模块六泌尿生殖系统疾病病人的护理 任务十一乳腺癌病人的护理
【复习提问】
1. 急性乳腺炎的常见病因？
答：乳汁淤积
2. 急性乳腺炎的常见致病菌？
答：金葡菌
【新课导入】
【案例】
李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm ，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。
思考：
1. 乳房癌患者最常见的症状是什么？
2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。
2. 专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。
3. 职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。
【新课讲解】
一、定义
乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。
二、病理分型
1. 非浸润性癌2. 早期浸润性癌3. 浸润性特殊癌4. 浸润性非特殊癌
转移途径1. 直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。
2. 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。
①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结
③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期, 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
三、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。
随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper 韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。
乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。
四、辅助检查
1. 影像学检查 X 线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm 以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。（视频）
2. 病理学检查 可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。
五、治疗原则
以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
乳腺癌根治术的手术范围广，切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段，切除肿瘤周围3cm 宽的皮肤，细致剥离皮片内侧到胸骨旁，外侧到腋中线，将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除；如在上述手术中，保留胸肌，称作乳腺癌改良根治术，是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。
六、护理问题
1. 焦虑或恐惧 与对癌症的预后及乳房缺失有关
2. 躯体移动障碍 与切口瘢痕牵拉有关
3. 潜在并发症 手术后伤口皮瓣坏死
七、护理措施
（一）手术治疗的护理
1. 手术前护理
（1）心理护理：护士要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性，让治疗成功的病例现身说教，以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人，可建议作隆胸手术或乳房再造手术，可以弥补乳房切除后体形外观的改变，以提高病人的生活质量。
（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者应立即终止妊娠，后者应断乳，以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展。
（3）手术前常规准备：应按手术范围准备皮肤，如需植皮者，要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查，如有异常应及时处理，以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。
2. 手术后护理
（1）卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。
（2）观察病情：按时测生命体征，若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感，应做好解释工作；如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。
