中外健康文摘临床医师 2008年7月第5卷第7期 W orl d Hea lth D ig e stM edica l Peri odica l
医学论坛
浅议术后粘连性肠梗阻预防措施
■罗
乐
(四川省乐至县石佛中心卫生院 641504)
【摘要】术后粘连性肠梗阻是肠梗阻中较为常见的疾病, 约占肠梗阻患者的80%左右, 其产生机理主要有两个因素决定:首先是术后肠粘连存在, 其次是某种因素促成已粘连的肠袢发生梗阻, 因此, 应从以上两个方面对术后粘连性肠梗阻进行预防。【关键词】术后肠粘连; 肠梗阻; 预防【中图分类号】R57412 【文献标识码】A
1 术后肠粘连形成的预防
111 在手术中尽量减少组织损伤 做到操作细柔、灌洗充
分、抗感染性预防, 防止异物残留以减少肠粘连发生的几率。可采用腹腔镜手术对患者进行治疗。腹腔镜手术以其手术切
口小。疼痛轻, 异物刺激小, 术后可早期下床活动, 加以密闭的
腹腔对浆膜的保护, 腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少
了促成肠粘连的形成因素。
112 术中要注意防止局部缺血 局部组织缺血会明显抑
制局部组织的PPA 、并使PPA 持续下降。术中应避免组织结扎
过多、缝合过密或张力缝合, 以保证组织良好的血供, 也可采用
腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环来防止组织
缺血。以防止肠粘连的形成。
113 促进肠蠕动的恢复 在手术后注射各种刺激胃肠蠕
动的药物, 如脑垂体后叶素、新斯的明等, 同时也可适量补给氯
化钾这样有助于预防肠蠕动弛缓, 以达到防止肠粘连的目的。
114 采用药物防止术后肠粘连 (1) 抗生素:抗生素通过
防止感染减轻炎症反应, 从而预防术后粘连的形成, 其效果已
通过实践的检验, 其他非特异性抗炎药包括抗组胺类、糖皮质
激素类及非甾体类也可预防粘连的发生。激素类药物虽然具
有抗炎作用, 但其抑制免疫功能影响伤口愈合, 已较少应用。
较广泛研究的抗菌素粘连药是非甾体类, 如布洛芬等。它可以改变花生四烯酸代谢, 抑制终产物前列腺素的形成, 从而多方
面调节炎症。另外, 氧自由基清除剂及钙通道阻滞剂也可减轻局部炎症而预防粘连形成。(2) 纤维蛋白溶解药:纤维蛋白的沉积是粘连形成的关键环节, 预防或祛除纤维蛋白的药物在理论上极具吸引力。但纤维蛋白也是伤口愈合及止血所必需的, 所以, 纤维蛋白溶解药物的应用有引起伤口愈合不良或出血的危险。研究表明用T PA 与羧甲纤维素胶混合, 用于腹腔创面, 可延迟其吸收可明显减轻或去除受损肠管的粘连抗凝药肝素等由腹腔内灌注或静脉给药均可预防腹腔粘连形成, 但可并发出血。他们是通过抑制凝血酶原活性, 从而抑制纤维蛋白的形成及沉积作用而预防粘连的。(3) 含R G D 片段的多肽:含精氨酸—甘氨酸—天冬氨酸序列的多肽用于新西兰白兔的腹腔内, 可减少粘连的发生率及严重程度。其机制是通过阻止整合素与相应的受体结合; 使纤维蛋白基质胶状物难以形成, 并可阻止血小板聚集与激活还可阻止白细胞渗出最终防止粘连的形成。(4) 隔离物:由腹膜粘连的发生可知, 粘连的形成关键在伤后最初5-7天。若在腹膜损伤面间置入隔离物, 且可至少保持一周, 受伤腹膜便可再上皮化, 最后无粘连愈合。①卵磷脂:卵磷脂存在于机体细胞膜腹腔液中、外源性卵磷脂可在腹膜损伤出形成一层光滑薄膜, 可阻止两创伤面对合, 同时增加小肠的活动性。这样可以减少纤维蛋白在两个浆膜间的沉着而预防粘连形成。动物实验以证明腹腔内给药可减小粘连的发生几率及严重性, 临床效果有待评估。②左旋糖苷是被广泛研究的
