离院责任书

重庆市第五人民医院

住院病人离院责任书

姓名: 住院号: 诊断:

我于 年 月 日住入重庆市第五人民医院 科 床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,未达到治愈出院标准,主管医护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度,履行了告知义务,强调了离院后可能发生的后果。例如:

1、院外意外伤害危及生命;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他严重的不可预料的意外事故;

5、由于患者离院而引起的医保拒付费用及罚款等后果,由患者自行承担。

上述情况经本人或家属、监护人考虑后,自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话:

患者或受委托人(监护人)身份证:

患者签字:

受委托人或监护人签字:

与患者的关系:

年 月 日 时

重庆市第五人民医院

住院病人离院责任书

姓名: 住院号: 诊断:

我于 年 月 日住入重庆市第五人民医院 科 床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,未达到治愈出院标准,主管医护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度,履行了告知义务,强调了离院后可能发生的后果。例如:

1、院外意外伤害危及生命;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他严重的不可预料的意外事故;

5、由于患者离院而引起的医保拒付费用及罚款等后果,由患者自行承担。

上述情况经本人或家属、监护人考虑后,自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与科室及医院无关。特签字为凭。

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