肠内营养的发展及临床并发症
肖方*, 甘钦(江苏省徐州市第三人民医院, 徐州市221005)
中图分类号
R 97719
文献标识码A 文章编号1001-0408(2005) 03-0230-02
临床营养(Clinical N ut rition ) 包括肠外营养(Parenteral Nut rition ,PN ) 和肠内营养(Enteral Nut rition , EN ) , 它是适应现代治疗学的需要而产生的一门新兴学科。早期人们便认识到, 因疾病引起进食不足的异常消耗常使外科患者在手术前就处于营养不良状态; 加之手术的实施导致分解代谢加速、负氮平衡, 更加重了机体的营养不良, 使其创伤愈合能力和抗感染能力显著下降, 增加手术合并症和病死率。因此, 临床营养支持作为住院患者治疗过程中的一项重要举措, 越来越为广大临床医师所重视。EN 是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方式。近年来, 虽然PN 为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持, 在改善围术期患者的营养、提高手术成功率等方面都起着积极的作用。然而, 长期应用标准的PN 会导致肠粘膜萎缩、通透性
[1, 2]
升高、免疫功能障碍及肠道细菌易位。随着人们对EN 深入细致的研究, 以及营养生物化学等技术的发展, EN 实践方面均有较大进展。如美国学家Wilmore 科应激反应的“中心脏器”的学说, []。
北京协和医院从1974年在国内率先引进和使用要素型
EN 制剂Vivonex 以来, 已应用了各种不同的EN 制剂, 如Vivonex S 、Vivonex HN 、Vivonex TEN 、Fresubin N 、Pulmo 2care 等, 收到了较好的疗效。211EN 制剂的发展现状
现阶段根据营养制剂的组成, 可将EN 制剂分为成分制剂、非成分制剂、组件制剂和疾病导向性制剂等4类, 具体情况详见表1。
表1EN 制剂的分类
成分制剂(elemental 氮源为水解蛋白的成分制剂(-p e p tide -based EN ) EN ) acids -based EN ) 非成分制剂(non -) EN ) (p based EN ) 蛋白质组件、、维生素组件、矿物质组件
(Vivonex Pediatric ) (肝功能衰竭用制剂(He p atic -Aid ) 肾功能衰竭用制剂(Amin -Aid )
肺疾患用制剂(Pulmocare )
创伤用制剂(Im p act ,Fresubin Su pp ortum ,Fresubin HN ) 先天性氨基酸代谢缺陷症及糖耐受不良用制剂(Fresubin
)
1EN 的优越性
20世纪, 识到, (SIRS ) , 、内分泌系统以及多器官功能障碍。专家发现, 在应激条件下肠道粘膜将出现功能障碍, 细菌及内毒素可透过粘膜屏障进入体内, 再次导致机体发生SIRS 等一系列改变, 加重机体功能紊乱[4]。虽然对如何维持与改善肠粘膜屏障功能这一关键问题仍存争议, 目前也尚无完整、满意的治疗措施, 但实验研究证实, EN 有助于维持肠道粘膜结构与功能的完整性, 维护肠粘膜屏障, 明显减少肠源性感染的发生[5～10], 其机理可能有:(1) 维持肠道粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度, 保持粘膜的机械屏障作用; (2) 维持肠道固有菌丛的正常生长, 保持粘膜的生物屏障作用; (3) 有助于肠道细胞正常分泌, 保持粘膜的免疫屏障; (4) 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌, 保持粘膜的化学屏障; (5) 刺激消化液和胃肠道激素的分泌, 促进胆囊收缩、胃肠蠕动, 增加内脏血流, 使代谢更符合生理过程, 减少肝胆并发症的发生[11]。及早使用EN 还可维持高水平的结构蛋白, 减弱急性蛋白反应。Kudsk [12]对创伤患者的内脏蛋白质对肠道和静脉营养以及脓毒症的反应进行了研究, 发现营养的给予途径会影响创伤后血浆蛋白水平感染发生率, 而EN 可明显降低感染的发生, 对循环肝蛋白产生有益影响。此外,EN 还具有价廉、有效、更符合机体生理需求的优点。
