・１５８・
生国匡堂剑堑呈Ｑ塑生！！旦
箜鱼鲞筮三！翅丛！堕ｉ型！翌坠！！生Ｑ望丛ｇｂｉ塑：奠！！！堡垒！！：兰Ｑ塑：ｙ！！：鱼丛！：！！
补脾、温肾、理气、化瘀诸法，对痔瘘常见症如便血、水肿、疼痛、脱垂、脓肿、瘙痒以及术后发热、体虚、感染、尿潴留、大ｍ血、便秘等症，均有整体辨证施治的系列分型方剂，经过辨证施治，不少患固性便秘等疾病的患者，不需施行手术便口ｆ获
愈。此外。王嘉麟还将丰富多彩的中药外用药按盯肠疾病特
点、不同阶段和类型施用，如祛毒汤、化毒散软膏、芙蓉膏等用于痔瘘炎性水肿、疼痛、出血、脱垂诸症；生皮硝、儿华膏、红纱条、提毒散等用于肛肠术后补期换药；甘乳纱条、烧伤一号纱条、生肌散、珍珠散、乌梅粉等用于创面修复期；马街苋煎剂、黄连膏、普连膏、松花粉用于肛门皮肤瘙痒诸症等等。如此灵活多样的辨证施治及内服外用中药，不仅反映了中医治疗肛肠疾病的特色，而且丰富了肛肠学科的疗法途径。２循古创新。结扎挂线有改革
王嘉麟蕈视古籍医典，言必有据，行必有依。在多年临床实践中，对传统的中医“结扎”，“挂线”疗法的研飞达到炉火纯青的地步，正所谓“熟能生巧，目牛无全”。故能在继承的基础卜，义灵活地加以发展。从千嘉麟的循＾．创新之路观之，要创新首先要发现占法的问题，然后找出解决问题的合理办法，墨守成规的人是做不到的。比如，用结扎法结扎多组痔核时容易Ｊ叶Ｊ现肛门狭窄，针对这个问题，王嘉麟提出“结扎各组痔核不要在一个平面，使其高低交错”的“梯形结扎法”，以及“结扎加后位肛管内括约肌部分切断法”，较好地解决了结扎术后肛门狭窄的弊病；义如肛瘘切Ｊｒ挂线术存在术后疼痛较重的问题，手嘉麟提ＨＪ‘‘麻醉须到位、勒线勿过紧、切开宜充分”的手法要领，照此施行，则患者挂线术后疼痛明显减轻。过去治疗肛裂多采用后位切除的方法，存在出血多，术后瘢痕大，易致渗液性肛门失禁，对此王嘉麟将挂线法
阿托品化与阿托品中毒
徐梦遥王晓芹王秀芹
【关键词】阿托品；有机磷；中毒
有机磷农药属有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，常用品有敌百虫，乐果，敌敌畏等。由于有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫药，农民使用不当或人畜食用含残留农药的蔬菜都有可能导致有机磷中毒，危害很大。
而阿托品是Ｉ临床上抢救有机磷中毒及休克的重要药物之一。但是在抢救有机磷农药急性中毒时，存在这样一对矛盾，即：阿托品化与阿托品中毒。由于需尽早达到阿托品化，常常反复给患者使用阿托品，故极易导致阿托品中毒，而阿
作者单位：４０００３８重庆市沙坪坝区高滩岩第‘军医大学学员旅１７队
通讯作者：徐梦遥
万
方数据用于治疗肛裂，取得了出血少、痛苫小、疗效好的成果。凡此种种，不胜枚举。这些改革性的疗法经发表论文，会议交流或进修生学习，向外传播，所以对传统疗法的推广起了很好的作用。．
３西法中用，注射枯络代手术
直到２０世纪５０年代中期，我阁还在沿用以古方“三品一条枪”为主方的枯痔散、枯痔钉治疗内痔，存在着砒中毒的危险。对此王嘉麟和同道一起，将枯痔钉中砒的成分去除，并在全国首肛肠界来说，无疑是一场革命。它创造了一种新
的疗法——枯痔注射法，创造了一种巾药制剂——明矾甘油
注射液，探索了一条道路一西法中用，中西结合。在此创
造性革新的推动下，全国相继出现了以消痔灵为代表的多种枯痔注射液，疗法也由黏膜下注射法发展到四步注射法、压扎法、结扎注射法等。受此启发，义相继将枯痔注射法扩大到治疗直肠脱垂、直肠套叠、直肠内脱垂、痔术后大出血等多病种。目前，王嘉麟正在使用枯痔注射法进行治疗顽咕Ｉ性（出口梗阻性）便秘的探索，并取得较好疗效。
王嘉麟以治痔瘘肛肠病患者为己任。他常将“痔瘘之疾虽疡医之事，而鄙夷之，然择疾而疗，岂仁者之用心乎？”的名言置于案头。他在长期的医疗实践中，形成了一套以“胆大心细、稳健灵活、内外兼治、循占创新”为特点的疗法体系。现在，他已是古稀之年，积劳成疾，接受了心脏手术，至今仍坚持Ｔ作在诊桌和手术台旁，为祖国医学事业发挥着自己的光和热。
（收稿日期：２００９—０７—１７）
（本文编辑：张雄杰）
