中国中医急症２０１２年７月第２ｌ卷第７期
ＪＥＴＣＭ．Ｊｕｌｙ．２０１２。Ｖ０１．２１，Ｎｏ．７
・１１９３・
。降压药”后自觉不适遂自行停药，后亦未予血压监测，近５年来
４结语
《黄帝内经》强调“谨守病机”、“无失病机”。顾植山老师临证也一再强调指出：辨证时把某一时间点上采集到的症状集合在一起．分析寒热虚实等属性，是空阔的，静态的思维方式：抓病机则要求从动态的、时问的、相互关系的、综合角度看问题。“证”是象．证象不明显时会“无证可辨”：而抓病机每能”握机于病象之先”。抓的是先机。抓病机要抓产生证的关键因素，深层次的因素往往是不显于表的“隐机”、“玄机”。对黄疸、失眠、头痛等不同病
长期大量饮酒．平均每日饮酒鼍折合酒精含量超过柏ｇ，近２个
月来自觉头痛，巅顶及枕后痛甚，呈持续性，伴有右胁隐痛不适，于２０１１年１２月２３日以“积聚、头痛”收住院，入院时血压１７８，１１０ｍｍＨｇ．查体可见颈项血痣，手掌赤痕，胁下积块，舌质紫暗。边尖齿痕．苔水滑．脉弦细涩，住院期间因反复头痛，予颅内多普勒血流图检查未见异常．心电图检查未见异常．上腹酃ＣＴ检查提示肝硬化声像，予硝苯地平缓释片Ｉ：１服控制血压，心得安口服降低门静脉压力，并予护肝对症治疗，中药先后予血府逐瘀汤、天麻钩藤饮等方化裁口服．丹参针静脉滴注．经治疗血压控制于目标范围．实验室检查各项生化指标埤显著改善出院，但患者仍有头痛．无其他伴随不适，２０１２年１月１１日门诊来诊，予乌梅丸：熟附子ｌＯｇ（先煎），桂枝１０９，当归１０９，细辛３ｇ，干姜５ｇ，党参２０９，花椒３ｇ，炒黄连５９，炒黄柏】Ｏｇ，乌梅１５９。ｌ周后复诊时诉头痛明显改善。随访至今病情稳定。
按：患者以“头痛”为突出症状．疼痛部位在巅顶，结合舌脉象．初以常法“瘀血头痛”论治。患者症状并未见改善。进一步审查病机．患者因于感染湿热疫毒之邪，脾失健运，日久可致脾之阳气虚损，失于升清．形成“虚”、“寒”的病理基础；复加饮酒无度．醇酒厚味助湿化热，导致“实”、。热”的病理因素，既往“呕血”亦为肝胃郁热之征。脾失继运。土不培木，肝经血虚，Ｂ久又致术郁克土．如此反复，形成虚实并见．寒热错杂之证。患者就诊之时所见之“瘀”巳非根本病机亦或疾病全貌，仅为此时病理表现之一“斑”，抛开“瘀”之表象．本例病机亦在于“虚实并见，寒热错杂”。抓住病机，投乌梅丸效如浮鼓。正如清代著名医家柯韵伯所说“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和ｉ焦，为平治厥阴之主方”，“制乌梅丸以收火．是曲直作酸之义，佐苦寒以和阴．主温补以存阳．是肝家凋气之法也”：４Ｊ。
证，一剂乌梅丸皆可奏效，在于紧紧抓住“寒热错杂”、“阴阳气不相顺接”这一病机．可见，“谨守病机”当为“治病必求其本”的具
体体现。厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，病人厥阴剩木火上炎，疏泄失常，肝木横逆，犯胃乘脾，可致上热下寒，寒热错杂之证，尽管以上３例所患与现代医学“肝脏”之病理无直接相关性．但皆可视为“乌梅丸证”，皆可同属传统医学之肝病。由此亦可看到临床医学之“肝病”与传统医学之“肝病”相去甚远．临证时还当抛开现代医学思维模式之影响，无论对于某一病证。或某一疾病的某个阶段，紧握病机．真正发挥中医特色与优势。