2EN 制剂的进展
EN 系通过口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢所需要
的热量及营养基质的一种营养支持方式。在肠道功能允许的情况下, 笔者认为应首选EN 。其有效的实施有赖于临床医师充分了解EN 制剂的类别、组成、特性、制备及评价等; 利用现代输液系统, EN 可使不能或不愿正常摄食的患者的营养状态得以维持并改善。
*主管药师。研究方向:医院制剂。电话:0516-3770799
成分制剂源于1957年Greenstein 等为宇航员开发的EN 制剂。它由单体物质氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合组成, 并经胃肠道供给。成分制剂的特点:(1) 营养全面。每日提供814MJ ～1216MJ 热量, 其中所含的各类营养素可满足制剂供给量推荐标准; (2) 无需消化即可直接或接近于直接吸收; (3) 明确的成分便于选择性使用, 并可根据病理生理要求, 改变其成分比例, 以满足不同的治疗目的; (4) 不含残渣或含残渣极少, 服用后仅有少量的内源性残渣进入大肠; (5) 不含乳糖, 适用于乳糖不耐受者; (6) 适口性差, 故以管饲效果为佳。
非成分制剂氮源为整蛋白, 渗透压接近于等渗(300～450mOsm/L ) , 口感较好, 适于口服, 亦可管饲, 耐受性较强。适用于胃肠道较好的患者。但此类制剂成分需经肠道消化后才能被人体吸收利用, 且残渣量较大, 营养成分不易调节。
组件制剂是以某种或某类营养素为主的EN 制剂。其可对完全制剂进行补充和强化, 以适应机体个体差异; 亦可采用2种或2种以上的组件制剂构成组件配方, 以适应患者的特殊需要。但国内目前尚未引进这类制剂。
疾病导向性制剂主要应用于一些特殊患者, 如婴儿、肝肾功能衰竭者等。由于其作用的特殊性, 现阶段的发展比较迅速。212谷氨酰胺的应用和EN 的发展及重要性
据有关文献报道[13], 谷氨酰胺在营养支持制剂中的重要性越来越受到临床医师的重视。谷氨酰胺是维持胃肠道结构和功能所必需的一种特殊中性氨基酸, 是人体全血氨基酸谱中最丰富的一种。患者在患有各种严重疾病时、饮食受限或长期接受全胃肠外营养(TPN ) 支持时(TPN 中不含谷氨酰胺) , 均易导致谷氨酰胺的严重缺乏。
21211研究发现, 在机体肌肉细胞中存在大量流动的谷氨酰
中国药房
2005年第16卷第3期
・230・China Pharmac y 2005Vol. 16No. 3
胺。20世纪80年代, 哈佛大学医学院进行动物实验研究时发现[13], 当给予动物应激激素时, 肌肉的分解速度很快上升并释放出比正常值高出3倍的氨基酸。之后又有研究发现, 在所释放的氨基酸中有1/3是谷氨酰胺。进一步的研究揭示, 应激时谷氨酰胺可在肌肉组织中分解, 同时在肌肉组织中合成; 机体补充氨基酸后, 肌肉组织仍继续分解或只有轻微的减轻, 当氨基酸和谷氨酰胺联合应用时, 肌肉组织的分解才可被阻止。21212肠道是谷氨酰胺的主要代谢器官。谷氨酰胺在肠粘膜上皮细胞代谢, 它可为肠粘膜细胞提供能源, 且为肝脏的糖原异生、尿素合成提供底物。人体在产生疾患时, 对谷氨酰胺的需
[14, 15]
求增高, 一旦缺乏谷氨酰胺, 肠道粘膜的结构、肠道的代谢和吸收以及肠道的屏障功能都将受到严重的损害。肠道摄取谷氨酰胺主要是在空肠和回肠的肠粘膜上皮细胞进行, 并在肠道代谢生成脯氨酸等多种氨基酸, 进入三羧酸循环以提供三磷酸腺苷, 产生大量游离N H 3进入门静脉, 在肝脏合成尿素解毒, 其代谢物为肝糖原的底物。
21213因谷氨酰胺是在各种病理情况下防止肠粘膜损害和修复肠粘膜的重要物质, 故肾脏需要大量的谷氨酰胺生成N H 3以纠正酸中毒。21214在创伤、烧伤等疾病中, 机体的一些激素, 如糖皮质激素、胰高血糖素等释放入血, 患者处于高代谢状态, 大量释放谷氨酰胺和丙氨酸; 同时肠道的利用率也明显增加, 使肠道对葡萄糖的摄取明显降低。和利用, 摄取量将增加约3倍, 相应N 3。, 。
