对《妇产科抗生素使用指南》的评论
辛学俊（浙江省台州市第一人民医院，浙江 318020）
1 “指南”推行氨基糖苷类+林可霉素抗感染
1.1 新指南推行方案源于美国2006年指南
中华妇产科杂志，2011，46（3）：230-233，载文《妇产科抗生素使用指南》。在“盆腔炎性疾病”“治疗方案”中，推荐“氯林可霉素+硫酸庆大霉素”。此方案源于美国2006年指南（获悉于2010年苏州全国妇产科学术会议），并在前期进入《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》文件，但文件前后出现相互矛盾。
1.2 基础药理研究是否支持该方案
国际和国内药学界不支持这种联合。
国内：①中国药典（临床用药须知，2005年版，544-545页）；②药物说明书；③新编药物学，④药理教课书；⑤临床大量循证医学的死亡病例总结；⑥国家药监局关于修订克林霉素注射剂说明书的通知，2009年07月30日发布 。
基本要点，两种药都有神经肌肉接头阻滞作用，联用毒副作用会相加。
国际：①美国《临床药物大典》，王贤才主译，青岛出版社，1994年，第1版，1187页，氨基糖苷类不良反应注意事项（神经肌肉阻滞）参见药物相互作用；②马丁代尔药物大典（世界药学巨著）199页，221页，1526页，157页；③美国，古德曼 吉尔曼《治疗学的药理学基础》，970页（不良反应）
新近基础研究：20世纪80～90年代，浙江温州地区曾连续发生氨基糖苷类+林可霉素类联合用药，致病人死亡事件。浙江省卫生厅为此作为一项科研课题，交付温州医学院承担。研究结果表明，两药联合应用，有神经肌肉接头阻滞作用相加，引起呼吸肌麻痹，继之心脏抑制，可致人死亡。钙剂有拮抗解毒作用。课题报告发表于相关刊物[17-19]。浙江省卫生厅发文，禁止氨基糖苷类+林可霉素类联合用药。
现有资料收集，已死亡57例[1-11]；不良反应：3例。
1.3 是否非要克林霉素+氨基糖苷类联合治疗盆腔炎
丁香园合理用药版，网友黑骏马一世，2009-06-08 10:45就此讨论中提出：“是不是只有克林霉素与庆大霉素联合应用治疗盆腔炎的疗效才是最好的？这样用出了问题怎么办？”
美国，古德曼. 吉尔曼《治疗学的药理学基础》，969页：克林霉素与一种氨基糖苷类合并用于粪便溢出引起的感染（腹腔内或盆腔脓肿和腹膜炎）是成功的。其他有效的抗厌氧菌药，如甲硝唑、氯霉素、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢唑肟、头孢噻肟、亚胺培南或青霉素类加β-内酰胺酶抑制剂（如替卡西林和克拉维酸、阿莫西林和克拉维酸、哌拉西林和他唑巴坦）将取得与林克霉素一样的疗效。
2 新近行政法规赋予药学人员的法律责任
抗菌药物临床应用管理办法：
²148²
第十二条 二级及以上医院应当配备抗感染专业临床药师，参与本机构抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。
第三十五条 医疗机构应当组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。
第三十七条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的。
第三十八条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
第四十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的。 第四十三条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的。
对照以上卫生部抗菌药物整治文件。出了死人事件，应该属于“造成严重后果”，医师是“吊销”、药师是“开除”，谁都承担不了这个责任。
“指南”推行克林霉素+氨基糖苷类联合用药，能保证不死人吗？
3 加强各专业的医药信息互通
2008年03月31日，妇产科专家就发出邀请：今后我们也可以联合征集一些与用药相关的病案，加以分析，供同行借鉴。以上就作为学术讨论的回应。
同时，提出给药速度问题：中国药典要求慢速注射[16]，克林霉素，庆大霉素，是禁止快速输注，但妇产科文章提倡快速输入[15]。
