安全评价机构甲级资质
申请表
国家安全生产监督管理总局
填表日期： 年 月 日
申请机构：（盖章）
填报要求
1. 内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2. 采用计算机打印填表，签字之处应由签字人签名，一式三份并附电子版光盘二张。
3. 无论其所申报的业务范围是否相同，安全评价机构甲乙级资质不得重复申报,同一家安全评价机构只能获取一个级别的安全评价资质。
4. 申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。 5. 表中安全评价人员为取得《安全评价人员资格证书》的人员。 6. 表中“所学专业”项均应填写本科学历专业。
7．安全评价人员相关基础专业按照《甲级资质安全评价人员相关基础专业对照表》确定。
8. 安全评价机构乙级资质的申请表可参照本表制定。 9. 申报咨询单位地址及联系电话：
北京市朝阳区惠新西街17号1202房间 安全评价管理咨询中心 电话：010-64941277、64941328 传真：010-64897068
安全评价业务范围分类
依据《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分安全评价业务范围。 一类:
1.煤炭开采和洗选业
2.金属、非金属矿及其他矿采选业 3.陆上石油和天然气开采业，管道运输业
4.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供应业，炼焦业
5.烟花爆竹制造业
6.房屋和土木工程建筑业，仓储业 7.水利工程、水力发电业 8.火力发电,热力的生产和供应业 二类:
9.黑色、有色金属冶炼及压延加工业
10.铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业
11.公众聚集场所
12.金属制品业，非金属矿物制品业
13.通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器材制造
业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业
14.食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业
15.木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业，工艺品及其他制造业
16.水的生产和供应业
17.废弃资源和废旧材料回收加工业
注：1.公众聚集场所包括住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆及图书馆、档案馆、博物馆等；
2.民用爆破器材、武器弹药制造业和核电的资质管理按照国家有关规定执行。 3.在资质证书确定的业务范围内可以从事经营、储存、使用及废弃物处置等企
业（项目或设施）的安全评价。
声 明
本机构自愿申请从事安全评价活动，认真履行《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等有关法律法规规定的权利、义务和责任。
本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全生产监督管理总局对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构甲级资质申报要求，愿意接受对本机构申报甲级资质的核查及审查。
本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；提交的甲级资质申报材料是真实、准确的，如能获取资质，将严格按照有关的法律、法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则、职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价报告承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年 月 日
安全评价机构基本情况
安全评价人员情况汇总表
安全评价人员简历表
注：1.具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写； 2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程； 3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。
技术专家情况汇总表
工作设施、设备目录
现有（原有）各种安全评价资质情况
安全评价机构甲级资质
申请表
国家安全生产监督管理总局
填表日期： 年 月 日
申请机构：（盖章）
填报要求
1. 内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 2. 采用计算机打印填表，签字之处应由签字人签名，一式三份并附电子版光盘二张。
3. 无论其所申报的业务范围是否相同，安全评价机构甲乙级资质不得重复申报,同一家安全评价机构只能获取一个级别的安全评价资质。
4. 申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。 5. 表中安全评价人员为取得《安全评价人员资格证书》的人员。 6. 表中“所学专业”项均应填写本科学历专业。
7．安全评价人员相关基础专业按照《甲级资质安全评价人员相关基础专业对照表》确定。
8. 安全评价机构乙级资质的申请表可参照本表制定。 9. 申报咨询单位地址及联系电话：
北京市朝阳区惠新西街17号1202房间 安全评价管理咨询中心 电话：010-64941277、64941328 传真：010-64897068
安全评价业务范围分类
依据《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分安全评价业务范围。 一类:
1.煤炭开采和洗选业
2.金属、非金属矿及其他矿采选业 3.陆上石油和天然气开采业，管道运输业
4.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业，燃气生产及供应业，炼焦业
5.烟花爆竹制造业
6.房屋和土木工程建筑业，仓储业 7.水利工程、水力发电业 8.火力发电,热力的生产和供应业 二类:
9.黑色、有色金属冶炼及压延加工业
10.铁路、城市轨道交通运输业，道路运输业，航空运输业，水上运输业
11.公众聚集场所
12.金属制品业，非金属矿物制品业
13.通用设备、专用设备及交通运输设备制造业，电气机械及器材制造
业，仪器仪表及文化、办公用机械制造业，通信设备、计算机及其他电子设备制造业，邮政、电信和其他信息传输服务业
14.食品、农副食品、饮料加工业，烟草制品业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业
15.木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业，造纸及纸制品业，家具制造业，印刷业和记录媒介的复制及文教体育用品制造业，工艺品及其他制造业
16.水的生产和供应业
17.废弃资源和废旧材料回收加工业
注：1.公众聚集场所包括住宿业、餐饮业、体育场馆、公共娱乐旅游场所及设施、文化艺术表演场馆及图书馆、档案馆、博物馆等；
2.民用爆破器材、武器弹药制造业和核电的资质管理按照国家有关规定执行。 3.在资质证书确定的业务范围内可以从事经营、储存、使用及废弃物处置等企
业（项目或设施）的安全评价。
声 明
本机构自愿申请从事安全评价活动，认真履行《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》等有关法律法规规定的权利、义务和责任。
本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全生产监督管理总局对于资质申报的相关要求进行了准备，基本达到了安全评价机构甲级资质申报要求，愿意接受对本机构申报甲级资质的核查及审查。
本机构安全评价人员符合国家有关从业规定；提交的甲级资质申报材料是真实、准确的，如能获取资质，将严格按照有关的法律、法规和技术规范开展安全评价，遵守执业准则、职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价报告承担法律责任。
法定代表人：（签名）
（机构盖章）
年 月 日
安全评价机构基本情况
安全评价人员情况汇总表
安全评价人员简历表
注：1.具有《安全评价人员资格证书》人员应全部填写； 2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程； 3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。
技术专家情况汇总表
工作设施、设备目录
现有（原有）各种安全评价资质情况