附录4
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
体格发育
体重 g（上 中 下）
身长 cm（上 中 下）
体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 □
体格检查
面色 □
1红润 2异常
步态 □
1正常 2异常
眼 □
1未见异常 2异常
耳 □
1未见异常 2异常
心肺 □
1未见异常 2异常
肝脾 □
1未见异常 2异常
发育评估
行为 □
1通过 2未过
社交 □
1通过 2未过
幼儿期
患病情况
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
□/□/□/□/□/□/□/□/
过敏史
1无 2有 □
其他
转诊
1无 2有 □
原因：
机构及科室：
指导
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
随访医生签名
附录4
姓名： 编号□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
体格发育
体重 g（上 中 下）
身长 cm（上 中 下）
体格发育评价
1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5肥胖 □
体格检查
面色 □
1红润 2异常
步态 □
1正常 2异常
眼 □
1未见异常 2异常
耳 □
1未见异常 2异常
心肺 □
1未见异常 2异常
肝脾 □
1未见异常 2异常
发育评估
行为 □
1通过 2未过
社交 □
1通过 2未过
幼儿期
患病情况
1无 2肺炎 次 3麻疹 4贫血 5营养不良 6佝偻病
7因腹泻住院 次 8因外伤住院 次 9其他
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过敏史
1无 2有 □
其他
转诊
1无 2有 □
原因：
机构及科室：
指导
1膳食指导 2预防意外伤害 3疾病预防 □/□/□
随访医生签名