经验交流
手外伤急诊的初步治疗及体会
郑益民
沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600
摘要：目的：总结我院急诊手外伤的初步治疗与体会。方法：回顾性分析115例各类手外伤资料。其中上臂完全离断2例，指完全离断16例，指不全离断36例，前臂外伤30例，腕部切割伤12例，腕不全离断伤1例，复杂手外伤18例。结果 本组115例中，除感染伤u 不计，其余94. 3%伤口I 期愈合，且术后功能恢复良好。结论：手外伤早期处理应针对具体病例、损伤种类和病情全面考虑，尽可能I 期完成皮肤、神经、血管、肌腱的修复及骨骼的解剖复位，早期完成手部功能重建意义重大。
关键词：手外伤；诊断；治疗 中图分类号：R658.2 文献标识码：A 文章编号：1671-5837（2015）16-0078-01
手是人类生活和工作的重要器官，人类生活中时时刻刻都要使用手，因此手外伤是十分常见的。国内外文献报道，手外伤占急诊创伤病例的15. 0%~28. 6%，根据沭阳人民医院统计，在创伤急诊患者中，手外伤占创伤患者总数的26. 8%。除少数需住院的手外伤患者山专科治疗外，多数均急诊创伤科处理。急诊创伤科如何处理好这部分患者，似乎仍未引起人们足够的重视，因此手外伤急诊的初步治疗在急诊工作中极为重要。2013年1月~2015年7月我们共收治115例手外伤急诊患者，采用手术治疗，临床疗效满意。
1 材料与方法 1. 1 一般资料
本组115例，男78例，女37例，年龄2~62岁，平均32岁；压砸伤32例，切割锯伤19例，绞轧伤21例，炸伤5例，烧伤7例，摩擦伤12例，火器贯穿伤2例，咬伤3例，电击伤2例，其他损伤12例。按照解剖结构分类，上臂完全离断2例，指完全离断16例，指不全离断36例，前臂外伤30例，腕部切割伤12例，腕不全离断伤1例，复杂手外伤18例。单发性骨折64例，多发性骨折23例。伴肌键损伤73例，伴神经损伤21例。发病到就诊最短30min ，最长21Ⅱ。
1. 2 急诊处理
首先在短时间内对病人外伤情况进行了解，弄清是否伴有骨关节、肌腱、神经或血管损伤。有活动性出血时可先用纱布加压包扎比血，对于怀疑骨关节损伤的患者，所有伤指都必须从多个角度拍片检查，包括标准的侧位和斜位片。所有第一掌骨骨折或脱位都需要手外科诊治，因为拇指在手活动中具有特别重要的意义。根据出血情况和病人的生命体征情况，快速建立静脉通道，补充血容量，积极术前准备及进行手术治疗。
2 结果
本组115例中，除感染伤口不计，其余94. 3%伤m 期愈合。神经吻合随访半年者均有一定恢复。肌键吻合73例，有不同程度粘连者32%，骨折解剖复位达95%以上，无骨不连发生，术后功能恢复良好。
3 讨论
3. 1 手外伤的治疗原则
（1）严重的需要现场急救，比血、包扎并转送条件好的医院。（2）开放性手外伤早期应彻底清创，尽量在无张力下I 期闭合伤口，有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等I 期覆盖创面。（3）血管损伤影响血运者行血管吻合。（4）神经损伤应早期修复，污染或缺损者行Ⅱ期移植。肌腱损伤争取I 期修复，污染严重或腱鞘区的屈肌腱可行Ⅱ期修复或肌腱移植。骨折脱位应先行内固定，要求牢靠固，以不影响关节面为最理想。
3. 2 创面的处理
手部开放性损伤，其创面受到不同程度的污染，同时也有不同程度的组织挫磨。清创应在较好的麻醉条件下进行，可选择局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻。清创首先去除失去活性的组织和污染严重的组织，探查肌腱神经血管及骨骼的连续性，用过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗创面，只有经过彻底、仔细地清创，开放创口才有可能达到I 期愈合。78 2015年16期
手外伤中最常见皮肤、软组织的缺损，清创后可视具体创伤情况面选用不同的方法覆盖创面，对外露的骨、肌腱、血管争取I 期闭合伤口，不可轻易截指。争取用有血运的局部转移皮瓣或其它部位皮瓣覆盖，其覆盖方法的选择以简捷、再损伤不为宜。缝合时力争无张力缝合，缝合间距可适当稀疏，必要时放置引流减少张力，减少组织术后进一步损伤。有皮肤缺损和组织肿胀的创口不可拉紧缝合，拉紧缝合可破坏手部血供，造成缺血，可能导致局部皮肤甚至手的坏死。对于残端指骨可部分切除、短缩患指，用残端皮肤、软组织自接缝合覆盖。对于无法缝合的创口，尽量清创后用凡士林油纱布覆盖，待Ⅱ期修复。包扎宜分指行单指包扎，且不能过紧，尽量将指端露出，以利于术后血液循环的恢复和观察，并有利于行各指的早期功能锻炼。
