干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，
让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ） 3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（ ） 2、不满意（ ）
他们是否起到了模范带头作用：1、是（ ） 2、否（ ）意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是（ ） 2、否（ ） 3、意见或建议：四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好（ ） 2、不好（ ） 3、意见或建议： 五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ） 不满意科室或原因： ______________
六、您对药房、检验科、放射科、B 超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ）不满意的原因： ___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ）不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意（ ） 不满意（ ）不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意（ ） 2、不满意（ ）不满意的原因： _____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有（ ） 2、无（ ） 如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ）不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康！
青城山镇卫生院
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，
让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作！
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ） 3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，1、满意（ ） 2、不满意（ ）
他们是否起到了模范带头作用：1、是（ ） 2、否（ ）意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是（ ） 2、否（ ） 3、意见或建议：四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好（ ） 2、不好（ ） 3、意见或建议： 五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ） 不满意科室或原因： ______________
六、您对药房、检验科、放射科、B 超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意（ ） 2、不满意（ ）不满意的原因： ___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ）不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意（ ） 不满意（ ）不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意（ ） 2、不满意（ ）不满意的原因： _____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有（ ） 2、无（ ） 如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意（ ） 2、基本满意（ ） 3、不满意（ ）不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康！
青城山镇卫生院