托品中毒义是造成患者死亡及增加严重后遗症的另一大原因。因此，正确使用阿托品抢救有机磷中毒的前提，如何既达到阿托品化义避免阿托品中毒是临床治疗的棘手问题，长久以来，临床拿家对阿托品化的标准、阿托品的维持量等问题也一直在不断地探讨。因此，对于阿托品化和阿托品中毒的Ｉ临床观察是有效救治有机磷中毒成功的荚键。，
有机磷酸酯进入机体后，其磷酸根与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱蓄积，产生一系列中毒症状。有机磷农药对人畜的毒性主要是对难逆性抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积后，乙酰胆碱激动胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度
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筮鱼鲞笙！！塑丛！鱼ｉ！型堕旦壁！堑塑堕坠ｉ塑：丛竺！！望畦丝！：至Ｑ塑：ｙ竺！：鱼堕垒三！
・１５９・
兴奋，导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列症状，如毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
ｉ
中毒症状主要表现为下列情况
１．１毒蕈碱样症状主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、大量出汗及流涎、肺水肿、呼吸潲难、血压．ＩＩ升等。１．２烟碱样症状主要表现为肌肉的震颤、抽搐、肌张力减退．尤其是呼吸肌，严重时ｎＩ致麻痹。肌肉震颤开始往往以面部小肌肉群为主，肋问肌肉的震颤也多能见到，大肌群的震颤较少发牛。
１．３中枢神经系统症状头痛头晕、烦躁不安、昏睡，严重者陷入昏迷。
２阿托品化的临床意义
有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。，（１）阿托品能够阻断乙酰胆碱的激动胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度兴奋的作用；（２）阿托品阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故Ⅱｆ解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效；（３）胆碱酯酶复能剂如解磷定、氯磷定、双复磷等能夺取已与胆碱酯酶解和的有机磷的磷酰慕，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接结合，故对解除炯碱样作用和促使患者苏醒有明显效果。因此，甲．期、足量、反复的使用阿托品达到阿托品化是解救有机磷中毒的关键。３阿托品化指标
（１）瞳孔较前散大而不再缩小；（２）腺体分泌减少，皮肤由湿冷转为干热，口干及肺部哕音或肺水肿消失；（３）颜而皮肤潮红；（４）意识障碍减轻或苏醒，心率增快。有学者认为在阿托品初始阶段，可以用扩瞳和皮肤发红作为阿托６６化的指标，ｆＨ是阿托品用过量后瞳孔ｎｆ回缩，皮肤可变黄白，因此，扩瞳和皮肤发红只能作为早期阿托品化的参考指标。４阿托品中毒的症状
（１）瞳孔极度散大，甚至到达边缘；（２）皮肤高度十热；（３）肺部几罗音曾缓解或消失，以后又Ｊ叶｛现，或在阿托品没有减量时口罗音反而加重；（４）心率由快逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率南快转慢者；（５）中枢作用：对呼吸中枢先兴奋后抑制对大脑皮质兴奋引起烦躁不安、多语、幻想、谱妄以至惊厥；（６）应用阿托品有机磷中毒症状一度好转，但尚未减量阿托品或延长阿托品给药时间，患者病情反而加重者，停用阿托品后病情改善者。５阿托品中毒的临床观察
阿托品中毒与其他药物中毒一样，可产生一系列特殊的
万
方数据临床症状，给ｌ商床观察阿托品中毒提供了方便。其中以下几点表现更为突出：（１）狂躁不安或神志模糊最后意识丧失；（２）经大剂量应用阿托晶后出现呼吸衰竭、高热，体温在３９℃以上，心悸，心率≥１４０次／ｒａｉｎ者；（３）应用阿托品治疗过程中，巾毒症状曾一度缓解，在阿托品没有减量的情况下，中毒症状义加蕈者；（４）应用阿托品治疗过程中，肺部哕音减少或消失或新出现；（５）大剂量应用阿托品后，出现尿潴留、尿失禁、面色由红变白者。。一般根据病史、体征、停药后病情变化情况。町明确是否阿托品中毒，如有条件，可测阿托品的血药浓度以协助诊断。