4 《侵权责任法》是一把悬在头上的利剑
我国《侵权责任法》，2010年7月1日实施，其第54条：只要有过错，医疗机构就要承担赔偿责任；第55 条：未尽告知义务，医方承担责任。
2011-07-04健康报，《医疗损害责任司法实践五大问题凸显》一文报告：这5问题是：医疗损害责任司法实践的举证责任分配、根据侵权责任法第55条规定之医疗机构需要履行知情告知义务的范围和内容、医疗损害的赔偿问题、如何判断过度医疗、医疗损害鉴定机构的资质和鉴定证明力问题。
最为突出的鉴定问题，基本都只做司法鉴定，医学会的鉴定被淡化。
5 消除负面影响要花大力气
²149²
20世纪90年代，浙江省开始克林霉素+氨基糖苷类联用的药理相互作用毒性研究。至1999年台州地区发生较大死人事件，我们发表文章，各学术会议宣讲，经过十多年宣教普及，仍有不少医务人员还不知其会造成死人事件。
在全国妇产科学术会议上，听到下级的妇产科医生说：我们都是抬头往上看，他们怎么说，我们就怎么做。又见护理部，我们听上面护理学会的，他们说头孢做皮试，我们就做皮试。
现在国家级刊物发表指南，基层医务人员一般难以辨识，跟着照办。我们见到该文发表后，即与通讯作者联系，并报告妇产科专业委员会相关领导，都非常重视，连夜回信。要求提供相关信息。但毕竟已经公开发表了。
参考文献
[1]
[3]
[4] 朱新波, 郑利猷. 洁霉素与丁胺卡那霉素联用致死三例. 温州医学院学报,1998,28(4):287. 妥布霉素+洁霉素—死人,2000年8月4日, 辛学俊, 事务所来处咨询：椒江某乡卫生院, 妥布霉素+洁霉素—死人—赔钱—反悔—打官司. 丁卡+洁霉素静滴几分钟致死1例,2000年9月20日, 浙江电视台报告金华某卫生室丁卡+洁霉素静滴几分钟致死1例,
是作为非法行医事件报道.
[5] 丁卡+洁霉素致严重低血钾死亡２例, 现代应用药学1995,12(5):54.
[6] 20世纪末, 浙江台州地区, 也相继连续出现氨基糖苷类+林可霉素类药物联用致人死亡事件,5例. （1999.7.27. 男,46
岁;1999.8.11. 女,23岁;1999.12.23. 男.64岁;1998年市头乡卫生院发生妥布霉素致低血钾死亡1例;2000年6月, 洪家36岁, 男.
[7] 2001年12月14日, 山东烟台律师, 山东个体诊所, 洁霉素+丁卡——死亡.
[8] 2003.4.10, 嘉善一院报告丁卡+洁霉素死亡1例.
[9] 上海ADR 中心杜文民报告, 护士长, 发烧, 中午快速用药, 致死. 林可霉素1.8g/250mL,0.5小时内滴注完毕.
[10] 上海ADR 中心杜文民报告, 病例2:16岁, 女, 阑尾炎术后静滴林可霉素死亡.
[11] 王晓磊, 李雷波, 郭成浩, 丁胺卡那霉素与洁霉素联合用药治疗呼吸道感染引起死亡的案例分析, 法律与医学杂
志,2007,14(1):15-17.
[12] 本院,2006.12.4, 陈某护士报, 克林+丁卡, 严重反应.
[13] 本院,2009.5.19, 奈替米星+克林霉素, 口麻木, 半路返回, 报告.
[14] 2005年8月3日, 临海中医院门诊部妇科, 克林霉素+丁胺卡那霉素, 连续几天, 用药后两脚无力.
[15] 李景聪, 国玉寒, 王慧清. 克林霉素庆大霉素等联合经宫腔灌注配合理疗治疗慢性盆腔炎疗效观察. 中国误诊学杂
志,2007,7(14):3203-3203.
[16] 中国药典, 阿米卡星异常毒性更改, 静脉注射5秒(95版),8秒(2000版); 林可霉素静滴也要求100～200mL 输液滴注1～2h.
都应缓慢.
[17] 朱新波, 胡国新, 林丹. 丁胺卡那和洁霉素联用对大鼠诱发肌缩、呼吸和血压的影响[J].温州医学院学报,1998年04期.
[18] 朱新波. 《丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察》. 温州医学院学报,1999,(3):219.
[19] 胡爱萍, 胡国新, 林丹. 氯化钙对丁胺卡那霉素联用洁霉素急性中毒的解救作用. 温州医学院学报,1999,(3):221. [2] 丁胺卡那霉素和洁霉素联用致死1例, 中华现代内科学杂志,2005(5):387-387.
