你是否抽血时，也遇到难搞的静脉，嘱病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，最后血标本的量还是不够，这可把你急坏了！
怎么办？这时会有护士灵机一动……
嗯，先看看论坛站友提供的 2 个「取巧」案例：
分享 2 例标本采集案例 错误相似
案例一 ：中午班时接到一儿科血常规和生化标本，送标本的护工阿姨提到护士抽血时抽了 3 次才抽得。于是我「警觉」了一下，看了一下生化管，发现生化管里有两层血块，怀疑护士 A 把血常规的血倒到生化管里。于是打电话询问当班护士。
护士 A 承认，由于抽出的血少，抽血过程也偏长，最后注入血常规管时发现有凝块，就把该管血倒入生化管。
最后要求重抽，但我们把前后两标本都做了电解质检测。前者 K：16.3 mmol/L，Ca：0.48 mmol/L；后者 K：4.4 mmol/L，Ca：2.52 mmol/L。
案例 2 ：一份儿科急诊电解质标本结果显示：K：7.6 mmol/L，Na:139.2 mmol/L，Cl:101.4 mmol/L，Ca:1.31 mmol/L，重复检测结果无明显差别。检测人员电话联系病房重新采集标本，结果：K4.0 mmol/L，Na:140.3 mmol/L，Cl:101.6 mmol/L，Ca:2.43 mmol/L。
联系主治医生，患儿各项生命体征均正常，抽血前并未输注以及口服与钾有关药物。于是怀疑标本采集过程出错。最后结果被挖出来：护士第 1 次抽血用错了采集管，用成了血常规的抗凝管，然后护士自行把采集到到血倒入生化管。
提醒：血常规管是 EDTA-K2 抗凝，虽然时间很短也会螯合部分 Ca 离子，同时抗凝剂中的 K 离子会混入血液中，造成 K 离子的假性升高和 Ca 离子的假性减低。而 Ca 离子还在，全血照样可以凝固，这样送到检验科，检验科根本无法判断。
但只要检验科遇到与临床严重不符的标本，会要求科室重新抽血复查。可是这就大大增加了护士、检验科的操作成本。希望这 2 个案例能引起大家重视，发现错误后及时重抽，别再把问题标本送到检验科。
解答关于采血的 7 大问题
问题 1：抽血前如何确认并接待患者？
如果患者是成年人并且意识清醒，可以遵循如下步骤：
向患者做自我介绍，询问患者的全名。
检查检验标本是否与患者的身份相符（根据标本条码，核对患者的详细内容，以确保正确的身份识别）。
询问是否有过敏、恐慌或曾经晕针晕血史。
如果患者焦虑或害怕，应消除他们的疑虑，并询问如何使他们更舒适。
让患者仰卧以便使他们感觉舒服（如果条件允许的话），用干净的纸或纸巾置于患者的手臂下。
与患者讨论将要做的检测并获得他们的口头同意。
问题 2：如何选择进针点？
1. 伸展患者的手臂，检查肘窝或前臂。确认具有一段清晰、笔直、较粗的静脉的位置。
2. 位于肌肉间的肘正中静脉，通常最容易进行穿刺。贵要静脉下方有动脉和神经，所以在这里穿刺有可能伤害到动脉和神经，而且穿刺时更疼。不要在具有岔枝的静脉处进针，这会增加淤青发生的机率。
3. 静脉在没有用压脉带时就应该能够被观察到；确认静脉位置将有助于选择正确的针头规格。
4. 在距离静脉穿刺的上方 4-5 个手指宽度的地方绑上压脉带，并复查静脉。
提醒：
1. 直接穿刺采血应在输液的对侧肢体进行。若必要在静脉输液通路肢体侧采血，应选择低于或远离输液部位的血管。
2. 直接穿刺采血应避开淋巴水肿、放疗后循环障碍、瘫痪或脑血管意外后偏瘫的患肢。
3. 如可能，对于已有计划使用透析导管或人工血管的患者，静脉穿刺的部位仅限于手背。
4. 避免在腋窝淋巴结清扫体侧进行静脉穿刺的证据来自于相互矛盾的研究；然而专家仍然建议避免在上肢施行所有静脉穿刺程序。
问题 3：穿刺部位消毒用酒精还是用碘伏？
《输液治疗实践标准》（2016 最新版）建议：在所有静脉穿刺前进行皮肤消毒。适当的消毒剂包括：70% 酒精、>0.5% 洗必泰酒精溶液、碘酒和聚维酮。
《静脉采血的最佳操作》建议：除非用于血液培养、或者为采集血液（用于输注）准备，其它所有情况下，穿刺前用 70% 酒精擦拭 30 秒，并等待其完全干燥 (30 秒)。
备注： 酒精优于碘伏，因为碘伏污染会使血样中钾、磷、或尿酸的化验结果偏高。以往认为在皮肤上使用过量酒精会导致溶血，然而，一项研究证实这并不是导致溶血的原因。