６阿托品中毒的常见原因及预防
在应用阿托品治疗中，需尽早达到阿托品化，而在反复使用阿托品过程巾极易导致过量应用阿托品而产牛阿托品中毒。为避免发牛阿托品中毒，应该避免以下儿种情况：（１）投药剂量过大：在救治急性有机磷农药中毒时，未根据中毒病情轻重程度进行判断而大剂量静脉注射导致阿托品中毒；（２）用药时｜’日ＪＩ’日Ｊ隔过短：在还没有观察到前次阿托品疗效的情况下又再次给予阿托品，乃至持续静脉推注容易导致短时间内阿托品积蓄中毒；（３）有严重并发症，如脑水肿、肺水肿、酸巾毒、低渗血症等时不易达到阿托品化『ｎｉ单纯片面地强调阿托品化的某些指征．过量应用阿托品产生阿托品中毒；（４）昼夜现象：夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增多，亦和有机磷巾毒患者所产生的毒蕈碱样作用相混淆；（５）阿托品翻转现象：在超越中毒量过多及未表现出阿托品化指征情况下，直接转入中枢抑制状态，延髓由兴合转为麻痹，＿｝ｆ｛现呼吸衰竭及血压下降，外周作用的翻转有出汗、呕吐、房室传导阻滞，甚至出现肺水肿，若判断失误，继续加大量投药，则有致命危险。
阿托品化后，即应减少用量或延长用药时间。密切观察病情变化，合理用药，一旦确诊为阿托品中毒，如Ｈ｛现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安，抽搐、昏迷和尿潴留等提示阿托品中毒，应立即停用阿托品，增加输液量，加速毒物排泄并根据阿托品中毒的严重程度决定其相应的治疗措施。总的说来，阿托品化症状轻微，对机体影响小，而阿托品中毒的症状严重，对机体影响大，可产牛后遗症，危及生命。但是，只要严密观察病情变化，进行全面的综合分析，阿托品中毒是可以避免的。总之，是否合理应用阿托品直接关系纠有机磷中毒患者的生死。
（收稿日期：２００９一０９一０７）
（本文编辑：张雄杰）
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补脾、温肾、理气、化瘀诸法，对痔瘘常见症如便血、水肿、疼痛、脱垂、脓肿、瘙痒以及术后发热、体虚、感染、尿潴留、大ｍ血、便秘等症，均有整体辨证施治的系列分型方剂，经过辨证施治，不少患固性便秘等疾病的患者，不需施行手术便口ｆ获
愈。此外。王嘉麟还将丰富多彩的中药外用药按盯肠疾病特
点、不同阶段和类型施用，如祛毒汤、化毒散软膏、芙蓉膏等用于痔瘘炎性水肿、疼痛、出血、脱垂诸症；生皮硝、儿华膏、红纱条、提毒散等用于肛肠术后补期换药；甘乳纱条、烧伤一号纱条、生肌散、珍珠散、乌梅粉等用于创面修复期；马街苋煎剂、黄连膏、普连膏、松花粉用于肛门皮肤瘙痒诸症等等。如此灵活多样的辨证施治及内服外用中药，不仅反映了中医治疗肛肠疾病的特色，而且丰富了肛肠学科的疗法途径。２循古创新。结扎挂线有改革
王嘉麟蕈视古籍医典，言必有据，行必有依。在多年临床实践中，对传统的中医“结扎”，“挂线”疗法的研飞达到炉火纯青的地步，正所谓“熟能生巧，目牛无全”。故能在继承的基础卜，义灵活地加以发展。从千嘉麟的循＾．创新之路观之，要创新首先要发现占法的问题，然后找出解决问题的合理办法，墨守成规的人是做不到的。比如，用结扎法结扎多组痔核时容易Ｊ叶Ｊ现肛门狭窄，针对这个问题，王嘉麟提出“结扎各组痔核不要在一个平面，使其高低交错”的“梯形结扎法”，以及“结扎加后位肛管内括约肌部分切断法”，较好地解决了结扎术后肛门狭窄的弊病；义如肛瘘切Ｊｒ挂线术存在术后疼痛较重的问题，手嘉麟提ＨＪ‘‘麻醉须到位、勒线勿过紧、切开宜充分”的手法要领，照此施行，则患者挂线术后疼痛明显减轻。过去治疗肛裂多采用后位切除的方法，存在出血多，术后瘢痕大，易致渗液性肛门失禁，对此王嘉麟将挂线法
阿托品化与阿托品中毒
徐梦遥王晓芹王秀芹
【关键词】阿托品；有机磷；中毒
有机磷农药属有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，常用品有敌百虫，乐果，敌敌畏等。由于有机磷农药是目前应用最广泛的杀虫药，农民使用不当或人畜食用含残留农药的蔬菜都有可能导致有机磷中毒，危害很大。