21215, 其免疫系统也很复杂。研究证实, 、巨噬细胞、分泌型免疫球蛋白等重要能量来源的组合分解, 从而降低细菌对肠道细胞的粘附, 间接维持肠道粘膜的屏障作用, 保护细胞免疫功能。
至今为止, 与EN 有关的理论研究与实际应用仍在不断发展。据2000年有关资料表明, 美国接受EN 与PN 的人数比例大约为10∶1, 欧洲大约为215∶1, 而中国的比例与之相反, 大约为1∶20。尤其是近年来国际上不断有新的营养制剂研制上市, 且不断添加了新成分, 因此, 国内营养支持更有待于进一步发展和提高。
参考文献
[1][2][3][4][5][6][7]
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J in g ZM ,Cao J D ,Zhu XG , et al 1The im p act of g lutam-ine di p e p tide on nit ro g en balance ,intestinal p ermeabili 2t y and clinical outcome of p ost o p erative p atient s[J]1J PEN , 1992, 23:621
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彭承宏1肠内营养的临床应用及并发症处理[J]1中国实用外科杂志, 1995, 15(6) :361
庄澄, 张思源1老年病人肠内营养的并发症及预防[J]1肠外与肠内营养, 1994, 1(1) :691
(收稿日期:2004-03-20
[8[9][10][11][12]
3临床EN 支持中常见并发症
[13][14]
EN 支持较PN 支持更安全有效, 其并发症也相对容易处理, 但若对EN 支持的并发症处理不当, 同样也会增加患者的痛苦, 影响临床治疗效果。目前已发现的EN 并发症一般分为5
[16]
方面:(1) 胃肠道并发症。恶心、呕吐、腹泻; (2) 代谢并发症。输入水分过多, 脱水, 非酮性高渗性高血糖, 水、电解质和微量元素的异常, 肝功能异常; (3) 感染并发症。吸入性肺炎, 营养液、输液器械管道污染; (4) 精神心理并发症。焦虑, 消极状态; (5) 机械并发症。营养液、输液管、泵方面的意外。在这5方面中, 以胃肠道并发症更为常见, 也是困扰EN 的主要问题[17]。引起腹胀、恶心的主要因素有:(1) 膳食的种类(高浓度、高脂含量) ; (2) 药物(如麻醉剂) ; (3) 肠麻痹; (4) 胃缺乏张力; (5) 其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病) ; (6) 输注溶液的浓度、速度和温度。引起患者腹泻的因素主要有:(1) 与抗生素合用。抗生素应用后可改变肠道内的正常菌群, 造成细菌的过度生长而引起腹泻; (2) 营养不良或低蛋白血症; (3) 膳食因素。膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因; (4) 细菌污染。原因较多, 如配制、输送环节及室温下放置时间过长[18]
等; 此外还有营养管堵塞、护理不当或EN 液质量不过关等原因。因此, 在严格掌握EN 适应证的情况下, 大多数EN 的并发症是可以预防的, 但对老年患者, 应细心护理, 加强心理疏导。北京协和医院曾对23例老年患者应用EN 后的并发症做了分析统计, 得出了与上述相同的结论[19]。
[15]
[16]
[17]
[18][19]
4展望
2005年第16卷第3期
修回日期:2004-06-09)
中国药房China Pharmac y 2005Vol. 16No. 3・231・
肠内营养的发展及临床并发症
肖方*, 甘钦(江苏省徐州市第三人民医院, 徐州市221005)
中图分类号
R 97719
文献标识码A 文章编号1001-0408(2005) 03-0230-02
