病例报告表

*************期临床试验

病例报告表

（Case Report Form）

试验单位：中山大学肿瘤防治中心申办单位：***************

入组序号：□□□

患者姓名拼音首字：□□□□

研究开始日期：研究结束日期：

填表医师：____________________________ 研究者：____________________________

病例报告表填写说明

（开始研究前请仔细阅读！）

1、病例报告表第一联申办者保存，第二联工作联，第三联由研究者保存。

2、病例报告表填写应用黑色签字笔用力填写（请用垫板垫于将要填写的CRF页下，以防无碳复写印到下页），数据及用语务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。勿用橡皮擦、修正液遮盖或划许多道线)。

3、患者姓名拼音缩写四格必须填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红ZHHO 张红旗ZHQI 欧阳校风OYXF

5、所有选择项目的 □ 内用×标注。所有应填写数字的 □ 填写阿拉伯数字。缺省方框用0填写。例：20应在三格框中书写0 2 0。

6、所有检验项目因故“未查或漏查”，请填写ND，并注明原因；“不知道”则填入“UK”；“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。

7、临床研究期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本研究单位临床研究负责人。

筛选期

入选标准

所有回答都为“是”的患者才能参加研究

项目

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

年龄在18至65岁之间（超过60岁的患者不能同时患有3种以上心、肺、肝、肾功能的合并症）性别不限；组织学或细胞学检查证实为晚期恶性实体瘤；

肿瘤患者经常规治疗失败且缺乏有效的治疗手段，或患者拒绝现有的常规有效治疗；

心、肺、肝、肾功能基本正常；

患者接受上一次治疗（化疗、放疗、生物治疗或其他研究药品）后至少4周；体力状况：0-1级；预期生存时间：>3月；能合作观察不良事件和疗效；

无其他抗肿瘤伴随治疗(包括类固醇药物) 患者或其法定代理人签署书面知情同意书； ECOG≤2

女性患者妊娠试验是阴性凝血功能正常

是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

研究者签名：日期：年月日

排除标准

对所有回答“否”的患者才能参加本研究

项目

1 2 3 4 5 6 7 8 9

未经病理学确诊；

HCV抗体阳性（乙型肝炎病毒携带可以入组，但经药物治疗能抑制乙型肝炎病毒复制）；对与受试药物化学结构相似的药物过敏的患者；

HIV抗体阳性，或患有其它获得性、先天性免疫缺陷疾病，或有器官移植史；

中性粒细胞计数

血清肌肝高于正常值参考范围上限的1.5倍或肌肝清除率

无肝转移情况下ALT或AST>2.5倍正常值上限，或肝转移下ALT或AST高于正常值参考范围上限的5倍；血清胆红素高于正常值参考范围上限的1.5倍；

是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

发热体温在38℃以上或临床上有明显的可影响临床试验的活动性感染；

药物未能控制的高血压（收缩压超过160 mmHg或舒张压超过10

100mmHg）；

明显的心血管异常（如心机梗死，上腔静脉综合症，入组前有211 级以上的心脏病，或根据研究者判断，患者患有增加室性心率失

常风险的心脏病；

心率失常病史（多源性室性期前收缩、二联律、三联律、室性先12 13

天性长QT综合症；

心动过速或未能控制的房颤），有症状或需要治疗（CTCAE 3级），或无症状持续心动过速；

□ □ □ □

14 存在左束支传导阻滞；

15 III度房室传导阻滞或伴有症状的病态窦房结综合症；

研究者签名：日期：年月日

随访日期：年月日

人口学特征

出生日期：年月日

民族：

性别： □ 男

□ 女

身高：□ □ □cm 体重：□ □. □kg 体表面积：□ □. □m2

妊娠试验

★如果为“男性”，则没有必要填写此部分的其他部分。

1．评估日期：年月日

2．样品

□ 尿样 □ 血样

3．妊娠试验结果（只适用于女性）

□ 阳性 □ 阴性

研究者签名：日期：年月日

临床诊断

目前诊断：

目前诊断日期：年月日

TNM： T □ N □ M □

临床分期：Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□

肿瘤病史：

首次诊断日期：年月日

TNM： T □ N □ M □

临床分期：Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 病理确诊（检查日期年月日）：

病理分级： □ （请选择编码）

1.低分化 2.中分化 3.高分化 4.低至中度分化 5.中至高度分化

病理类型：

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

研究者签名：日期：年月日

既往抗癌治疗

1 手术治疗

患者是否接受针对癌症的的手术治疗？ □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

2 放疗

患者是否接受针对癌症的的放射治疗？ □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

a：若为手术请填写手术的具体日期；若为放疗请填写最后放疗量的日期； b：若为提供日期，针对每一项请选择一个治疗目的。

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

版本号：version1.0

3 化疗

患者是否接受过任何针对癌症的化疗 □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结□ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

实验室检查

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能：

心肌酶六项：

心肌蛋白检测：

研究者签名：日期：年月日

HBV-DNA拷贝数：___________________

HIV抗体： 阴性  阳性 USR非特异性抗体： 阴性  阳性

研究者签名：日期：年月日

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

版本号：version1.0

肿瘤评估

治疗版本号：version1.0

期

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

生命体征：

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

身高H：________cm 体重W:_________Kg 体表面积：________m2

化疗期间生命体征观察表：

研究者签名：日期：年月日

给药后心电图（ECG）（检查日期年月日）：

研究者签名：日期：年月日

给药后心电图续（ECG）（检查日期年月日）：

研究者签名：日期：年月日

用药剂量： mg

开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分是否进行药代动力学检测: 是 □ 否 □ （如为否，可不填写下表）血样本采集记录（采集 □ 未采集 □）：尿样采集记录（采集 □ 未采集 □）：实际采集时间采用24小时制记录