甲氨蝶呤配合天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠的安全性研究
沈潜，吴晓杰 (浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000)
摘要：目的 探讨甲氨蝶呤（MTX ）局部注射配合天花粉肌肉注射治疗剖宫产疤痕早期妊娠的安全性。 方法 回顾总结 ²150²
对《妇产科抗生素使用指南》的评论
辛学俊（浙江省台州市第一人民医院，浙江 318020）
1 “指南”推行氨基糖苷类+林可霉素抗感染
1.1 新指南推行方案源于美国2006年指南
中华妇产科杂志，2011，46（3）：230-233，载文《妇产科抗生素使用指南》。在“盆腔炎性疾病”“治疗方案”中，推荐“氯林可霉素+硫酸庆大霉素”。此方案源于美国2006年指南（获悉于2010年苏州全国妇产科学术会议），并在前期进入《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》文件，但文件前后出现相互矛盾。
1.2 基础药理研究是否支持该方案
国际和国内药学界不支持这种联合。
国内：①中国药典（临床用药须知，2005年版，544-545页）；②药物说明书；③新编药物学，④药理教课书；⑤临床大量循证医学的死亡病例总结；⑥国家药监局关于修订克林霉素注射剂说明书的通知，2009年07月30日发布 。
基本要点，两种药都有神经肌肉接头阻滞作用，联用毒副作用会相加。
国际：①美国《临床药物大典》，王贤才主译，青岛出版社，1994年，第1版，1187页，氨基糖苷类不良反应注意事项（神经肌肉阻滞）参见药物相互作用；②马丁代尔药物大典（世界药学巨著）199页，221页，1526页，157页；③美国，古德曼 吉尔曼《治疗学的药理学基础》，970页（不良反应）
新近基础研究：20世纪80～90年代，浙江温州地区曾连续发生氨基糖苷类+林可霉素类联合用药，致病人死亡事件。浙江省卫生厅为此作为一项科研课题，交付温州医学院承担。研究结果表明，两药联合应用，有神经肌肉接头阻滞作用相加，引起呼吸肌麻痹，继之心脏抑制，可致人死亡。钙剂有拮抗解毒作用。课题报告发表于相关刊物[17-19]。浙江省卫生厅发文，禁止氨基糖苷类+林可霉素类联合用药。
现有资料收集，已死亡57例[1-11]；不良反应：3例。
1.3 是否非要克林霉素+氨基糖苷类联合治疗盆腔炎
丁香园合理用药版，网友黑骏马一世，2009-06-08 10:45就此讨论中提出：“是不是只有克林霉素与庆大霉素联合应用治疗盆腔炎的疗效才是最好的？这样用出了问题怎么办？”
美国，古德曼. 吉尔曼《治疗学的药理学基础》，969页：克林霉素与一种氨基糖苷类合并用于粪便溢出引起的感染（腹腔内或盆腔脓肿和腹膜炎）是成功的。其他有效的抗厌氧菌药，如甲硝唑、氯霉素、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢唑肟、头孢噻肟、亚胺培南或青霉素类加β-内酰胺酶抑制剂（如替卡西林和克拉维酸、阿莫西林和克拉维酸、哌拉西林和他唑巴坦）将取得与林克霉素一样的疗效。
2 新近行政法规赋予药学人员的法律责任
抗菌药物临床应用管理办法：
²148²
第十二条 二级及以上医院应当配备抗感染专业临床药师，参与本机构抗菌药物临床应用工作，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物。
第三十五条 医疗机构应当组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，并将点评结果作为科室和医务人员绩效考核依据。
第三十七条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的。
第三十八条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
第四十二条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《执业医师法》 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）未按本办法相关规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的。 第四十三条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下医院药学工作；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）违反《中华人民共和国药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方，造成患者严重损害的。
对照以上卫生部抗菌药物整治文件。出了死人事件，应该属于“造成严重后果”，医师是“吊销”、药师是“开除”，谁都承担不了这个责任。
