社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式，具有前瞻性、可行性和正确性。为掌握社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，为制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据以及今后开展社区慢性病综合防治及其效果评价提供本底资料，提高社区居民健康水平，社区卫生服务中心组织社区责任医生对社区内人群进行了调查，收集资料，并进行整理和分析。现将**镇社区诊断情况报告如下：
一、相关资料来源
1、社区基本资料：由乡镇政府、村委提供。
2、患病资料来源于本社区服务中心的统计资料、对居民的健康调查、农民免费健康体检、妇女病普查。
3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对社区居民的随访调查。
二、辖区基本情况
**县**社区卫生服务中心位于安吉县西北部、所辖区域面积151平方公里，处于山区，交通不是很便利，辖区内有10个行政村。共有5333户，总人口数18375人(其中农业人口17848人)，外来人口200余人，辖区内有部分居民长期外出打工，故人户分离现象占有一定比例。各村设有社区居民健身场地。辖区内目前有小学1所，幼儿园4所，敬老院1所。机关单位事业单位10余家、工厂100余家。宾馆、酒店、商店等300余家。医疗单位：社区卫生服务中心1家、社区卫生服务站6家，医务人员共48
人，社区责任医生11人，负责辖区内居民公共卫生服务、基本医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等服务。
通过上门随访服务、农民免费健康体检、妇女病普查等取得的资料，中心已建立家庭健康档案5333户，建档率100%，建档人数:17848人，其中60岁以上老年人建档2728人，60岁以上老年人建档率100%。
三、人文状况
辖区总户数5333户，总人口数17848人，其中男性8971人，女性8877人，育龄妇女4869人，0-7岁917人，35岁以上10443人，60岁以上2728人。
四、流行病学诊断
1、人群分布：本社区卫生服务中心服务总人口为17848人，其中健康人群13368人、亚健康人群1708人、患慢病人群2772人。
2、社区居民死因顺位：2009年辖区共死亡133人，死亡率为7.23‰。死因顺位前5位分别是循环系统（2.34%）、肿瘤25（1.36%）、呼吸系统（0.92%）、损伤和中毒（0.82%）、内分泌、营养代谢系统（0.38%）。
3、流行病学：社区常见慢性病患病率（按顺位排）为高血压
7.84%、糖尿病0.70%、冠心病0.62%、脑卒中0.32%、肿瘤0.14%、精神病0.13%、结核病0.02%。
4、主要健康问题分析：从慢病统计情况分析，影响社区居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。
但居民死亡顺位是***，因此对**的预防即工作生活方式的干预应是重点。
五、调查情况分析：
1、农户基本情况：本社区总户数为5333户，其中特困户61户、低保户159户、五保户21户，残疾人322人。
2、居住状况：总户数5333户，其中居住楼房4056户、平房954户、泥房323户。
3、收入状况：总户数5333户，其中富裕户494户、较好户1027户、一般户3558户、困难户254户。
4、职业分布：总人数17848人，其中纯务农7410人、养殖36人、打工5600人、经商950人、企业主270人、学生2360人、儿童916人、其他306人。
5、饮用水情况：总户数5333户，其中自来水1149户、井水25户、山泉水4159户、河塘水0户。
6、家庭卫生状况：总户数5333户，其中家庭卫生好1813户、一般3323户、差197户。
7、改厕情况：总户数5333户，其中已建三格式化粪池755户、二格式化粪池1825户、一格式化粪池1153户。
8、卫生管理情况：辖区配有公共厕所35座，设、垃圾箱338只，配垃圾清运车26辆，卫生保洁员44人。辖区所有行政村都制定了保洁制度、考核方案，并进行检查考核，实行长效管理。
六、社区主要高危人群及主要危险因素分析：
1、60岁以上老人主要危险因素：
（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；
（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；
（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；
（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；
