４ ・ ６
・
工业
安与环保 全Ｉｄ
ｉｌｓＳｔ ｎｆ ｉｎ ｎｎ ａｒ ｃｉｎｔｎ ｔ ａ ａｅｙａｕｄ Ｅ ｖｒ ｅｍｌＰｔ ｅｏｔ ｒ ｏ ｏ
２Ｏ年第 ３ 卷 第 ６Ｏ９５ 期
Ｊｎ Ｏ９ ｕｅ Ｏ ２
于事基故 致 因论理 分析煤 矿安 事全故
王朝飞 蔡 勇立 妮 夏鲁杰 （
．１神神东华电 力有 责限任公 陕西神木司７９０ ； ２州大学贵业学矿院１３０ ． 贵阳 ５Ｏ Ｏ） ５ ３
Ｏ
要
摘
从国煤矿安我现状 全发出 ，根据故 事致因理分析了论煤安全矿故事发 生的主要因原 阐，述 了煤 安矿事全故发
煤矿 全安故分事
析的生直原 接因间接和因 原 例分析， ２了 实起 煤安矿全事，故 便以煤矿为全安患隐供提预防指。导 关词键 事致故因论
理ｎ Ａｓｌ ｆ Ｃａ ］ ｅＪｃＡｉ ｅ ｔ ｅ ａ ｎ Ａ ｉｃ ｔｅ ｃｕ ｇｉＴ ｏ ｈｙ ｙ ａｉｏ ｏ１ Ｖ ｎｓ ｌ ｄｃ ｓＢｎ ｄ ｓ ｏｃ ｎｄ— ａ ｓ ｅｎ ｒＷＡＮ
ＣＧａ ｈ ｏ—ｆ ｉ ＡＣ１ Ｌ—ｙ ２ ＸＩｎ ｉ ＮＬ ＪＵｅ ｅ ｉ ｏｇ Ａ ｉ２
（ ．ｈ／ａ ∞ｄ Ｐ ｗｒＣ ｕ， Ｓｅ ，．ａ Ｓ ｘ９７０） １ｏ Ｓｍ ｎ０ ｏ ｅｏ Ｌ． ｈ／￣ ｈａｍ／ １Ｏ ３
ｂＡｔ ａ ｔＣ ｎｉｅ ｎ ｅｃａ ｎ ａ ｅ ｉ ａｎｉ ｕ 叫ｉｎ，ｔｉ ｓ ｒａａｙ：ｅ ｅ ｍｎ 咀 ｏｓａ ０ｌ ｎ ０ ｃｅｉ ｔ ｘｅｇｉ ｔｓｒ ｃ ｏ ｓ ｒｇ ｔｏｍｉｌｓｅｆ ｔｕ ｓｔ ｎｏｒｏ 时ｄ ｉ ｈ ｔ ｏｙｈｓ ｘ ｐ ｎｚｓｔ ｌｉ ｓ ｎｆ ａｏ ｅ ｃｄｎｓａｅａｄｎ ｏ ｌ ｈ￣ｍ ｉ
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ｉ矿安全生煤 产关事国 家 财产 和工人 命生 的全 安 ，是创
和谐社造的基础。然会 而，国 矿生产煤全安管工作 至今 理我 成欠佳效 ，煤 事矿故繁频发生 ，每年约 有
六七千 人煤矿 事
因故亡。原而 因一是 人们之对矿煤事故发 生原 因缺的理乏 论 导 指，不 能 找出致煤矿导 故发 事生本质的原 ， 因而不从能 采
取有效措的施 防预和制控。 繁频事故的生与发国我设建 ０２ ５９说７ 明预结 果还 是测可信 的。由 ， 选 Ａ此 模型 ． ， ３ ４所Ｒ
推算的预测值见 ２ 表。
表２Ｏ ５２ １年我 工国生产矿事故亡死人数预测 值 Ｏ２— ０
０以
１ ５２— ００９０ ４的我年国矿生工事故产亡死数人 时序 间 列为析对分象， 程序 可 考 文献 ［］参为了 使模型不 过 复于 ３， 杂， 限 试定算的 Ａ Ｒ 模型 数阶 小等于 １ 于，５ 算结计果表 １ 见
表 。 备１选模检验型准计算则果
４结结 及 果 讨
论测结预果示显我国矿工 生产故事死亡 数人未来 一时 段
期内能呈现上可升 的趋 ，势 明安全入 投、 安说监管全还 需
要
力着加。由大面计上可算知以 道 ，用应Ａ Ｃ准则避免了繁 Ｉ 的模琐统计型验检 方， 便了 建模应。 用 ＡＣ则准进 Ａ 行Ｉ Ｒ模 优选在型全生安产事预故测领域具很有 的好广推性 。
文考献
［］
张１郁 ．文中小煤 安矿生全 长产效机制初探． 湖南安 全消与 防，Ｏ ２ ５ Ｏ
（） ４４ ４． ：—０ ２
［
］２ 吕燕 海．生产安 事故统全分计析及测预论方法理研究博：士位学 ［
文论 ］北京 ： 北京林 ．业学大 Ｏ。４２Ｏ ．
［］ ３陈强国 ，俊赵伟， 黄 杰俊 ， ． 等基于 Ｍ ｔ ｂＡ 模型 数参估．计ａ ａ的 Ｒｌ
工由
１ 表见可 ，Ａ ｔ型数为 阶１， Ｐ在 Ｆ 模２ Ｆ 时Ｅ则 准、Ｉ ＡＣ 准 则 、Ｉ Ｂ 准则Ｃ取得最均 小 Ａ ， Ｒ模故型 阶 选 数为１ 。选所Ａ ２
Ｒ模 型 见式 ： 下
具技
术， ５ ０３（） ３ ４ ２０． ９。 ４９— ： ０
］ 宝玉［， ４ 姜兴起吴（． 日）信 息统计学量形的成 大连海．事学大报 学 ，
１９ ，１２ｉ ０１９— ９ ５ ２ ） １（５ ０ ．