（说明：本文作者蒋傻民为国家学术流派传承项目龙砂医学继承人，指导老师顾植山为龙砂医学流派代表性传承导师）
参考文豫
［１］薛伯寿，蒲辅周学术医疗经验继承心悟［Ｍ】．北京：人民卫生出版
礼．２０００：２３２．
［２］刘渡舟．伤寒论十四讲［Ｍ】．天津：天津科学技术出版社，１９８５：６４．［３］周风梧．张启文。丛林．名老中医之路（第１辑）【Ｍ１－济南：山东科
学技术出版社．１９８Ｉ：２４．
［４］柯韵伯．伤寒来苏集【Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９９：１９３，２４２．
（收稿日期２０１２－０３—１３）
“冬温犯肺”（大叶性肺炎）治验
马玉庆
（杭嗣万向职业技术学院医务室，浙江杭州３１００３２）
中图分类号：Ｒ５６３．１＋１文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１２）０７一１１９３—０２
【关键词】大叶性肺炎冬温犯肺麻杏甘石汤
１缩倒资料
李某．男性。１９岁，大学生。初诊于２０１０年１２月２２日。患者３ｄ前囚篮球比赛后潍浴受寒，突发畏寒发热、鼻塞流涕、四肢酸痛．胸闷、呛咳等症。曾服用西药氨加黄敏胶囊效果不佳，发热、咳嗽胸痛彻背．气促，逐日加重。刻诊：体型偏瘦，颜面发赤，巩膜及全身皮肤无黄染，舌红而干，苔薄黄；喉间痰鸣、气急，可闻及呼吸音减弱、局部温嗲音或捻发音．心率快，偶闻窦性心律不齐；饮食尚可，平索出汗较多．心中烦热，Ｉ＝Ｉ苦咽干，小便短黄，患病后３ｄ大便末解；脉数、右滑、左滞。血压１０８１７２ｍｍＨｇ（１１１１１１１Ｈｇ－－－０．１３３ｋＰ毫），体温３９．７℃，呼吸９Ｓ次／ｒａｉｎ．Ｘ线胸透提示大叶性肺炎，血白细胞２．５ｘｌＯｑ几．中性粒细胞比率８９％．淋巴细胞比率１３％。诊断为冬温犯肺（大叶性肺炎），治以散热解表、宣肺化痰止咳解毒。组方：黄芪１２ｇ，麻黄６ｇ，杏仁６ｇ，生石膏３０９，牛蒡子９ｇ，瓜萎１２ｇ，桔梗１２ｇ，甘草６９。水煎服，每日１
剂。３ｄ后二诊：寒热已退，咳喘已平，胸痛、心烦等症亦明显减轻，现口干渴但不欲饮．食欲欠佳．大便已解仍干燥不爽，舌苔仍薄黄而爆，咏浮缓。此为病及肠胃．燔伤津液．余热未尽所致，前方去石膏加北沙参１２ｇ，山药１５ｇ，麦冬１２ｇ，黄精１２ｇ。水煎服，每日ｌ剂。３ｄ后三诊：症状消失。六脉平和，身体康复，血白
细胞９．８ｘｌｄＥ。中性粒细胞比率６０％．胸透示病变部位炎症基
本吸收。病愈平安出院。２体会
大叶性肺炎是由细菌、病毒等引起的肺实质的急性炎症．于冬、春丽季多蔸，发病以青壮年居多。本瘸属于。冬温犯肺”。清代著名医家叶天士在《温热论》就曾指出”温邪上受，首先犯肺．逆传心包”．对“温邪”犯肺的机理有了明确描述。李翰卿在《医家小传》论及“冬温犯肺”时指出，此是冬季感受温邪，故恶寒轻．发热