提醒：
1. 消毒应当有力但不要过分用力。先从拟进行静脉穿刺的中心开始，依次向下方、周围扩展消毒区域，范围直径至少为 2 厘米。
2. 晾干消毒区域。消毒剂和皮肤没有足够的接触时间，会降低消毒效果。
3. 不要触摸已清洁的区域，尤其不要把手指放在静脉上面去引导针头。如果碰到了该区域，请重新消毒。
问题 4： 采血时要注意哪些细节？
按如下操作进行静脉穿刺：
1. 握住患者前臂，把拇指置于穿刺点下方以固定静脉。请患者握拳，以便使得静脉更突出。《输液治疗实践标准》建议：避免紧握拳头或多次松开和紧握拳头，以避免假性高钾血症。
2. 以小于或等于 30 度的角度迅速进针，并以最容易进入的角度将针插进静脉，并在内沿其走向继续推进一些。
3. 采集足够的血液样本后，先松开压脉带后拔针。
《输液治疗实践标准》建议：尽量不使用止血带或血压袖带。如需使用止血带，使用时间应在 1 分钟以内，以降低静脉血压升高或缺血造成溶血和化验结果不准确的风险。当血液开始流入采血器时，立即松开止血带。
4. 轻轻退出针头，给予一块干净的纱布或者干棉球按压患者的穿刺点，嘱患者在穿刺部位继续按住纱布或者干棉球，同时伸展并抬高手臂，嘱患者不要弯曲手臂以免产生血肿。
问题 5：抽取样本的正确顺序？
1. 给采集的血液样品正确编号，避免试管间的添加剂交叉污染。
2. 由于颜色标记系统和试管中的添加剂可能会有所不同，建议根据当地实验室标准来决定。
3. 为了更好地说明，下表为大家整理了真空管颜色、抽血序号以及添加剂。
a. 序号：「1」代表率先采集 「9」代表最后采集。
b. 得与当地相比较，以防不同医院颜色标记标准不同 。
c.缓慢地颠倒试管以充分混合添加剂；如果血液与添加剂没有充分混匀，可能使得检查结果出现偏差。
问题 6： 经过外周静脉导管采血需注意什么？
1. 对于儿童患者、难以建立静脉通路、患凝血机能障碍和需要连续检测的成人患者，考虑采用外周静脉留置导管采集血样。在获取血样前 2 分钟，应停止输液；在采样前，丢弃 1 至 2 mL 血液。
2. 对于多项常规血液检查（包括凝血检测），用外周静脉留置短导管采血是比较可靠的方法。不建议在置入时或在留置期间用外周静脉短导管获取血培养的血样。
3. 在置入外周静脉导管期间采集血样，会加大溶血和实验室检测值误差的几率，无论是直接经导管连接处还是用附加装置采样。该过程对导管结果的影响尚不明确。
4. 肘窝静脉的溶血几率最低。但由于在关节弯曲处，导管并发症的发生率升高，因此建议不要将用于输液的外周静脉导管置入肘窝静脉中。
5. 止血带使用时间过长和导管穿刺困难会导致实验值检测值不准确。
问题 7： 经过中心血管通路（CVAD）采血需注意什么？
1. 在经过血管通路装置采血前，停止输液，用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）冲管。研究并未确定停止输液的时间或冲管液的总量。一项研究指出，在停止输液后和开始采样前，应等待 10 分钟。
2. 用多腔中心血管通路装置进行采血时，使用最大的内腔。对于带交叉式内腔出口的中心血管通路装置，应从离心脏最远的内腔出口采集血样。一项研究指出，大容量的（10-20 mL）冲管液与小容量（3 mL）相比，能提供更准确的抗生素峰浓度。
3. 切勿用中心血管通路装置获取血培养的血样，因为这类血样更容易产生假阳性结果。用中心血管通路装置来达到这一目的时，应当无外周静脉穿刺部位或出于确诊 CR-BSI 的需要。在抽取血样前取出并丢弃用过的无针输液接头，以降低产生假阳性血培养结果的风险。
4. 切勿常规使用输入肠外营养的中心血管通路装置来采集血样，因为这是产生 CR-BSI 的重大风险因素。
5. 确保所有人员采用标准方案，包括在使用废弃血液时，彻底冲洗血管通路装置内腔（诸如 10-20 mL 不含防腐剂的 0.9% 氯化钠），随后丢弃足量的废血。
希望本文有解决你的实际困惑，也欢迎大家在评论区补充日常采血时常遇到的问题。
本文参考文献：
1. 世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作.
2. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》.