3. 3 清创时间及方法
一般清创时间在6~8不时以内为宜，但应结合污染程度、伤情等全面考虑，可适当延长时间，若时间超过24不时或污染严重，创口内已有细菌侵袭、繁殖，原则上不宜彻底清创，只宜行明显坏死组织和异物的简单清除，建立通畅的引流，暴露创口，留待Ⅱ期处理。清创的彻底与否是决定清创成败的关键。清创应山浅入深，以各层组织进行全面、彻底清创，尤其要清除失活组织，使创面变为清洁创面，为修复创面创造条件。
3. 4 骨折的处理
手部骨折的治疗标准要求高于四肢长骨，手部运动精细、关节多、功能复杂，所以骨折后要求解剖复位以可靠的内固定为主，以石膏固定为辅。手部骨折需要良好的复位，并在骨愈合前保持功能位。对不同的闭合性骨折，复位后在骨愈合前须用不同手姿式和适当的外固定来保持功能位。开放性骨折内固定也需简捷，剥离组织少，勿损伤关节面，克氏针尽量从关节面侧缘穿出，并尽可能1次穿针成功，对有和组织相连的不骨块要设法保留在原位，固定牢靠，便于早期功能锻炼，防比山于固定时间过长出现骨质疏松、关节僵硬等并发症，固定时间指骨4周，掌骨6周，粉碎性骨折延长1~2周。由于手具有结构精细和功能复杂的特点，手外伤时常伴有不同程度的皮肤缺损，骨关节、肌腱、神经和血管的损伤，且致伤因素复杂，损伤程度广泛，所以手外伤的处理比较复杂，形态及功能要求较高。但手外伤有时被视为“不伤”而被忽视，丧失了本可获得良好救治的机会，未能及时得到应有的治疗，严重影响了手部功能和美观，因此，复杂的手外伤需要首诊医生具有相当的专业水准，早期处理应针对具体病例、损伤种类和病情全而考虑，以不变应万变，做到诊断明确，施术得当，尽可能一期完成皮肤、神经、血管、肌腱的修复及骨骼的解剖复位，给伤者以最佳的治疗，尽可能早期恢复其功能意义重大。
参考文献
[1]彭响成，周玉成，杨丽蓉，徐志军. 手外伤急诊的初步治疗及体会[J ]. 中国现代医生，2009（1）：78-79. [2]崔凤双，金春玉，李文远. 125例手外伤的急诊治疗体会[J ]. 中国当代医药，2012（22）：190，192.
[3]刘国华. 探讨手外伤急诊的诊断和治疗[J ]. 内蒙古中医药，2014（9）：30-31.
经验交流
手外伤急诊的初步治疗及体会
郑益民
沭阳县人民医院，江苏 沭阳 223600
摘要：目的：总结我院急诊手外伤的初步治疗与体会。方法：回顾性分析115例各类手外伤资料。其中上臂完全离断2例，指完全离断16例，指不全离断36例，前臂外伤30例，腕部切割伤12例，腕不全离断伤1例，复杂手外伤18例。结果 本组115例中，除感染伤u 不计，其余94. 3%伤口I 期愈合，且术后功能恢复良好。结论：手外伤早期处理应针对具体病例、损伤种类和病情全面考虑，尽可能I 期完成皮肤、神经、血管、肌腱的修复及骨骼的解剖复位，早期完成手部功能重建意义重大。
关键词：手外伤；诊断；治疗 中图分类号：R658.2 文献标识码：A 文章编号：1671-5837（2015）16-0078-01
手是人类生活和工作的重要器官，人类生活中时时刻刻都要使用手，因此手外伤是十分常见的。国内外文献报道，手外伤占急诊创伤病例的15. 0%~28. 6%，根据沭阳人民医院统计，在创伤急诊患者中，手外伤占创伤患者总数的26. 8%。除少数需住院的手外伤患者山专科治疗外，多数均急诊创伤科处理。急诊创伤科如何处理好这部分患者，似乎仍未引起人们足够的重视，因此手外伤急诊的初步治疗在急诊工作中极为重要。2013年1月~2015年7月我们共收治115例手外伤急诊患者，采用手术治疗，临床疗效满意。
1 材料与方法 1. 1 一般资料
本组115例，男78例，女37例，年龄2~62岁，平均32岁；压砸伤32例，切割锯伤19例，绞轧伤21例，炸伤5例，烧伤7例，摩擦伤12例，火器贯穿伤2例，咬伤3例，电击伤2例，其他损伤12例。按照解剖结构分类，上臂完全离断2例，指完全离断16例，指不全离断36例，前臂外伤30例，腕部切割伤12例，腕不全离断伤1例，复杂手外伤18例。单发性骨折64例，多发性骨折23例。伴肌键损伤73例，伴神经损伤21例。发病到就诊最短30min ，最长21Ⅱ。
1. 2 急诊处理