重，且有口渴。咽干．因为所伤是肺经，所以必兼鼻塞、流涕，咳嗽
－１１９４・
中国中医急症２０１２年７月第２１卷第７期
ＪＥＴＣＭ，Ｊｕｌｙ．２０１２．Ｖｏｌ２１．Ｎｏ．７
等症。本案是因患者运动、出汗过激，伤及正气，又时感冬季风寒、寒邪从皮表乘虚而入，正邪相争、寒邪化热最速。热者温也，“温邪”首犯肺卫面导致肺宣降功能失调。故见畏寒发热。脉数；咳喘、痰多、胸痛：“温邪”内蕴燔伤肺肠津液，故见口苦咽干，大
共奏辛凉宣泄，清肺平咳之功；瓜蒌、桔梗以宣肺祛痰，宽胸散结解毒，二者合用既可清透血分之伏热．又防止肺热成痈；甘草和中解毒。二诊所施各药甘凉滋阴靖，又顾及后期热邪伤阴之害，方中北沙参养阴清肺、益胃生津；黄精、麦冬益气生津，滋肺润肠；山药健脾和胃以强化后天之本，开仓进谷；生石膏、牛蒡子相辅相成，同人手太阴肺经，泻大热、散热解郁透表，对风寒化热．温邪壅肺．肺失肃降而导致畏寒发热大叶性肺炎的初期
便干结等症。从以上辨证和望闻问切获悉，因此确为“冬温犯
肺”无疑。
本案首攻采用麻杏甘石汤辛凉宣泄．清肺平喘；方中麻黄辛温解表止咳，石膏辛凉一则宣肺散热，二则控制麻黄之温，本
屡治屡验。此举病案辨证施治精要，故收效康平。
（收稿日期２０１２—０３—１０）
症高热、心烦、口渴、舌红重用生石膏无碍；辅以黄芪调补肺气，
同时又助麻杏苕石汤之药力；石膏配牛蒡子，溥宣降诸法俱备，
疡科常见病误诊误治５则
刘
芳－指导陈宝元：
＜１．天津中医药大学，天津３０００７３；２．天津中医药大学第．二ｒｃｔ属医院，天津３００１５０）
中圈分类号：Ｒ２５文献标志码：Ｂ文章编号：１００４－－７４５Ｘ（２０１２）０７一１１９４—０２【美键词】疖肿乳腺癌乳瘘慢性窭道感染腹泻
疡科诸证多有外症显露．外症成形之时较为明显故不易误诊。然诸证之初未成形之时，诊断有时也容易发生错误，如常见之疔疮。初起时与有头疽相似．都有脓头，若不能掌握其各病痛之局部证候，较易误诊。疡科诸证以火毒者居多．故清热之法属常用治法。部分医家将“火毒”与两医炎症相等同。并常以血常规中的白细胞及中性粒细胞之多少来指导是否用清热解毒法治之，这与中医学辨证施治时可吻合，但不是辨证之唯一，初学者不可不知。吾师陈宝元主任医师临证之时也有不少误冶、误辨之
诊。看是否有内口：肛周之伤ｔｑ只要超过两周不愈或反复发作者，也都要考虑是否有肛门瘘之可能。２乳腺癌误诊为乳腺增生
祝幕，女性，３２岁，因右乳肿块１周于２００９年３月１日初诊。自诉因右乳经前疼痛．触之可发现肿块１周．询之每次月经前乳房缚痛。经后诮失。杳：右乳外上象限有Ｉ肿块约Ｉｃｍ大小．质地较硬，略有压痛。余未发现肿块。Ｂ超提示右乳外上象限有１个１．０ｅｍｘＯ．８ｃｍ大小肿块，边界清楚．肿块内未见明显血流，诊为（１）右乳肿缺９（２）乳腺增生？选疏肝活血，软坚散结中药为主７绢治之。１餍后复诊．触之螽中块并未见缩小．硬度同前。但表面似Ｚｉ光滑，故建议手术切除，以明确诊断，患者同意．当日施切除术，术中发现边界不甚清楚，Ｉ周后病理诊断为腺癌，３ｄ后施右乳乳腺癌手术，并辅以化疗。２０ｌＯ年４月复诊。耒见转移。