五＝ １１３９×一 一五０３７ １８． ．ｌ ６２×一 五— １８９０ ２ ．３ ８Ｘ五 一 ３ ＋ ８． ５ ０ ７１ 五× 一＋． ９０ ×一 —五 ９ ． ９４４ １４ ０２ ５２０８ ０×五一＋ ． ８ Ｉ ６ ２ Ｏ３ ６ｃ × 五 一—０９９０Ｘ五 一 ０—２７４× 五 ＋ ．一６ 一 —７ ２ ６ ． ．５８ ９９ ０３６２ ７× ｌ
００００ ８一】 ０ ９０７ ４８ ． ８ｘ墨ｌ＋ ．７ ２ 一２ ｘ五 ｌｅ＋
［］
５吕莉萍 ，． 秦 宏 离散求 点最小的 ／ｃ拟合 项多式线曲 ．阳电 力 ｉ 沈ｔ 高等
专科学学校报 ０ ，（，）４— １２ Ｏ２ ： １ ５ ． ９ ０ 者简介作镡 志伟 。８年 生。 １１９ 安 全工程 硕 士研 究， 生安全宣传事 从
育培教训工作。 （ 稿收 日０１ ￣２１） 期２０一 —１９
将 部历史数全 据入 进行 精带度验 证 ， 相 误对差精度 达
４７ ・・
社会主义和谐社会政治
背景极 不调协， 以人 为本的科 发学 展与也观极不符 相因此。 ， 煤 矿对 安全 故原事因 分析 极 为重 要 。文本在析 我国分煤矿全 现安状 的 基础上 ， 合结事故致因 理 分析论了 ２ 起 煤事故的矿质原本因， 以实现 对矿事煤故的 有效控 制，改善我 国煤 安矿生 产全状现， 一进 确保 步工人职
身安。全
故相
严峻当 ， 成的损失也极其惨 重 。由煤于矿 事故多 ， 造 死 亡人数 多 ，成了我 国 煤矿的 百万 吨 死亡率一 直居 高 不 下 造 （ 近 接 ， ） 是６美国 的０多倍 … ，１４ 别特是矿重煤及大大特瓦
灾斯害事故频繁发 ， 生但 不造国成财家和公民产生命的巨大 损 失 ，且而 重严影响我国的国 声际【 誉 。２ Ｊ
我 煤层国自 赋存然件条杂多变 复 ，对矿企业煤的 术定技
位够不确准 ，多数 煤 矿术水平技下 ，低大 从业 员素人质低、 基 工础作薄弱 ， 安技 术装全备不足 、 煤 矿 的制税够不完善是 我
１我国煤矿安全现
我国状９ ％的 煤开 采是地下 作业矿 。煤 矿故 占工矿事企 ５
业一 次亡死ｌ 以上 大特事故 的７ ．％ 一 ８． （０％— ２人Ｏ２ ９８６ ２０
国煤矿 生产主的要问［ 引。因此题 。虽然 炭煤产约 量占世界煤 炭产量 的１ 但３ 煤事矿故 死人亡数 却占世 界 ８ ％的左 ， 右， ／０ ２０
０７ 仅 年 ２１月份煤 事故 矿失损 相就当之 （ 大表 １）见 …。
２这 年０）煤 企矿业一死次 １亡 上以事故 中 ， ０ ；５０ 人斯 瓦事故 占
７ 。２％ Ｏ１ ７Ｏ ｌ一年月 ６全国 大 重 事 发 生故３ ， 亡 １ ９６ 死 起２
人，其 中煤矿 事 故发 ｌ生 ，亡 ２ １ 大事；故 生发 ５３起死 人 ５ 特 起， 死 及 下落不亡明 ９ 人 ，中 煤 企业发 生矿 起２ ３， 其死 和亡 下落不明 ６人。综 分析 合 １，当 前煤矿 所 临面 的重大 害灾
事
长期 是困 我扰国煤 生矿的主产要题 难 ，是约制我 煤国安矿 生全的产主障碍要， 是国煤我矿业行的基现本状 。也 事故致因理论２
表
我 国 １２ Ｏ年 ｌ份 煤 矿 全事 安 故 计 统 ７ ２０
月
事致因故论理是过对通大量典事型本故原质 因的分所 析提炼出的 事故机和理事故型。这模
些机和理模反映了型事发 故生 的规律性 能够，事故为定性定的量析分 ， 事故为的测预预防 ，
过
程， 即 感觉、 认和行为 识响 应。危 险出现在 阶 段， 果如人的 信处理息的每个节环都正 确 ， 险 就被 消除 能得或控到制； 危 在 危险放释段阶， 如人果的 息 信处过理 各个环节程 都正 确 虽然面临着 。已经显 现来 出危 的险 ， 仍然但可以 免危避险 释放 出 来 ，带会伤来 害损害（或 图１ 不 如 所）示 。人
和 环境
为
改安全进管理 础理从 论 ’￡提供科学 、 的整的依据。 完
