胎盘处理知情同意书

医院

胎盘处理知情同意书

姓名: 科别: 病区: 床号: 住院号:

一、产妇分娩后胎盘属产妇所有,也可以委托医院处理。但胎盘可能造成传染病传播,应由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理,并按医疗废物进行处置。

二、产妇处理本人胎盘的方式有:

1、自行处理本人胎盘;

2、自愿放弃本人胎盘,由接产医疗机构处理;

3、如有关医学检测结果为阳性,胎盘由接产医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定,进行消毒处理,并按照医疗废物进行处理。

三、产妇自行处置本人胎盘的,应当注意以下事项:

1、任何单位和个人不得买卖胎盘;

2、产妇应当自备存放胎盘的并经消毒的器皿;

3、胎盘一经带出产房,不得留在病房,请立即带离医院。

本人已经阅读并理解上述规定,根据医务人员告知的检验结果,本人同意胎盘处理选择: □自行处理; □由医院处理

产妇(授权委托人)签字: 日期:

医务人员签字: 日期:

备注:

1、家属签字必须出具产妇授权委托书:

2、本文书由医疗机构随病历保管。

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一、产妇分娩后胎盘属产妇所有,也可以委托医院处理。但胎盘可能造成传染病传播,应由医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理,并按医疗废物进行处置。

二、产妇处理本人胎盘的方式有:

1、自行处理本人胎盘;

2、自愿放弃本人胎盘,由接产医疗机构处理;

3、如有关医学检测结果为阳性,胎盘由接产医疗机构按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定,进行消毒处理,并按照医疗废物进行处理。

三、产妇自行处置本人胎盘的,应当注意以下事项:

1、任何单位和个人不得买卖胎盘;

2、产妇应当自备存放胎盘的并经消毒的器皿;

3、胎盘一经带出产房,不得留在病房,请立即带离医院。

本人已经阅读并理解上述规定,根据医务人员告知的检验结果,本人同意胎盘处理选择: □自行处理; □由医院处理

产妇(授权委托人)签字: 日期:

医务人员签字: 日期:

备注:

1、家属签字必须出具产妇授权委托书:

2、本文书由医疗机构随病历保管。


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