慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[1]

华中流行学杂病20志12卷第4..期 ipdmilrlA2o．2，oN4045 ·

年14月第3CnJEhie，pio1011V

13，. ..．.

标准与案..方 ·

慢性型乙肝炎治防指南(200年版)1

中医华学会肝病学分会中医学华会感病染学分会.

.2001.. 12年月. 10日...

【关键词】肝炎，乙，型慢性；治疗预；防；南.指.

TgiheieorvinnadttenohieaiiBo0(vr0ni)iCeeo计

eudnlpfetoernmeaftrcrnchtpts1es2hosncSofHeeaoyodahieeCceyShfciusae，..0 ieeMeiAasss

cin

tlnnsoit，tgetsoDeisCsnsdhloitcoCorrrsodnuhr

AJJ—oLgrvRscearBtjnerhpHdsiaa，adil

peigntoa：iId，neeireCnheei

i，giFisiopnltpCtMlieanUriyvBn0j00

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igi5，.. 1iaaL-nDprmnuffIciuse，harAitlaHoesi，acolMefiiZejgUiaestaHguh301，：3n

ptZSh

oocn，d. einnv.riy，..nz o00hiaC

【KwodeHJaeiB，hii；Tetnor；vnnGiln

ryspttscrcrnaetPemet；oduei

为

范规性慢型肝乙的炎预、诊断防和疗治中华，学医会

病肝分会和感学病染学分会于205年0组织内有国专关家制

了订《慢乙型肝炎性治指防南.》近5年。来，内国外有关慢

性乙型肝的炎基和础床临究取研很大得进，展为我此对们

本指南

行进新。更

本

南指在帮助医旨在慢生性乙型炎诊肝疗和防预丁作

中做

出合决理，但不是策制强性标，准也不可能括包或解

慢性决型肝炎诊治乙中所有的问题冈此。临，床医在生面某

对

一

患者

，应在时分了解充有本关病最佳的床证据临认真考、虑

患者具病情及其体意的愿基上，础根据自的己业知专识、临

床经和可验用的利疗医资源，定制全面合理的诊疗案方。

们我根据将周外内有关进展的情况，继对本指南续进不断行

更新和完。善

一

病原、学乙型

肝炎病毒. (H.B)属嗜肝.. DVN病毒A..科 (h

pdaniria，)．..b 为分双部环状链

aede基因组v长32约，k

ND。HBA的抵V抗力强较，℃5. .1沸1 n煮

但 60、hm0或高i压蒸气

可均活灭HBV。氧乙烷、环二醛戊、过氧乙酸和碘伏

埘BHV有较也的好灭效活。果

HV侵入肝细胞B，部分双链后环H状BDVA在细N胞核

以内链负ND为模A延长板正链以修补正链中的裂区隙形，成共价闭

环状DNA合c(

ccDNA)；然c后以c

cccDN为模板A，录转成几

不种长同的度mRN，分A作别为前因组RNA基编和码BHV的

种抗各。c原cccD

A半衰N较期，很难从长内体彻底除清。

BV已H现发A有I9～个因型’基在，国以我型c和B型为

。主HB基V型因和疾进展病与IFa治疗效N有果关。

与C因型感染者基比相B基，冈感型染较早出者现BHAge清血学

转，较换进展少为性慢肝炎、硬肝和化发原肝性细癌..胞

HCC(69)HB。INe)a

[

]-A阳g性者对干患素扰a(治F疗应答的

，B率基型因于高基C型A因基因型于D基高因型01[

，]12。..

O：1O3I706c／amj．iss．n0．25—4654．0201I．0419O通

信者作：继东贾1，0050北0京苗嗜，医大科学属北附友谊京医院

病治疗肝心中；李兰娟3，001

03杭0，州浙大学医学院江属附一医

第院感染病科

二、流行病学

BVH染呈世感性流行界，但同不区HBV感地染的行流

强差度很异。据大WO报道，H全球约20亿曾人染感过

HBV，中3其．亿5为人慢HB性感V者，每年染有1约000

万人死

于

BHV感染致所肝的衰、竭肝化和H硬CC“. .]。. .

206年全国乙型0肝流炎病行学调查表明，我国～519岁

一

人般HBsA群携g率为7带1．％85岁，下儿以童的HBsgA仅

为096．’。％此据算，我国推现有慢性H的VB感者染约. .

390

0万0，其中慢性乙人型炎患者约20肝000

例万“。

HV是血B源播传性疾病主要，血经如不安(注全等射)、

母及婴接触传性播。由于对献员血施实格严的BsAgH筛查

，经血或血输制液引起品H的V感B已染较发生少经；损破

的皮肤黏膜播传主是由要使用未于经严格消的医毒器疗、械

侵入诊疗操作和性术手，安全不注特射是注别毒射品；其等

如修足他、身、扎文环孔耳医、人员工作务的中意外暴露、共

用剃须和刀牙刷等也传可(I播l

ll释，义见附录)。母婴传播1

主发要在围生产期多，在为分时接触娩BV阳H母性亲的

血液和体传播(液I)随着，型乙肝炎苗疫合联型乙炎肝免疫球

蛋的白用应母，婴传已播为减大。与少HVB性者阳生

发防护的性无触，特别是接多个有性侣者伴其，感HBV染危的险

性增高()I

。

HB不V经吸呼和道消道化传播因，此日学习、工作或常

生接触活如，同一公室办工作包(共括计用算等机公用办

)品握手、、抱、拥住一宿舍、同一餐厅用餐和共用同厕所无等

液血暴露接触，一的不会传染般HV。B行病流和学实研验

究未发现H亦V能经吸B昆虫(蚊血、臭等虫传播。)

三、自然史

BV感H染的年时龄是影响性慢化的最要因素。主围

在期和产幼儿时期感婴H染BV者中，别分90％和2有％5. .0％3将发

成展性慢感，染而5以岁后染感者有仅％～15％0发展为

性感染.慢 (.I)。幼儿期婴BHV感染的然史一般自人为可

地划为4分个，即免疫期受耐期免、疫清除期非、活动低或..

(非) 复制和再活动期期。免①疫受耐：期特其点血清是. .

HBsA和gHBeg阳A性HBV，DN载量高(常A>常10U／Im，

.406·o年41第月3hCJnEioe.， r.l2，1o2No．

4流行

学杂志病2l2第4卷期.. idpmlipAi101V3.. ．，.

相当于约0拷贝1／1)，m血清但LT水A正平，常组织学肝无明

显常异并可维持年数甚数至年十或，度炎症轻死、坏无或

仅有缓

肝纤慢化维的展。②免疫进除期：清表为血清现

VDNBA滴>度20

000IU

／m(1$当于110拷／m贝1，伴)AL有T

持或间续歇高，肝升组学中织度或重炎症坏严、肝纤维死化

快可进速展，部分患者可发为肝展化硬和衰肝竭。③活非

动或

低(非)制复：表现为期BHegA性阴抗、一HBe阳，HB性VNDA持低于最续检低测限A、T水平L正，肝常织学无组症炎

仅有轻或度症炎这；H是BV感获得免染疫控的结制，大果部

分期此患者发生硬肝和H化C的风险C大减少，在大一些持

续HVDNB转A阴年的患者，数每年发白H性BsgA血清学转换率

1％为3～％。再④活动：期分部处于活动非的患期者

可

能出现1次数次的肝或炎发，多作表现为数BeHAg性、阴

抗一BHe阳[性分是部由前于C区(和或C)因基本基核心启

区

子(动BCP变异所)导HBe致g表达水A低平下或表不]，达但

仍有BHDNVA活性复制动、LTA持续或复反异，成常为. .