编辑：郑梦桔
你是否抽血时，也遇到难搞的静脉，嘱病人握拳-放松-握拳-放松-握拳，最后血标本的量还是不够，这可把你急坏了！
怎么办？这时会有护士灵机一动……
嗯，先看看论坛站友提供的 2 个「取巧」案例：
分享 2 例标本采集案例 错误相似
案例一 ：中午班时接到一儿科血常规和生化标本，送标本的护工阿姨提到护士抽血时抽了 3 次才抽得。于是我「警觉」了一下，看了一下生化管，发现生化管里有两层血块，怀疑护士 A 把血常规的血倒到生化管里。于是打电话询问当班护士。
护士 A 承认，由于抽出的血少，抽血过程也偏长，最后注入血常规管时发现有凝块，就把该管血倒入生化管。
最后要求重抽，但我们把前后两标本都做了电解质检测。前者 K：16.3 mmol/L，Ca：0.48 mmol/L；后者 K：4.4 mmol/L，Ca：2.52 mmol/L。
案例 2 ：一份儿科急诊电解质标本结果显示：K：7.6 mmol/L，Na:139.2 mmol/L，Cl:101.4 mmol/L，Ca:1.31 mmol/L，重复检测结果无明显差别。检测人员电话联系病房重新采集标本，结果：K4.0 mmol/L，Na:140.3 mmol/L，Cl:101.6 mmol/L，Ca:2.43 mmol/L。
联系主治医生，患儿各项生命体征均正常，抽血前并未输注以及口服与钾有关药物。于是怀疑标本采集过程出错。最后结果被挖出来：护士第 1 次抽血用错了采集管，用成了血常规的抗凝管，然后护士自行把采集到到血倒入生化管。
提醒：血常规管是 EDTA-K2 抗凝，虽然时间很短也会螯合部分 Ca 离子，同时抗凝剂中的 K 离子会混入血液中，造成 K 离子的假性升高和 Ca 离子的假性减低。而 Ca 离子还在，全血照样可以凝固，这样送到检验科，检验科根本无法判断。
但只要检验科遇到与临床严重不符的标本，会要求科室重新抽血复查。可是这就大大增加了护士、检验科的操作成本。希望这 2 个案例能引起大家重视，发现错误后及时重抽，别再把问题标本送到检验科。
解答关于采血的 7 大问题
问题 1：抽血前如何确认并接待患者？
如果患者是成年人并且意识清醒，可以遵循如下步骤：
向患者做自我介绍，询问患者的全名。
检查检验标本是否与患者的身份相符（根据标本条码，核对患者的详细内容，以确保正确的身份识别）。
询问是否有过敏、恐慌或曾经晕针晕血史。
如果患者焦虑或害怕，应消除他们的疑虑，并询问如何使他们更舒适。
让患者仰卧以便使他们感觉舒服（如果条件允许的话），用干净的纸或纸巾置于患者的手臂下。
与患者讨论将要做的检测并获得他们的口头同意。
问题 2：如何选择进针点？
1. 伸展患者的手臂，检查肘窝或前臂。确认具有一段清晰、笔直、较粗的静脉的位置。
2. 位于肌肉间的肘正中静脉，通常最容易进行穿刺。贵要静脉下方有动脉和神经，所以在这里穿刺有可能伤害到动脉和神经，而且穿刺时更疼。不要在具有岔枝的静脉处进针，这会增加淤青发生的机率。
3. 静脉在没有用压脉带时就应该能够被观察到；确认静脉位置将有助于选择正确的针头规格。
4. 在距离静脉穿刺的上方 4-5 个手指宽度的地方绑上压脉带，并复查静脉。
提醒：
1. 直接穿刺采血应在输液的对侧肢体进行。若必要在静脉输液通路肢体侧采血，应选择低于或远离输液部位的血管。
2. 直接穿刺采血应避开淋巴水肿、放疗后循环障碍、瘫痪或脑血管意外后偏瘫的患肢。
3. 如可能，对于已有计划使用透析导管或人工血管的患者，静脉穿刺的部位仅限于手背。
4. 避免在腋窝淋巴结清扫体侧进行静脉穿刺的证据来自于相互矛盾的研究；然而专家仍然建议避免在上肢施行所有静脉穿刺程序。
问题 3：穿刺部位消毒用酒精还是用碘伏？
《输液治疗实践标准》（2016 最新版）建议：在所有静脉穿刺前进行皮肤消毒。适当的消毒剂包括：70% 酒精、>0.5% 洗必泰酒精溶液、碘酒和聚维酮。
《静脉采血的最佳操作》建议：除非用于血液培养、或者为采集血液（用于输注）准备，其它所有情况下，穿刺前用 70% 酒精擦拭 30 秒，并等待其完全干燥 (30 秒)。
备注： 酒精优于碘伏，因为碘伏污染会使血样中钾、磷、或尿酸的化验结果偏高。以往认为在皮肤上使用过量酒精会导致溶血，然而，一项研究证实这并不是导致溶血的原因。
