2008年6月26日急诊科查房记录(药剂部
分)
参加人员:全体急诊科医护人员、余绍清业务院长、刘昌建主
任、季宏伟科长、颜国富主任、程秋平主任、胡萍萍主任、黎春晖
主 持 人:季宏伟科长
地 点:急诊科医生办公室
发 言 人:黎春晖
(一)36床,侯桂英,女,65岁,反复胸闷心悸半年,复发伴加重十天入院,入院时T :38℃,P :103次/分,R :24次/分,BP :160/80mmHg。心界向左下扩大,心率103次/分,律不齐,可闻及室性早搏6-8次/分,心尖区可闻及收缩期II 级吹风样杂音。心电图示:窦性心动过速,多发性室上性期外收缩,左室肥大。X 线胸片示右上肺肺炎、心脏增大。既往有类风湿性关节炎,高血压,血吸虫病史。入院诊断:1、甲心病?2、心律失常、心功能II 级予以倍他乐克25mg PO Bid,利多卡因静滴,口服稳心颗粒控制室性心律失常;卡托普利25mg PO Bid,控制血压,鲁南欣康口服,刺五加注静滴扩冠保护心肌。老年女性患者怕热多汗,心悸乏力,不明原因消瘦,
高代谢综合征,甲状腺肿大,心脏扩大,出现室性早博,既往有高血压病史,应考虑甲心病、高心病、心律失常。鉴于T 3、T 4检查结果未出来,甲心病诊断不排除。目前治疗主要是对症治疗,控制心室律。宜选用β受体阻滞剂倍他乐克。①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用,抑制交感神经兴奋性。②阻断外周组织T 4向T 3转化,可较快控制甲亢的临床症状。③倍他乐克为选择性β1受体阻断剂,对支气管疾病,患者不受影响。④β-受体阻滞剂具有迅速减慢心率,缩小脉压差,减少心排血量作用,具抗心律失常作用,对控制心室率有明确效果。⑤由于甲亢所致代谢率增加,倍他乐克应用剂量相对要增大。根据循证医学验证β-受体阻滞剂剂量要小剂量开始使用,逐渐增大至适宜剂量后维持治疗。倍他乐克25mg PO Bid对甲亢高代谢综合征患者,剂量偏小。可在此剂量服用3-4周后增至37.5mg Bid,再使用3-4周后50mg PO Bid待,增至适宜剂量后,维持治疗。⑥对甲亢室性心律失常,胺碘酮忌用。因本品每200mg 含碘94.4mg ,长期服用可致甲状腺功能亢进,血中T 4及rT 3升高,因此胺碘酮禁用于甲亢患者。⑦利多卡因主要用于转复和预防室性快速性心律失常,对室上性心律失常疗效差,且利多卡因无抑制交感神经兴奋性作用,及阻断外周组织T 4向T 3转化作用,因此对甲心病所致多发性室上性期外收缩不主张使用。建议停用利多卡因。⑧待T 3、T 4检查结果出来
后,甲亢确诊后选用抗甲状腺药。丙基硫氧嘧啶100mg PO tid,待甲亢控制后减量至维持量25-100mg/d,疗程2年左右。用药期间,注意粒细胞减少症。可配合维生素B 4片口服以升白细胞。
(二)2床赵小年,女,36岁,因颜面及全身皮肤搔痒,皮疹一天,于08.6.24入院,入院时查T :38.9℃,P100次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,全身皮肤斑疹,压之褪色,无明显压痛,咽部稍红,扁桃体不大,双肺呼吸音减弱,可闻及少许哮鸣音。实验检查血象WBC6. 5×109/L,N0.82 Pt170×1012/L。胸片:支气管炎并右下肺感染。入院诊断过敏性紫癜?右下肺炎。
过敏性紫癜的诊断不明确①过敏性紫癜皮疹一般无搔痒。②过敏性紫癜局限于四肢,尤其是下肢及臀部,颜面及躯干部极少受累及。③过敏性紫癜常成批反复发生、呈对称性分布,深红色,压之褪色。④过敏性紫癜常伴有腹部症状(腹痛、恶心、呕吐、呕血等);或关节病变(关节肿胀、疼痛、功能障碍);或肾损害(出现血尿、蛋白、管型尿)。⑤毛细血管脆性试验阳性,患者以上几点都不符合,过敏性紫癜诊断不确定,可排除。患者病前有染发史,一周前患过感冒有外院药物治疗史(具体用药不详),考虑染发剂、药物或其它过敏性物质所致过敏性皮炎或药诊。
治疗上(一) 抗组胺可选:氯雷他啶、阿司咪唑等及静脉注射钙剂。
(二) 改善血管通透性,Vc 以大剂量5-10g/d,静脉注射疗效较好,持续用药5-7日。同时配合曲克芦丁20mg 及安络血5mg ,口服,一天三次,改善毛细血管通透性和脆性,减少毛细血管渗血、水肿。
(三) 应用糖皮激素,有抑制抗原抗体反应,减少炎症渗出,抗炎、抗毒、免疫抑制,抗过敏作用。强的松30mg/d晨起顿服,也可用地塞米松5-10mg/d静滴,症状减轻后改口服,疗程不超过30天。
(四) 右下肺炎,抗感染治疗,可选用第三代头孢菌素或呼吸氟喹诺酮类药。但需注意头孢曲松不宜与静脉注射钙剂同用,以免形成沉淀,造成血栓。同时避免氟喹诺酮类药与抗病毒炎琥宁制剂同用,以免形成沉淀造成严重不良反应。