（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者不愿到医院就医。
2、20岁至50岁人群主要危险因素：
（1）外出打工，工作环境欠佳，收入偏低，压力大，心理不稳定。
（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。不愿意参加体育锻炼、吸烟、嗜酒、口味偏咸等因素。
3、7岁以下儿童主要危险因素：
（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。
（2）无生活经验，易发生意外。
七、政策环境：
县卫生局制定了《35岁以上首诊病人测血压的规定》，印发了《安吉县农村公共卫生服务实施方案》、《安吉公民健康素养行动方案》、《安吉县健康教育与健康促进工作方案》，本社区卫生服务中心认真执行。有46个品种健康教育处方供居民免费取阅，80%以上家庭获得了《健康99—安吉公民健康教育素养读本》。
从2006年开始，财政对农村居民公共卫生服务投入为每人每年15元。
八、社区需求与利用：
社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务中心平均门诊每人医疗费用为137.58元，平均每张处方114.82元。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面100%，平均步行到社区卫生服务中心或服务站时间15～20分钟。居民对社区卫生服务知晓率为90%；居民对社区卫生服务满意度为95%。
九、讨论
从调查的情况来看，辖区内**%居民参加新型城乡合作医疗，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。区域内＞60岁的老年人已占总人口的15.28%，因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜。
疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、冠心病和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站
为平台的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓。
从社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，不尽合理，全科医生的数量不能满足近年来高速发展的经济和社会水平的要求。中心无高级职称医护人员，上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。因此加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
同时督促社区服务中心责任医生进一步转变服务理念、服务态度、服务模式、服务内容方面，为居民提供方便、价廉、优质的服务；加在公共卫生服务在居民中的宣传力度。
十、对辖区居民健康工作建议
1、与乡镇政府、村委联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。
2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我社区已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。
3、危险因素干预：工作重点是以运动，限盐为重点，运动在我社区有广泛的群众基础，社区均设有活动器械和活动场所，有利于推广运动防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。
4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方、《健康99-安吉公民健康素养读本》，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新型合作医疗、每年进行健康体检、欲婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。
5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上， 积极配合医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。
6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合
不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。