（3）预防患侧手臂水肿：因腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流受阻，或因组织粘连压迫静脉等原因，可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。
（4）伤口护理：①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3～6kPa 为宜，并保持引流通畅，负吸器充盈1／2～1／3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎；若发现皮瓣边缘发黑坏死时，应及时报告医生并协助将其剪除，待创面自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。
八、健康教育
（1）术后近期避免用患侧上肢 搬动、提取重物，坚持康复训练。
（2）术后五年内应避免妊娠，以免乳房癌复发。
（3）介绍义乳或假体的作用和使用方法。
（4）术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医院复查，以便早期发现复发征象。
【课堂小结】
通过本堂课的学习，应掌握乳房癌病人最常见的临床表现。其最常见的转移部位，筛查，确诊用活组织检查。治疗最根本的方法，指导患者进行正确的功能锻炼。
【护考模拟】
（ ）1. 乳癌病变发展过程中最常见的转移部位
A 肺 B 肝 C 腋窝淋巴结 D 锁骨下淋巴结
（ ）2. 乳癌的首发症状
A 乳头凹陷 B 橘皮样改变 C无痛性肿块 D 乳房弥漫性性增生
（ ）3. 乳癌最常发生的部位
A 乳头及乳晕处 B 外上象限 C外下象限 D 内上象限
（ ）4、乳癌病人皮肤出现“酒窝征”的原因
A 癌肿与皮肤粘连 B 肿瘤压迫 C 并发炎症 D 浸润Cooper 韧带 （ ）5、早期发现乳癌最有效的方法
A 乳房钼靶X 线 B B型超声检查 C 近红外线扫描 D MRI
（ ）6、乳癌目前最常用的手术治疗方式
A 乳房癌根治术 B 乳房癌改良根治术
C 保留乳房的乳房癌根治术 D 扩大根治术
【课后作业】
复习乳腺癌病人的护理并预习下一节课所学内容。
模块六泌尿生殖系统疾病病人的护理 任务十一乳腺癌病人的护理
【复习提问】
1. 急性乳腺炎的常见病因？
答：乳汁淤积
2. 急性乳腺炎的常见致病菌？
答：金葡菌
【新课导入】
【案例】
李女士，48岁，未婚。左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm ，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。诊断为乳房癌，需手术治疗。
思考：
1. 乳房癌患者最常见的症状是什么？
2.该患者确诊为乳房癌最有效的检查方法是什么？
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：指导女性术后正确进行功能锻炼，维持术后患肢最大活动范围。
2. 专业理论知识：乳房癌的临床表现、辅助检查、治疗原则及术后护理。
3. 职业核心能力：指导女性进行自我乳房检查的方法，培养学生沟通表达的能力。
【新课讲解】
一、定义
乳乳腺癌是最常见和最严重的乳房疾病。是女性恶性肿瘤的第一位。男性乳房癌的患病比例仅在1％以下。
二、病理分型
1. 非浸润性癌2. 早期浸润性癌3. 浸润性特殊癌4. 浸润性非特殊癌
转移途径1. 直接浸润：可直接侵及皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织，严重时使癌块固定于胸壁。
2. 淋巴转移：可循乳房淋巴液的四个输出途径扩散。
①同侧腋窝淋巴结（多见）②然后侵入锁骨下淋巴结
③锁骨上淋巴结④癌灶位于内侧向胸骨淋巴结转移
3.血行转移：乳癌经血运向远处转移者，多发生在晚期, 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。
三、临床表现
早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，病人多在无意中发现而就医。常发生在乳房的外上象限，其次在乳晕区和内上象限。肿块质硬，表面不光滑，边缘不整齐，与周围组织分界不清。早期尚可被推动，乳癌晚期可侵犯胸肌和胸壁，使肿块固定不易推动。
随着肿块体积增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper 韧带，使之收缩，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；如癌肿侵犯近乳头的大乳管，则可使乳头偏移、抬高或内陷，造成两侧乳头位置不对称；癌肿继续增大，与皮肤广泛粘连，当皮内或皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，可出现皮肤淋巴水肿，在毛囊处形成许多点状凹陷，使皮肤呈“桔皮样”改变。若乳房较小，而肿块较大时，乳房局部隆起。乳腺癌晚期皮肤破溃形成菜花样溃疡，其表面易出血，且有恶臭的分泌物。