临床营养(Clinical N ut rition ) 包括肠外营养(Parenteral Nut rition ,PN ) 和肠内营养(Enteral Nut rition , EN ) , 它是适应现代治疗学的需要而产生的一门新兴学科。早期人们便认识到, 因疾病引起进食不足的异常消耗常使外科患者在手术前就处于营养不良状态; 加之手术的实施导致分解代谢加速、负氮平衡, 更加重了机体的营养不良, 使其创伤愈合能力和抗感染能力显著下降, 增加手术合并症和病死率。因此, 临床营养支持作为住院患者治疗过程中的一项重要举措, 越来越为广大临床医师所重视。EN 是经胃肠道口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其它各种营养素的营养支持方式。近年来, 虽然PN 为危重病人和胃肠道功能不全的患者提供了有效的营养支持, 在改善围术期患者的营养、提高手术成功率等方面都起着积极的作用。然而, 长期应用标准的PN 会导致肠粘膜萎缩、通透性
[1, 2]
升高、免疫功能障碍及肠道细菌易位。随着人们对EN 深入细致的研究, 以及营养生物化学等技术的发展, EN 实践方面均有较大进展。如美国学家Wilmore 科应激反应的“中心脏器”的学说, []。
北京协和医院从1974年在国内率先引进和使用要素型
EN 制剂Vivonex 以来, 已应用了各种不同的EN 制剂, 如Vivonex S 、Vivonex HN 、Vivonex TEN 、Fresubin N 、Pulmo 2care 等, 收到了较好的疗效。211EN 制剂的发展现状
现阶段根据营养制剂的组成, 可将EN 制剂分为成分制剂、非成分制剂、组件制剂和疾病导向性制剂等4类, 具体情况详见表1。
表1EN 制剂的分类
成分制剂(elemental 氮源为水解蛋白的成分制剂(-p e p tide -based EN ) EN ) acids -based EN ) 非成分制剂(non -) EN ) (p based EN ) 蛋白质组件、、维生素组件、矿物质组件
(Vivonex Pediatric ) (肝功能衰竭用制剂(He p atic -Aid ) 肾功能衰竭用制剂(Amin -Aid )
肺疾患用制剂(Pulmocare )
创伤用制剂(Im p act ,Fresubin Su pp ortum ,Fresubin HN ) 先天性氨基酸代谢缺陷症及糖耐受不良用制剂(Fresubin
)
1EN 的优越性
20世纪, 识到, (SIRS ) , 、内分泌系统以及多器官功能障碍。专家发现, 在应激条件下肠道粘膜将出现功能障碍, 细菌及内毒素可透过粘膜屏障进入体内, 再次导致机体发生SIRS 等一系列改变, 加重机体功能紊乱[4]。虽然对如何维持与改善肠粘膜屏障功能这一关键问题仍存争议, 目前也尚无完整、满意的治疗措施, 但实验研究证实, EN 有助于维持肠道粘膜结构与功能的完整性, 维护肠粘膜屏障, 明显减少肠源性感染的发生[5～10], 其机理可能有:(1) 维持肠道粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度, 保持粘膜的机械屏障作用; (2) 维持肠道固有菌丛的正常生长, 保持粘膜的生物屏障作用; (3) 有助于肠道细胞正常分泌, 保持粘膜的免疫屏障; (4) 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌, 保持粘膜的化学屏障; (5) 刺激消化液和胃肠道激素的分泌, 促进胆囊收缩、胃肠蠕动, 增加内脏血流, 使代谢更符合生理过程, 减少肝胆并发症的发生[11]。及早使用EN 还可维持高水平的结构蛋白, 减弱急性蛋白反应。Kudsk [12]对创伤患者的内脏蛋白质对肠道和静脉营养以及脓毒症的反应进行了研究, 发现营养的给予途径会影响创伤后血浆蛋白水平感染发生率, 而EN 可明显降低感染的发生, 对循环肝蛋白产生有益影响。此外,EN 还具有价廉、有效、更符合机体生理需求的优点。
2EN 制剂的进展