２１ 多米 骨诺理牌论 ． 海里希因的米诺骨多牌论【理 人共 知所 ，４ 】 他借多助米诺 牌形象骨描述 地事了的因果故连锁关 系， 事即故发的生一 是 串事按一定件序顺 为因果互一 发次 的结生果 一。块倒 下将 使面后的锁倒连 下 ５ 块骨这牌依次是 ：Ｍ —人— 本体身 ； Ｐ—
—感
觉 ｆ
翌 盟 曼 否
按人
意志的进行 的作 ， 人为动 过失 ；指 Ｈ— — 人 不安的 受 伤到。害理此 的论义在 意于， 果如去 移果 连锁论 因 中
全行
为 和 不安 状 全 引起 的态 危性险 ；——Ｄ发 生事 故 ；Ａ
— —
知如道何避免危险吗 一 ｌ ， ， 采决行取 定 要吗 动ｌｌ
否
能 够 避
觉感 ｆ
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任的一块骨意 ，牌 连锁被坏破 ， 则事过程 即被故 止中 达，到控 事故制的 的。企业安全 目工 的中作就心是要 移 去间中骨 的
无
危 Ｉ险
迫近
危的 险
ｌ
『
对
的显 危有 警
告牌，即 防人止 不的安全行 为和物 不的安全 态状， 而断中事 从
的进故程， 避伤害免的 生。发 当然 通过 改，社善 会境环， 人使 具 有更 为好良安的意全识； 通 过 加 培强训， 具 有较人 的好 使安全 能 技；或 加者强急 抢应救施措， 能 在 同程不度 移上 也去 故事锁中连某 的骨一 牌 ；者增或强骨 牌 稳定的性 ， 事故得
使道如知 避何免险 危 Ｉ 吗 否／一 否
决
采 动 ｌ— 定取 吗ｉ 要 行Ｐ
， Ｌ ｝ ｆ
无伤害 Ｉ
伤
害或损 害
１图 利瑟型模
到预防和控。 ２制 瑟２模型 ．利瑟利
型Ｌ模是一个典 的型根据 的人认 过程知 析分事故 ６ｊ 的致 因 理。论 型模将事故 的发 生过程 分 为 危险 现 和危出
险
理该论人 、 从、机 环 境结合的 上对危 险从潜在 到 现显从
导致而事故和伤进行害了 深分 析入，给 人以多面方启 。示防 止 故事关 在键 发 现于和 别 识 危险 ， 涉及操作 者感的 能 觉
这放释
２ 阶段 ， ２ 这 个阶段各个自包 括组类一似 人信息的理处
力、 的干扰 、环境 避危免 险知 识和技 能的。 善安 改管全就理
・
８ ４ ・
应
致力 该这于方面问题的些决 解，如人员的 选拔 、 培训 、作业 环境 改 善、 的控监警装报置设置等 的 。 ３ 煤事矿故 因致理 论事故致因理 告诉论 们我， 煤矿 事 故 所之以发 生， 是 因为 生过程 产中在存不安全素因和众 的社会多 素因环境条及 件。 人不的全行安可以为促物成的 安全不 因 ， 而素的不物全因 安会素客 在上造成人观现出安不 行全为隐患在。客 观上 出 。现 之加的人观不安主行全为 故就必 ，发生然。具 体说来 ， 事 事 故的 因原分直为原因接间和接原因 。 ３ １ 直接原 因 ．的人不全安 为和物行 的安全不 状态是 矿事故发 生的煤
） ２（矿井通风 统系不 合 理。 ２在 工作个 同面时生 期 产，间０ ２综采作工面没有立独 风 风道回 ，４１ ２成造 ４１ 综２采工 ２
０作面和 ４ １３ 进掘作面串联工通风 。２０
（） ３ 生 安全产管理混 。该矿 乱为国 有地方建 ， 井井下回 采 掘、进、 巷道等 程建设工别分由 家公几司承担 ，虽订签施工 合同 安和全协 议 但，缺乏统一 管理 和有效的制的约 。 ４２ 贵州城水某特大 矿斯瓦爆事炸分析故 ．州水贵某城发矿特生瓦斯大 炸事故 爆 死亡，１ ， 人３重伤
１， 人 接直经济损失 约３ 万元 。下面运用本文提 出煤的矿 事
６致 因故论理此对事次故 因进行原析分。 ４１ ２接直 原因 ． ．
直接原
。因Ｇ ４６ —８１｛ 业 工职 亡伤故 分事类》 人 的 Ｂ ４ １６ ９企 对 安全不 行和为物 的 安全状不态作 详 了分类细 ［ 。 其中，防
护、保 险 、 信等号装置乏或缺陷 缺 ；备设 、 设 施、 具工件有附缺
（） １ 的不人安行全为。 事故 当天 ，在要通 风主机局部 和通风
机均未开的情启况下 ，产 矿 安长工人排入井生产 生 井
下， 风 ， 造成 瓦无斯积 聚 超 限 达到 炸爆界 限 。
