］ 护理管理杂志 ， ０ ，（ ｏ ： ． Ｊ． ２ ５５ １）３ ０ ２章 制度和操作规程 ， 保障 医疗秩序 的正常 运行 ， 避免 护理过 失 的发生。 ２ ５ 加强 收费管理 ．维普资讯 http://www.cqvip.com现代医院 ２ ０ ０ ７年 ２月第 ７卷第 ２期Ｍｏ ｅ Ｈｏｐｔ ｅ ０７Ｖ ｌ ２ ｄｍ ｓｉｌＦｂ２ ０ ｏ Ｎｏ ａ ７１ ｏ３实行 的护理措施 ， 在下 一班没有 继续 观察 、 评价记 录 。例 如 一法制教 育的专修课程 。因此 ， 护理部 或科 室必 须在 此方面加 大法制教育力度 ， 补回这重 要一课 ， 并列 入护理 人员继 续教 位结 肠癌根治术后并发频发室性早博 的病人 ， 可达龙静 予脉 给药后 ， 就没描述病 人的心率 频率 和节律 的变化 ， 有及 没育课 程。组 织全科护士分批分层 学习《 医疗事故 处理条 例＞ 和相关文件 ， 对新 条例 中的重 点 内容和要 求 的精髓 吃 深吃 透， 让护理人 员学 法懂法 ， 道哪些 临床护理记 录缺 陷隐 含 知 着法律 问题 ， 护士懂得 自我约束 ， 使 增强 自我保护 意识 ， 而 从使护理人员 意识 到真实 的 、 准确的 、 客观 的、 时 的、 及 完整 的 危重护理记 录的重要性 ， 提高护理人员对危重护理记录 的重 视程度 。写好危重护 理记录 不仅是 对 自身 工作的要 求及 病 时打印心电 图纸贴在 护 理记 录单 上 ， 有记 录 用药 后 的效 没 果 。另外 ， 危重护理记 录在 书写 患者 因药 物或手术等引起 主 诉 不适时 （ 如腹疼 、 头痛等 ） 护士在对病 人进行 了必 要 的解 ， 释后却没有及时在护理记 录上反 映。 １４ 记 录及 时性 、 ． 完整性 缺 陷。医生开 医嘱时 间与 护士 执 行时间有差距 ， 特别 是临时医嘱的特 殊用药 ， 录不及时 、 记 不 完整 。例如某病人推 注西地兰 ， 护理记录时间与 医生记 录时 间不 一致 ， 或者没有写 明用药 的原因 ， 用药后 的不 良反应 及 观 察 内 容等 。 人负责 ， 同时也是保护 自己 、 支持 自身的关键证据。 ２ ３ 及 时讲 授小课 。定时组织急诊 Ｉ Ｕ护士学习护理 常规 ． Ｃ 和专科 护理 常规 ， 资高 、 年 有经验 的护士 每人承担 一项专 科 护理 的授课 ， 如心 衰病 人 的观察 、 记录 、 护理要 点 ； 心律 失常 判 断、 观察 、 录 ； 记 脑科 病人 的观察 、 录 内容及脑 室引 流护 记１５ 词义表达不恰 当 ， ． 含糊 其辞 ， 主观描 述及 判 断过多 ， 可 以量化的数量没有量化 ， 如精神 差 、 欲可 、 情稳 定 、 食 病 血压 高、 血氧饱 和度低等记 录。 １６ 危重病人 的病情观察与护理措施记 录不全 面 、 深入 、 ． 不 不 够细致 ， 重点不够 突 出。例如 ， 一位 右侧 股静脉 穿刺 置管 的病人 ， 突然 出现右侧下肢 肿胀 ， 而护理记 录 只描述 了患 者 右侧下肢肿胀 ， 之后就无下 文 ， 样 ， 理缺 乏推 判性思 维 ， 这 护 没有考虑到有动静脉栓塞的可能 ， 没做 相应观察及记录病 人 理 等等。ＩＵ新 收病 例或某一专科疾病 时 ， Ｃ 要求 当班接收 的 护士第二天早上床头交接班 时讲小课 ， 结合病人的临床表现 实行个 案分析或护理 查房 ， 目的地指 导护 士如何 观察 、 有 如 何记录及如何护理等 ， 护士 由感 性认识 上升到 理性认 识 ， 使 提高护士的观察能力及记 录水平 。 ２ ４ 点评 。落实护理 质量的监控体系 ， ． 进行分层负 责 ， 层层 把关 ， 实施环节质量与终末质量监控相结合 。把质量监控重 点放在具体 的护理 工作 环节 上。首先 ， 要求低年资或新毕业 护士或进修护 士或院 内轮训护士 等人员在记 录时 先进行 自 查 自评 ， 自我完善监控 ， 由上级 护师或组 长 审签 。在 审签 再 时护理质控组按 《 病历 书写基 本规范》 格把握护 理记 录的 严 审签标 准 ， 避免审签流 于形式 ， 所审签 的记 录做 到心 中有 对 数， 并能提出指导性 意见 ， 以减少 护理记 录缺 陷的存 在。