责任护士病情汇报
一、病人基本情况
患者x 床，xxx ，女，x 岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。主管医生：xxx 。
二、入院时主要病情
患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T 段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(
三、入院时出现的护理问题
1、 胸闷、气促
护理措施：
① 休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降
低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。
② 遵医嘱给予呋塞米20mg 、螺内酯20mg 口服，观察药物作用及副作用。
③ 病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、
大汗、恶心、呕吐等；
④ 观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。
效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。
2、 焦虑 与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关
护理措施：
① 入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。 ② 经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。
③ 向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。
④ 为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。
效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。
3、 活动无耐力 与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关
① 有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠；
② 协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳；
③ 遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度；
④ 指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等；
⑤ 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒；
⑥ 做好基础护理，预防并发症发生。
效果评价：患者目前生活能部分自理
四、住院期间出现的护理问题：
1、患者入院第3天出现：便秘
护理措施：
① 评估患者排便情况，如排便难易程度、次数；
② 指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等；
③ 遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用；
④ 无症状时床边适度活动，以不感疲劳为宜；
⑤ 指导患者建立良好的排便习惯，勿用力排便，以免发生猝死。
效果评价：患者入院第5天便秘缓解
2、患者入院第4天出现：呕吐
护理措施：
① 遵医嘱给予胃复安10mg 静推，观察药物作用；
② 观察患者呕吐的程度，呕吐物的性状、量、气味等；
③ 行饮食宣教，指导患者进清淡、低盐低脂饮食；
效果评价：患者第5天呕吐缓解
3、 患者入院第7日出现：腹泻
护理措施：
① 遵医嘱停服理气解毒合剂；
② 腹泻程度、次数，排泄物性状、量，遵医嘱及时补充电解质；
③ 行饮食宣教，进清淡饮食，腹泻严重时可暂禁食。
效果评价：患者第8日腹泻减轻，第9日腹泻缓解。
五、患者目前情况
患者目前无胸闷、轻微气促，无便秘及腹泻，呕吐缓解，食欲尚可。
六、 潜在的护理问题
（二）潜在的护理问题
1、潜在并发症：猝死 与心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。
护理措施：
① 严密观察心率、心律的变化。
② 密切观察患者意识及胸闷情况，如意识突然发生改变，胸闷程度加剧等立即通知医生，配合抢救。 ③ 床边备齐急救药品及器械，如除颤仪等，随时准备抢救。
④ 随时巡视病房，询问患者有无不适。
2、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、水肿、营养不良有关
护理措施 ：
① 保持床单位平整、清洁，穿松软衣裤，温水清洗皮肤，动作轻柔。
② 使用便盆时避免强行推、拉，保持会阴部、臀部皮肤清洁，适当抬高双下肢。
③ 加强营养，注意烹饪技巧，增进食欲。
责任护士病情汇报
一、病人基本情况
患者x 床，xxx ，女，x 岁，2014.10.17入院，主要诊断：冠心病、缺血性心肌病，Ⅰ级护理，告病重。主管医生：xxx 。
二、入院时主要病情
患者因“活动时胸闷、气促半年，再发加重3天”入院，于2014.10.17步入病房。T36.6, P82, R20, BP140/80。神志清楚，急性病面容。本次入院前3天，患者胸闷、气促再发，在活动时明显，夜间不能平卧，无胸痛，无端坐呼吸。门诊心电图示：左室肥厚，ST-T 段改变。心脏超声示：左心扩大，主动脉瓣轻中度关闭不全，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（中—重度）。床旁快检：BNP7451.81pg/ml(
三、入院时出现的护理问题
1、 胸闷、气促
护理措施：
① 休息：指导患者绝对卧床休息，保持病房安静，限制探视，告知家属、患者休息的重要性，可以降
低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，缓解胸闷的症状。
② 遵医嘱给予呋塞米20mg 、螺内酯20mg 口服，观察药物作用及副作用。
③ 病情观察：观察胸闷的程度、持续时间，监测心律、心率、血压的变化，观察患者有无面色苍白、
大汗、恶心、呕吐等；
④ 观察气促的程度、持续时间，并给与抬高床头30°。
效果评价：患者入院第3天胸闷、气促明显减轻，目前仍有轻微胸闷、气促。
2、 焦虑 与胸闷、心慌发作，担心疾病预后有关
护理措施：
① 入院时热情接待患者，主动介绍病区环境、主管医生、护士，鼓励家属陪伴，消除患者紧张和不安。 ② 经常巡视病房，关心病人，了解并鼓励患者主动说出自己的需要，尽力满足患者。
③ 向患者及家属介绍同类疾病的治愈病例，提高治疗的信心。
④ 为患者创造良好的休息环境，指导患者保持情绪稳定。
效果评价：患者入院次日焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。
3、 活动无耐力 与心功能不全、低血钾（2.88mmol/L）有关
① 有计划的进行护理治疗，减少不必要的干扰，保证充足的休息和睡眠；
② 协助病人满足生活需要，尽量减少体力消耗，减少用餐疲劳；
③ 遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，密切检测血钾浓度；
④ 指导多食含钾高的食物，如香蕉、橘子等；
⑤ 根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，预防跌倒；
⑥ 做好基础护理，预防并发症发生。
效果评价：患者目前生活能部分自理
四、住院期间出现的护理问题：
1、患者入院第3天出现：便秘
护理措施：
① 评估患者排便情况，如排便难易程度、次数；
② 指导患者饮水，进富含纤维素食物、水果等；
③ 遵医嘱给予理气解毒合剂口服，观察药物作用及副作用；
④ 无症状时床边适度活动，以不感疲劳为宜；
⑤ 指导患者建立良好的排便习惯，勿用力排便，以免发生猝死。
效果评价：患者入院第5天便秘缓解
2、患者入院第4天出现：呕吐
护理措施：
① 遵医嘱给予胃复安10mg 静推，观察药物作用；
② 观察患者呕吐的程度，呕吐物的性状、量、气味等；
③ 行饮食宣教，指导患者进清淡、低盐低脂饮食；
效果评价：患者第5天呕吐缓解
3、 患者入院第7日出现：腹泻
护理措施：
① 遵医嘱停服理气解毒合剂；
② 腹泻程度、次数，排泄物性状、量，遵医嘱及时补充电解质；
③ 行饮食宣教，进清淡饮食，腹泻严重时可暂禁食。
效果评价：患者第8日腹泻减轻，第9日腹泻缓解。
五、患者目前情况
患者目前无胸闷、轻微气促，无便秘及腹泻，呕吐缓解，食欲尚可。
六、 潜在的护理问题
（二）潜在的护理问题
1、潜在并发症：猝死 与心肌急性缺血，局部电生理紊乱引起急性心律失常有关。
护理措施：
① 严密观察心率、心律的变化。
② 密切观察患者意识及胸闷情况，如意识突然发生改变，胸闷程度加剧等立即通知医生，配合抢救。 ③ 床边备齐急救药品及器械，如除颤仪等，随时准备抢救。
④ 随时巡视病房，询问患者有无不适。
2、有皮肤完整性受损的危险：与卧床、水肿、营养不良有关
护理措施 ：
① 保持床单位平整、清洁，穿松软衣裤，温水清洗皮肤，动作轻柔。
② 使用便盆时避免强行推、拉，保持会阴部、臀部皮肤清洁，适当抬高双下肢。
③ 加强营养，注意烹饪技巧，增进食欲。