陷；
个 防人护品、 用具用少缺 缺陷或； 生产场 环地不境良 属等
物于的安不全态 状。操 作 误 、错忽 安视 全、忽视 告 警； 用使不 全设安备 ，全装置安失效； 成 用造代替手具工操作 ； 物体放 存 不当； 险进冒危入场险 所 ；使用视 个人 护防 具用 等属人 于忽
的 不 全安行为 。 ３２ 间接 原因 ．
）（２ 物的不安因素全。井物下体放置混乱或不当， 现场动 者 力缆电接随处头可见 水泵电，明缆接产头火花引起瓦斯生炸。
４爆
２２ 间接原 因 ．
．
（ １非法）法违产生 。该矿属 于 国 务明令关院 对 象 ， 但 闭是长通过非矿手法伪造段矿许采证可工商营和执照 业，并 违
法 报申 和办理煤炭产许可证 。 生（） ２井通矿系统风不合理该矿。井有风虽 井并安 主装要
矿事煤发生的故接原因间要包括 主 ：术技设和计上有缺 陷 、教 育训培 到不位 、 管上理的 陷缺、 体 及精 方神原面因 、身 社会 史历 因原等如。 些：矿煤 为高提产量 ， 增目设工 一 盲
作通风
机 ，但 井下仍为 独井眼 ，且主 要通风机 局 部通风机和 时开
时停。
面，造成矿 井整体布局 不理合 ， 加作 之业境环复杂 事，故一旦 发生 ，工人难 迅以速 离撤矿井 ； 的矿 工 身 在体不适 ， 有 疲 如
、 醉酒 劳 、药物的作下下用井作 ， 这也是 由于对业职工的全 安 培教育训到不所位 ； 致的有煤领矿人导对产生安全责任不心
（ ） ３安全识意足 。矿 主和不管 理 人员违有关规 定 反 。 各级管理置门部求停要产 整 顿不于顾 ， 违 章指挥， 组工织在 主要人风机通 局部、通 风停 机开的况 情下行生产。 进 （ ４） 关相部监管门工作到位。不相关 门部虽 早发已存现 事故在隐患 ， 并下达安 责令全书 ， 要求停整改产， 但 该矿对
没强，
业标作准 不明 确 ，缺检 乏保查养 度 ， 人制事配 不完备 ， 善 这
都些管是理上的陷缺 ； 存也有在安关全规或行法政管机
构不理善完社会等历原史。因 ４案例分析
有认真进 整改行监 管， 法不执 严 打，不力 击，致使 隐患改不整
到位， 治理不彻 底，为 故事生埋发 下祸根了。 ５
结
语４
陕１西木某神矿 煤斯窒息瓦故分析事 ． 西神陕木某矿煤 ４１ 综２采区 工作 面放进 炮强行制 放 ２０顶时 致导 尘扩烟 ， 散工作严面重氧 缺，致 使业人作员受困 ， 从 发而有生气毒体 毒 中事 。故事故 造成 １ 亡 ， １８ 死ｌ人 受 ， 伤 其 中重伤２ 。下 面用 运本文 出提的 煤 事矿故 致 理 因论 对 人此事故次 原因进行析。分 ４１
１直接 原因 ．．
人
的 不安行全和物为的 安全 因不素是 引发煤 矿故发
事生的直接原因 ；术 和技计设 上的缺 、陷教育培 训不位到、 管
上理缺陷的、 身体及 精神 面 的原因方、 会史历 因等原是事 故社 隐患
的间 原接因。利 用事故 致理论 因对２ 典起型煤 事故矿 案
例行进了分析 。
参考文献
［
］ １秀慧张 ，红仲 ．军 煤安全矿 故原事因分 析应对策略 ． 煤与技炭术。 ２
（０ ３ ． Ｏ８） ８ —５
： （
） 的安全不行为 。 自 行组织 救 不施当造成 员人伤 １ 人亡。
在接到井下告报后， 地面工 人员在作没有格严护防施措 下 行自织组救搜， 大多 也被 困下 井。１ 人中 至少 ５由 自于 ８ 人 施救行当死亡。 不
［］ 星 。 ２刘魁谢 亮 金 ．矿煤安 全生现产 及状策 ． 对炭煤 技 。术Ｏ （ ） ２８ １ Ｏ：
１ ９ — １．３ ４１
［］
．泉 国矿煤全现安分状 ． 析林伯 ３我能源技 术与理管，ｏ ）（卷首 ２６ （２ ｏ
语） ．
（
物的不安全 因）。爆素炸 起 引 停电后致 导台局部２ ２风扇 停 工作止 ， 工面作于微处状态 风 ，炮放产生大量 毒有气 不能及 时排体放， 导致事故发生 。 １２４间接原 因 ． ．（ ）１矿井规建违 、设非 生法产。 矿建成该 后 在未，得取 采