大分子抗粘连溶剂, 最初只作为血浆增量剂使用, 多数研究都集中于32%右旋糖酐溶于10%的葡萄糖而成的液体。经腹膜灌
入药, 作用机制包括水化漂浮和硅化作用分隔腹膜面、
稀释局部纤维蛋白浓度、保持局部纤维蛋白溶解酶原激活剂及干扰多形核白细胞表达粘附分子等。但临床妇科研究未能证明其抗
粘连作用并可引起腹水、凝血障碍及过敏反应等限制其临床应
用。③透明质酸(H A ) 经研究发现HA 通过覆盖并润滑浆膜缺
损区, 可防止浆膜瓣的继续损伤而减少小肠吻合术后腹膜粘连
的形成。另外H A 与磷酸盐缓冲液合成一种新型高分子溶液在
腹腔内使用, 可防止腹膜擦伤或干燥引起的间接损伤。动物实
验证实HA 可有效减少浆膜损伤及术后粘连的形成, 也有研究
证明其可有效减少妇科手术后粘连的发生几率及范围。④半
固态胶状物:泊罗沙姆与NO -羧甲基巳丁糖均具有较好的组
织相容性, 可在创面形成胶状隔离物, 试验证明其均有可知的
防粘连效果, 只是二者的作用机制尚待研究。⑤透明质酸羧甲
基纤维素(H A 2C MC ) :H A 与C MC 结合而形成的新型生物可吸
收膜具有无毒、无免疫原及生物生物相容性好等特点。HA 2
C M C 用于腹腔, 一天后形成吸水性凝胶, 可保护受损组织再上
皮化, 至第七、第八天后自体内清除, 不需缝合, 有液体仍有效。
动物与临床试验均证实其可明显减少术后腹膜粘连的形成。
2 防止粘连的肠袢发生梗阻已经有粘连的肠袢不一定会发生肠梗阻, 当肠袢间有粘连
存在时, 肠袢是处于一种相对固定的位置, 肠管本身可以折迭或曲折, 或者肠腔受压而变得狭小, 但这种位置的固定或肠腔的狭窄只是相对的, 肠内容物仍可顺利通过, 然而一旦有不利情况发生, 肠内容物的通过障碍将变得更加严重, 于是不完全性梗阻就可能转变成完全性, 甚至单纯性会变成绞窄性。这种促成粘连肠袢发生梗阻的附加因素, 常见以下几种情况:①暴饮暴食, 造成肠内容物异常增多, 致使其通过更为不易, 蠕动也将更加亢进。②食物过敏或肠管发生炎症, 致粘膜水肿、肠壁肥厚, 因而肠腔变得更加狭窄, 通过障碍更加严重。③剧烈的运动或体位的突然改变, 可致肠袢的曲折度更为增大, 肠腔的狭窄也因此更严重。肠内容的通过将更为不易而形成梗阻。④有时腹内的粘连呈索带状, 随着肠内容物的增多和肠管的水肿, 肠壁可发生切压坏死, 或者索带状的一段粘在肠袢上面, 另一端则粘在腹膜或侧腹壁上, 这时的体位改变可致该粘着的肠袢以索带为轴心发生扭转; 或者另一个肠袢在上述粘连带所形成的空裂中钻出, 被钳闭成一个闭袢性肠梗阻。
综上所述, 只有充分认识预防粘连与所采取措施带来结果之间的直接因果关系。做更多的预示性动物实验。运用多种手段、多种方法在动物实验中验证疗效, 认清不同种类生物间腹膜生理学的差异和动物模型的限制, 通过对人体是否有效进一步做临床研究, 合理运用抗粘连药物; 认清效果判断上的不确定因素的影响。通过非常细致的外科手术技(下转354页)
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中外健康文摘临床医师 2008年7月第5卷第7期 W orl d Hea lth D ig e stM edica l Peri odica l
