深静脉血栓形成风险评估表-(1)

下肢深静脉血栓形成（DVT ）及肺栓塞（PTE ）风险评估表

患者 性别 年龄 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行DVT 及PTE 风险评估（是，请在相应项目前打√）： 1 外伤或骨折部位是： 2 年龄：＜40岁、 40~60岁 、＞60岁

9 脊髓损伤、瘫痪 10 肢体需要制动

14 既往有无以下疾病史：

①DVT 或肺栓塞病史 ②恶性肿瘤

③下肢静脉系统疾病 ④有无服用避孕药史 ⑤糖尿病病史 ⑥肾病综合症 ⑦血液系统疾病

3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定） 11 卧床 5 手术时间：＜45min 、＞45min 6 全麻

7 术中应用止血带 8 重度创伤

12 肥胖 13 吸烟史 14 血液高凝状态

DVT 危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：

1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒

酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□

2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用 拒绝使用。 穿弹力袜：使用 拒绝使用 3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服

患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师/护士＿＿＿＿＿

年 月 日

下肢深静脉血栓形成（DVT ）及肺栓塞（PTE ）风险评估表

患者 性别 年龄 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行DVT 及PTE 风险评估（是，请在相应项目前打√）： 1 外伤或骨折部位是： 2 年龄：＜40岁、 40~60岁 、＞60岁

9 脊髓损伤、瘫痪 10 肢体需要制动

14 既往有无以下疾病史：

①DVT 或肺栓塞病史 ②恶性肿瘤

③下肢静脉系统疾病 ④有无服用避孕药史 ⑤糖尿病病史 ⑥肾病综合症 ⑦血液系统疾病

3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定） 11 卧床 5 手术时间：＜45min 、＞45min 6 全麻

7 术中应用止血带 8 重度创伤

12 肥胖 13 吸烟史 14 血液高凝状态

DVT 危险等级

（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）

根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：

1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒

酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□

2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用 拒绝使用。 穿弹力袜：使用 拒绝使用 3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服

患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师/护士＿＿＿＿＿

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