另 外 ， 日早上巡房 时 ， 管辖单元 的护士 长在听取 护士 床头 每 所是否疼痛 、 肤色泽 、 皮 皮肤温度 、 足背动脉搏动强弱及腿 围等 情况 。另外 ， 些护士省略 自认 为不 重要 ， 医生又 没有 开 某 而 医嘱 的记 录。例如 ， 外科术后 病人带 入止 痛泵镇 痛 ， 危重 而 护理记 录往往 缺少记 录止痛 泵的镇痛 效果 、 镇痛药 物对呼吸 系统 的影 响等 方面的内容 。发生这样 的疏漏 和不全面现 象 ， 使 护理记 录不能真实反 映护士 已做 的护理 工作并取 得成效 的客 观事实 ， 映不 出护士具有 相应 的护理 专业水 平 ， 反 导致 护理记 录质量水平不高 。 １７ 危重记录未能突 出专科特点 。因为急诊 Ｉ Ｕ收治 范围 ． Ｃ 广， 涉及 内、 、 、 、 外 妇 儿 五官 等各专 科疾 病 ， 以护 士应 该结 所 合相应专科疾病的特点 ， 定病情观 察重 点 内容并及时客观 确 地记录所观察到的病情 、 采取 的护理措 施和效果 。如对 呼 所 吸科 病人重点观察血氧饱和度 、 呼吸频率 、 节律 、 血气分析及 痰液情况等 ， 对脑科病人重 点观察 神志 、 瞳孔 、 力 、 肌 病理 性 神经反射等 。 ２ 整 改措 施 交接 班的同时进 行危重护理记录 的书写质控及点评 ， 有缺 对 陷的及时指正 。在把病历送入病案室前 ， 由病 区护理病历 再 书写质量员审校 ， 才能把病 历送人病 案室 ， 避免护 理记 录带 “ ” 病 归档 。 ２ ５ 设立护理记 录缺陷登记 本。由所管辖单 元护 士长检查 ． 质控护理记录 ， 记存在 的护理 缺陷 ， 每天反 映在护 士墙 登 并 报专栏上 ， 过用红绿黄灯形式来表示 。如某一缺陷属红灯 通２ １ 抓好 全科护士病历 书写 的基 本训 练 ， ． 特别 是 新毕业 的 护士 。组织急诊全 体护 士认 真学习卫 生部 和 国家 中 医药 管 理局 制定 的《 病历书写基 本规 范 （ 试行 ） 之规定 ， 》 贯彻 执行 《 广东省病历书写基本规范》 的书写要 求及原 则 。科 内授课 时添 加讨 论为主要 形式 的教学 ， 让每位护士都有 机会参加学 习， 学习后评价效果 ， 予理论考核一次 ， 结果列 为年终理论考 核成绩 之一。病历书写如 有新要求 、 规范文 件时 ， 时在 新 及 护士 须知内进 行通知 学 习或 召集全 科护 士 开会 下达 通 知 。 为 了时刻 提醒护士们 在下笔 书写护理记 录时可能发 生 的错 误， 我们在 每本病 历夹及 床头记录桌面上都贴有标准 的书写 要求样板 ， 这样可明显减少危重护理记录单不应有 的书写 缺 陷 ， 书写不规 范 、 如 涂改 等。 ２ ２ 加强急诊 ＩＵ护理 人员法律 知识 的教育 ， ． Ｃ 增强 法制 观 念 ， 高 自我保 护意识 。就 目前来 看 ， 律知识 的教 育在 医 提 法 学教育 和继续 医学教育中还未受到足够的重视 ， 没有设 一 门 范畴 ， 就要 扣分。黄灯表示警告 ， 两次 黄灯后转 为红 灯扣分 。 绿灯表示做得好 ， 加分 。之后每月 进行 总结 ， 以小组 为单位 进行评 比 ， 做出相应 的奖罚 。这样 通过墙 报 的形式 表示 ， 可 以对 一些护理 书写中出现的缺陷进行及时的反馈 ， 提醒其 他 护士不要犯此类 的错误 ， 同时也激发护士们在护理记 录中力 求 完美 、 争先创优 的积极性 。 经过 上述 整改后 ， 科护理记 录质 量明显 提高 ， 我 同时 增 强 了护理 人员的法律意识 ， 免了因护理记录不规 范导致 不 避 必要 的医疗纠纷 ， 使护士们更 安心 、 更好地为病人服务 。 总之 ， 防止护理记 录缺陷 的发生 ， 提高 护理 记录 书写质 量有赖于全科护士动员起来 ， 正确认识危重护理记录 的科 学 性、 客观性 、 及时性 、 完整 性 、 真实性 ， 以及不 断完善护理记 录 书写规范 和质量监控制 度 ， 强护理人员 的法律意识 。在 实 增践 中， 不断培养善 于收集利用 证据 的能力 ， 要 使护理 记 录合 法化 的同时， 质量更高 、 更完 善。