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浅议术后粘连性肠梗阻预防措施
■罗
乐
(四川省乐至县石佛中心卫生院 641504)
【摘要】术后粘连性肠梗阻是肠梗阻中较为常见的疾病, 约占肠梗阻患者的80%左右, 其产生机理主要有两个因素决定:首先是术后肠粘连存在, 其次是某种因素促成已粘连的肠袢发生梗阻, 因此, 应从以上两个方面对术后粘连性肠梗阻进行预防。【关键词】术后肠粘连; 肠梗阻; 预防【中图分类号】R57412 【文献标识码】A
1 术后肠粘连形成的预防
111 在手术中尽量减少组织损伤 做到操作细柔、灌洗充
分、抗感染性预防, 防止异物残留以减少肠粘连发生的几率。可采用腹腔镜手术对患者进行治疗。腹腔镜手术以其手术切
口小。疼痛轻, 异物刺激小, 术后可早期下床活动, 加以密闭的
腹腔对浆膜的保护, 腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少
了促成肠粘连的形成因素。
112 术中要注意防止局部缺血 局部组织缺血会明显抑
制局部组织的PPA 、并使PPA 持续下降。术中应避免组织结扎
过多、缝合过密或张力缝合, 以保证组织良好的血供, 也可采用
腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环来防止组织
缺血。以防止肠粘连的形成。
113 促进肠蠕动的恢复 在手术后注射各种刺激胃肠蠕
动的药物, 如脑垂体后叶素、新斯的明等, 同时也可适量补给氯
化钾这样有助于预防肠蠕动弛缓, 以达到防止肠粘连的目的。
114 采用药物防止术后肠粘连 (1) 抗生素:抗生素通过
防止感染减轻炎症反应, 从而预防术后粘连的形成, 其效果已
通过实践的检验, 其他非特异性抗炎药包括抗组胺类、糖皮质
激素类及非甾体类也可预防粘连的发生。激素类药物虽然具
有抗炎作用, 但其抑制免疫功能影响伤口愈合, 已较少应用。
较广泛研究的抗菌素粘连药是非甾体类, 如布洛芬等。它可以改变花生四烯酸代谢, 抑制终产物前列腺素的形成, 从而多方
面调节炎症。另外, 氧自由基清除剂及钙通道阻滞剂也可减轻局部炎症而预防粘连形成。(2) 纤维蛋白溶解药:纤维蛋白的沉积是粘连形成的关键环节, 预防或祛除纤维蛋白的药物在理论上极具吸引力。但纤维蛋白也是伤口愈合及止血所必需的, 所以, 纤维蛋白溶解药物的应用有引起伤口愈合不良或出血的危险。研究表明用T PA 与羧甲纤维素胶混合, 用于腹腔创面, 可延迟其吸收可明显减轻或去除受损肠管的粘连抗凝药肝素等由腹腔内灌注或静脉给药均可预防腹腔粘连形成, 但可并发出血。他们是通过抑制凝血酶原活性, 从而抑制纤维蛋白的形成及沉积作用而预防粘连的。(3) 含R G D 片段的多肽:含精氨酸—甘氨酸—天冬氨酸序列的多肽用于新西兰白兔的腹腔内, 可减少粘连的发生率及严重程度。其机制是通过阻止整合素与相应的受体结合; 使纤维蛋白基质胶状物难以形成, 并可阻止血小板聚集与激活还可阻止白细胞渗出最终防止粘连的形成。(4) 隔离物:由腹膜粘连的发生可知, 粘连的形成关键在伤后最初5-7天。若在腹膜损伤面间置入隔离物, 且可至少保持一周, 受伤腹膜便可再上皮化, 最后无粘连愈合。①卵磷脂:卵磷脂存在于机体细胞膜腹腔液中、外源性卵磷脂可在腹膜损伤出形成一层光滑薄膜, 可阻止两创伤面对合, 同时增加小肠的活动性。这样可以减少纤维蛋白在两个浆膜间的沉着而预防粘连形成。动物实验以证明腹腔内给药可减小粘连的发生几率及严重性, 临床效果有待评估。②左旋糖苷是被广泛研究的