而阿托品是Ｉ临床上抢救有机磷中毒及休克的重要药物之一。但是在抢救有机磷农药急性中毒时，存在这样一对矛盾，即：阿托品化与阿托品中毒。由于需尽早达到阿托品化，常常反复给患者使用阿托品，故极易导致阿托品中毒，而阿
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３西法中用，注射枯络代手术
直到２０世纪５０年代中期，我阁还在沿用以古方“三品一条枪”为主方的枯痔散、枯痔钉治疗内痔，存在着砒中毒的危险。对此王嘉麟和同道一起，将枯痔钉中砒的成分去除，并在全国首肛肠界来说，无疑是一场革命。它创造了一种新
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造性革新的推动下，全国相继出现了以消痔灵为代表的多种枯痔注射液，疗法也由黏膜下注射法发展到四步注射法、压扎法、结扎注射法等。受此启发，义相继将枯痔注射法扩大到治疗直肠脱垂、直肠套叠、直肠内脱垂、痔术后大出血等多病种。目前，王嘉麟正在使用枯痔注射法进行治疗顽咕Ｉ性（出口梗阻性）便秘的探索，并取得较好疗效。
王嘉麟以治痔瘘肛肠病患者为己任。他常将“痔瘘之疾虽疡医之事，而鄙夷之，然择疾而疗，岂仁者之用心乎？”的名言置于案头。他在长期的医疗实践中，形成了一套以“胆大心细、稳健灵活、内外兼治、循占创新”为特点的疗法体系。现在，他已是古稀之年，积劳成疾，接受了心脏手术，至今仍坚持Ｔ作在诊桌和手术台旁，为祖国医学事业发挥着自己的光和热。
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（本文编辑：张雄杰）
托品中毒义是造成患者死亡及增加严重后遗症的另一大原因。因此，正确使用阿托品抢救有机磷中毒的前提，如何既达到阿托品化义避免阿托品中毒是临床治疗的棘手问题，长久以来，临床拿家对阿托品化的标准、阿托品的维持量等问题也一直在不断地探讨。因此，对于阿托品化和阿托品中毒的Ｉ临床观察是有效救治有机磷中毒成功的荚键。，
有机磷酸酯进入机体后，其磷酸根与胆碱酯酶活性部分紧密结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使其丧失水解乙酰胆碱的能力，导致乙酰胆碱蓄积，产生一系列中毒症状。有机磷农药对人畜的毒性主要是对难逆性抑制胆碱酯酶，使乙酰胆碱蓄积后，乙酰胆碱激动胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度
生圈医堂剑堑至Ｑ塑生！！旦
筮鱼鲞笙！！塑丛！鱼ｉ！型堕旦壁！堑塑堕坠ｉ塑：丛竺！！望畦丝！：至Ｑ塑：ｙ竺！：鱼堕垒三！
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兴奋，导致先兴奋后抑制最终衰竭的一系列症状，如毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
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中毒症状主要表现为下列情况
１．１毒蕈碱样症状主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、大量出汗及流涎、肺水肿、呼吸潲难、血压．ＩＩ升等。１．２烟碱样症状主要表现为肌肉的震颤、抽搐、肌张力减退．尤其是呼吸肌，严重时ｎＩ致麻痹。肌肉震颤开始往往以面部小肌肉群为主，肋问肌肉的震颤也多能见到，大肌群的震颤较少发牛。
１．３中枢神经系统症状头痛头晕、烦躁不安、昏睡，严重者陷入昏迷。
２阿托品化的临床意义
