血液透析（HD）患者最佳的通路选择是功能良好的成熟的动静脉内瘘（AVF）。然而有大约三分之一（20-50%）的AVF会发生成熟不良不能使用。影响AVF成熟和功能的因素主要包括动脉因素、静脉因素、年龄、性别及其他因素。
1、动脉因素
可以通过以下两种方法对动脉血管进行评估：（1）体格检查：通过上肢动脉触诊可以大致判断血管情况；（2）超声多普勒检查：可以评估血管内径及管壁结构，包括动脉内膜中层厚度（IMT）、血管钙化情况、血流情况等。
① 动脉血管内径。对于远端动脉如桡动脉和尺动脉来说，血管内径的大小是影响动静脉内瘘功能的非常重要的因素。如内径较小则发生内瘘不能成熟的概率增加。不同文献报道的桡动脉内径（IDA）的合理范围如下：
为确保内瘘功能良好，目前推荐桡动脉内径应≥2.0mm。
② 动脉管壁结构。尿毒症患者的动脉内膜中层增厚，管壁的顺应性下降，不能适应内瘘成形术后局部血流速度的增加，从而影响内瘘的功能。研究表明，内瘘失功的发生率与动脉内膜厚度密切相关，伴动脉内膜增生的患者，其动静脉内瘘发生失功的比例明显高于无内膜增生者。
③ 动脉血管钙化。这是导致动脉狭窄和通路血液流速下降的常见原因。研究发现，与肱动脉相比，桡动脉血管钙化的发生率更高，钙化程度更重。
2、静脉因素
静脉的评估也可以应用以下两种方法：（1）体格检查：止血带加压，观察静脉的连续性、扩张性、侧支情况及有无近端狭窄等；（2）超声多普勒检查：观察静脉的内径、顺应性及血流情况等。
① 静脉血管内径。静脉血管内径同样对内瘘功能有重要影响，如果内径过小，则动静脉内瘘手术成功率很低。不同文献报道的头静脉内径（CVD）合适范围如下：
为确保内瘘功能良好，目前推荐头静脉内径应≥2.0mm。
② 静脉的顺应性。静脉的顺应性取决于静脉管壁的特性，受既往炎症状态及静脉穿刺的影响。应用止血带压迫静脉近端，测量加压前后静脉内径的变化，可以由此来判断静脉的顺应性。研究显示，功能良好的动静脉内瘘在血管加压后静脉内径可以增加56%，而失功的内瘘加压后静脉内径只增加了12%。多元logistic回归分析也发现，静脉的顺应性对内瘘功能起到非常重要的作用，内瘘手术的成败与头静脉内径及静脉顺应性密切相关。
一项系统综述总结了1966-2015年间的相关研究，全面分析了桡动脉及头静脉内径对内瘘成熟的影响。结果显示，桡动脉内径≥2mm时更有利于内瘘的成熟，内瘘初期通畅率也更高，这同时适用于肥胖及糖尿病患者。如桡动脉内径≤1.5mm，则内瘘失功的发生率会明显升高。对于头静脉来说，内径在2mm以上时，内瘘的成熟及开放率较好，头静脉内径≤1.5mm不建议行AVF手术。
3、年龄因素
研究表明，年龄在65岁以上的患者内瘘失功发生率较年轻患者高，Meta分析也显示，年龄较大的患者，AVF失功率较高。但也有研究发现，老年患者（75岁以上）和较年轻的患者（40-60岁）相比，动静脉内瘘初期通畅率和累计通畅率均无明显差异。
总的来说，年龄对于动静脉内瘘功能的影响，在不同的研究结果之间存在分歧。导致这一现象的主要原因可能是大多数研究将65岁以上界定为老年人，然而这一部分人群也存在较大的异质性，65岁的患者和80岁以上的患者，其临床特点往往有着很大的差别。
4、性别因素
性别也被认为是可能影响内瘘功能的一个因素。无论前臂还是上臂，女性患者的动脉血管内径都比男性小，这就导致女性患者内瘘不易成熟。但有研究显示，随着时间的推移（术后8周），男女患者内瘘成熟率之间没有明显差异。
总之，就性别对内瘘功能的影响而言，部分研究发现女性患者内瘘失功的发生风险高于男性，这可能主要与女性血管较细有关。另外，动静脉内瘘成形术后局部血管血流量增加，但女性患者血管顺应性较男性差，这可能也是女性患者内瘘失功发生率高的一个原因。
5、其他因素
某些因素可以直接作用于内瘘的动静脉血管，或通过影响全身血流而作用于内瘘血管，从而影响内瘘功能。糖尿病、吸烟、周围血管病变、BMI＞35kg/m2都可能会对血管产生不利影响，因此都是影响内瘘功能的潜在危险因素。然而，针对这些因素的作用，不同的研究其结论并不完全一致。另外，心衰、低血压、血红蛋白水平偏低、血小板减少等也被认为是影响内瘘功能的危险因素，可能与这些疾病状态下循环血流量减少有关。
对于需要建立血管通路的CKD患者，可以按照以下流程评估血管情况：
综上所述，本文的主要观点如下：
1、良好的内瘘功能是维持动静脉端有效血流量的基础，其主要取决于动静脉血管的质量，可以从血管的形态和功能两个方面进行评估。
2、术前体格检查和超声多普勒检查可以判断患者的动静脉内径及血管特性，有助于提高动静脉内瘘成形术的成功率。