］ 泉［ ４林． 安伯学全原 ． 京 理：炭 工 出业社版 ０ 。 北 ．煤 ２ ２０ ［ ５吴穹】 许，开 ．立 安管全学 理 ．：北 京 炭工煤出业社 版 ０． ２。 ｏ２ ［］ 职伤工事故分亡类 ． ６企业国 家准标 ，局８ １ ． ６ ９
作者介简 朝 王．飞 １ ２生 ，．９ 年 男 毕８业 于西 安力电高等科学专校 。 助理工程 师。
现作 工神 于华神东电 有力限任责 公司健环部安 从事，
安管全工作理 。（
稿 日期 收０－一 ｏ１） ＇￣ ２ 一９ ２
矿
许可 证 、炭生产许可煤 证、 全安产生 许可 证，没 有经验收
的过况情下， 自在 个综２采作 面工 产出煤生。 擅
４ ・ ６
・
工业
安与环保 全Ｉｄ
ｉｌｓＳｔ ｎｆ ｉｎ ｎｎ ａｒ ｃｉｎｔｎ ｔ ａ ａｅｙａｕｄ Ｅ ｖｒ ｅｍｌＰｔ ｅｏｔ ｒ ｏ ｏ
２Ｏ年第 ３ 卷 第 ６Ｏ９５ 期
Ｊｎ Ｏ９ ｕｅ Ｏ ２
于事基故 致 因论理 分析煤 矿安 事全故
王朝飞 蔡 勇立 妮 夏鲁杰 （
．１神神东华电 力有 责限任公 陕西神木司７９０ ； ２州大学贵业学矿院１３０ ． 贵阳 ５Ｏ Ｏ） ５ ３
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要
摘
从国煤矿安我现状 全发出 ，根据故 事致因理分析了论煤安全矿故事发 生的主要因原 阐，述 了煤 安矿事全故发
煤矿 全安故分事
析的生直原 接因间接和因 原 例分析， ２了 实起 煤安矿全事，故 便以煤矿为全安患隐供提预防指。导 关词键 事致故因论
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ａｃｏｄｎ —ｕ ｃｇｉｅｔ ｎ ｒｃ ｂｅｓｔｅｄｃ ａｒ ｄｄｉｃ ｒＳＩｏＳｃｉ ｔｅＴ ｅａ ．ａｙｅｆｔ ｏＰ ｒｏｓ ｏｌ ｎ ｃ ｅｉ ｔｖｄ ｃｉｒ ｅｔａ ｎ ｓ ｏｙｈａｄ ｓｒｄ ｅｈ ｉ ｉｔｅ ｎｎ ｅｔ ｅ Ａｆ ｃｄ ａｓｎ ｈｎ ｌ ｓ ｏ ｓｗ ｓ ｆａｍｉｅａ ｄ ｃｓｐｏｉ￣ ｉ Ｕ ＣｅＡ ｃｎ
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和谐社造的基础。然会 而，国 矿生产煤全安管工作 至今 理我 成欠佳效 ，煤 事矿故繁频发生 ，每年约 有
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表２Ｏ ５２ １年我 工国生产矿事故亡死人数预测 值 Ｏ２— ０
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文考献
［］
张１郁 ．文中小煤 安矿生全 长产效机制初探． 湖南安 全消与 防，Ｏ ２ ５ Ｏ
（） ４４ ４． ：—０ ２
［
］２ 吕燕 海．生产安 事故统全分计析及测预论方法理研究博：士位学 ［
文论 ］北京 ： 北京林 ．业学大 Ｏ。４２Ｏ ．
［］ ３陈强国 ，俊赵伟， 黄 杰俊 ， ． 等基于 Ｍ ｔ ｂＡ 模型 数参估．计ａ ａ的 Ｒｌ
工由
１ 表见可 ，Ａ ｔ型数为 阶１， Ｐ在 Ｆ 模２ Ｆ 时Ｅ则 准、Ｉ ＡＣ 准 则 、Ｉ Ｂ 准则Ｃ取得最均 小 Ａ ， Ｒ模故型 阶 选 数为１ 。选所Ａ ２
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术， ５ ０３（） ３ ４ ２０． ９。 ４９— ： ０
］ 宝玉［， ４ 姜兴起吴（． 日）信 息统计学量形的成 大连海．事学大报 学 ，
１９ ，１２ｉ ０１９— ９ ５ ２ ） １（５ ０ ．
五＝ １１３９×一 一五０３７ １８． ．ｌ ６２×一 五— １８９０ ２ ．３ ８Ｘ五 一 ３ ＋ ８． ５ ０ ７１ 五× 一＋． ９０ ×一 —五 ９ ． ９４４ １４ ０２ ５２０８ ０×五一＋ ． ８ Ｉ ６ ２ Ｏ３ ６ｃ × 五 一—０９９０Ｘ五 一 ０—２７４× 五 ＋ ．一６ 一 —７ ２ ６ ． ．５８ ９９ ０３６２ ７× ｌ