按：本例右乳乳腺肿块者．初诊时因质地不甚硬．表面尚光滑，且经前疼痛，经后消失，加之Ｂ超提示边界清楚，并无血流，误诊为乳腺增生。７ｄ后触之表面不光滑，而建议手术切除以明确诊断．后手术根除而愈。本案教ｉＪｉＩ：Ｂ超检青可作为参考．不可
教ｉＪｉＩ，现记录几则．以供同仁参考。
ｌ误豢为会阴鄂疖肿
张某，男性．５４岁，因会阴部肿物而于２００９年９月２４日初
诊。自诉无明显诱冈会阴鄙突发肿物２０ｄ，ｌ周前自行破溃，脓出而肿痛减，伤口不愈ｌＯ余日。查：会阴部Ｈｒ见１２ｃｍｘｌｃｎｔ溃疡，有少量脓性分泌物。按之可有脓水外溢，探查向下有ｌ腔深约３ｃｍ，诊为会阴部疖肿．成“袋脓”．施切开引流换药治疔。ｌ周后复诊见伤口仍未愈．嘱继续换药治疗。半月后复诊．诉伤口仍不愈．伤口缩至Ｏ．５ｃｍｘＯ．５ｃｍ。再次探查．探针可向上探入．触诊可及一条索状结节向肛门方向。指诊发现肛门齿线６点钟处有一凹陷性结节．后做造影证实为肛『】瘘．施肛门瘘近端切除．扩大外口．旷置接管．经换药由愈。
按：本例脓肿发生在会阴部，据肛门较远，故初诊来考虑肛门脓肿，故探备时，探针未向肛门方向探查，也未做肛门指诊．见向下有一脓腔，就认为是“袋脓”所致的伤口不愈故切开引流换
作为诊断金标准：肿块边界是否清楚只能作为诊断条件之一，但
绝不是唯一，切不可以此而判断善恶；增生多经前加重，经后明
显减轻，本案固有此特点而误诊；乳缘增生者．甩药ｌ屯局．辫块仍无明显缩小者，皆应及时停药，做进一步诊断，以免误诊而耽
误治疗时机；乳腺增生者多发生在３５～４５周岁妇女，肿块多成多发或多样性（片、片块、沙粒型），敞在发病，肿块呈弥漫性。其肿块可变性（增大、缩小）大，而且肿块和疼痛在经前经后以及喜怒
药治疗。二诊时仍来考虑其他，故继前治疗，三诊时切开已２０余
日，伤口仍不愈，考虑是否有瘘管形成。触诊时发现有条索状结节通向肛门．考虑是否有肛门瘘。才做肛门指诊。发现了６点钟处凹陷性结节，经造影证宾为舡瘘。本饲教训：为诊察对小细心．未发现条索状结节；未及时做肛门指诊，故将肛周脓肿诊为会阴部疖肿；其伤口之“袋脓”蒙医者之眼．故以为伤口不愈是“袋脓”所致；医者由于伤１７１距肛门较远．故未考虑盯瘘之ｉＩ能。经此案后笔者积累了经验：凡发生在肛门周围之脓肿，无论远近，必细
后变化也较大，而恶性肿物者多单发，边界不清，生长迅速，且变
化不大，表面不光滑．质地坚硬如岩。掌握了以上各点再结合触诊、Ｂ超、铝靶多可明确诊断。３乳晕部乳瘘误诊为乳晕部疖肿
张某，女性．３０岁．２０１０年５月４日就诊。自诉右乳乳晕部疖胂反复笈作４；愈４年．１周前嗣肿痛破溃不愈Ｉｉｉｉ入院治疗，住院后施切开及清创术，现术后月余，伤口仍不愈合。经治医师介
寻之索条状结节；探查伤ＩＳｌ时都向肛门方向探之：必须傲肛门指
“冬温犯肺”(大叶性肺炎)治验
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
马玉庆
杭州万向职业技术学院医务室,浙江杭州,310032
中国中医急症
Journal of Emergency in Traditional Chinese Medicine2012,21(7)