社区卫生服务是以社区健康促进为基础，控制危险因素为基本手段的“综合防治”模式，具有前瞻性、可行性和正确性。为掌握社区居民健康状况及其有害健康的危险因素，了解本社区威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状和其他有关情况，找出辖区的主要公共卫生问题，为制定社区疾病控制和健康促进策略与措施提供依据以及今后开展社区慢性病综合防治及其效果评价提供本底资料，提高社区居民健康水平，社区卫生服务中心组织社区责任医生对社区内人群进行了调查，收集资料，并进行整理和分析。现将**镇社区诊断情况报告如下：
一、相关资料来源
1、社区基本资料：由乡镇政府、村委提供。
2、患病资料来源于本社区服务中心的统计资料、对居民的健康调查、农民免费健康体检、妇女病普查。
3、居民危险因素和不良习惯来源于健康档案资料和通过对社区居民的随访调查。
二、辖区基本情况
**县**社区卫生服务中心位于安吉县西北部、所辖区域面积151平方公里，处于山区，交通不是很便利，辖区内有10个行政村。共有5333户，总人口数18375人(其中农业人口17848人)，外来人口200余人，辖区内有部分居民长期外出打工，故人户分离现象占有一定比例。各村设有社区居民健身场地。辖区内目前有小学1所，幼儿园4所，敬老院1所。机关单位事业单位10余家、工厂100余家。宾馆、酒店、商店等300余家。医疗单位：社区卫生服务中心1家、社区卫生服务站6家，医务人员共48
人，社区责任医生11人，负责辖区内居民公共卫生服务、基本医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等服务。
通过上门随访服务、农民免费健康体检、妇女病普查等取得的资料，中心已建立家庭健康档案5333户，建档率100%，建档人数:17848人，其中60岁以上老年人建档2728人，60岁以上老年人建档率100%。
三、人文状况
辖区总户数5333户，总人口数17848人，其中男性8971人，女性8877人，育龄妇女4869人，0-7岁917人，35岁以上10443人，60岁以上2728人。
四、流行病学诊断
1、人群分布：本社区卫生服务中心服务总人口为17848人，其中健康人群13368人、亚健康人群1708人、患慢病人群2772人。
2、社区居民死因顺位：2009年辖区共死亡133人，死亡率为7.23‰。死因顺位前5位分别是循环系统（2.34%）、肿瘤25（1.36%）、呼吸系统（0.92%）、损伤和中毒（0.82%）、内分泌、营养代谢系统（0.38%）。
3、流行病学：社区常见慢性病患病率（按顺位排）为高血压
7.84%、糖尿病0.70%、冠心病0.62%、脑卒中0.32%、肿瘤0.14%、精神病0.13%、结核病0.02%。
4、主要健康问题分析：从慢病统计情况分析，影响社区居民健康的主要问题是高血压，其病因可能与不良生活方式有关。
但居民死亡顺位是***，因此对**的预防即工作生活方式的干预应是重点。
五、调查情况分析：
1、农户基本情况：本社区总户数为5333户，其中特困户61户、低保户159户、五保户21户，残疾人322人。
2、居住状况：总户数5333户，其中居住楼房4056户、平房954户、泥房323户。
3、收入状况：总户数5333户，其中富裕户494户、较好户1027户、一般户3558户、困难户254户。
4、职业分布：总人数17848人，其中纯务农7410人、养殖36人、打工5600人、经商950人、企业主270人、学生2360人、儿童916人、其他306人。
5、饮用水情况：总户数5333户，其中自来水1149户、井水25户、山泉水4159户、河塘水0户。
6、家庭卫生状况：总户数5333户，其中家庭卫生好1813户、一般3323户、差197户。
7、改厕情况：总户数5333户，其中已建三格式化粪池755户、二格式化粪池1825户、一格式化粪池1153户。
8、卫生管理情况：辖区配有公共厕所35座，设、垃圾箱338只，配垃圾清运车26辆，卫生保洁员44人。辖区所有行政村都制定了保洁制度、考核方案，并进行检查考核，实行长效管理。
六、社区主要高危人群及主要危险因素分析：
1、60岁以上老人主要危险因素：
（1）老年动脉硬化易导致高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、椎动脉供血不足等病；
（2）机体组织功能减退，免疫力下降，易患多种慢性感染性疾病；如：气管炎、肺炎、肿瘤等；
（3）孤独感，常有不良心理因素，易发生抑郁症和老年性痴呆；
（4）部分老年人吸烟、饮酒，不利于老年保健养生；
（5）部分人健康及医学知识缺乏，有时患者不愿到医院就医。
2、20岁至50岁人群主要危险因素：
（1）外出打工，工作环境欠佳，收入偏低，压力大，心理不稳定。