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［］
５吕莉萍 ，． 秦 宏 离散求 点最小的 ／ｃ拟合 项多式线曲 ．阳电 力 ｉ 沈ｔ 高等
专科学学校报 ０ ，（，）４— １２ Ｏ２ ： １ ５ ． ９ ０ 者简介作镡 志伟 。８年 生。 １１９ 安 全工程 硕 士研 究， 生安全宣传事 从
育培教训工作。 （ 稿收 日０１ ￣２１） 期２０一 —１９
将 部历史数全 据入 进行 精带度验 证 ， 相 误对差精度 达
４７ ・・
社会主义和谐社会政治
背景极 不调协， 以人 为本的科 发学 展与也观极不符 相因此。 ， 煤 矿对 安全 故原事因 分析 极 为重 要 。文本在析 我国分煤矿全 现安状 的 基础上 ， 合结事故致因 理 分析论了 ２ 起 煤事故的矿质原本因， 以实现 对矿事煤故的 有效控 制，改善我 国煤 安矿生 产全状现， 一进 确保 步工人职
身安。全
故相
严峻当 ， 成的损失也极其惨 重 。由煤于矿 事故多 ， 造 死 亡人数 多 ，成了我 国 煤矿的 百万 吨 死亡率一 直居 高 不 下 造 （ 近 接 ， ） 是６美国 的０多倍 … ，１４ 别特是矿重煤及大大特瓦
灾斯害事故频繁发 ， 生但 不造国成财家和公民产生命的巨大 损 失 ，且而 重严影响我国的国 声际【 誉 。２ Ｊ
我 煤层国自 赋存然件条杂多变 复 ，对矿企业煤的 术定技
位够不确准 ，多数 煤 矿术水平技下 ，低大 从业 员素人质低、 基 工础作薄弱 ， 安技 术装全备不足 、 煤 矿 的制税够不完善是 我
１我国煤矿安全现
我国状９ ％的 煤开 采是地下 作业矿 。煤 矿故 占工矿事企 ５
业一 次亡死ｌ 以上 大特事故 的７ ．％ 一 ８． （０％— ２人Ｏ２ ９８６ ２０
国煤矿 生产主的要问［ 引。因此题 。虽然 炭煤产约 量占世界煤 炭产量 的１ 但３ 煤事矿故 死人亡数 却占世 界 ８ ％的左 ， 右， ／０ ２０
０７ 仅 年 ２１月份煤 事故 矿失损 相就当之 （ 大表 １）见 …。
２这 年０）煤 企矿业一死次 １亡 上以事故 中 ， ０ ；５０ 人斯 瓦事故 占
７ 。２％ Ｏ１ ７Ｏ ｌ一年月 ６全国 大 重 事 发 生故３ ， 亡 １ ９６ 死 起２
人，其 中煤矿 事 故发 ｌ生 ，亡 ２ １ 大事；故 生发 ５３起死 人 ５ 特 起， 死 及 下落不亡明 ９ 人 ，中 煤 企业发 生矿 起２ ３， 其死 和亡 下落不明 ６人。综 分析 合 １，当 前煤矿 所 临面 的重大 害灾
事
长期 是困 我扰国煤 生矿的主产要题 难 ，是约制我 煤国安矿 生全的产主障碍要， 是国煤我矿业行的基现本状 。也 事故致因理论２
表
我 国 １２ Ｏ年 ｌ份 煤 矿 全事 安 故 计 统 ７ ２０
月
事致因故论理是过对通大量典事型本故原质 因的分所 析提炼出的 事故机和理事故型。这模
些机和理模反映了型事发 故生 的规律性 能够，事故为定性定的量析分 ， 事故为的测预预防 ，
过
程， 即 感觉、 认和行为 识响 应。危 险出现在 阶 段， 果如人的 信处理息的每个节环都正 确 ， 险 就被 消除 能得或控到制； 危 在 危险放释段阶， 如人果的 息 信处过理 各个环节程 都正 确 虽然面临着 。已经显 现来 出危 的险 ， 仍然但可以 免危避险 释放 出 来 ，带会伤来 害损害（或 图１ 不 如 所）示 。人
和 环境
为
改安全进管理 础理从 论 ’￡提供科学 、 的整的依据。 完
２１ 多米 骨诺理牌论 ． 海里希因的米诺骨多牌论【理 人共 知所 ，４ 】 他借多助米诺 牌形象骨描述 地事了的因果故连锁关 系， 事即故发的生一 是 串事按一定件序顺 为因果互一 发次 的结生果 一。块倒 下将 使面后的锁倒连 下 ５ 块骨这牌依次是 ：Ｍ —人— 本体身 ； Ｐ—
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任的一块骨意 ，牌 连锁被坏破 ， 则事过程 即被故 止中 达，到控 事故制的 的。企业安全 目工 的中作就心是要 移 去间中骨 的