引用本文格式：马玉庆 “冬温犯肺”(大叶性肺炎)治验[期刊论文]-中国中医急症 2012(7)
中国中医急症２０１２年７月第２ｌ卷第７期
ＪＥＴＣＭ．Ｊｕｌｙ．２０１２。Ｖ０１．２１，Ｎｏ．７
・１１９３・
。降压药”后自觉不适遂自行停药，后亦未予血压监测，近５年来
４结语
《黄帝内经》强调“谨守病机”、“无失病机”。顾植山老师临证也一再强调指出：辨证时把某一时间点上采集到的症状集合在一起．分析寒热虚实等属性，是空阔的，静态的思维方式：抓病机则要求从动态的、时问的、相互关系的、综合角度看问题。“证”是象．证象不明显时会“无证可辨”：而抓病机每能”握机于病象之先”。抓的是先机。抓病机要抓产生证的关键因素，深层次的因素往往是不显于表的“隐机”、“玄机”。对黄疸、失眠、头痛等不同病
长期大量饮酒．平均每日饮酒鼍折合酒精含量超过柏ｇ，近２个
月来自觉头痛，巅顶及枕后痛甚，呈持续性，伴有右胁隐痛不适，于２０１１年１２月２３日以“积聚、头痛”收住院，入院时血压１７８，１１０ｍｍＨｇ．查体可见颈项血痣，手掌赤痕，胁下积块，舌质紫暗。边尖齿痕．苔水滑．脉弦细涩，住院期间因反复头痛，予颅内多普勒血流图检查未见异常．心电图检查未见异常．上腹酃ＣＴ检查提示肝硬化声像，予硝苯地平缓释片Ｉ：１服控制血压，心得安口服降低门静脉压力，并予护肝对症治疗，中药先后予血府逐瘀汤、天麻钩藤饮等方化裁口服．丹参针静脉滴注．经治疗血压控制于目标范围．实验室检查各项生化指标埤显著改善出院，但患者仍有头痛．无其他伴随不适，２０１２年１月１１日门诊来诊，予乌梅丸：熟附子ｌＯｇ（先煎），桂枝１０９，当归１０９，细辛３ｇ，干姜５ｇ，党参２０９，花椒３ｇ，炒黄连５９，炒黄柏】Ｏｇ，乌梅１５９。ｌ周后复诊时诉头痛明显改善。随访至今病情稳定。
按：患者以“头痛”为突出症状．疼痛部位在巅顶，结合舌脉象．初以常法“瘀血头痛”论治。患者症状并未见改善。进一步审查病机．患者因于感染湿热疫毒之邪，脾失健运，日久可致脾之阳气虚损，失于升清．形成“虚”、“寒”的病理基础；复加饮酒无度．醇酒厚味助湿化热，导致“实”、。热”的病理因素，既往“呕血”亦为肝胃郁热之征。脾失继运。土不培木，肝经血虚，Ｂ久又致术郁克土．如此反复，形成虚实并见．寒热错杂之证。患者就诊之时所见之“瘀”巳非根本病机亦或疾病全貌，仅为此时病理表现之一“斑”，抛开“瘀”之表象．本例病机亦在于“虚实并见，寒热错杂”。抓住病机，投乌梅丸效如浮鼓。正如清代著名医家柯韵伯所说“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和ｉ焦，为平治厥阴之主方”，“制乌梅丸以收火．是曲直作酸之义，佐苦寒以和阴．主温补以存阳．是肝家凋气之法也”：４Ｊ。
证，一剂乌梅丸皆可奏效，在于紧紧抓住“寒热错杂”、“阴阳气不相顺接”这一病机．可见，“谨守病机”当为“治病必求其本”的具