“指南”推行克林霉素+氨基糖苷类联合用药，能保证不死人吗？
3 加强各专业的医药信息互通
2008年03月31日，妇产科专家就发出邀请：今后我们也可以联合征集一些与用药相关的病案，加以分析，供同行借鉴。以上就作为学术讨论的回应。
同时，提出给药速度问题：中国药典要求慢速注射[16]，克林霉素，庆大霉素，是禁止快速输注，但妇产科文章提倡快速输入[15]。
4 《侵权责任法》是一把悬在头上的利剑
我国《侵权责任法》，2010年7月1日实施，其第54条：只要有过错，医疗机构就要承担赔偿责任；第55 条：未尽告知义务，医方承担责任。
2011-07-04健康报，《医疗损害责任司法实践五大问题凸显》一文报告：这5问题是：医疗损害责任司法实践的举证责任分配、根据侵权责任法第55条规定之医疗机构需要履行知情告知义务的范围和内容、医疗损害的赔偿问题、如何判断过度医疗、医疗损害鉴定机构的资质和鉴定证明力问题。
最为突出的鉴定问题，基本都只做司法鉴定，医学会的鉴定被淡化。
5 消除负面影响要花大力气
²149²
20世纪90年代，浙江省开始克林霉素+氨基糖苷类联用的药理相互作用毒性研究。至1999年台州地区发生较大死人事件，我们发表文章，各学术会议宣讲，经过十多年宣教普及，仍有不少医务人员还不知其会造成死人事件。
在全国妇产科学术会议上，听到下级的妇产科医生说：我们都是抬头往上看，他们怎么说，我们就怎么做。又见护理部，我们听上面护理学会的，他们说头孢做皮试，我们就做皮试。
现在国家级刊物发表指南，基层医务人员一般难以辨识，跟着照办。我们见到该文发表后，即与通讯作者联系，并报告妇产科专业委员会相关领导，都非常重视，连夜回信。要求提供相关信息。但毕竟已经公开发表了。
参考文献
[1]
[3]
[4] 朱新波, 郑利猷. 洁霉素与丁胺卡那霉素联用致死三例. 温州医学院学报,1998,28(4):287. 妥布霉素+洁霉素—死人,2000年8月4日, 辛学俊, 事务所来处咨询：椒江某乡卫生院, 妥布霉素+洁霉素—死人—赔钱—反悔—打官司. 丁卡+洁霉素静滴几分钟致死1例,2000年9月20日, 浙江电视台报告金华某卫生室丁卡+洁霉素静滴几分钟致死1例,
是作为非法行医事件报道.
[5] 丁卡+洁霉素致严重低血钾死亡２例, 现代应用药学1995,12(5):54.
[6] 20世纪末, 浙江台州地区, 也相继连续出现氨基糖苷类+林可霉素类药物联用致人死亡事件,5例. （1999.7.27. 男,46
岁;1999.8.11. 女,23岁;1999.12.23. 男.64岁;1998年市头乡卫生院发生妥布霉素致低血钾死亡1例;2000年6月, 洪家36岁, 男.
[7] 2001年12月14日, 山东烟台律师, 山东个体诊所, 洁霉素+丁卡——死亡.
[8] 2003.4.10, 嘉善一院报告丁卡+洁霉素死亡1例.
[9] 上海ADR 中心杜文民报告, 护士长, 发烧, 中午快速用药, 致死. 林可霉素1.8g/250mL,0.5小时内滴注完毕.
[10] 上海ADR 中心杜文民报告, 病例2:16岁, 女, 阑尾炎术后静滴林可霉素死亡.
[11] 王晓磊, 李雷波, 郭成浩, 丁胺卡那霉素与洁霉素联合用药治疗呼吸道感染引起死亡的案例分析, 法律与医学杂
志,2007,14(1):15-17.
[12] 本院,2006.12.4, 陈某护士报, 克林+丁卡, 严重反应.
[13] 本院,2009.5.19, 奈替米星+克林霉素, 口麻木, 半路返回, 报告.
[14] 2005年8月3日, 临海中医院门诊部妇科, 克林霉素+丁胺卡那霉素, 连续几天, 用药后两脚无力.
[15] 李景聪, 国玉寒, 王慧清. 克林霉素庆大霉素等联合经宫腔灌注配合理疗治疗慢性盆腔炎疗效观察. 中国误诊学杂
志,2007,7(14):3203-3203.
[16] 中国药典, 阿米卡星异常毒性更改, 静脉注射5秒(95版),8秒(2000版); 林可霉素静滴也要求100～200mL 输液滴注1～2h.
都应缓慢.
[17] 朱新波, 胡国新, 林丹. 丁胺卡那和洁霉素联用对大鼠诱发肌缩、呼吸和血压的影响[J].温州医学院学报,1998年04期.
[18] 朱新波. 《丁胺卡那霉素和洁霉素联用毒性观察》. 温州医学院学报,1999,(3):219.
[19] 胡爱萍, 胡国新, 林丹. 氯化钙对丁胺卡那霉素联用洁霉素急性中毒的解救作用. 温州医学院学报,1999,(3):221. [2] 丁胺卡那霉素和洁霉素联用致死1例, 中华现代内科学杂志,2005(5):387-387.
甲氨蝶呤配合天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠的安全性研究
沈潜，吴晓杰 (浙江省嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000)
摘要：目的 探讨甲氨蝶呤（MTX ）局部注射配合天花粉肌肉注射治疗剖宫产疤痕早期妊娠的安全性。 方法 回顾总结 ²150²