EN 系通过口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢所需要
的热量及营养基质的一种营养支持方式。在肠道功能允许的情况下, 笔者认为应首选EN 。其有效的实施有赖于临床医师充分了解EN 制剂的类别、组成、特性、制备及评价等; 利用现代输液系统, EN 可使不能或不愿正常摄食的患者的营养状态得以维持并改善。
*主管药师。研究方向:医院制剂。电话:0516-3770799
成分制剂源于1957年Greenstein 等为宇航员开发的EN 制剂。它由单体物质氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素混合组成, 并经胃肠道供给。成分制剂的特点:(1) 营养全面。每日提供814MJ ～1216MJ 热量, 其中所含的各类营养素可满足制剂供给量推荐标准; (2) 无需消化即可直接或接近于直接吸收; (3) 明确的成分便于选择性使用, 并可根据病理生理要求, 改变其成分比例, 以满足不同的治疗目的; (4) 不含残渣或含残渣极少, 服用后仅有少量的内源性残渣进入大肠; (5) 不含乳糖, 适用于乳糖不耐受者; (6) 适口性差, 故以管饲效果为佳。
非成分制剂氮源为整蛋白, 渗透压接近于等渗(300～450mOsm/L ) , 口感较好, 适于口服, 亦可管饲, 耐受性较强。适用于胃肠道较好的患者。但此类制剂成分需经肠道消化后才能被人体吸收利用, 且残渣量较大, 营养成分不易调节。
组件制剂是以某种或某类营养素为主的EN 制剂。其可对完全制剂进行补充和强化, 以适应机体个体差异; 亦可采用2种或2种以上的组件制剂构成组件配方, 以适应患者的特殊需要。但国内目前尚未引进这类制剂。
疾病导向性制剂主要应用于一些特殊患者, 如婴儿、肝肾功能衰竭者等。由于其作用的特殊性, 现阶段的发展比较迅速。212谷氨酰胺的应用和EN 的发展及重要性
据有关文献报道[13], 谷氨酰胺在营养支持制剂中的重要性越来越受到临床医师的重视。谷氨酰胺是维持胃肠道结构和功能所必需的一种特殊中性氨基酸, 是人体全血氨基酸谱中最丰富的一种。患者在患有各种严重疾病时、饮食受限或长期接受全胃肠外营养(TPN ) 支持时(TPN 中不含谷氨酰胺) , 均易导致谷氨酰胺的严重缺乏。
21211研究发现, 在机体肌肉细胞中存在大量流动的谷氨酰
中国药房
2005年第16卷第3期
・230・China Pharmac y 2005Vol. 16No. 3
胺。20世纪80年代, 哈佛大学医学院进行动物实验研究时发现[13], 当给予动物应激激素时, 肌肉的分解速度很快上升并释放出比正常值高出3倍的氨基酸。之后又有研究发现, 在所释放的氨基酸中有1/3是谷氨酰胺。进一步的研究揭示, 应激时谷氨酰胺可在肌肉组织中分解, 同时在肌肉组织中合成; 机体补充氨基酸后, 肌肉组织仍继续分解或只有轻微的减轻, 当氨基酸和谷氨酰胺联合应用时, 肌肉组织的分解才可被阻止。21212肠道是谷氨酰胺的主要代谢器官。谷氨酰胺在肠粘膜上皮细胞代谢, 它可为肠粘膜细胞提供能源, 且为肝脏的糖原异生、尿素合成提供底物。人体在产生疾患时, 对谷氨酰胺的需
[14, 15]
求增高, 一旦缺乏谷氨酰胺, 肠道粘膜的结构、肠道的代谢和吸收以及肠道的屏障功能都将受到严重的损害。肠道摄取谷氨酰胺主要是在空肠和回肠的肠粘膜上皮细胞进行, 并在肠道代谢生成脯氨酸等多种氨基酸, 进入三羧酸循环以提供三磷酸腺苷, 产生大量游离N H 3进入门静脉, 在肝脏合成尿素解毒, 其代谢物为肝糖原的底物。
21213因谷氨酰胺是在各种病理情况下防止肠粘膜损害和修复肠粘膜的重要物质, 故肾脏需要大量的谷氨酰胺生成N H 3以纠正酸中毒。21214在创伤、烧伤等疾病中, 机体的一些激素, 如糖皮质激素、胰高血糖素等释放入血, 患者处于高代谢状态, 大量释放谷氨酰胺和丙氨酸; 同时肠道的利用率也明显增加, 使肠道对葡萄糖的摄取明显降低。和利用, 摄取量将增加约3倍, 相应N 3。, 。