体体现。厥阴肝经为风木之脏，内寄相火，木能疏土，病人厥阴剩木火上炎，疏泄失常，肝木横逆，犯胃乘脾，可致上热下寒，寒热错杂之证，尽管以上３例所患与现代医学“肝脏”之病理无直接相关性．但皆可视为“乌梅丸证”，皆可同属传统医学之肝病。由此亦可看到临床医学之“肝病”与传统医学之“肝病”相去甚远．临证时还当抛开现代医学思维模式之影响，无论对于某一病证。或某一疾病的某个阶段，紧握病机．真正发挥中医特色与优势。
（说明：本文作者蒋傻民为国家学术流派传承项目龙砂医学继承人，指导老师顾植山为龙砂医学流派代表性传承导师）
参考文豫
［１］薛伯寿，蒲辅周学术医疗经验继承心悟［Ｍ】．北京：人民卫生出版
礼．２０００：２３２．
［２］刘渡舟．伤寒论十四讲［Ｍ】．天津：天津科学技术出版社，１９８５：６４．［３］周风梧．张启文。丛林．名老中医之路（第１辑）【Ｍ１－济南：山东科
学技术出版社．１９８Ｉ：２４．
［４］柯韵伯．伤寒来苏集【Ｍ］．北京：中国中医药出版社，１９９９：１９３，２４２．
（收稿日期２０１２－０３—１３）
“冬温犯肺”（大叶性肺炎）治验
马玉庆
（杭嗣万向职业技术学院医务室，浙江杭州３１００３２）
中图分类号：Ｒ５６３．１＋１文献标志码：Ｂ文章编号：１００４—７４５Ｘ（２０１２）０７一１１９３—０２
【关键词】大叶性肺炎冬温犯肺麻杏甘石汤
１缩倒资料
李某．男性。１９岁，大学生。初诊于２０１０年１２月２２日。患者３ｄ前囚篮球比赛后潍浴受寒，突发畏寒发热、鼻塞流涕、四肢酸痛．胸闷、呛咳等症。曾服用西药氨加黄敏胶囊效果不佳，发热、咳嗽胸痛彻背．气促，逐日加重。刻诊：体型偏瘦，颜面发赤，巩膜及全身皮肤无黄染，舌红而干，苔薄黄；喉间痰鸣、气急，可闻及呼吸音减弱、局部温嗲音或捻发音．心率快，偶闻窦性心律不齐；饮食尚可，平索出汗较多．心中烦热，Ｉ＝Ｉ苦咽干，小便短黄，患病后３ｄ大便末解；脉数、右滑、左滞。血压１０８１７２ｍｍＨｇ（１１１１１１１Ｈｇ－－－０．１３３ｋＰ毫），体温３９．７℃，呼吸９Ｓ次／ｒａｉｎ．Ｘ线胸透提示大叶性肺炎，血白细胞２．５ｘｌＯｑ几．中性粒细胞比率８９％．淋巴细胞比率１３％。诊断为冬温犯肺（大叶性肺炎），治以散热解表、宣肺化痰止咳解毒。组方：黄芪１２ｇ，麻黄６ｇ，杏仁６ｇ，生石膏３０９，牛蒡子９ｇ，瓜萎１２ｇ，桔梗１２ｇ，甘草６９。水煎服，每日１
剂。３ｄ后二诊：寒热已退，咳喘已平，胸痛、心烦等症亦明显减轻，现口干渴但不欲饮．食欲欠佳．大便已解仍干燥不爽，舌苔仍薄黄而爆，咏浮缓。此为病及肠胃．燔伤津液．余热未尽所致，前方去石膏加北沙参１２ｇ，山药１５ｇ，麦冬１２ｇ，黄精１２ｇ。水煎服，每日ｌ剂。３ｄ后三诊：症状消失。六脉平和，身体康复，血白
细胞９．８ｘｌｄＥ。中性粒细胞比率６０％．胸透示病变部位炎症基
本吸收。病愈平安出院。２体会
大叶性肺炎是由细菌、病毒等引起的肺实质的急性炎症．于冬、春丽季多蔸，发病以青壮年居多。本瘸属于。冬温犯肺”。清代著名医家叶天士在《温热论》就曾指出”温邪上受，首先犯肺．逆传心包”．对“温邪”犯肺的机理有了明确描述。李翰卿在《医家小传》论及“冬温犯肺”时指出，此是冬季感受温邪，故恶寒轻．发热
重，且有口渴。咽干．因为所伤是肺经，所以必兼鼻塞、流涕，咳嗽
－１１９４・
中国中医急症２０１２年７月第２１卷第７期