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

生命体征：

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

身高H：________cm 体重W:_________Kg

研究者签名：日期：年月日

版本号：version1.0

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分心电图：

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

*************期临床试验

病例报告表

（Case Report Form）

试验单位：中山大学肿瘤防治中心申办单位：***************

入组序号：□□□

患者姓名拼音首字：□□□□

研究开始日期：研究结束日期：

填表医师：____________________________ 研究者：____________________________

病例报告表填写说明

（开始研究前请仔细阅读！）

1、病例报告表第一联申办者保存，第二联工作联，第三联由研究者保存。

5、所有选择项目的 □ 内用×标注。所有应填写数字的 □ 填写阿拉伯数字。缺省方框用0填写。例：20应在三格框中书写0 2 0。

6、所有检验项目因故“未查或漏查”，请填写ND，并注明原因；“不知道”则填入“UK”；“不能提供”或“不适用”则填入“NA”。

筛选期

入选标准

所有回答都为“是”的患者才能参加研究

项目

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

年龄在18至65岁之间（超过60岁的患者不能同时患有3种以上心、肺、肝、肾功能的合并症）性别不限；组织学或细胞学检查证实为晚期恶性实体瘤；

肿瘤患者经常规治疗失败且缺乏有效的治疗手段，或患者拒绝现有的常规有效治疗；

心、肺、肝、肾功能基本正常；

患者接受上一次治疗（化疗、放疗、生物治疗或其他研究药品）后至少4周；体力状况：0-1级；预期生存时间：>3月；能合作观察不良事件和疗效；

无其他抗肿瘤伴随治疗(包括类固醇药物) 患者或其法定代理人签署书面知情同意书； ECOG≤2

女性患者妊娠试验是阴性凝血功能正常

是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

研究者签名：日期：年月日

排除标准

对所有回答“否”的患者才能参加本研究

项目

1 2 3 4 5 6 7 8 9

未经病理学确诊；

HCV抗体阳性（乙型肝炎病毒携带可以入组，但经药物治疗能抑制乙型肝炎病毒复制）；对与受试药物化学结构相似的药物过敏的患者；

HIV抗体阳性，或患有其它获得性、先天性免疫缺陷疾病，或有器官移植史；

中性粒细胞计数

血清肌肝高于正常值参考范围上限的1.5倍或肌肝清除率

无肝转移情况下ALT或AST>2.5倍正常值上限，或肝转移下ALT或AST高于正常值参考范围上限的5倍；血清胆红素高于正常值参考范围上限的1.5倍；

是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

发热体温在38℃以上或临床上有明显的可影响临床试验的活动性感染；

药物未能控制的高血压（收缩压超过160 mmHg或舒张压超过10

100mmHg）；

明显的心血管异常（如心机梗死，上腔静脉综合症，入组前有211 级以上的心脏病，或根据研究者判断，患者患有增加室性心率失

常风险的心脏病；

心率失常病史（多源性室性期前收缩、二联律、三联律、室性先12 13

天性长QT综合症；

心动过速或未能控制的房颤），有症状或需要治疗（CTCAE 3级），或无症状持续心动过速；

□ □ □ □

14 存在左束支传导阻滞；

15 III度房室传导阻滞或伴有症状的病态窦房结综合症；

研究者签名：日期：年月日

随访日期：年月日

人口学特征

出生日期：年月日

民族：

性别： □ 男

□ 女

身高：□ □ □cm 体重：□ □. □kg 体表面积：□ □. □m2

妊娠试验

★如果为“男性”，则没有必要填写此部分的其他部分。

1．评估日期：年月日

2．样品

□ 尿样 □ 血样

3．妊娠试验结果（只适用于女性）

□ 阳性 □ 阴性

研究者签名：日期：年月日

临床诊断

目前诊断：

目前诊断日期：年月日

TNM： T □ N □ M □

临床分期：Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□

肿瘤病史：

首次诊断日期：年月日

TNM： T □ N □ M □

临床分期：Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 病理确诊（检查日期年月日）：

病理分级： □ （请选择编码）

1.低分化 2.中分化 3.高分化 4.低至中度分化 5.中至高度分化

病理类型：