大分子抗粘连溶剂, 最初只作为血浆增量剂使用, 多数研究都集中于32%右旋糖酐溶于10%的葡萄糖而成的液体。经腹膜灌
入药, 作用机制包括水化漂浮和硅化作用分隔腹膜面、
稀释局部纤维蛋白浓度、保持局部纤维蛋白溶解酶原激活剂及干扰多形核白细胞表达粘附分子等。但临床妇科研究未能证明其抗
粘连作用并可引起腹水、凝血障碍及过敏反应等限制其临床应
用。③透明质酸(H A ) 经研究发现HA 通过覆盖并润滑浆膜缺
损区, 可防止浆膜瓣的继续损伤而减少小肠吻合术后腹膜粘连
的形成。另外H A 与磷酸盐缓冲液合成一种新型高分子溶液在
腹腔内使用, 可防止腹膜擦伤或干燥引起的间接损伤。动物实
验证实HA 可有效减少浆膜损伤及术后粘连的形成, 也有研究
证明其可有效减少妇科手术后粘连的发生几率及范围。④半
固态胶状物:泊罗沙姆与NO -羧甲基巳丁糖均具有较好的组
织相容性, 可在创面形成胶状隔离物, 试验证明其均有可知的
防粘连效果, 只是二者的作用机制尚待研究。⑤透明质酸羧甲
基纤维素(H A 2C MC ) :H A 与C MC 结合而形成的新型生物可吸
收膜具有无毒、无免疫原及生物生物相容性好等特点。HA 2
C M C 用于腹腔, 一天后形成吸水性凝胶, 可保护受损组织再上
皮化, 至第七、第八天后自体内清除, 不需缝合, 有液体仍有效。
动物与临床试验均证实其可明显减少术后腹膜粘连的形成。
2 防止粘连的肠袢发生梗阻已经有粘连的肠袢不一定会发生肠梗阻, 当肠袢间有粘连
存在时, 肠袢是处于一种相对固定的位置, 肠管本身可以折迭或曲折, 或者肠腔受压而变得狭小, 但这种位置的固定或肠腔的狭窄只是相对的, 肠内容物仍可顺利通过, 然而一旦有不利情况发生, 肠内容物的通过障碍将变得更加严重, 于是不完全性梗阻就可能转变成完全性, 甚至单纯性会变成绞窄性。这种促成粘连肠袢发生梗阻的附加因素, 常见以下几种情况:①暴饮暴食, 造成肠内容物异常增多, 致使其通过更为不易, 蠕动也将更加亢进。②食物过敏或肠管发生炎症, 致粘膜水肿、肠壁肥厚, 因而肠腔变得更加狭窄, 通过障碍更加严重。③剧烈的运动或体位的突然改变, 可致肠袢的曲折度更为增大, 肠腔的狭窄也因此更严重。肠内容的通过将更为不易而形成梗阻。④有时腹内的粘连呈索带状, 随着肠内容物的增多和肠管的水肿, 肠壁可发生切压坏死, 或者索带状的一段粘在肠袢上面, 另一端则粘在腹膜或侧腹壁上, 这时的体位改变可致该粘着的肠袢以索带为轴心发生扭转; 或者另一个肠袢在上述粘连带所形成的空裂中钻出, 被钳闭成一个闭袢性肠梗阻。
综上所述, 只有充分认识预防粘连与所采取措施带来结果之间的直接因果关系。做更多的预示性动物实验。运用多种手段、多种方法在动物实验中验证疗效, 认清不同种类生物间腹膜生理学的差异和动物模型的限制, 通过对人体是否有效进一步做临床研究, 合理运用抗粘连药物; 认清效果判断上的不确定因素的影响。通过非常细致的外科手术技(下转354页)
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