黎 春 晖
二OO 八年六月二十六日
2008年6月26日急诊科查房记录(药剂部
分)
参加人员:全体急诊科医护人员、余绍清业务院长、刘昌建主
任、季宏伟科长、颜国富主任、程秋平主任、胡萍萍主任、黎春晖
主 持 人:季宏伟科长
地 点:急诊科医生办公室
发 言 人:黎春晖
(一)36床,侯桂英,女,65岁,反复胸闷心悸半年,复发伴加重十天入院,入院时T :38℃,P :103次/分,R :24次/分,BP :160/80mmHg。心界向左下扩大,心率103次/分,律不齐,可闻及室性早搏6-8次/分,心尖区可闻及收缩期II 级吹风样杂音。心电图示:窦性心动过速,多发性室上性期外收缩,左室肥大。X 线胸片示右上肺肺炎、心脏增大。既往有类风湿性关节炎,高血压,血吸虫病史。入院诊断:1、甲心病?2、心律失常、心功能II 级予以倍他乐克25mg PO Bid,利多卡因静滴,口服稳心颗粒控制室性心律失常;卡托普利25mg PO Bid,控制血压,鲁南欣康口服,刺五加注静滴扩冠保护心肌。老年女性患者怕热多汗,心悸乏力,不明原因消瘦,
高代谢综合征,甲状腺肿大,心脏扩大,出现室性早博,既往有高血压病史,应考虑甲心病、高心病、心律失常。鉴于T 3、T 4检查结果未出来,甲心病诊断不排除。目前治疗主要是对症治疗,控制心室律。宜选用β受体阻滞剂倍他乐克。①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用,抑制交感神经兴奋性。②阻断外周组织T 4向T 3转化,可较快控制甲亢的临床症状。③倍他乐克为选择性β1受体阻断剂,对支气管疾病,患者不受影响。④β-受体阻滞剂具有迅速减慢心率,缩小脉压差,减少心排血量作用,具抗心律失常作用,对控制心室率有明确效果。⑤由于甲亢所致代谢率增加,倍他乐克应用剂量相对要增大。根据循证医学验证β-受体阻滞剂剂量要小剂量开始使用,逐渐增大至适宜剂量后维持治疗。倍他乐克25mg PO Bid对甲亢高代谢综合征患者,剂量偏小。可在此剂量服用3-4周后增至37.5mg Bid,再使用3-4周后50mg PO Bid待,增至适宜剂量后,维持治疗。⑥对甲亢室性心律失常,胺碘酮忌用。因本品每200mg 含碘94.4mg ,长期服用可致甲状腺功能亢进,血中T 4及rT 3升高,因此胺碘酮禁用于甲亢患者。⑦利多卡因主要用于转复和预防室性快速性心律失常,对室上性心律失常疗效差,且利多卡因无抑制交感神经兴奋性作用,及阻断外周组织T 4向T 3转化作用,因此对甲心病所致多发性室上性期外收缩不主张使用。建议停用利多卡因。⑧待T 3、T 4检查结果出来
后,甲亢确诊后选用抗甲状腺药。丙基硫氧嘧啶100mg PO tid,待甲亢控制后减量至维持量25-100mg/d,疗程2年左右。用药期间,注意粒细胞减少症。可配合维生素B 4片口服以升白细胞。
(二)2床赵小年,女,36岁,因颜面及全身皮肤搔痒,皮疹一天,于08.6.24入院,入院时查T :38.9℃,P100次/分,R20次/分,BP110/80mmHg,全身皮肤斑疹,压之褪色,无明显压痛,咽部稍红,扁桃体不大,双肺呼吸音减弱,可闻及少许哮鸣音。实验检查血象WBC6. 5×109/L,N0.82 Pt170×1012/L。胸片:支气管炎并右下肺感染。入院诊断过敏性紫癜?右下肺炎。
过敏性紫癜的诊断不明确①过敏性紫癜皮疹一般无搔痒。②过敏性紫癜局限于四肢,尤其是下肢及臀部,颜面及躯干部极少受累及。③过敏性紫癜常成批反复发生、呈对称性分布,深红色,压之褪色。④过敏性紫癜常伴有腹部症状(腹痛、恶心、呕吐、呕血等);或关节病变(关节肿胀、疼痛、功能障碍);或肾损害(出现血尿、蛋白、管型尿)。⑤毛细血管脆性试验阳性,患者以上几点都不符合,过敏性紫癜诊断不确定,可排除。患者病前有染发史,一周前患过感冒有外院药物治疗史(具体用药不详),考虑染发剂、药物或其它过敏性物质所致过敏性皮炎或药诊。
治疗上(一) 抗组胺可选:氯雷他啶、阿司咪唑等及静脉注射钙剂。
(二) 改善血管通透性,Vc 以大剂量5-10g/d,静脉注射疗效较好,持续用药5-7日。同时配合曲克芦丁20mg 及安络血5mg ,口服,一天三次,改善毛细血管通透性和脆性,减少毛细血管渗血、水肿。
(三) 应用糖皮激素,有抑制抗原抗体反应,减少炎症渗出,抗炎、抗毒、免疫抑制,抗过敏作用。强的松30mg/d晨起顿服,也可用地塞米松5-10mg/d静滴,症状减轻后改口服,疗程不超过30天。
(四) 右下肺炎,抗感染治疗,可选用第三代头孢菌素或呼吸氟喹诺酮类药。但需注意头孢曲松不宜与静脉注射钙剂同用,以免形成沉淀,造成血栓。同时避免氟喹诺酮类药与抗病毒炎琥宁制剂同用,以免形成沉淀造成严重不良反应。
黎 春 晖
二OO 八年六月二十六日