提醒：
1. 消毒应当有力但不要过分用力。先从拟进行静脉穿刺的中心开始，依次向下方、周围扩展消毒区域，范围直径至少为 2 厘米。
2. 晾干消毒区域。消毒剂和皮肤没有足够的接触时间，会降低消毒效果。
3. 不要触摸已清洁的区域，尤其不要把手指放在静脉上面去引导针头。如果碰到了该区域，请重新消毒。
问题 4： 采血时要注意哪些细节？
按如下操作进行静脉穿刺：
1. 握住患者前臂，把拇指置于穿刺点下方以固定静脉。请患者握拳，以便使得静脉更突出。《输液治疗实践标准》建议：避免紧握拳头或多次松开和紧握拳头，以避免假性高钾血症。
2. 以小于或等于 30 度的角度迅速进针，并以最容易进入的角度将针插进静脉，并在内沿其走向继续推进一些。
3. 采集足够的血液样本后，先松开压脉带后拔针。
《输液治疗实践标准》建议：尽量不使用止血带或血压袖带。如需使用止血带，使用时间应在 1 分钟以内，以降低静脉血压升高或缺血造成溶血和化验结果不准确的风险。当血液开始流入采血器时，立即松开止血带。
4. 轻轻退出针头，给予一块干净的纱布或者干棉球按压患者的穿刺点，嘱患者在穿刺部位继续按住纱布或者干棉球，同时伸展并抬高手臂，嘱患者不要弯曲手臂以免产生血肿。
问题 5：抽取样本的正确顺序？
1. 给采集的血液样品正确编号，避免试管间的添加剂交叉污染。
2. 由于颜色标记系统和试管中的添加剂可能会有所不同，建议根据当地实验室标准来决定。
3. 为了更好地说明，下表为大家整理了真空管颜色、抽血序号以及添加剂。
a. 序号：「1」代表率先采集 「9」代表最后采集。
b. 得与当地相比较，以防不同医院颜色标记标准不同 。
c.缓慢地颠倒试管以充分混合添加剂；如果血液与添加剂没有充分混匀，可能使得检查结果出现偏差。
问题 6： 经过外周静脉导管采血需注意什么？
1. 对于儿童患者、难以建立静脉通路、患凝血机能障碍和需要连续检测的成人患者，考虑采用外周静脉留置导管采集血样。在获取血样前 2 分钟，应停止输液；在采样前，丢弃 1 至 2 mL 血液。
2. 对于多项常规血液检查（包括凝血检测），用外周静脉留置短导管采血是比较可靠的方法。不建议在置入时或在留置期间用外周静脉短导管获取血培养的血样。
3. 在置入外周静脉导管期间采集血样，会加大溶血和实验室检测值误差的几率，无论是直接经导管连接处还是用附加装置采样。该过程对导管结果的影响尚不明确。
4. 肘窝静脉的溶血几率最低。但由于在关节弯曲处，导管并发症的发生率升高，因此建议不要将用于输液的外周静脉导管置入肘窝静脉中。
5. 止血带使用时间过长和导管穿刺困难会导致实验值检测值不准确。
问题 7： 经过中心血管通路（CVAD）采血需注意什么？
1. 在经过血管通路装置采血前，停止输液，用不含防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）冲管。研究并未确定停止输液的时间或冲管液的总量。一项研究指出，在停止输液后和开始采样前，应等待 10 分钟。
2. 用多腔中心血管通路装置进行采血时，使用最大的内腔。对于带交叉式内腔出口的中心血管通路装置，应从离心脏最远的内腔出口采集血样。一项研究指出，大容量的（10-20 mL）冲管液与小容量（3 mL）相比，能提供更准确的抗生素峰浓度。
3. 切勿用中心血管通路装置获取血培养的血样，因为这类血样更容易产生假阳性结果。用中心血管通路装置来达到这一目的时，应当无外周静脉穿刺部位或出于确诊 CR-BSI 的需要。在抽取血样前取出并丢弃用过的无针输液接头，以降低产生假阳性血培养结果的风险。
4. 切勿常规使用输入肠外营养的中心血管通路装置来采集血样，因为这是产生 CR-BSI 的重大风险因素。
5. 确保所有人员采用标准方案，包括在使用废弃血液时，彻底冲洗血管通路装置内腔（诸如 10-20 mL 不含防腐剂的 0.9% 氯化钠），随后丢弃足量的废血。
希望本文有解决你的实际困惑，也欢迎大家在评论区补充日常采血时常遇到的问题。
本文参考文献：
1. 世界卫生组织采血指南：静脉采血的最佳操作.
2. 美国静脉输液护理学会（INS）.《2016 版输液治疗实践标准》.
编辑：郑梦桔