21215, 其免疫系统也很复杂。研究证实, 、巨噬细胞、分泌型免疫球蛋白等重要能量来源的组合分解, 从而降低细菌对肠道细胞的粘附, 间接维持肠道粘膜的屏障作用, 保护细胞免疫功能。
至今为止, 与EN 有关的理论研究与实际应用仍在不断发展。据2000年有关资料表明, 美国接受EN 与PN 的人数比例大约为10∶1, 欧洲大约为215∶1, 而中国的比例与之相反, 大约为1∶20。尤其是近年来国际上不断有新的营养制剂研制上市, 且不断添加了新成分, 因此, 国内营养支持更有待于进一步发展和提高。
参考文献
[1][2][3][4][5][6][7]
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J in g ZM ,Wan g LJ 1Com p arison of p arenteral nut rition su pp lement wit h L -g lutamine or g lutamine di p e p tides [J]1J PEN , 1992, 17:1341
Levinson M ,Br y ce A 1危害病人胃肠内营养与胃细菌殖入和腹泻的相互关系[J]1中国临床营养杂志, 1994, 2(4) :1471
Bernard M , Forlaw L 1Com p lication an d t hei r p reven 2tion i n :Romeaw JL an d Cal dew ell M D 1Enteral an d t ube f eedi n g [M ]1Philadel p hil :WB saunders Com p a 2n y , 1984:5241
彭承宏1肠内营养的临床应用及并发症处理[J]1中国实用外科杂志, 1995, 15(6) :361
庄澄, 张思源1老年病人肠内营养的并发症及预防[J]1肠外与肠内营养, 1994, 1(1) :691
(收稿日期:2004-03-20
[8[9][10][11][12]
3临床EN 支持中常见并发症
[13][14]
EN 支持较PN 支持更安全有效, 其并发症也相对容易处理, 但若对EN 支持的并发症处理不当, 同样也会增加患者的痛苦, 影响临床治疗效果。目前已发现的EN 并发症一般分为5
[16]
方面:(1) 胃肠道并发症。恶心、呕吐、腹泻; (2) 代谢并发症。输入水分过多, 脱水, 非酮性高渗性高血糖, 水、电解质和微量元素的异常, 肝功能异常; (3) 感染并发症。吸入性肺炎, 营养液、输液器械管道污染; (4) 精神心理并发症。焦虑, 消极状态; (5) 机械并发症。营养液、输液管、泵方面的意外。在这5方面中, 以胃肠道并发症更为常见, 也是困扰EN 的主要问题[17]。引起腹胀、恶心的主要因素有:(1) 膳食的种类(高浓度、高脂含量) ; (2) 药物(如麻醉剂) ; (3) 肠麻痹; (4) 胃缺乏张力; (5) 其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病) ; (6) 输注溶液的浓度、速度和温度。引起患者腹泻的因素主要有:(1) 与抗生素合用。抗生素应用后可改变肠道内的正常菌群, 造成细菌的过度生长而引起腹泻; (2) 营养不良或低蛋白血症; (3) 膳食因素。膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因; (4) 细菌污染。原因较多, 如配制、输送环节及室温下放置时间过长[18]
等; 此外还有营养管堵塞、护理不当或EN 液质量不过关等原因。因此, 在严格掌握EN 适应证的情况下, 大多数EN 的并发症是可以预防的, 但对老年患者, 应细心护理, 加强心理疏导。北京协和医院曾对23例老年患者应用EN 后的并发症做了分析统计, 得出了与上述相同的结论[19]。
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4展望
2005年第16卷第3期
修回日期:2004-06-09)
中国药房China Pharmac y 2005Vol. 16No. 3・231・