ＪＥＴＣＭ，Ｊｕｌｙ．２０１２．Ｖｏｌ２１．Ｎｏ．７
等症。本案是因患者运动、出汗过激，伤及正气，又时感冬季风寒、寒邪从皮表乘虚而入，正邪相争、寒邪化热最速。热者温也，“温邪”首犯肺卫面导致肺宣降功能失调。故见畏寒发热。脉数；咳喘、痰多、胸痛：“温邪”内蕴燔伤肺肠津液，故见口苦咽干，大
共奏辛凉宣泄，清肺平咳之功；瓜蒌、桔梗以宣肺祛痰，宽胸散结解毒，二者合用既可清透血分之伏热．又防止肺热成痈；甘草和中解毒。二诊所施各药甘凉滋阴靖，又顾及后期热邪伤阴之害，方中北沙参养阴清肺、益胃生津；黄精、麦冬益气生津，滋肺润肠；山药健脾和胃以强化后天之本，开仓进谷；生石膏、牛蒡子相辅相成，同人手太阴肺经，泻大热、散热解郁透表，对风寒化热．温邪壅肺．肺失肃降而导致畏寒发热大叶性肺炎的初期
便干结等症。从以上辨证和望闻问切获悉，因此确为“冬温犯
肺”无疑。
本案首攻采用麻杏甘石汤辛凉宣泄．清肺平喘；方中麻黄辛温解表止咳，石膏辛凉一则宣肺散热，二则控制麻黄之温，本
屡治屡验。此举病案辨证施治精要，故收效康平。
（收稿日期２０１２—０３—１０）
症高热、心烦、口渴、舌红重用生石膏无碍；辅以黄芪调补肺气，
同时又助麻杏苕石汤之药力；石膏配牛蒡子，溥宣降诸法俱备，
疡科常见病误诊误治５则
刘
芳－指导陈宝元：
＜１．天津中医药大学，天津３０００７３；２．天津中医药大学第．二ｒｃｔ属医院，天津３００１５０）
中圈分类号：Ｒ２５文献标志码：Ｂ文章编号：１００４－－７４５Ｘ（２０１２）０７一１１９４—０２【美键词】疖肿乳腺癌乳瘘慢性窭道感染腹泻
疡科诸证多有外症显露．外症成形之时较为明显故不易误诊。然诸证之初未成形之时，诊断有时也容易发生错误，如常见之疔疮。初起时与有头疽相似．都有脓头，若不能掌握其各病痛之局部证候，较易误诊。疡科诸证以火毒者居多．故清热之法属常用治法。部分医家将“火毒”与两医炎症相等同。并常以血常规中的白细胞及中性粒细胞之多少来指导是否用清热解毒法治之，这与中医学辨证施治时可吻合，但不是辨证之唯一，初学者不可不知。吾师陈宝元主任医师临证之时也有不少误冶、误辨之
诊。看是否有内口：肛周之伤ｔｑ只要超过两周不愈或反复发作者，也都要考虑是否有肛门瘘之可能。２乳腺癌误诊为乳腺增生
祝幕，女性，３２岁，因右乳肿块１周于２００９年３月１日初诊。自诉因右乳经前疼痛．触之可发现肿块１周．询之每次月经前乳房缚痛。经后诮失。杳：右乳外上象限有Ｉ肿块约Ｉｃｍ大小．质地较硬，略有压痛。余未发现肿块。Ｂ超提示右乳外上象限有１个１．０ｅｍｘＯ．８ｃｍ大小肿块，边界清楚．肿块内未见明显血流，诊为（１）右乳肿缺９（２）乳腺增生？选疏肝活血，软坚散结中药为主７绢治之。１餍后复诊．触之螽中块并未见缩小．硬度同前。但表面似Ｚｉ光滑，故建议手术切除，以明确诊断，患者同意．当日施切除术，术中发现边界不甚清楚，Ｉ周后病理诊断为腺癌，３ｄ后施右乳乳腺癌手术，并辅以化疗。２０ｌＯ年４月复诊。耒见转移。
按：本例右乳乳腺肿块者．初诊时因质地不甚硬．表面尚光滑，且经前疼痛，经后消失，加之Ｂ超提示边界清楚，并无血流，误诊为乳腺增生。７ｄ后触之表面不光滑，而建议手术切除以明确诊断．后手术根除而愈。本案教ｉＪｉＩ：Ｂ超检青可作为参考．不可