有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。，（１）阿托品能够阻断乙酰胆碱的激动胆碱能受体，使胆碱能神经发生过度兴奋的作用；（２）阿托品阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体，提高机体对乙酰胆碱的耐受性，故Ⅱｆ解除平滑肌痉挛，减少腺体分泌，促使瞳孔散大，制止血压升高和心律失常，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效；（３）胆碱酯酶复能剂如解磷定、氯磷定、双复磷等能夺取已与胆碱酯酶解和的有机磷的磷酰慕，恢复胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力，又可与进入体内的有机磷直接结合，故对解除炯碱样作用和促使患者苏醒有明显效果。因此，甲．期、足量、反复的使用阿托品达到阿托品化是解救有机磷中毒的关键。３阿托品化指标
（１）瞳孔较前散大而不再缩小；（２）腺体分泌减少，皮肤由湿冷转为干热，口干及肺部哕音或肺水肿消失；（３）颜而皮肤潮红；（４）意识障碍减轻或苏醒，心率增快。有学者认为在阿托品初始阶段，可以用扩瞳和皮肤发红作为阿托６６化的指标，ｆＨ是阿托品用过量后瞳孔ｎｆ回缩，皮肤可变黄白，因此，扩瞳和皮肤发红只能作为早期阿托品化的参考指标。４阿托品中毒的症状
（１）瞳孔极度散大，甚至到达边缘；（２）皮肤高度十热；（３）肺部几罗音曾缓解或消失，以后又Ｊ叶｛现，或在阿托品没有减量时口罗音反而加重；（４）心率由快逐渐变慢，呼吸由规则变为不规则，频率南快转慢者；（５）中枢作用：对呼吸中枢先兴奋后抑制对大脑皮质兴奋引起烦躁不安、多语、幻想、谱妄以至惊厥；（６）应用阿托品有机磷中毒症状一度好转，但尚未减量阿托品或延长阿托品给药时间，患者病情反而加重者，停用阿托品后病情改善者。５阿托品中毒的临床观察
阿托品中毒与其他药物中毒一样，可产生一系列特殊的
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方数据临床症状，给ｌ商床观察阿托品中毒提供了方便。其中以下几点表现更为突出：（１）狂躁不安或神志模糊最后意识丧失；（２）经大剂量应用阿托晶后出现呼吸衰竭、高热，体温在３９℃以上，心悸，心率≥１４０次／ｒａｉｎ者；（３）应用阿托品治疗过程中，巾毒症状曾一度缓解，在阿托品没有减量的情况下，中毒症状义加蕈者；（４）应用阿托品治疗过程中，肺部哕音减少或消失或新出现；（５）大剂量应用阿托品后，出现尿潴留、尿失禁、面色由红变白者。。一般根据病史、体征、停药后病情变化情况。町明确是否阿托品中毒，如有条件，可测阿托品的血药浓度以协助诊断。
６阿托品中毒的常见原因及预防
在应用阿托品治疗中，需尽早达到阿托品化，而在反复使用阿托品过程巾极易导致过量应用阿托品而产牛阿托品中毒。为避免发牛阿托品中毒，应该避免以下儿种情况：（１）投药剂量过大：在救治急性有机磷农药中毒时，未根据中毒病情轻重程度进行判断而大剂量静脉注射导致阿托品中毒；（２）用药时｜’日ＪＩ’日Ｊ隔过短：在还没有观察到前次阿托品疗效的情况下又再次给予阿托品，乃至持续静脉推注容易导致短时间内阿托品积蓄中毒；（３）有严重并发症，如脑水肿、肺水肿、酸巾毒、低渗血症等时不易达到阿托品化『ｎｉ单纯片面地强调阿托品化的某些指征．过量应用阿托品产生阿托品中毒；（４）昼夜现象：夜间交感神经兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，使心率变慢，腺体分泌增多，亦和有机磷巾毒患者所产生的毒蕈碱样作用相混淆；（５）阿托品翻转现象：在超越中毒量过多及未表现出阿托品化指征情况下，直接转入中枢抑制状态，延髓由兴合转为麻痹，＿｝ｆ｛现呼吸衰竭及血压下降，外周作用的翻转有出汗、呕吐、房室传导阻滞，甚至出现肺水肿，若判断失误，继续加大量投药，则有致命危险。
阿托品化后，即应减少用量或延长用药时间。密切观察病情变化，合理用药，一旦确诊为阿托品中毒，如Ｈ｛现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安，抽搐、昏迷和尿潴留等提示阿托品中毒，应立即停用阿托品，增加输液量，加速毒物排泄并根据阿托品中毒的严重程度决定其相应的治疗措施。总的说来，阿托品化症状轻微，对机体影响小，而阿托品中毒的症状严重，对机体影响大，可产牛后遗症，危及生命。但是，只要严密观察病情变化，进行全面的综合分析，阿托品中毒是可以避免的。总之，是否合理应用阿托品直接关系纠有机磷中毒患者的生死。
（收稿日期：２００９一０９一０７）
（本文编辑：张雄杰）