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告牌，即 防人止 不的安全行 为和物 不的安全 态状， 而断中事 从
的进故程， 避伤害免的 生。发 当然 通过 改，社善 会境环， 人使 具 有更 为好良安的意全识； 通 过 加 培强训， 具 有较人 的好 使安全 能 技；或 加者强急 抢应救施措， 能 在 同程不度 移上 也去 故事锁中连某 的骨一 牌 ；者增或强骨 牌 稳定的性 ， 事故得
使道如知 避何免险 危 Ｉ 吗 否／一 否
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伤
害或损 害
１图 利瑟型模
到预防和控。 ２制 瑟２模型 ．利瑟利
型Ｌ模是一个典 的型根据 的人认 过程知 析分事故 ６ｊ 的致 因 理。论 型模将事故 的发 生过程 分 为 危险 现 和危出
险
理该论人 、 从、机 环 境结合的 上对危 险从潜在 到 现显从
导致而事故和伤进行害了 深分 析入，给 人以多面方启 。示防 止 故事关 在键 发 现于和 别 识 危险 ， 涉及操作 者感的 能 觉
这放释
２ 阶段 ， ２ 这 个阶段各个自包 括组类一似 人信息的理处
力、 的干扰 、环境 避危免 险知 识和技 能的。 善安 改管全就理
・
８ ４ ・
应
致力 该这于方面问题的些决 解，如人员的 选拔 、 培训 、作业 环境 改 善、 的控监警装报置设置等 的 。 ３ 煤事矿故 因致理 论事故致因理 告诉论 们我， 煤矿 事 故 所之以发 生， 是 因为 生过程 产中在存不安全素因和众 的社会多 素因环境条及 件。 人不的全行安可以为促物成的 安全不 因 ， 而素的不物全因 安会素客 在上造成人观现出安不 行全为隐患在。客 观上 出 。现 之加的人观不安主行全为 故就必 ，发生然。具 体说来 ， 事 事 故的 因原分直为原因接间和接原因 。 ３ １ 直接原 因 ．的人不全安 为和物行 的安全不 状态是 矿事故发 生的煤
） ２（矿井通风 统系不 合 理。 ２在 工作个 同面时生 期 产，间０ ２综采作工面没有立独 风 风道回 ，４１ ２成造 ４１ 综２采工 ２
０作面和 ４ １３ 进掘作面串联工通风 。２０
（） ３ 生 安全产管理混 。该矿 乱为国 有地方建 ， 井井下回 采 掘、进、 巷道等 程建设工别分由 家公几司承担 ，虽订签施工 合同 安和全协 议 但，缺乏统一 管理 和有效的制的约 。 ４２ 贵州城水某特大 矿斯瓦爆事炸分析故 ．州水贵某城发矿特生瓦斯大 炸事故 爆 死亡，１ ， 人３重伤
１， 人 接直经济损失 约３ 万元 。下面运用本文提 出煤的矿 事
６致 因故论理此对事次故 因进行原析分。 ４１ ２接直 原因 ． ．
直接原
。因Ｇ ４６ —８１｛ 业 工职 亡伤故 分事类》 人 的 Ｂ ４ １６ ９企 对 安全不 行和为物 的 安全状不态作 详 了分类细 ［ 。 其中，防
护、保 险 、 信等号装置乏或缺陷 缺 ；备设 、 设 施、 具工件有附缺
（） １ 的不人安行全为。 事故 当天 ，在要通 风主机局部 和通风
机均未开的情启况下 ，产 矿 安长工人排入井生产 生 井
下， 风 ， 造成 瓦无斯积 聚 超 限 达到 炸爆界 限 。
陷；
个 防人护品、 用具用少缺 缺陷或； 生产场 环地不境良 属等
物于的安不全态 状。操 作 误 、错忽 安视 全、忽视 告 警； 用使不 全设安备 ，全装置安失效； 成 用造代替手具工操作 ； 物体放 存 不当； 险进冒危入场险 所 ；使用视 个人 护防 具用 等属人 于忽
的 不 全安行为 。 ３２ 间接 原因 ．
）（２ 物的不安因素全。井物下体放置混乱或不当， 现场动 者 力缆电接随处头可见 水泵电，明缆接产头火花引起瓦斯生炸。
４爆
２２ 间接原 因 ．
．
（ １非法）法违产生 。该矿属 于 国 务明令关院 对 象 ， 但 闭是长通过非矿手法伪造段矿许采证可工商营和执照 业，并 违