HeBA阴g慢性性型乙炎，肝这患些者可展为进纤维肝、化

肝

硬、失化偿性肝代化和H硬CC；也有分患者可出现部自

性发HBsg消A(伴失不或抗一HBs)伴HBV和DAN低降检或测不

到，因而预常后好良。少分部期患者此可复到回HeBgA

阳性

的态(特别状是免在抑疫状态如制接化疗时受)。

并

是所不感有H染V者B都经以过4个期。新生上时

儿感期染HVB仅，数(约少％5)自发清除H可BV而，多数有较

的长免耐疫期，然受后进免人疫除清期但青少年和成年；时

期感染BV，多无免H疫耐期受而直接进入免，疫清除期，其

中部大(分约90一％5％9可白发清)除BVH，少(约5％～数. .

l％)0展发为BHeA阳g性慢乙性型肝。

炎自发性HBAeg清学转换血主要出现免疫清在期除年

发，生率为2％约15％～，中其龄

基V因型和A型者发B率较高。。HBe生gA清血学转

换每年后约大有．50％1～．0％发生BsAgH除清。

慢HB性V感者染的肝化硬发生与率感状染态关有免。

疫耐受期者患有很轻只或肝纤无化进维展，免而清除疫期是

肝硬的高发时化期肝硬。化的累积生率与持续发病高载

毒呈量相关正，HBDNAV独立于是BHAg和eLA以T能够独

外立预肝测化硬生的危发因素险发。肝硬化的生高危素因

包还嗜括及合并丙型肝炎病酒..毒(HC )、V型肝丁病毒炎. .

(HDV)H或I感V染。等()I

。

肝非化硬的者患较发少生HC，肝硬C患者中化HCC年发生

率为％一632]％。BHegA阳和性或)H(VBDNA>

200

0IU／m0l(相当于0拷贝／m11是)硬化和肝CH发C生的著

危显因险素圳，大。样本研显示究，龄年、男性大、LTA水平高也

是硬肝化和CC发生H危险的素.. '因。HCC圳家族史

也相关因是素，在但样的同遗传背下景，BV载量更为H要。.重 .

(II3)。一

四

、防..预

一(乙)肝炎疫型苗预防

接乙型肝种炎苗疫是防预HB感V染

的最有效方法乙

。肝型疫苗炎接种对的主象是新要儿，其生次婴幼儿，为

5l未岁免人疫和群高人危群(医如务人员、经常接血触的液

人员、

幼托机构作人工、员官器植患移者、常经接输受廊血或

液制品者、免疫功低下者、能易发外生伤者HBsA、g性阳的者

庭成员、男家同性性恋或有个多性伴和侣脉静内注射品者毒等)。乙

型炎肝苗免疫疫前是否需筛查HB要V染标志感物，

主要是从成效本考虑，而不是益安从全考性虑自19。82年

全实施乙型肝炎疫球普遍苗种接以的来实践明，证疫该苗在

种前不筛查是接安的全

乙。肝炎疫型苗全需接种3针，按程0照、、1个6程月，即序接种

1第针苗疫后间，隔1个月6个及注射第月2和3针第疫苗。新

儿接种生型乙肝炎苗疫求在出生要24后内接h，种越早越好。接

部种新生位儿臀为部前外肌肉侧，儿童内和年成

为上臂人_

一

肌中角部肌注内。射

单用乙型

肝疫苗炎阻断母传播的阻断率婴8为78％．..

II一)。对H3sAgB阳母性亲的新儿生应在出，生后4h内

尽早.2 (.好最出生后.. 在21)注射乙型肝炎h免球疫蛋白.. (H

IBG，)剂量应≥010

IU0同，时在不部位接种.同.1 0g重组酵母

2或 0g国中仓卵母鼠细胞CH(O)乙型炎疫苗，在肝.

.个1月6个月时分别接和第种和第23针乙肝炎型苗，可显疫

著提阻高断婴母传的播果效. '.Ⅱ一3)(。可也在出生1后2h内

注射先1针BHG，1个月I后再射第2注针HBG，I并时同在不

同位接部种针1l g重0酵组母20P或CgH乙型O肝疫

炎苗间隔1，和个6月别接种第2和分3第乙针型炎肝疫苗。

新生儿出生在12h内注HB射I和G型肝炎乙疫后，苗可接..受

HsBgA阳性母的哺乳.亲.“ ()。

对HBsAg阴Ⅲ性母的新亲生儿可5r用g或1t g0母或.酵.

1ggC0O乙型肝H炎苗疫疫免对；新生时儿期未种乙型接肝炎

疫苗的童儿应行进种，补剂量为g或15Og重酵母组或..

l0g CgH乙O肝型疫炎；对苗成年建议人种20接酵g母或..

2l0CgHO乙肝炎型疫苗对免疫功能低。或无下应者应

答

a，增加疫苗

的接种剂量如(06Pg)针次；对3和免疫针程无序应答

可再者种接针3并，第于次接种2针乙型肝炎疫3后1苗～2

个月测血清中抗检一HsB如，仍应无，可接答1针6种 0g重组酵

乙型母炎疫肝。苗

接乙型肝炎疫种苗后有体抗应者的答护效果保一至般

可持少..续12年，因此，般一群不需要进行人抗HBs一测或

加强免疫监但对。高危群可人行抗一H进sB监，如测一HBs抗

lU／lm可，予加给强免疫..(Ⅲ 。..)

二(切断传播)途径

大力

广安推注射全(包针括的灸针具)，严格并循遵医

院染感管理的标准预防(s中ardrucin则。原服行业

务

tndpaeta)

o用的所发理、刮、修脚脸穿刺和、

文身器等具应严格消毒。也

注意个人卫，生与任不何人用剃须刀共和具等用品。牙行进正

的确性教育，若伴性侣HBs为gA性者，应阳种乙接型炎

疫肝苗采用安或套；在性全伙健伴康况不状明的况情下，定一

要

使安全套以用防预乙肝炎型其他血及性或性传播疾源病对.。

.HsBAg阳性孕妇，的应避免膜腔穿羊刺并，缩短娩分间时保

，胎盘的证完整眭，量尽少新生儿减暴于母血的露机。..

会

(

--)-意外露后H暴VB染的预防感

中华流病学行志杂201月3卷第第4ipdmCilApi1V01，3. .．

1年42期. .hJEnieo，.. ]r1，o2．2oN4

在意接触H外B感V染的血液者体液和后可，照按以下方

法处：.理 .

1血清．检测：应立即检测学BVDNAH、HBAg、抗sH一sB.. 、H

BeA、抗gHB一、cAT和LSA，T在并个3月6和个月复查。.内.

2 主动和．动免疫：被如接种过已乙型炎疫肝苗，已且知

抗H一sB1~／..U ，

>者0lmm可不l行进特处殊理如。未接过种型乙

肝

疫炎，苗或接种虽过乙肝炎型苗，但抗疫H一B

或抗一HlsB平不水，详立即注射应HBI2G0～0400U，并同时I

在不同

位部种接针乙1型炎疫苗肝20(P)，于1个月g和6月个

后分别接种2和第第3针乙型炎疫肝(各苗20g) 。. .

