住 院 病 历
姓名: 婚姻:已婚
年龄:岁 籍贯:吉林省
性别: 男 民族:汉族
入院日期:年月日 职业:
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
工作单位:吉林省
病 史
主 诉 ：
现病史 ：
既往史 平素健康状况良好。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病病史，否认伤
寒、结核、疟疾、痢疾等传染病病史及接触史，否认药物及食物过敏史。 系统回顾
头颈五官 无视力障碍，无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音
嘶哑。
呼吸系统 无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗、消瘦。 循环系统 无心悸、活动后气短，无下肢水肿，无心前区痛，无腹水、头晕、头
痛、晕厥。
消化系统 无食欲减退，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无便秘、
腹泻，无呕血、黑便、便血，无黄疸，无吞咽困难。
泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、无
夜尿增多，无浮肿。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍，无烦渴、多尿、水
肿、显著肥胖或明显消瘦。无毛发增多或脱落、性功能改变。
造血系统 无乏力、头晕，无眼花、耳鸣，无鼻出血，无肝脾大，无自发性骨骼
痛。
肌肉骨关节系统 无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、
肌肉痛。
神经系统 无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、
意识障碍、瘫痪、抽搐，无饮水呛咳，无感觉异常。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
个人史 出生于吉林省。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触
史。无烟酒嗜好。
婚姻史 已婚。
月经及生育史 14 7/30，经量一般，无血块及痛经，经期欠规则。妊娠 次，顺产 胎，
流产 胎，早产 胎，死产 胎。
家族史 无特殊记载
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg
一般状况 一般状态欠佳，发育正常，营养中等，呈急性病容，表情痛苦，自主体位，
步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜 无黄染，出血点及皮疹。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部 头颅 大小正常，无畸形，发有光泽，分布均匀。
眼 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，
直径约3.0mm ，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力可。
鼻 通畅，无鼻翼扇动，中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。
口腔 口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓。咽无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无
嘶哑。
颈部 无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，
气管居中。
胸部 胸廓 对称无畸形，心前区无隆起，胸骨扣击痛阴性。
肺 视诊 呼吸运动正常，两侧相等，肋间隙正常。
触诊 语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊 正常清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角
线第10肋间，移动度为5cm 。
听诊 双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范
围直径约1.5cm 。
触诊 心尖搏动正常，无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位
置同上。
叩诊
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm 。
听诊 心率80次／分, 节律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音，无心包摩擦音。
桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，
脉率80次/分。
周围血管 无毛细血管搏动及枪击音。
腹部 视诊 腹对称，无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无瘢痕、胃型、肠型、
蠕动波及肿物隆起。
触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，无振水音及液波震颤，无腹部包块，
膀胱不胀，肝、脾和肾未触及，Murphy 征阴性。
叩诊 轻度鼓音。肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间。无移动性
浊音，双侧肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门与直肠 未查。
外生殖器 未查。
脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢 无关节红肿、压痛和畸形，关节活动不受限，无杵状指趾，无关节强直、肌肉
压痛、肌肉萎缩，无下肢静脉曲张。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，肌力V 级，无肢体瘫痪，二头肌、膝腱及跟腱
反射正常。Hoffmann 征(－) ，Babinski 征(－) ，Oppenheim 征(－) ，Kernig 征(－) ，Brudzinski 征(－) 。
专科情况 ：
实验室及其他检查：必要时检查
诊断依据：
治疗原则： 入 院 诊 断：
记录者：
住 院 病 历
姓名: 婚姻:已婚
年龄:岁 籍贯:吉林省
性别: 男 民族:汉族
入院日期:年月日 职业:
病史叙述者:患者本人 可靠程度:可靠
工作单位:吉林省
病 史
主 诉 ：
现病史 ：
既往史 平素健康状况良好。否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病病史，否认伤
寒、结核、疟疾、痢疾等传染病病史及接触史，否认药物及食物过敏史。 系统回顾
头颈五官 无视力障碍，无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音
嘶哑。
呼吸系统 无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗、消瘦。 循环系统 无心悸、活动后气短，无下肢水肿，无心前区痛，无腹水、头晕、头
痛、晕厥。
消化系统 无食欲减退，无反酸、嗳气、恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无便秘、
腹泻，无呕血、黑便、便血，无黄疸，无吞咽困难。
泌尿生殖系统 无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、无
夜尿增多，无浮肿。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍，无烦渴、多尿、水
肿、显著肥胖或明显消瘦。无毛发增多或脱落、性功能改变。
造血系统 无乏力、头晕，无眼花、耳鸣，无鼻出血，无肝脾大，无自发性骨骼
痛。
肌肉骨关节系统 无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、
肌肉痛。
神经系统 无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、
意识障碍、瘫痪、抽搐，无饮水呛咳，无感觉异常。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。
个人史 出生于吉林省。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无特殊毒物接触
史。无烟酒嗜好。
婚姻史 已婚。
月经及生育史 14 7/30，经量一般，无血块及痛经，经期欠规则。妊娠 次，顺产 胎，
流产 胎，早产 胎，死产 胎。
家族史 无特殊记载
体 格 检 查
体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg
一般状况 一般状态欠佳，发育正常，营养中等，呈急性病容，表情痛苦，自主体位，
步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜 无黄染，出血点及皮疹。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部 头颅 大小正常，无畸形，发有光泽，分布均匀。
眼 眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，
直径约3.0mm ，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。
耳 耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力可。
鼻 通畅，无鼻翼扇动，中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。
口腔 口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓。咽无充血，两侧扁桃体无肿大，声音无
嘶哑。
颈部 无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，
气管居中。
胸部 胸廓 对称无畸形，心前区无隆起，胸骨扣击痛阴性。
肺 视诊 呼吸运动正常，两侧相等，肋间隙正常。
触诊 语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊 正常清音，肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角
线第10肋间，移动度为5cm 。
听诊 双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。
心 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，搏动范
围直径约1.5cm 。
触诊 心尖搏动正常，无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位
置同上。
叩诊
注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm 。
听诊 心率80次／分, 节律规整，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音，无心包摩擦音。
桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，
脉率80次/分。
周围血管 无毛细血管搏动及枪击音。
腹部 视诊 腹对称，无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无瘢痕、胃型、肠型、
蠕动波及肿物隆起。
触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，无振水音及液波震颤，无腹部包块，
膀胱不胀，肝、脾和肾未触及，Murphy 征阴性。
叩诊 轻度鼓音。肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间。无移动性
浊音，双侧肾区无叩击痛。
听诊 肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门与直肠 未查。
外生殖器 未查。
脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。
四肢 无关节红肿、压痛和畸形，关节活动不受限，无杵状指趾，无关节强直、肌肉
压痛、肌肉萎缩，无下肢静脉曲张。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，肌力V 级，无肢体瘫痪，二头肌、膝腱及跟腱
反射正常。Hoffmann 征(－) ，Babinski 征(－) ，Oppenheim 征(－) ，Kernig 征(－) ，Brudzinski 征(－) 。
专科情况 ：
实验室及其他检查：必要时检查
诊断依据：
治疗原则： 入 院 诊 断：
记录者：