法 报申 和办理煤炭产许可证 。 生（） ２井通矿系统风不合理该矿。井有风虽 井并安 主装要
矿事煤发生的故接原因间要包括 主 ：术技设和计上有缺 陷 、教 育训培 到不位 、 管上理的 陷缺、 体 及精 方神原面因 、身 社会 史历 因原等如。 些：矿煤 为高提产量 ， 增目设工 一 盲
作通风
机 ，但 井下仍为 独井眼 ，且主 要通风机 局 部通风机和 时开
时停。
面，造成矿 井整体布局 不理合 ， 加作 之业境环复杂 事，故一旦 发生 ，工人难 迅以速 离撤矿井 ； 的矿 工 身 在体不适 ， 有 疲 如
、 醉酒 劳 、药物的作下下用井作 ， 这也是 由于对业职工的全 安 培教育训到不所位 ； 致的有煤领矿人导对产生安全责任不心
（ ） ３安全识意足 。矿 主和不管 理 人员违有关规 定 反 。 各级管理置门部求停要产 整 顿不于顾 ， 违 章指挥， 组工织在 主要人风机通 局部、通 风停 机开的况 情下行生产。 进 （ ４） 关相部监管门工作到位。不相关 门部虽 早发已存现 事故在隐患 ， 并下达安 责令全书 ， 要求停整改产， 但 该矿对
没强，
业标作准 不明 确 ，缺检 乏保查养 度 ， 人制事配 不完备 ， 善 这
都些管是理上的陷缺 ； 存也有在安关全规或行法政管机
构不理善完社会等历原史。因 ４案例分析
有认真进 整改行监 管， 法不执 严 打，不力 击，致使 隐患改不整
到位， 治理不彻 底，为 故事生埋发 下祸根了。 ５
结
语４
陕１西木某神矿 煤斯窒息瓦故分析事 ． 西神陕木某矿煤 ４１ 综２采区 工作 面放进 炮强行制 放 ２０顶时 致导 尘扩烟 ， 散工作严面重氧 缺，致 使业人作员受困 ， 从 发而有生气毒体 毒 中事 。故事故 造成 １ 亡 ， １８ 死ｌ人 受 ， 伤 其 中重伤２ 。下 面用 运本文 出提的 煤 事矿故 致 理 因论 对 人此事故次 原因进行析。分 ４１
１直接 原因 ．．
人
的 不安行全和物为的 安全 因不素是 引发煤 矿故发
事生的直接原因 ；术 和技计设 上的缺 、陷教育培 训不位到、 管
上理缺陷的、 身体及 精神 面 的原因方、 会史历 因等原是事 故社 隐患
的间 原接因。利 用事故 致理论 因对２ 典起型煤 事故矿 案
例行进了分析 。
参考文献
［
］ １秀慧张 ，红仲 ．军 煤安全矿 故原事因分 析应对策略 ． 煤与技炭术。 ２
（０ ３ ． Ｏ８） ８ —５
： （
） 的安全不行为 。 自 行组织 救 不施当造成 员人伤 １ 人亡。
在接到井下告报后， 地面工 人员在作没有格严护防施措 下 行自织组救搜， 大多 也被 困下 井。１ 人中 至少 ５由 自于 ８ 人 施救行当死亡。 不
［］ 星 。 ２刘魁谢 亮 金 ．矿煤安 全生现产 及状策 ． 对炭煤 技 。术Ｏ （ ） ２８ １ Ｏ：
１ ９ — １．３ ４１
［］
．泉 国矿煤全现安分状 ． 析林伯 ３我能源技 术与理管，ｏ ）（卷首 ２６ （２ ｏ
语） ．
（
物的不安全 因）。爆素炸 起 引 停电后致 导台局部２ ２风扇 停 工作止 ， 工面作于微处状态 风 ，炮放产生大量 毒有气 不能及 时排体放， 导致事故发生 。 １２４间接原 因 ． ．（ ）１矿井规建违 、设非 生法产。 矿建成该 后 在未，得取 采
］ 泉［ ４林． 安伯学全原 ． 京 理：炭 工 出业社版 ０ 。 北 ．煤 ２ ２０ ［ ５吴穹】 许，开 ．立 安管全学 理 ．：北 京 炭工煤出业社 版 ０． ２。 ｏ２ ［］ 职伤工事故分亡类 ． ６企业国 家准标 ，局８ １ ． ６ ９
作者介简 朝 王．飞 １ ２生 ，．９ 年 男 毕８业 于西 安力电高等科学专校 。 助理工程 师。
现作 工神 于华神东电 有力限任责 公司健环部安 从事，
安管全工作理 。（
稿 日期 收０－一 ｏ１） ＇￣ ２ 一９ ２
矿
许可 证 、炭生产许可煤 证、 全安产生 许可 证，没 有经验收
的过况情下， 自在 个综２采作 面工 产出煤生。 擅