(四

)对者患和携者的带理管

在诊断出急

性慢性乙或型肝炎时，按规定向当地疾应病

防控预制中报告，心建议对患者并的家成员进庭血清行.

HsBAg抗、一Hc和抗一HBs检B，对其测中感者易该(3标种

志物

阴性均)者接种型乙炎肝苗。疫

乙型肝炎者和携患者的带传性高低染主要取于血液决

HB中DVA水N平而，与m清ALT、lSAT或红胆水平无素。

关

乙对型肝炎患者携带和的者访随本指南见患者“的随”访。

慢性对BV携H带者H及sABg携者(带见指南“临床诊本

断”)

，不能捐献除血液组、织器官及事国从明家规定的职文

业或种外工町，照工作常学习，但和定期进应行医学访随

。

、临床诊断五

往既乙有型炎肝病史或HsBA阳g性超6个月，过现. .

HsBgA和或(H)VBDNA为阳仍者性，诊断可为性H慢VB

感

染根。H据V感染者B血清学的、病毒学生物、学试验化其及

他

临和辅助检查床结，果可慢性H将V感染分B：为. .

一)慢性乙(型炎.. 肝

1．HBAeg性阳性乙慢肝型：血炎清HBAs、gBHeg阳A

性、抗一BH阴e性HB，VDAN性阳，LAT持续或复升高，或

反肝组织检学有查炎肝变。..病

2H．Beg阴性慢A乙型性肝：炎清HmBAsg阳，HBe性Ag

续持阴性抗，H一Be性阳或性，H阴VDBA阳N，A性TL续或持反复异常

或肝，组织检查学有炎病肝变。

据生物根化学验及其试临床和他助检辅查结，上述果两型

慢性型肝炎乙可进一步也为分度轻、度和重中度。. .

二)乙(型肝肝

炎硬化

型肝乙肝硬炎化是性乙慢肝炎发展型结果的其病理学，

定为弥义漫肝性纤维伴化有假叶形小成。. .

1．般一C属lhuh—级A。影像、学

偿期代肝硬化id：gP生

化学物血液学或检查肝有胞合成细能功碍障或门脉静高压

(如症功脾亢能及食管胃底静脉进曲张)据证，或组学织合符

硬化肝诊，但无断管食胃静底脉张曲裂破血、出腹水或性肝

脑病严等并重症。发..

2．一般Ch属l—uB、h

失代期肝偿硬化i：PgdC级。者已发患

食管胃生静底脉张破曲裂出血、肝陆病脑腹水、严重等发症并。

亦可代偿将期和代失期偿硬化再分肝活动为或静期I期。..

()三带者携..

1．慢性HBV带携者多为处：免疫耐于受的期BsAgH、.. H

BegA和HVDBN阳A性者，年内1续随访3连以上均显

示血清次ALTA和ST正常在围范肝，织学组检无明查异常显。. .

2．非活

性HBs动A携g者：血清带BHAsg性、H阳eAgB

性、阴一抗BH阳e性阴性，H或BVNAD于最低检低限测，年1内连续

随3访以上次A，L均在正常范围T肝。组织学检显查..示

Koneldll肝

活炎动指(数AI)H

统判定变轻病。.微 .(四

隐)性慢匿性型乙炎肝

血清BsAHg性阴但，清和(血)肝或织中H组BVDA阳N

性，并

有性乙慢型炎的临肝床现。表HB除DVAN阳性，

外患者可

血清抗有HBs一、一抗BHe(和)或一H抗B阳c性但，约. .

2％0匿性隐慢乙性型炎患者的肝清血标学志为阴均。性诊

断需排其除病毒他非病及毒因素起的肝引损伤。

六、实验室查检

一)(物生学检查化

．血1清AL和ASTT：血清LT和AAT水S平一可反般映肝细

损伤程度胞，最常为用。

2．清血胆红：通素常清血红胆素平水肝细与胞死坏程度

有，关但与肝内需肝外和汁胆淤积引所起胆红素的升鉴高

别。衰肝患者竭清血胆素可呈进行红升性，高每上升天≥1

倍常正值上(限LN)，可≥U0UL1N；可出现胆红素也与ATL和A

T分S离现象。. .

3．清清蛋白血白(蛋)白：映肝反脏合成能，慢功乙性型

肝炎肝、硬化肝衰和竭患者可有蛋白下白。..降 4．凝

血原酶时(P问)T凝血及原酶活动度(PA)：PT是T反

映脏凝血因子肝成合功的重能指标要，TPA是P测T值定的

常表示用法方，对断疾判病进展及预后较有大价，值近

内PTA期行性降进至40％下为肝以衰竭重的要诊标准之

一断

，..

％者0示提后预良。亦不采有用国标准际比值..化

( NIR)表来此项示指者，标N1升高R与TAP下意义降同。..相

5．胆碱酯酶：可映反脏肝合功成能对了解病情轻，重和监

肝病发展有测参考价。值. .

6甲．胎蛋白AFP)(A：FP显升高主要明见H于CC，也但

提示可量肝大细坏胞死的后细肝胞生，再故应注A意P升F

高的

幅度动态、变化其与ALT、及. T.消长关系的并，合结患的

者ASt

临表现和肝脏超声显床等像影像学查结果检行进综分析合。. .

(

---Br

~)Vl血学清测

检HB

血清V标学包括志HBsAg、抗一Bs、HHBeA、抗一g..

BHe抗一H、c和抗B一HBcIg—。MBsHg阳性A示表BHV染；感

抗H一s其阳性表示对HB1V免有疫力见于，

3为护保抗性体，

乙肝型炎康及接复种型肝炎乙疫苗者H；BAsg转阴

且抗一HsB阳，转称为HBAsg血清转换；学BeAHg阴转且抗

一Be转阳H称为H，BeA血清学g转换；抗H一BcIg—M性阳提

示HB复V制多，见于型乙肝炎急性期但，亦可见于慢乙性

型肝

急炎性作发；抗H一B总c抗体要主抗是HBc．I一g，G只要感

染过BVH，无病论毒是否被除，清抗体多此阳性。

为为了解有无HBV

HDV与时或重同叠染感，可测

定HDg、A抗H一DV、一H抗VIDg和HDVMRN。A..

(乏HB)DVA、N基型因变异检和测.

1．BVHNDA量定测检：可反病毒复映制平水主要用于，

·. .

8·1叭q第3卷4期.第 .idmpilAlr21，o2．oN

行病杂志学年4)2Ch2nEieJo，p01iV31.. ，4

.． .

性HBV感慢的染断诊治、适疗证的选应择抗病毒及效的

疗判

。断BVHDNA检的测值可以U／Il或m贝／拷m表示l根据

，检测方的法不，1同相U当5于 46J

拷贝[~ 6

2．HBV因基分型和药耐变突检株：测常用方法有的：基因

型异特性物引. PCR法.、制性限段片长度态多分性析法..