首先在短时间内对病人外伤情况进行了解，弄清是否伴有骨关节、肌腱、神经或血管损伤。有活动性出血时可先用纱布加压包扎比血，对于怀疑骨关节损伤的患者，所有伤指都必须从多个角度拍片检查，包括标准的侧位和斜位片。所有第一掌骨骨折或脱位都需要手外科诊治，因为拇指在手活动中具有特别重要的意义。根据出血情况和病人的生命体征情况，快速建立静脉通道，补充血容量，积极术前准备及进行手术治疗。
2 结果
本组115例中，除感染伤口不计，其余94. 3%伤m 期愈合。神经吻合随访半年者均有一定恢复。肌键吻合73例，有不同程度粘连者32%，骨折解剖复位达95%以上，无骨不连发生，术后功能恢复良好。
3 讨论
3. 1 手外伤的治疗原则
（1）严重的需要现场急救，比血、包扎并转送条件好的医院。（2）开放性手外伤早期应彻底清创，尽量在无张力下I 期闭合伤口，有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等I 期覆盖创面。（3）血管损伤影响血运者行血管吻合。（4）神经损伤应早期修复，污染或缺损者行Ⅱ期移植。肌腱损伤争取I 期修复，污染严重或腱鞘区的屈肌腱可行Ⅱ期修复或肌腱移植。骨折脱位应先行内固定，要求牢靠固，以不影响关节面为最理想。
3. 2 创面的处理
手部开放性损伤，其创面受到不同程度的污染，同时也有不同程度的组织挫磨。清创应在较好的麻醉条件下进行，可选择局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻。清创首先去除失去活性的组织和污染严重的组织，探查肌腱神经血管及骨骼的连续性，用过氧化氢溶液、碘伏及生理盐水冲洗创面，只有经过彻底、仔细地清创，开放创口才有可能达到I 期愈合。78 2015年16期
手外伤中最常见皮肤、软组织的缺损，清创后可视具体创伤情况面选用不同的方法覆盖创面，对外露的骨、肌腱、血管争取I 期闭合伤口，不可轻易截指。争取用有血运的局部转移皮瓣或其它部位皮瓣覆盖，其覆盖方法的选择以简捷、再损伤不为宜。缝合时力争无张力缝合，缝合间距可适当稀疏，必要时放置引流减少张力，减少组织术后进一步损伤。有皮肤缺损和组织肿胀的创口不可拉紧缝合，拉紧缝合可破坏手部血供，造成缺血，可能导致局部皮肤甚至手的坏死。对于残端指骨可部分切除、短缩患指，用残端皮肤、软组织自接缝合覆盖。对于无法缝合的创口，尽量清创后用凡士林油纱布覆盖，待Ⅱ期修复。包扎宜分指行单指包扎，且不能过紧，尽量将指端露出，以利于术后血液循环的恢复和观察，并有利于行各指的早期功能锻炼。
3. 3 清创时间及方法
一般清创时间在6~8不时以内为宜，但应结合污染程度、伤情等全面考虑，可适当延长时间，若时间超过24不时或污染严重，创口内已有细菌侵袭、繁殖，原则上不宜彻底清创，只宜行明显坏死组织和异物的简单清除，建立通畅的引流，暴露创口，留待Ⅱ期处理。清创的彻底与否是决定清创成败的关键。清创应山浅入深，以各层组织进行全面、彻底清创，尤其要清除失活组织，使创面变为清洁创面，为修复创面创造条件。
3. 4 骨折的处理
手部骨折的治疗标准要求高于四肢长骨，手部运动精细、关节多、功能复杂，所以骨折后要求解剖复位以可靠的内固定为主，以石膏固定为辅。手部骨折需要良好的复位，并在骨愈合前保持功能位。对不同的闭合性骨折，复位后在骨愈合前须用不同手姿式和适当的外固定来保持功能位。开放性骨折内固定也需简捷，剥离组织少，勿损伤关节面，克氏针尽量从关节面侧缘穿出，并尽可能1次穿针成功，对有和组织相连的不骨块要设法保留在原位，固定牢靠，便于早期功能锻炼，防比山于固定时间过长出现骨质疏松、关节僵硬等并发症，固定时间指骨4周，掌骨6周，粉碎性骨折延长1~2周。由于手具有结构精细和功能复杂的特点，手外伤时常伴有不同程度的皮肤缺损，骨关节、肌腱、神经和血管的损伤，且致伤因素复杂，损伤程度广泛，所以手外伤的处理比较复杂，形态及功能要求较高。但手外伤有时被视为“不伤”而被忽视，丧失了本可获得良好救治的机会，未能及时得到应有的治疗，严重影响了手部功能和美观，因此，复杂的手外伤需要首诊医生具有相当的专业水准，早期处理应针对具体病例、损伤种类和病情全而考虑，以不变应万变，做到诊断明确，施术得当，尽可能一期完成皮肤、神经、血管、肌腱的修复及骨骼的解剖复位，给伤者以最佳的治疗，尽可能早期恢复其功能意义重大。
参考文献
[1]彭响成，周玉成，杨丽蓉，徐志军. 手外伤急诊的初步治疗及体会[J ]. 中国现代医生，2009（1）：78-79. [2]崔凤双，金春玉，李文远. 125例手外伤的急诊治疗体会[J ]. 中国当代医药，2012（22）：190，192.
[3]刘国华. 探讨手外伤急诊的诊断和治疗[J ]. 内蒙古中医药，2014（9）：30-31.