教ｉＪｉＩ，现记录几则．以供同仁参考。
ｌ误豢为会阴鄂疖肿
张某，男性．５４岁，因会阴部肿物而于２００９年９月２４日初
诊。自诉无明显诱冈会阴鄙突发肿物２０ｄ，ｌ周前自行破溃，脓出而肿痛减，伤口不愈ｌＯ余日。查：会阴部Ｈｒ见１２ｃｍｘｌｃｎｔ溃疡，有少量脓性分泌物。按之可有脓水外溢，探查向下有ｌ腔深约３ｃｍ，诊为会阴部疖肿．成“袋脓”．施切开引流换药治疔。ｌ周后复诊见伤口仍未愈．嘱继续换药治疗。半月后复诊．诉伤口仍不愈．伤口缩至Ｏ．５ｃｍｘＯ．５ｃｍ。再次探查．探针可向上探入．触诊可及一条索状结节向肛门方向。指诊发现肛门齿线６点钟处有一凹陷性结节．后做造影证实为肛『】瘘．施肛门瘘近端切除．扩大外口．旷置接管．经换药由愈。
按：本例脓肿发生在会阴部，据肛门较远，故初诊来考虑肛门脓肿，故探备时，探针未向肛门方向探查，也未做肛门指诊．见向下有一脓腔，就认为是“袋脓”所致的伤口不愈故切开引流换
作为诊断金标准：肿块边界是否清楚只能作为诊断条件之一，但
绝不是唯一，切不可以此而判断善恶；增生多经前加重，经后明
显减轻，本案固有此特点而误诊；乳缘增生者．甩药ｌ屯局．辫块仍无明显缩小者，皆应及时停药，做进一步诊断，以免误诊而耽
误治疗时机；乳腺增生者多发生在３５～４５周岁妇女，肿块多成多发或多样性（片、片块、沙粒型），敞在发病，肿块呈弥漫性。其肿块可变性（增大、缩小）大，而且肿块和疼痛在经前经后以及喜怒
药治疗。二诊时仍来考虑其他，故继前治疗，三诊时切开已２０余
日，伤口仍不愈，考虑是否有瘘管形成。触诊时发现有条索状结节通向肛门．考虑是否有肛门瘘。才做肛门指诊。发现了６点钟处凹陷性结节，经造影证宾为舡瘘。本饲教训：为诊察对小细心．未发现条索状结节；未及时做肛门指诊，故将肛周脓肿诊为会阴部疖肿；其伤口之“袋脓”蒙医者之眼．故以为伤口不愈是“袋脓”所致；医者由于伤１７１距肛门较远．故未考虑盯瘘之ｉＩ能。经此案后笔者积累了经验：凡发生在肛门周围之脓肿，无论远近，必细
后变化也较大，而恶性肿物者多单发，边界不清，生长迅速，且变
化不大，表面不光滑．质地坚硬如岩。掌握了以上各点再结合触诊、Ｂ超、铝靶多可明确诊断。３乳晕部乳瘘误诊为乳晕部疖肿
张某，女性．３０岁．２０１０年５月４日就诊。自诉右乳乳晕部疖胂反复笈作４；愈４年．１周前嗣肿痛破溃不愈Ｉｉｉｉ入院治疗，住院后施切开及清创术，现术后月余，伤口仍不愈合。经治医师介
寻之索条状结节；探查伤ＩＳｌ时都向肛门方向探之：必须傲肛门指
“冬温犯肺”(大叶性肺炎)治验
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
马玉庆
杭州万向职业技术学院医务室,浙江杭州,310032
中国中医急症
Journal of Emergency in Traditional Chinese Medicine2012,21(7)
引用本文格式：马玉庆 “冬温犯肺”(大叶性肺炎)治验[期刊论文]-中国中医急症 2012(7)