附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况
101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。 302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前臵胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。 307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；
治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。 311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。 313分娩并发症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；
药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。 4．新生儿出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io 408复苏人员：可以多选。 5．新生儿喂养与护理
504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。 6．本次异常情况就诊经历
601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。 602描述主要处理过程：
用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。 辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。
8．本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取
每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。
辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。 9．新生儿死亡情况
905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。
908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。
附件2
儿童死亡报告卡
区县□□□□□□
填报单位 填报人 填报日期______________
死 因 分 类 编 号
01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病06 白血病 18 谢疾病
07 其他肿瘤 19 官疾病
08 脑膜炎 20 病
09 其他神经系统疾病 21 病
10 肺炎 22 11 其他呼吸系统疾病 23 12 腹泻 24
其他先天异常 29 早产或低出生体重 30 出生窒息 31 新生儿破伤风 32 新生儿硬肿症 33 颅内出血 34 其他新生儿病 35 溺水 其他意外 内分泌、营养及代血液及造血器循环系统疾泌尿系统疾其他 诊断不明 17
新生儿死亡评审分析报告
编号： 省 市（地） 县（市、区） 病历号 评审组级别： （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） 评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容： 一． 新生儿死亡诊断及诊断依据
(a) 直接导致死亡的疾病或情况 ，依据： (b) 引起(a)的疾病或情况 ，依据： (c) 引起(b)的疾病或情况 ，依据： (d) 引起(c)的疾病或情况 ，依据： 根本死因： 二． 新生儿死亡相关因素分析
应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三． 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。 1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3）不可避免
2.详细描述理由： 四． 建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
新生儿死亡评审总结报告
评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。应包括以下三部分内容： 第一部分：某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述
包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。 第二部分：新生儿死亡评审发现的主要问题
包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施
干预措施不能太笼统或过于简练。要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。
新生儿死亡评审流程图
反
馈
评
审
结
果
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医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况
101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。 302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症/合并症：包括贫血、胎盘早剥、前臵胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。 307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；
治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。 311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。 313分娩并发症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：胎心监护、血尿常规、B超等；
药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。 4．新生儿出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io 408复苏人员：可以多选。 5．新生儿喂养与护理
504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。 6．本次异常情况就诊经历
601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。 602描述主要处理过程：
用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。 辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。
8．本次入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取
每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。
辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。 9．新生儿死亡情况
905是否放弃治疗：如为放弃治疗，在“（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。
908病历号：如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。
附件2
儿童死亡报告卡
区县□□□□□□
填报单位 填报人 填报日期______________
死 因 分 类 编 号
01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病06 白血病 18 谢疾病
07 其他肿瘤 19 官疾病
08 脑膜炎 20 病
09 其他神经系统疾病 21 病
10 肺炎 22 11 其他呼吸系统疾病 23 12 腹泻 24
其他先天异常 29 早产或低出生体重 30 出生窒息 31 新生儿破伤风 32 新生儿硬肿症 33 颅内出血 34 其他新生儿病 35 溺水 其他意外 内分泌、营养及代血液及造血器循环系统疾泌尿系统疾其他 诊断不明 17
新生儿死亡评审分析报告
编号： 省 市（地） 县（市、区） 病历号 评审组级别： （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） 评审组长姓名： 评审日期： 年 月 日
本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容： 一． 新生儿死亡诊断及诊断依据
(a) 直接导致死亡的疾病或情况 ，依据： (b) 引起(a)的疾病或情况 ，依据： (c) 引起(b)的疾病或情况 ，依据： (d) 引起(c)的疾病或情况 ，依据： 根本死因： 二． 新生儿死亡相关因素分析
应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。
三． 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。 1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3）不可避免
2.详细描述理由： 四． 建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
新生儿死亡评审总结报告
评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。应包括以下三部分内容： 第一部分：某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述
包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。 第二部分：新生儿死亡评审发现的主要问题
包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施
干预措施不能太笼统或过于简练。要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。
新生儿死亡评审流程图
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