3、患者的人口学特点（如年龄、性别、ESRD病因等）以及合并症（如糖尿病、周围血管病、心脏病等）均与动静脉内瘘的功能密切相关，其原因可能是这些因素或多或少均与血管病变相关。术前对血管进行细致的评估，合理地选择病人，可以最大程度地降低上述因素的不利影响。
4、目前针对动静脉内瘘危险因素的研究众多，其中很多结果存在分歧，尚无定论，因此我们建议对于不同病人需采取个体化诊疗方案。
5、今后的研究有可能将临床指标和超声检查结果进行融合，创建出一个适用的预测模型，从而对动静脉内瘘失功进行危险因素分层。
参考文献
[1] Tordoir J et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Supl2):ii88-117.
[2] Kim OY et al. Am J Kidney Dis 2003; 422-428
[3] Per?i? V et al. Ther Apher Dial 2009; 13:334-339.
[4] Malovrh M. Am J Kidney Dis 2002; 39:118-1125.
[5] Jemcov T. J Vasc Access 2013; 14: 356-363.
[6] Kordzadeh A et al. J Vasc Access 2015; 16: 506-511.
[7] Lok CE et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 3204-3212.
[8] Foraure R et al. J Clin Nephrol Res 2015: 1023-1028.
[9] Miller CD et al. Kidney Int 2003; 63: 346-352.
[10] Bashar K et al.PloS One 2015 Mar 13; 10: e0119958.
[11] Jemcov T. J VascAccess 2013; 14: 356-363.
[12] Malovrh M. Contrib Nephrol. 2015; 184: 13-23.
编译：北京大学人民医院 梁耀先，赵新菊，左力
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血液透析（HD）患者最佳的通路选择是功能良好的成熟的动静脉内瘘（AVF）。然而有大约三分之一（20-50%）的AVF会发生成熟不良不能使用。影响AVF成熟和功能的因素主要包括动脉因素、静脉因素、年龄、性别及其他因素。
1、动脉因素
可以通过以下两种方法对动脉血管进行评估：（1）体格检查：通过上肢动脉触诊可以大致判断血管情况；（2）超声多普勒检查：可以评估血管内径及管壁结构，包括动脉内膜中层厚度（IMT）、血管钙化情况、血流情况等。
① 动脉血管内径。对于远端动脉如桡动脉和尺动脉来说，血管内径的大小是影响动静脉内瘘功能的非常重要的因素。如内径较小则发生内瘘不能成熟的概率增加。不同文献报道的桡动脉内径（IDA）的合理范围如下：
为确保内瘘功能良好，目前推荐桡动脉内径应≥2.0mm。
② 动脉管壁结构。尿毒症患者的动脉内膜中层增厚，管壁的顺应性下降，不能适应内瘘成形术后局部血流速度的增加，从而影响内瘘的功能。研究表明，内瘘失功的发生率与动脉内膜厚度密切相关，伴动脉内膜增生的患者，其动静脉内瘘发生失功的比例明显高于无内膜增生者。
③ 动脉血管钙化。这是导致动脉狭窄和通路血液流速下降的常见原因。研究发现，与肱动脉相比，桡动脉血管钙化的发生率更高，钙化程度更重。
2、静脉因素
静脉的评估也可以应用以下两种方法：（1）体格检查：止血带加压，观察静脉的连续性、扩张性、侧支情况及有无近端狭窄等；（2）超声多普勒检查：观察静脉的内径、顺应性及血流情况等。
① 静脉血管内径。静脉血管内径同样对内瘘功能有重要影响，如果内径过小，则动静脉内瘘手术成功率很低。不同文献报道的头静脉内径（CVD）合适范围如下：
为确保内瘘功能良好，目前推荐头静脉内径应≥2.0mm。
② 静脉的顺应性。静脉的顺应性取决于静脉管壁的特性，受既往炎症状态及静脉穿刺的影响。应用止血带压迫静脉近端，测量加压前后静脉内径的变化，可以由此来判断静脉的顺应性。研究显示，功能良好的动静脉内瘘在血管加压后静脉内径可以增加56%，而失功的内瘘加压后静脉内径只增加了12%。多元logistic回归分析也发现，静脉的顺应性对内瘘功能起到非常重要的作用，内瘘手术的成败与头静脉内径及静脉顺应性密切相关。