乳腺癌淋巴结转移多见于同侧腋窝，开始为少数散在的淋巴结肿大，质硬，无压痛，尚可推动。随后肿大的淋巴结增多，并融合成团，甚至与皮肤和深部组织粘连，不易推动。如果堵塞腋窝主淋巴管时，则发生上肢淋巴水肿。晚期可有锁骨上淋巴结转移及肺、肝、骨等远处转移症状。
四、辅助检查
1. 影像学检查 X 线钼靶摄片和干板照相检查，对区别乳房肿块性质有一定的价值，可用于乳癌的普查；超声显像能发现直径在1cm 以上的肿瘤，属无损伤性检查，主要用于鉴别囊性肿块与实质性肿块。（视频）
2. 病理学检查 可用细针穿刺肿块吸取组织细胞做细胞学检查。对疑为乳癌者，最好是做好乳腺癌根治术的准备，将肿块连同周围乳腺组织一并完整切除，术中作快速冰冻病理学检查。如确诊为乳腺癌，根据切缘有无癌残留等情况选择手术方式。
五、治疗原则
以手术治疗为主，辅以化学药物、内分泌、放射治疗和生物治疗等综合治疗。手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、全乳切除术和保留乳房的乳腺癌切除术。手术方式的选择应根据病理分型、临床分期及辅助治疗的条件而定。
乳腺癌根治术的手术范围广，切口上端起自锁骨下端至腹直肌上段，切除肿瘤周围3cm 宽的皮肤，细致剥离皮片内侧到胸骨旁，外侧到腋中线，将整个乳房、胸肌、腋下和锁骨下淋巴结及脂肪组织整块切除；如在上述手术中，保留胸肌，称作乳腺癌改良根治术，是目前常用的手术方式。如在乳腺癌根治术中同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结称为扩大根治术。
六、护理问题
1. 焦虑或恐惧 与对癌症的预后及乳房缺失有关
2. 躯体移动障碍 与切口瘢痕牵拉有关
3. 潜在并发症 手术后伤口皮瓣坏死
七、护理措施
（一）手术治疗的护理
1. 手术前护理
（1）心理护理：护士要关心和尊重病人，耐心倾听病人的诉说。介绍手术的必要性，让治疗成功的病例现身说教，以解除其顾虑。有要求修复胸壁外形的病人，可建议作隆胸手术或乳房再造手术，可以弥补乳房切除后体形外观的改变，以提高病人的生活质量。
（2）妊娠期或哺乳期的乳腺癌病人，前者应立即终止妊娠，后者应断乳，以免因体内激素水平活跃而加快癌肿发展。
（3）手术前常规准备：应按手术范围准备皮肤，如需植皮者，要做好供皮区的皮肤准备。对高龄病人应做心肺功能检查，如有异常应及时处理，以减少术中、术后心肺功能失代偿的并发症。
2. 手术后护理
（1）卧位：待血压平稳后取半卧位，以利于引流和改善呼吸功能。
（2）观察病情：按时测生命体征，若由于胸壁加压包扎导致呼吸有压迫感，应做好解释工作；如有胸闷、呼吸窘迫，应判断是否因术中损伤胸膜而发生了气胸。注意观察患侧肢体远端的血液供应情况、伤口敷料有无渗血，以及引流液量和性质。
（3）预防患侧手臂水肿：因腋窝淋巴结切除后，上肢淋巴回流受阻，或因组织粘连压迫静脉等原因，可出现患侧上肢水肿。术后患侧上肢用软枕垫高，并进行上肢远心端的按摩，以促进静脉和淋巴的回流。绝对禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。
（4）伤口护理：①保持引流通畅。皮瓣下引流管作持续负压吸引，使皮瓣下的潜在间隙始终保持负压状态，有利于创面渗液的排出，也使皮瓣均匀地附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环。负压维持在3～6kPa 为宜，并保持引流通畅，负吸器充盈1／2～1／3时应及时清除。更换敷料时发现皮瓣下积液，应在无菌操作下穿刺抽吸，然后再加压包扎；若发现皮瓣边缘发黑坏死时，应及时报告医生并协助将其剪除，待创面自行愈合，或待肉芽生长良好后再植皮。②防止皮瓣移动。术后伤口覆盖多层敷料并用胸带（或绷带）包扎，使胸壁与皮瓣紧密贴合。包扎松紧度要适当，包扎过紧会影响皮瓣血液循环，若患侧上肢脉搏摸不清、肢端发绀、皮温降低，提示腋部血管受压，应调整绷带松紧度。
八、健康教育
（1）术后近期避免用患侧上肢 搬动、提取重物，坚持康复训练。
（2）术后五年内应避免妊娠，以免乳房癌复发。
（3）介绍义乳或假体的作用和使用方法。
（4）术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医院复查，以便早期发现复发征象。
【课堂小结】
通过本堂课的学习，应掌握乳房癌病人最常见的临床表现。其最常见的转移部位，筛查，确诊用活组织检查。治疗最根本的方法，指导患者进行正确的功能锻炼。
【护考模拟】
（ ）1. 乳癌病变发展过程中最常见的转移部位
A 肺 B 肝 C 腋窝淋巴结 D 锁骨下淋巴结
（ ）2. 乳癌的首发症状
A 乳头凹陷 B 橘皮样改变 C无痛性肿块 D 乳房弥漫性性增生
（ ）3. 乳癌最常发生的部位
A 乳头及乳晕处 B 外上象限 C外下象限 D 内上象限
（ ）4、乳癌病人皮肤出现“酒窝征”的原因
A 癌肿与皮肤粘连 B 肿瘤压迫 C 并发炎症 D 浸润Cooper 韧带 （ ）5、早期发现乳癌最有效的方法
A 乳房钼靶X 线 B B型超声检查 C 近红外线扫描 D MRI
（ ）6、乳癌目前最常用的手术治疗方式
A 乳房癌根治术 B 乳房癌改良根治术
C 保留乳房的乳房癌根治术 D 扩大根治术
【课后作业】
复习乳腺癌病人的护理并预习下一节课所学内容。