RFP(线)性探反针向杂交(N法OLiA)

N、1L—和基冈P序列

定测法等。

七、像影诊学

断

可对脏肝胆囊、、脾脏进超行声显、像TC和RM等检I查。

像影学查检的要主的是目监慢性乙型测肝炎临床进的展、

解了有无硬化肝发，占现位病变性和鉴别性其质，尤其是

筛和查断诊HC。C

脏肝性弹定测h(ptclorpy)

aeeitgah是a种一无创性伤检查，其

势优为操简作、便重复性好，可能准确地较别识轻出度

纤维肝化和度重纤肝化或早维肝期硬化，但其测定成；功率受

胖、肥间肋隙小等因素影响大其测，定值肝受脂脏肪、变炎症

坏死胆及汁积淤影的响，且不准易区分相邻的确两肝期

纤维化

。

、病理八诊断学

肝织组活的检的目评估慢是性乙肝炎患者肝型病脏变

程度

排、其除肝脏他疾病、断判预和后监测疗治应。答

慢性

乙型肝的病炎理学点特是显的汇明区及管其周围炎症，浸

的润症炎胞细主为淋要细胞巴少，为数浆胞和巨细

噬细；炎症细胞聚胞常引起集汇管区大，扩可并破界板坏

引界起面肝(itr炎eaeiai)称又碎屑坏样死(cime

necfphtstpeean，erocssi)亦。可小叶内见细肝胞变性、死，坏包融合性坏括死

桥和坏死彤，等病随变重而日趋显加著。脏炎肝坏死可症

致肝内胶原过导度沉积形，成

纤维隔间。如病进变步一重，加

引可起小肝结叶构乱紊假小、形成叶最，进终为展肝化。硬

性乙型肝慢的组织炎学断内容包括有诊原学病炎、坏症

活死度及肝纤动维的程化度。肝组织炎症坏的死级分G1(～. .

4S)～)4]

及维化纤程度的期分1(4s0[

、治疗的总九体标目

慢性型乙炎肝治的疗总体目标：最是限度大长期抑地制

HV，减B肝轻细胞症坏死及炎肝维化纤，延缓和少肝脏减失

偿代、硬化肝HC、C其及并症的发生发从而改善，活质量生和

延存长时间活

。慢性

乙型肝炎疗主治要括包病抗毒、疫免调节抗、炎和

抗氧化抗、维纤化和对治疗症其，抗巾毒治病是关疗键只，要

有应证适，且条件允许，应进就规范的行病抗毒疗治。

、十病毒治抗疗的般一适应，证

一

般

适证应括包：①HBAeg阳性者，BHVNAD>／0拷

1贝rl／相当于2 ／U. .HB)g阴性者AHVDNA>B

(n000

0Im0；1..e，.. ~

1拷0／贝..(0 Im1.. T；>；FN

lm相当于02 0

0 U／. )②.LA2U~L用I如N

疗治ALT，≤应01UN，血清L胆总红应素

2TLNU但肝，组织显学K示odnle

llHA≥I，或炎4症坏≥死G2

或，维化纤s2≥。

对持续

BHVDAN阳性、达不上到述疗标治准但有，以

下情形一者之亦应，考给虑抗予病毒治：①对ALT疗>LNU

年且龄4>岁0，者也考虑抗病毒应治(疗)Ⅲ。②对LT持A

续正常但龄较大者(>40年岁，)应切密随访最好进，肝行

活检

；如果肝组织显示学. .Kndole

llAl≥4H，或症坏炎死≥2G，

或纤维

≥s2，应化积给予抗极病治疗(Ⅱ)。毒动态观察③发

有现疾病展的证进(据脾脏增如大)，建者议肝组行织检学

，查要必给予时病毒抗疗(治Ⅲ)。

在开始治疗前排应由除药物酒精或、他其因素所的.致.

LTA升高也，应排应除降用药酶后AⅡ物时暂性常正。一在些

特病例如肝硬化或殊用联苯结服衍生构类药物物者其，.

AST.水可平高AL于T此时可，将SAT水平为主作要标指。

十一IF、cN治疗t

我已国批准普I通NF【02(a，2和b1b)和聚二乙醇扰素0【.干

(.a和22)b[eglFPN(a2和a2b)用于治疗]性乙型慢肝。炎

萃分析荟表，明普I通FN疗治慢乙型肝炎性患者，BeAHg

清转换率、血HBsA消g失率、硬肝化生率、发HCC生率发均优

于未I经F治疗者N。关HB有eg阴性患者的4项随机对A照

试表明，验疗结束时应治答率38％为90％，但持～应久率仅答

为1％～074％(平均2％)4 ”()。有研I究认为普通，FNIa

疗程至少1年能获才得好较的疗效..”。 I(

I)。

同际中多随心对照临床机验显示试HBe，g阳性A的性乙

型肝炎慢患，者eglFPaN2治疗a(87为％洲人亚)48，周停随访药. .

2周时HBe4gA清学转血率换3为2％；”停随药访84时周..

HeABg~清学换转率可达43％

。国外研究示，显于对BHeA

阳性的慢性g型乙炎肝患，elNa者2

用应PFg也可b取类似得的

HVBNDA抑、制HBeA~tg学转换、清BsHAg消率。

失

..对HB Ae阴性g性慢乙肝炎患者(型6％0亚为洲人)用..

P gelFNa2a治48疗周，药停随后2访周时4BHVDAN

贝拷m／l(相当于约2 0

00I0Um1／)患者的4为3％，停药后

随访48时周为24％；HsBA消g失在率药随访24周停为时..

％，3停随药至3年时增加访8。.至

.(一

I)F抗N病疗毒效预测因的素

有列下因者常可素取得好的较效疗①治疗前：LATJ平水

较高；HBVDN②

性女；④病程；短⑤非母婴播传；肝⑥织组症炎坏较死重纤，维化程

度；轻⑦对治疗依的性好；从无⑧CV、HDHV或HIV合并感

；染H@V基因B型；⑩治A.. 疗12周或24时周，清H血BDNA不V能检~出s,

水

025I(

I)IT

、和平BVH因基型是，预疗效测的重要因素’。

有研究明表在，egPFlaNa治疗过2中程，量检定测HsBgA

水或平HBAg水e对平治应答疗有较的预好测价值”。..

(

二I)FN治的监疗和随测访

治疗前应检

查①生物：化指标学，包AL括、TAST胆、

素、红白白蛋及功肾；能②常血规尿常规、、血糖及状甲腺能功；

③病学标毒志包，括HBAs、gBeHA、g一HB抗eHBVDN和A的基

状态或水平线④对于中；年上患者以应，心电做图查检

和测压；⑤排除自血免身疫性病；⑥检测尿疾人绒毛促膜性

腺激素HC(G)排除妊娠以

治疗过。程中检查应：血①规常开始治疗后：的第. 1.个月，

应1每2～周查1次血常检，以后规月检每1查次，至直疗治

中华

流行病学杂2012志CnhEJie，opi0Vl3，.. l．

年41第月3第4期.卷.ip mdiAll21，r2ooN4

结束；②生物学化指标：包括LATA、TS等，治开始疗每月后. .1

次

连续3，，次后以病随改善可情3个月1次每③病毒；学标

志：疗治开后每始3个检月1测次BHsAgHB、eA、g一HB抗和e

VDNA④；他：每3个月检测1次甲其状功腺、血能和尿糖

常规

指等标；如治前疗已就在甲存状腺能异常或已患糖尿功

者，应病先川药物控制甲状功能异常腺或尿糖病然后再，开

始IFN治

，疗时同应月每查检甲腺状能和糖水功平；定

⑤期评

精神状态：对估明现显抑郁和症自杀有向的患者倾，

应即立停药并密切护监.。.

(

三I)FN不的良应及反其理..处

1，感样流候症群：现为发热、表战寒头、、肌痛肉酸和乏痛

力等，在可睡注射前NIc，F

F或注射~I同时N服用解热痛药镇。..