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

研究者签名：日期：年月日

既往抗癌治疗

1 手术治疗

患者是否接受针对癌症的的手术治疗？ □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

2 放疗

患者是否接受针对癌症的的放射治疗？ □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

a：若为手术请填写手术的具体日期；若为放疗请填写最后放疗量的日期； b：若为提供日期，针对每一项请选择一个治疗目的。

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

版本号：version1.0

3 化疗

患者是否接受过任何针对癌症的化疗 □ 否

□ 是，请填写下列相关内容

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结□ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

实验室检查

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能：

心肌酶六项：

心肌蛋白检测：

研究者签名：日期：年月日

HBV-DNA拷贝数：___________________

HIV抗体： 阴性  阳性 USR非特异性抗体： 阴性  阳性

研究者签名：日期：年月日

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

版本号：version1.0

肿瘤评估

治疗版本号：version1.0

期

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

生命体征：

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

身高H：________cm 体重W:_________Kg 体表面积：________m2

化疗期间生命体征观察表：

研究者签名：日期：年月日

给药后心电图（ECG）（检查日期年月日）：

研究者签名：日期：年月日

给药后心电图续（ECG）（检查日期年月日）：

研究者签名：日期：年月日

用药剂量： mg

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

生命体征：

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

身高H：________cm 体重W:_________Kg

研究者签名：日期：年月日

版本号：version1.0

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分心电图：

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

检查日期：年月日 1 正常

五官 □ 2异常异常→描述： 3 未查

1 正常

胸部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

肺 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

心脏 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

腹部 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

盆腔 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

四肢 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

神经系统□2 异常异常→描述： 3 未查

1 正常

淋巴结 □ 2 异常异常→描述：

3 未查

1 正常

皮肤 □ 2 异常异常→描述： 3 未查

研究者签名：日期：年月日

T:____.____℃ P:_____次/分 BP：______/______mmHg R:_______次/分

外周神经系统病变评估： □ 未做

评估日期：年月日 □ 正常

□ 异常→说明：

研究者签名：日期：年月日

ECOG： □ 0分 □ 1分 □ 2分 □ 3分 □ 4分 □ 5分

生化检查：

研究者签名：日期：年月日

心电图：

研究者签名：日期：年月日

凝血功能： □有 □无

心肌酶六项：□有 □无

心肌蛋白及D-二聚体检测：□有 □无

HBV-DNA拷贝数：________________

研究者签名：日期：年月日

版本日期：2008年*月*日

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