放射源流动使用单位

放射源流动使用单位

自 查 报 告 表

单位详细名称：（公章） 单位法定代表人：

《辐射工作安全许可证》编号： 单位地址： 省（市） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码 □□□□□□ 电话号码 传真： 放射源安全负责人： 联系电话：

填 报 人： 填报时间：

填 报 须 知

1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。 3. 本表一式三份，申报单位、设区的市级和省级环境保护部门各存一份。 4〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。 5. 〈《辐射工作安全许可证》编号〉为环保部门颁发的《辐射工作安全许可证》编号，

6. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人) 姓名。 7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、地(市、州) 、县(市、区) 及街道名称、门牌号码等详细填写。

8. 含有放射源的仪器仪表要填报仪器仪表编号。

9. “辐照装置自查报告表”要求同时上报“贮源水监测报告”。 10. 非密封型放射源使用单位要将全年使用药品全部填报。

1 . 放射源基本情况

2．辐射环境工作管理情况

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自 查 报 告 表

单位详细名称：（公章） 单位法定代表人：

《辐射工作安全许可证》编号： 单位地址： 省（市） 乡、镇及街（道、路） 号 邮政编码 □□□□□□ 电话号码 传真： 放射源安全负责人： 联系电话：

填 报 人： 填报时间：

填 报 须 知

1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。 3. 本表一式三份，申报单位、设区的市级和省级环境保护部门各存一份。 4〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。 5. 〈《辐射工作安全许可证》编号〉为环保部门颁发的《辐射工作安全许可证》编号，

6. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人) 姓名。 7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、地(市、州) 、县(市、区) 及街道名称、门牌号码等详细填写。

8. 含有放射源的仪器仪表要填报仪器仪表编号。

9. “辐照装置自查报告表”要求同时上报“贮源水监测报告”。 10. 非密封型放射源使用单位要将全年使用药品全部填报。

1 . 放射源基本情况

2．辐射环境工作管理情况


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