2．过性一周血细胞减少：外主表要为外周血现细白(巾胞

性粒细胞)血和板减少小。中性粒细如胞绝计对数≤07．×.. 510和

I『小板

f)0×1Vl，lF21后周

复，查如

恢复，f性细粒绝对计数胞≤

则渐逐加至原增量如。1

．5×0019L和／或()血小

明显胞低者，可降试用粒细集胞落刺因子激G(CS—)或F细粒胞

巨噬胞集细落激刺子(GM因CSF)—疗(治Ⅲ)..。

3精神异常．可：现为抑表、妄郁想、度焦重等虑精神病

症状。对状症重者严应，时停及I用FNG，必要时会同神t精神

科经医进一步诊师治.. 。

4．身免疫自疾性：病一些患可}者{十自身抗现体，少部仅分患

者现甲出腺疾状病甲状(腺能功退减或进)、糖亢尿病、小

血板少减银屑病、、斑白、类湿风关炎节和系统性斑红疮样狼

合综等征，应相关科室请师会诊医同共治诊，严者应重停。药..

5．其少见他的良不应反包括脏损肾害f质问肾性、肾炎

病综合征和急性衰竭等)肾心、管并血症发心律(失常缺血

性心脏、病和心肌病)、等视膜网变病、力下降和听质问性炎肺等，应

停止FN治I疗。

四)(IN治疗的禁忌F.证.

IFN治的疗对禁绝证忌括：妊娠、精神包病史(严重如

抑

症)郁、能控未制癫的痫未戒断的酗酒、或毒者吸未、经控

的制身免自癌疾性、失代偿性肝硬病化、症有的状脏病心..

。

FI治疗N相对禁忌证的包括甲：状疾病腺视、膜网病银、

病、屑既抑郁往症史未控制，的尿糖病、高血压治，疗中前性

细粒计数

，

胆素5红p1ml／oL(特别是间接以胆红素为主)。者

二十核苷、酸)类药(治疗物..

( )一核苷()酸药物

类前目已应用临于床的抗HB核V(酸)苷药物类5种，我有

国上市已种4。..

1．1

miie：u拉米

夫(定vdn)国内外a随对机照临床验试

果结明，表每日1口服次001g拉米m定可明显抑制夫HBDNA水V平H；AgB『清学J转率换治疗随时间延长而高提，

Lf治

疗. .12、、34、5和时年分为别..1 6、％71％、32％、28％35和L％J：o

H其BgA清学转血换率高较6

[

治疗前ALT平较水者，高e614-]。

随机

双盲床临验试明，表慢乙型肝性伴炎明肝纤维显和代化

偿肝硬化患者期经米拉定治疗夫年3延可疾缓进病、降低展

肝功能失代偿

及癌的肝生率发’失代偿。期硬化肝者

经患拉夫米治疗后定能也改肝善能，功延长生存。国外

期

究结研果显示，米夫拉定疗治儿慢性童乙肝型的炎疗与成效

人相年似，安全性良好我国临床研。究显示也相似临

的

疗床和安效性。全

拉米夫不良定反应生发低，率安全性似类慰安。剂随治

疗问时延，长病耐毒突变药发的生率高(第增1、、324年和

分别为

14、％83％、9％46和6)％’.。.

2．

eaoipdxvl：阿

福德韦(酯dfrivoii)国外内随双盲机床

临

验表明试，BeHA阳g慢性性乙

型肝炎者患服阿口福韦德可酯

明抑制HBVDA复N'、制进A促L复常、T改善肝组织

症炎死坏纤维和。对化BHeAg性阳患者治1、2疗3年和

时，HBDNA

00V拷0贝／ml分别者28％、为45％5和％6，. .

HeAB血清g学换转率分别.为 .1％、229和4％3；耐％药分别率

0为、％．6I和％3．1％对H。Beg阴性A者患疗5治，年BVH

00拷0／m贝l者为6％7A、LT常率复为9％6治；疗年4

和5年时有肝，炎症脏坏死纤维和化程改度善者别分8为％3

和73

；％疗治年时患5的者积累药耐基因变发突率生为92、

％

毒病耐学发生药率20％、为床临耐发药生率1为

11％；度轻肌

酐

高者为3％升。

德福阿韦联合拉酯米夫，对定拉米于夫耐定药慢性的乙

型肝能炎有效制H抑VDBA、N促进LAT常，且复合用联药

者对阿德福韦的酯耐发生率药低更。项多究研结显果

示，对发拉生米夫定药耐代偿期的失和代期肝硬偿化者患，

合阿联福德酯治韦疗均有。.效.

3．恩

替韦(卡etncavei)r：一项随机盲双照对床试验表

明，对临H于eBAg性慢性阳型肝乙患者，炎替恩韦治疗.. 卡4周8时H

VBND下A至降030

拷贝／m0以l下为者. 6.％、7ALT常复者

为86、％肝有组学织改者为7善％，均2优接于拉米受定夫治

者；疗但两HBeAg血组清转率换相似(1％和12％8)87。对于j..

HBAge性阴者患恩，替卡治韦疗4周8时BHDNVA下至..

PCR检测水平降下以为者9％、0ATL复率为78％常、组肝织

改学善为率70。％

期长访研究随明，表对达到病学应毒者，继答治续可疗保

较持的持久高HVBND抑A效制果。本一日研项究显

，示0．用1、001或0．5mg恩替卡．韦疗24治后周16的7名患

，者继续用0服5．g，治疗到m年时3其总体，积累药耐率为. .

．％，3其一中开始服用0．就mg5患的者年累3积药耐为..率

1．7 ％。。究结果还提示研，拉夫定治米失败疗患者用使替恩

卡韦每日．1m0亦g抑制能BVDHAN、改生化学善标指但，疗效较

初治降者低且，病毒突破发学生明率显高增。国我

的临床试验果与以上报道结基相本似，I”.。

4.t．luiei一项为期2年的球多全心

巾替夫比(定evdb)：n

床临试表验，吲明H，eAB阳g性者患疗治5周2时替比，夫定

组HBDNA下降至PCVR法检测平以水者下为6．0％，0LA

复T常为.率 7.77

．2％，耐药生发率为5．％0，组肝学应织答率为.

6.．7％4，优于均拉夫米治定组，疗其.. H但eBgA血转清率换. .(22

．％)5后与者相；H似BAeg性患阴治疗52周时，其HBV者ND抑A制Au复、常率及药耐发率亦生优拉于夫定组米。

..·

40中华流1行病学杂志l24年2卷4Ci第pdilmpi0A1

1V13，1. ．.

·O

1第3期.月 .nJEhio，e. rl.2o．2N，4o

治2年时疗其总体疗，效(除BeAg消H及血清失换率转

外)和耐药

生率亦发优拉于米夫定组我国。多中心的临试床

也表明其验病毒抗活和性耐药发生率均于优米拉定。夫国

内临外床究研示，提0贝／拷. .A及 >L

线H基VDBN

UL2N的HBeg阳A性者，患或BVDHAN1

eAB阴g性者，患替经夫定比疗2治4时如达周H到VDNAB3

0拷0／贝lm治，疗1、到年2有更时好疗的和较低的效

药发耐率..生’ 。

]

替夫定比的总体不良事发件生率拉和米夫相似定，但治

52疗和周014时发周生～4级3酸激酶肌cK)(高者分别升.为 .