（2）对医学知识缺乏，不懂自我保健。不愿意参加体育锻炼、吸烟、嗜酒、口味偏咸等因素。
3、7岁以下儿童主要危险因素：
（1）正值发育阶段，免疫功能尚未完善，易患感染性疾病和传染病。
（2）无生活经验，易发生意外。
七、政策环境：
县卫生局制定了《35岁以上首诊病人测血压的规定》，印发了《安吉县农村公共卫生服务实施方案》、《安吉公民健康素养行动方案》、《安吉县健康教育与健康促进工作方案》，本社区卫生服务中心认真执行。有46个品种健康教育处方供居民免费取阅，80%以上家庭获得了《健康99—安吉公民健康教育素养读本》。
从2006年开始，财政对农村居民公共卫生服务投入为每人每年15元。
八、社区需求与利用：
社区居民主要就医需求一部分为慢性非传染性疾病，在专科或上级医院确诊后，来社区卫生服务中心取药、治疗、定期复查及接受慢性病管理、健康教育、康复等；另一部分为社区常见病和多发病的诊断、治疗。社区卫生服务中心平均门诊每人医疗费用为137.58元，平均每张处方114.82元。社区卫生服务的可及性及居民满意度：社区卫生服务覆盖面100%，平均步行到社区卫生服务中心或服务站时间15～20分钟。居民对社区卫生服务知晓率为90%；居民对社区卫生服务满意度为95%。
九、讨论
从调查的情况来看，辖区内**%居民参加新型城乡合作医疗，区域内医疗资源分布尚合理，医疗服务的可及性及方便性较好，居民对社区卫生服务的知晓率及满意率也较高。区域内＞60岁的老年人已占总人口的15.28%，因此，有必要结合本社区老年人口对卫生服务的需求和利用特点，提出适合老年人口的卫生方案和卫生政策，政府应对老年人在社区卫生服务中心诊治进行规范、支持和政策倾斜。
疾病谱显示，位于前5位的依次是高血压、冠心病和糖尿病。可见高血压是每个社区位居首位的疾病，它是引起其它慢性病的重要危险因素。因此，开展以高血压为主的慢性病综合防治是社区当务之急。必须积极开展控制高血压病的干预活动，做到早发现、早诊断、早治疗。同时健全以医院为依托，社区卫生服务站
为平台的多层次的慢性病防治网络，以点带面，全面开展工作。在对慢性病人良好管理的同时，影响周围人群，让慢性病防治工作家喻户晓。
从社区卫生服务中心医护人员的学历及职称结构来看，不尽合理，全科医生的数量不能满足近年来高速发展的经济和社会水平的要求。中心无高级职称医护人员，上述这些都影响了社区医疗队伍本身的水平。因此加大对社区卫生服务中心医护人员的继续教育和相关业务知识培训力度，加速培养一支培训到位，中西医结合的全科医务人员队伍；进一步提升居民对社区医疗机构的可信度和社区医疗机构的知名度、美誉度。
同时督促社区服务中心责任医生进一步转变服务理念、服务态度、服务模式、服务内容方面，为居民提供方便、价廉、优质的服务；加在公共卫生服务在居民中的宣传力度。
十、对辖区居民健康工作建议
1、与乡镇政府、村委联系合作，摸清常住人口分布，将其作为上门访视服务重点，了解掌握社区居民患病情况，特别是主要慢性病患病情况，以此作为重点干预对象。
2、在生活方式疾病干预防方面，要加强对心脑血管疾病的干预，特别是高血压，我社区已开展了高血压分级管理，要在此基础上，进一步提高高血压的服药率、控制率，重点加强对35-59岁人群，尤其是有家族史的男性的健康干预。肿瘤的死亡顺位跃为第一位，因此，对肿瘤的一级预防即工作生活方式的干预应作为健康教育的重点。
3、危险因素干预：工作重点是以运动，限盐为重点，运动在我社区有广泛的群众基础，社区均设有活动器械和活动场所，有利于推广运动防病，社区责任医生应多指导老年人科学运动，积极推广适当运动的概念，限盐是危险因素干预的另一重点，应对居民进行限盐干预的健康教育活动，使群众明白不良的生活方式对健康的危害。
4、健康干预：采取多种形式和措施对居民进行健康教育，充分利用社区的健康教育宣传栏、黑板报等张贴宣传资料；通过社区组织居民开设健康教育课；责任医生上门服务时分发健康教育处方、《健康99-安吉公民健康素养读本》，并有针对性开展健康宣教，指导居民保持健康的生活方式：保持家庭卫生、保持良好的心理状态、自觉参加新型合作医疗、每年进行健康体检、欲婚青年参加婚前体检、待孕妇女参加孕前检测、怀孕妇女参加定期的孕期检查和高危筛查等，以提高人群的健康水平。
5、对患病人员的建议：患病人员应保持良好的心态，乐观向上， 积极配合医生检查治疗，坚持服药。社区责任医生定期上门服务随访，掌握病情，及时提供治疗指导。各社区落实好健康教育场所，以便责任医生张贴健康教育宣传资料，开设健康教育讲座。指导他们健康的生活方式，纠正不良和行为习惯，最大限度地保持患病人员的病情稳定。
6、重视提高社区居民健康保健意识，加强以全人群为对象的健康教育；根据居民的健康状况特点，提供相应的卫生服务，倡导健康的行为生活方式，重视高危人群的卫生服务需求；结合
不同年龄、不同婚姻状况、不同文化程度、不同职业人群的需求提供卫生服务。