一项系统综述总结了1966-2015年间的相关研究，全面分析了桡动脉及头静脉内径对内瘘成熟的影响。结果显示，桡动脉内径≥2mm时更有利于内瘘的成熟，内瘘初期通畅率也更高，这同时适用于肥胖及糖尿病患者。如桡动脉内径≤1.5mm，则内瘘失功的发生率会明显升高。对于头静脉来说，内径在2mm以上时，内瘘的成熟及开放率较好，头静脉内径≤1.5mm不建议行AVF手术。
3、年龄因素
研究表明，年龄在65岁以上的患者内瘘失功发生率较年轻患者高，Meta分析也显示，年龄较大的患者，AVF失功率较高。但也有研究发现，老年患者（75岁以上）和较年轻的患者（40-60岁）相比，动静脉内瘘初期通畅率和累计通畅率均无明显差异。
总的来说，年龄对于动静脉内瘘功能的影响，在不同的研究结果之间存在分歧。导致这一现象的主要原因可能是大多数研究将65岁以上界定为老年人，然而这一部分人群也存在较大的异质性，65岁的患者和80岁以上的患者，其临床特点往往有着很大的差别。
4、性别因素
性别也被认为是可能影响内瘘功能的一个因素。无论前臂还是上臂，女性患者的动脉血管内径都比男性小，这就导致女性患者内瘘不易成熟。但有研究显示，随着时间的推移（术后8周），男女患者内瘘成熟率之间没有明显差异。
总之，就性别对内瘘功能的影响而言，部分研究发现女性患者内瘘失功的发生风险高于男性，这可能主要与女性血管较细有关。另外，动静脉内瘘成形术后局部血管血流量增加，但女性患者血管顺应性较男性差，这可能也是女性患者内瘘失功发生率高的一个原因。
5、其他因素
某些因素可以直接作用于内瘘的动静脉血管，或通过影响全身血流而作用于内瘘血管，从而影响内瘘功能。糖尿病、吸烟、周围血管病变、BMI＞35kg/m2都可能会对血管产生不利影响，因此都是影响内瘘功能的潜在危险因素。然而，针对这些因素的作用，不同的研究其结论并不完全一致。另外，心衰、低血压、血红蛋白水平偏低、血小板减少等也被认为是影响内瘘功能的危险因素，可能与这些疾病状态下循环血流量减少有关。
对于需要建立血管通路的CKD患者，可以按照以下流程评估血管情况：
综上所述，本文的主要观点如下：
1、良好的内瘘功能是维持动静脉端有效血流量的基础，其主要取决于动静脉血管的质量，可以从血管的形态和功能两个方面进行评估。
2、术前体格检查和超声多普勒检查可以判断患者的动静脉内径及血管特性，有助于提高动静脉内瘘成形术的成功率。
3、患者的人口学特点（如年龄、性别、ESRD病因等）以及合并症（如糖尿病、周围血管病、心脏病等）均与动静脉内瘘的功能密切相关，其原因可能是这些因素或多或少均与血管病变相关。术前对血管进行细致的评估，合理地选择病人，可以最大程度地降低上述因素的不利影响。
4、目前针对动静脉内瘘危险因素的研究众多，其中很多结果存在分歧，尚无定论，因此我们建议对于不同病人需采取个体化诊疗方案。
5、今后的研究有可能将临床指标和超声检查结果进行融合，创建出一个适用的预测模型，从而对动静脉内瘘失功进行危险因素分层。
参考文献
[1] Tordoir J et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Supl2):ii88-117.
[2] Kim OY et al. Am J Kidney Dis 2003; 422-428
[3] Per?i? V et al. Ther Apher Dial 2009; 13:334-339.
[4] Malovrh M. Am J Kidney Dis 2002; 39:118-1125.
[5] Jemcov T. J Vasc Access 2013; 14: 356-363.
[6] Kordzadeh A et al. J Vasc Access 2015; 16: 506-511.
[7] Lok CE et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 3204-3212.
[8] Foraure R et al. J Clin Nephrol Res 2015: 1023-1028.
[9] Miller CD et al. Kidney Int 2003; 63: 346-352.
[10] Bashar K et al.PloS One 2015 Mar 13; 10: e0119958.
[11] Jemcov T. J VascAccess 2013; 14: 356-363.
[12] Malovrh M. Contrib Nephrol. 2015; 184: 13-23.
编译：北京大学人民医院 梁耀先，赵新菊，左力
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