．％7和．1，％％．和4％l1，。9

529高于拉夫定组米3的．.1 .4

5．t

ofvniroroxiulat)：替r福诺韦

替诺韦酯(e福dopsifme

a与酯德阿韦酯福结构似，相但肾性较毒，小治疗剂量每日为.

3.0m0g。药在我本国尚未被准上批市。

在一

随机双盲项照临床对试中，替验诺福韦或酯德阿福韦

治疗酯. 4.8时，H周eBgA性阳者患慢性的乙型肝H炎B V

NDA

别68为和5％4％；BeHg阴A性慢乙型肝性治疗炎4周时8，..

H VDNAB400

其抑HBV制的用优于作德阿韦福，未酯发与现替福韦酯诺有

关的耐药突变。持应用续替诺福韦治酯疗年时3，2％7

HB的Ae阳g性者患87％H和BeA阴g患者血性清HBV

DNA400拷

(二)苷核酸(类药)物疗治的关相题问..

1．治前疗关指标基线检测相包：括生①学指化标主：要

有ATL、AS、胆红素、白T蛋等白②；毒学病标：志主要有

BHVDN和HBAAge、抗HB一e③；据根病情需，检要血测

常规、清肌血酐和酸肌激酶。如等件允条，治疗前许最好行后

穿肝刺查。检.

.2．疗治程中过关指标定期监相：包测括①化学生指：

标疗开始后每治1月次连续3、，次以后病情随善改每3个月可1次

②；病学毒志标：要主包HBV括NDAH和BAg、e

抗HBe一，一治般开疗后..始1 ～个月3测检. .次1，以每3后6个

～月检测次；1根③病情据需要定，检期血测常规血清肌酐和、

肌激酶酸指标等.。.

．3预疗测和效优治疗化：有究研明，表基除线素因，治外疗

期病早毒应答学情况预可其长测期疗和耐效药生率发。’国

外此据出了核苷提(酸类)物治药熳疗性型肝乙炎路的图线

概念强，调治疗期病早毒学应的答重性，并要提根倡H据B VDNA

N~]I结果予给化治疗。优是但，个药各的最物监测佳间时

点和判断值界可有能不同所而。且，对应于答充分者不采用，何

种治疗策和方略法有效更，需前尚瞻性床研临来验究证.。 .4．

密关注切患治者依从疗问性题包：括用剂量、药用使

方、是否有漏法用物药或行停自药等况情，保确患者已经了解

随意停可药导致的风险，能提高患者从性依.。. 5

．少、见见罕良反不应的防和预处理核苷：()类药酸物

体总安全和性受性耐良，但好临在应床中用有确少、见罕

见重不良严反的应发生，如。肾能功全不、炎、横纹肌溶解肌、

乳酸中毒等，酸应引起关。注议建治前仔细询疗问关相史，病以减

风险。对少疗治中出现肌酐、血C或K酸乳氢脱明显酶

升高，并伴应相床表临者如全身现况情变差明显、肌痛、无肌

力症状等的者患应密，观切，察一旦诊为尿毒症确肌炎、、横

肌溶解或纹酸酸乳中等毒，应及时药停改或用他其物，并

给予药积极相应治的干疗预

。三十免、调疫节治疗

免调疫节治疗有成望治疗慢性为型乙肝的炎重要段手，

目但尚前乏疗缺确效切的型肝炎乙特异性疫疗法。胸免腺肽

【。可0强增机非体特性免疫功异，对能于抗病毒适有证应，

不能耐受但不或接愿受IN或核F苷()类药物治酸的疗者患，

如有条件，用胸腺肽可0【1．。m6g每周2次，，皮注射下，程6疗

月(个

II一I)3胸腺肽Ⅱ。联其他合抗型乙炎肝病药物毒

的效尚疗大样本随需对机临照研究床验证。

十四中药、中药制剂治及

疗

中药医剂治制疗慢性型肝炎乙我国应在广用，泛对改于善

床临症和状功肝能指标一定效有果但尚，设需严计谨执、

严格行的大样本随对照机床临究研来证其抗验病效果毒

。

十、五抗毒病治疗推意见荐..

(

)一性慢BVH带携者和活动期HBs非gA携者带

性HB慢V带者暂时携需抗病不毒疗治；应每但36～个月

进行化生、学病毒学、AFP和影像学查检，符合若病毒抗治疗适

证，应用I可FN或a核苷酸(类)物药治(Ⅱ一疗2。)年龄>对

4岁，特别是男0或有H性C家族C者，史使AL即T正常轻或度

高升也，强烈议建做组织肝检查确学其定是否抗病治毒疗。

非活

动HB期sAg携者带般不需抗一病治毒，疗但应每6个

月进行1生化次、学BVDNAH、FPA及脏超声显肝像查。检..

(二)HeAgB性阳慢乙型肝炎患性.者 .

1普通IF．N~c：～35UM每，3次或隔周日次1皮下注，射，

一般疗程

6个月为(I)。有如答，应提为高疗亦可效延长疗程至

1或更长年..“( )。Ⅱ可据根者患的答和应受耐情适况当

整剂调及疗量程如；治6个月仍疗应无，可答用或联改

合其他病毒抗物药.。

2．Peg.FlN2a：a180g，每g1次，皮周下注，疗射1程.年 .

(I)。体剂量具和疗程可根患者据应答的及受耐性因等

素进行整调。.. 3

el．cN2．：..． ag／重体每1周，

Pg~bF101—5glk次皮，注下

射疗，程年1I)。具(体量剂疗和可根据患程者的应答耐及受性

等因素进调行。.整.

．米夫拉：定1

000gm，每日次1服口在达。到BHVNDA

低于测下检、限AT复常LHB、eAg血清学换转后再，固巩少.. 至1

(年过经少至次复查2，每间隔6个次月)保持不仍变且总疗程、

至已达2年少者可考虑停，药. .Ⅱ)，(但延疗程长减可少发。复.. 5

阿．德韦福酯1：0m，每日g1次服。口程疗可照拉米

参夫.定 .Ⅱ()。. .

6．替恩韦：卡．05m，每g日次1口服疗。程可照拉参米夫定.. 。

7．替比定夫6：0mg，每01日口次。服程可疗照参拉夫定。米.. (三

)HBeA阴g慢性乙性肝型患者炎此

类患者复发率高疗程，长(宜I)最。好用I选FN或类

耐药生率发低核的(苷)类药酸物疗治。

华中流病行杂志2学10卷24期第..i pdimlAi0p1，o．No424 1l·

1年

4月3C第nJEieoh.，. l21Vr3，.1 ．...

1．

普IF通0t：剂N用量同法BHeg阳性A慢乙性肝炎型患

者但疗，至少..程年(I1)..。 2．PeINc

2：01，ge

gtF8ga量用剂法HB同g阳性慢A乙性

肝炎型患者，疗至程1年(少I。具)体剂量和程疗可根据患

者耐性受等因素进调行。整. .

3．米夫拉定、德福韦阿、恩酯替韦和卡替夫定比：剂量用

法HB同Age性慢阳乙型性炎肝患者，疗但应更长：程在达到

BVDNHA低于检下限、测LT正A后常至少，巩固在年1半. .

(经至过少次复3查，次每问隔6月)个保持不仍、且总变程

疗至已达到2少年者，可考半停药.虑 .I)

(。由于1停药复发后

较率，高以延可长程疗.. 。

四(代偿)乙型肝期肝炎化硬者患

治

指征为：疗不论AL是T否升高HB，Age阳性者BVH

NDA≥104拷／贝m，HBelgA阴者为性BHVDNA10≥拷／贝l；

于对HBVDAN检可测但到达未上述到水者，如平疾有病活

动或进展

证的，据无且他原因其解可释，在情同知意况下情

亦，开可抗病毒始治疗治疗。目是标延或缓低肝降能失代功

偿

和HCC发生。因需的要较期治长疗最，好用耐药发生选

率

低核的苷(酸类)物药其，药停标尚准明确。..不

FNI具有导致肝功能失代因偿等发症并可能，应十分的

慎

。如重认为必要有，宜从小剂量开始根据，患的者耐受情

况逐渐加到增预定的疗剂量(Ⅲ)。治. .

(五失)偿代乙期肝炎肝型化硬患

者

于对失偿期肝硬化患者代只，能要出检HVDNAB不论..

，A

L或TATS否升高，是建在知情同意议的础上基，时应及用核

苷

酸)类药物(病抗治疗毒，改善肝功能以延并或缓减肝移少

植的需。因需求要长治期疗最好，用耐药选发生低的率苷.核

酸)类药，不能随意停药物一，旦生耐发变异药，应及时加

用

其他已批的能准疗耐治药异的核苷(酸)变类物药(i1一)2.。.

N治I可疗致导衰竭，肝对代偿失期硬化肝患者

F因此

，

属禁忌证(Ⅱ)

.。.

(六)核苷酸(类药物)耐的预药和治疗.防 .

．1格掌严握疗治适应

证。对肝脏于炎症变病轻微、以

难取持续应得答(ALT正常、H如eAgB阳性的疫耐受期免)

的者患特别，是当这些者

是不其使宜核苷用酸)类药物(治疗。.. 2

谨．慎选择核苷酸)类(药。如物条允件许开始，疗时

治选宜用抗毒病作用和耐强药发率生低药的。物. .

．采3用联治合疗对合并。HI感染V、硬肝化及病毒载高

量者，选宜强用效低药耐药的物或，尽采用早交叉耐无位药

点的核(酸)类药苷物联合疗治。. .

．4治中疗切监密测，旦发现一药尽早耐予救给治援疗。

定检测期BHDVNA以及时，现原发性发无应或病答毒突学

破。对接受于拉米定夫疗治的患者一旦检出，基型耐因或药

HBDVA开N升高始就时用加德阿福酯联合治疗韦，制病抑

更快、耐毒药发较生、临床结少较好。对局替比夫于定、恩

替卡发韦耐药生者亦可，加阿德用福酯联韦治疗合。于对

阿德韦酯福药者，可耐拉米加定、夫替比定、夫恩替卡韦联治

疗；对于合应用未过其核苷他(酸类)药物，亦者换可用恩卡..替

韦。对于苷(核酸类发生耐药者)，可考亦虑改用加或用FN

I类联合疗治但，避应免替比定和P夫eIFgN联应用合，为可因导致外

周神经肌疾病肉..。

5尽．量避免单序贯药疗治有。床临研显究，示对某因

一核苷()类药酸发物生耐而先药改后用其苷他酸)(类药物治

疗可筛，选对多出苷(酸)种耐药类的异株。因此，变应免避单

药贯治序疗。

六十、特情殊的处况理

．1etWaN经过

规范普通的NcWPg治~无疗应的答慢性型

肝乙患炎，者若有疗指治征可选以用苷核酸)类药物再治疗((I。..)

2．

于对苷(酸)核药物类规范疗后治发性原应无答患的

，者即治疗少6至个时月血清BHVNDA降幅度下

改应变治方疗继案治续疗Ⅲ)(..。 3

对于因．其他疾而接病化受疗免疫抑制、剂疗治的患

者，应常筛规查HsBg；A若阳性，即为HB使VNA阴D和性..

LA正常，T应也在治前疗周开1始服拉用米定或夫他核苷.. 其

酸)(类药。

对物HsAB阴g性、抗H一c阳性B患，者在予长给或大剂期

免量抑制疫或细胞剂毒药物特别(针是B或对淋巴T胞细单

隆克抗)治疗体时，密切监应测BHVNDAH和sBg，A若现出

阳转则应时及加抗病用治毒“。疗

在化和疗疫抑制免剂治停疗止后应根，患者据情决定病停

药间时(Ⅱ一，1Ⅱ3一)：对①于线H基VBDNA

00IU／ml的患

者在，成化疗或免完抑制疫剂治后疗，应当续治继疗

个6(月I；12>0

000mI的患1

l)②线HBV基DN水A平较(高U ／. .)

者停，药标准免疫与能正功常慢性乙肝炎患者型同相H(I)

③对于预期疗；≤1程2个的月患，可以选者拉米夫用定()I或替

夫定比(Ⅲ

)；对于预④疗程更长的患期者应优先，用恩选

替卡韦或阿德福酯韦1I(核苷⑤(酸类)药停用物可后出现l

；

复发，甚至病)情恶化应，以予高度重；视IFN@有骨髓制抑作

用，应当避选免用..。

4．HBV、HCV合

感并染患者治的疗对：类患者应先此

定确是种那毒病占优势然，决后定何治如疗如患。者BV H

DNA0~贝拷／..，则应先治疗BV感H

>ml1H而VCNRA测到不

，。对染BVHNAD平高且水检测可到HCRVNA者应先用标，

剂准量PegIFN和巴利林治疗韦.. 个3，如.月 .BVHNA无应D答或

高，则加升用米拉夫或恩替定卡或阿韦德福韦酯治疗..

。5．

HB和HIVV并感合患染的治疗者对于：符慢性乙型合肝炎抗

毒病疗治标准的患应者当施实疗(Ⅲ治)。对A一过性

轻微或高(升～12LN)的患U者应，当考肝虑活检(一3Ⅱ)。对

未于行高进效抗转反病毒治录疗(HAART和近期不)

要进行需AHAR的T患者(D cT巴淋胞细500／>1)g应选，用

无抗一HVI活性的药进行抗物一HB治疗V例，P如egFIc~或阿

德N福韦酯。

对

于同时需行抗进一BHV和抗HIV治疗的～者，应优患

先选用拉米夫定替加福诺韦，酯恩曲他滨加替或诺福.. 韦(

II3一。对)正在于接受有HAAR效T治疗患者的，若HARAT方

案中抗无HBV药物一则可选，P用egFINa阿德福或酯韦治疗(

II3一)对于。拉夫米耐药定者患，当加应替用福诺或阿韦

·.

412中·流华病学行杂2叭1志4)q第32年卷4期第.. ChnJiEidemiol，Aprpi2l110Vo，132，o．N

4．

德

韦福酯治疗Ⅲ()

。当

要需改变AHRT方A案时，非除患者已获经得BHAg

e清转血换并完成足、的够固巩疗治问，时不当在无有应效药

替代物就前断中抗一HVB的有效药(物1I3一。). .

6．型肝乙炎导的致肝衰竭：于大部南急性乙分型炎呈肝

限性经自，冈此过不要需规常病抗治毒。疗但部分重对度

迁延或有重症倾向、者，该给应予抗病毒疗(治1

11)。I

HBV染感致所肝的竭衰包括急，、业性性急、慢急性和加慢

性衰肝竭，要只HBDNAV检可出均，使应核用苷()酸类

物抗病毒药疗治u(Ⅲ)。. .

7．

型乙肝炎致的导CHC初：步究研示，显HCC肝切除

时术HBVDA水N是预平术测复后发独立的险因素之一危

，抗病且治毒可疗显延长著HCC者的患生存，期冈，对此

HBVDA阳性N非的终末H期CC者建患应用议苷(酸核)类药物

病毒治抗。疗.

．肝8植患者移：对于接拟受移肝植术的H手B相关V疾

病患者，可如检测H到VBDA，最N于肝好移植术1 3个前

开始月服拉米用夫定，每1日

000r术无肝期给中予BIH

agG；；

后术期使用拉米夫定和小长量HB剂IG第1周每(8日0IU，0以后每周80

00I至每U月用应0I8(Ⅱ并根据抗一.) .

0)U，B水

平H调HB整GI剂和量用药隔问(一抗一HB般谷值浓s

度应> 10

～0510U／I，术后L年内半好最>050

0I／L)U但理，想疗程的有

待进步一确(I

II一定)1对。发生拉于夫定耐药米者可选用

其他已，批准能治的疗药变异的耐苷(核)酸药物。另外类，对于

复发低险者(如风移肝植前H术VDBN阴A、性且移植后2

HBV年复发者)未，可考虑停用BHI，G采只拉用米夫定加阿

德福韦酯联预合(防Ⅱ)。..

．妊9相关娠情况处理育龄：期性慢性女乙肝型炎患，者

若有治疗应适证，未妊者娠应用可IF或核苷N()类酸药治物

疗并，在治且期疗应采问取靠措施可孕(I避。)在口服抗病毒药

物疗过治稗发生妊中娠患的者若，应用

的是拉米夫定或其他妊B娠药级(替比物夫定替诺福或韦)，在

充告分风知险、权衡弊利、者患签知情同意书的情况下，署

治疗继可。续

妊

中娠现乙出肝炎发型作，者视病情稗度定是决给予否抗

毒治病疗，充分告在风险、知权衡弊，患利签者署情同意知书

的况下情，以可用拉米使夫、定比夫定或替替福诺韦疗(治Ⅲ).。 .

10．儿童患者对于：>1岁(体2重≥5k3g慢性乙型肝)炎

儿，其普通患IFaN疗治适应证的疗效、及全安性成与年人相似，

量剂3为6～M／Um最，剂大量超过不1MU／0(Ⅱ)m。

在知情同意的基上，础可也成年人的剂量按疗和用程米夫拉

(定I)或阿德福酯韦疗治

十。、抗七炎、抗氧和化保治肝疗

HBV致所肝的炎症坏脏死其所及致肝的纤维化是病

疾展的主要病进理基础。学草酸剂制水、蓟素飞剂、多制不

和卵磷脂制剂饱及以双醇环等，不同程度的抗有炎、抗氧化、

护肝保胞膜及细细胞等器用，临床作应可改善用脏生物肝化

指学(标I21一.1 。

一I3)，

抗炎肝治保只疗是综治合疗的一

一一分部，并能取不代抗病

毒治疗

。对于AT明显升L者或肝组织学高明炎症坏显死者，在

病毒治抗的疗基础可上当选适用抗炎保药物。不宜肝

时应同多种抗炎用保药物，肝免以加肝脏负担及因重物问相药

瓦作而用起不良引应。效

十八

、抗纤化维疗

治

研究表有，明I经FNt或c核苷酸(类)物抗药毒治疗病后，

从组织肝理病可学纤维化甚见肝硬至有化所减。因此轻抗，

病毒疗是治抗维纤治化的基疗础。

多个肝抗维化中纤药方在剂实验和临床研究显示一中定

效疗但需要进.，一进步行样大本随机、双盲、临试床，并

验视重组织肝学检结查，果进一以步验证疗效其。

九十、患者访随

治疗结束后不，有无论疗治应，停答药半后内至少每年2

个检测.月 .1A次ⅡAST、、血胆红清(必要素时)、HVmB清学标志和

HVBDNA以，后.每. ～6个3月检..测1次，至少随..访 21

个月随。访如中有情病变，化应短缩访间隔随

。

对持于

续AJI正常T且HBVNA阴性D者，建至少每6议

月个进.行 H.VDNA、BIAJ、AFP和超T显像检声。对于A查LT

正但HB常VDAN阳者，性议每建3个检月1测HB次VDN

AA和，每6个u月进A行F和超声显像P查；必检时应要做肝组

织检学。查

对慢于性型肝炎、肝硬乙患者化，别特H是CC危患高者. .(>

04岁男性、、酒嗜肝、功不全或能已有FPA高增，)每..

应～36月检个测AP和腹部超声显F像必要(时CT做MR1或)

，以期发早现HC。C对硬化患者肝应还.. 1～2每进行胃镜检年

或上查消化x线造影，以观道有察食管无胃静脉底张曲及其进展

况。情

录附本1南推荐意见所指据依证据的级分

证据等定级义.. T 随

机照对床临试验lI一

有1照对但随机临非床试验Ⅱ

2一列队研或究病对例研照究Ⅱ一

3时间点多例病系分列，析果结明显非对的照验

Ⅲ受尊试重威权的点观及述性流描行病研究学

附录抗2病毒疗应治答关名词相术语和定义()释解.。 .

1．vlgclrpen：

e毒病学应答i(ooiaross指)血清HVDNB

检A(测CRP法)到或不低检测于下(完限全病学毒应，答.. c

ltvrlgcoeple，gInlm部

pemieooiasro)s较基线下或≥降2l ／U. .(

分病毒学答，p应riloioaisrs)o

avtrgllcpeen。. .

．srlgcepnele转阴：

清血应答(学oeiarsoos指)血清HAgB或

HeAg血清学B转换或H，BAsg阴转或HsAB血g清学换。转. .

3．bhmiarosos)指清AL血生

物学应化答ice(lepnc：Te和.. AS

恢复正常。T. .

．4sohiaorss)o指脏肝织组炎学组

织应学(i答tlgcepnl：e

症坏死纤或维程化改度善达某一规定值。到. .

5．

ipramretar)l依在性

从发原性疗失治(败maytrtenfue：i

好良的情下，用况核苷(酸)类药物治6疗月个时HBDVAN下降

．6vlgrlrcarth：u

毒病学突破(ioiobakheo)g未在改更疗治的情

况，下BVDHN水A比治疗平中最低点升1上gl值，或一

：

治结疗束时现出病学毒答，但应药停

.. ·

伴有ALTAST和升高但应

，

抗病在治毒过疗程中，测到检

：

2．

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V1o，．

发(复后HB

VNA重D新升高或阳

1转

11．

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常生发病

在

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中华行病流杂学志02

111年月4第3卷第24

期..

物化生突学破 m(

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ihoc

7．

转阴后度转为又性阳

毒学破后突表现，A为T和(或LA)S复常T后在未，改治疗的更情排除由其因素引他的起LA和TAT升S高.。.

下况再度升，高但应除排由其他素冈起引的Ⅱ和AAST升。高..

ipe

..．

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H和VB耐相药关的基突变，称因为基型耐药因(

dn4．

1virua3s6：—

1，.. 3

。体外实验示抗病毒药物敏显

感性低并与基因

降)it

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c或A

L正T常。

，

称为

表型耐药(

束时病的毒、血学清、生学化学或组织物应答学..。抗病药物毒出现耐的药变突对外另一种几或种抗毒药物病

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慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[1]

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