184ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Feb.2010Vol.30No.
2
中国呼吸道感染优化治疗协作组(CROTC)专栏
肺部感染和非感染性疾病鉴别诊断的临床思维
张 波
文章编号:1005-2194(2010)02-0184-03 中图分类号:R5:A
提要:肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断非常困难,细的病史采集和物理检查,客观评价实验室检查结果,,积极稳妥地开展介入性检查,。对感染性疾病要进行不,,才能避免误诊和漏诊。
关键词:Differentialdiagnosisofinfectiousandnon2infectiouslungdiseases. ZHANGBo.GeneralHospitaloftheAirforce,Beiing1000142,China
Summary:Itisverydifficulttodistinguishinfectiouslungdiseasesfromno2infectiousones,andacorrectpracticeguidelineisofgreatsignificance.Thereareseveralimportantprincipalsforphysiciansindealingwiththesituation:collectionofadetailedpatientsπhistoryandphysicalexaminationinformation,objectiveevaluationofla2boratoryfindings,anabilityofimagingdiagnosisanddifferentialdiagnosis,promptinvasiveprocedurewithcau2tion,andskillfulempirictreatment.Differentpathogensshouldbetestedforinfectiouslungdiseases.Thenon2in2fectiouslungdiseasesshouldbehandledwithstrongsenseofcaution,soastoavoidmisdiagnosisandmisseddiag2nosis.
Keywords:lunginfection;differentialdiagnosis
张波,医学博士、主任医师、博士生导师。现任空军总医院呼吸科主任,解
放军军医进修学院硕士研究生导师,中华医学会呼吸病学分会ICU与呼吸生理学组委员,中国呼吸医师分会委员,北京医师分会呼吸医师专家委员会副主任
委员,解放军呼吸专业委员会委员。兼任《中国实用内科杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《世界急危重病杂志》、《内科理论与实践杂志》、《临床肺科杂志》编委;《国际呼吸杂志》、《中国医疗杂志》常务编委;《中华医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《武警医学》杂志特约审稿人和定稿小组专家成员。
肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断问题始终是困惑临床医生的疑难问题之一。特别是老年人、长期卧床者、接受机械通气治疗的危重病患者、各种免疫功能低下状态
(如肿瘤化疗、器官移植、长期服用糖皮质激素和免疫抑制
困难。许多患者由于诊断思路不清,治疗方向不明确,导致误诊、漏诊和误治。因此,要求临床医生对肺部浸润影进行仔细甄别。笔者结合自己的临床体会,阐述肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断临床基本思维。
1 重视病史采集和物理检查
任何先进的仪器设备均不能替代临床病史采集和体检。详细询问病史和查体有时可以发现重要的线索,对区分感染和非感染性肺病有很大的帮助。重点注意下列问题:(1)宿主免疫功能状态的评估,分析先天性及获得性影响患者体液或细胞免疫功能的因素,包括各种基础疾病,如糖尿病、慢性肝肾功能衰竭、结缔组织病、血液系统恶性肿瘤、实体肿瘤等。某些患者长期接受机械通气治疗、长期应用广谱抗生素或者糖皮质激素、有反复误吸存在、长期留置深静脉导管等也是各种机会感染的高危因素;最容易引起误诊为感染性疾病的是系统性疾病的肺表现(如肺泡出血、狼疮肺炎、结节病肺表现等)、恶性肿瘤肺浸润(如白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯等)、恶性肿瘤继发的肺脏(闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)BOOP样改变等。(2)患者职业或生活环境的评价。某些环境因素与肺部感染的发生密切相关,如在临床实践中经常遇到从事建筑业、装修业、塑料加工业、文物修复、图书馆工作、粮食加工、空调清洗等空
药物等)合并肺部疾病时,由于病情复杂、基础疾病多、复杂和耐药病原多,使得感染与非感染性肺病鉴别诊断非常
作者单位:空军总医院呼吸科,北京100142电子信箱:[email protected]
气环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染;很多环境粉尘可以导致职业肺病;外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关,早期多误诊为感染性疾病。
(3)既往用药情况分析。除抑制机体免疫功能的药物外,
患者确诊为曲霉菌肺炎的几率为20%～30%。因此,痰培养结果应结合患者的高危因素和其他临床特征综合判断其意义。痰液或肺泡灌洗液中查到抗酸杆菌对结核或非典型分支杆菌病的诊断具有确定意义,痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值,但痰液中
肺孢子菌聚合酶链反应(PCR)阳性需要结合临床和影像综合分析。
3很多药物会导致药物相关性肺损伤,它导致的肺损伤临床和影像学表现无特征性改变,很难与肺部感染相鉴别,缺乏公认的诊断标准,以排除诊断为主,关键是需要提高诊断意识,熟悉具有肺毒性的重点药物,了解药物性肺损伤的影像学特点和对皮质激素治疗的反应规律。临床上重点注意输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药物(乙胺碘呋酮)、抗风湿药物、各种靶向治疗药物(如抗)的发生率并不低,。(4)仔细分析患者的症状特点。分,但在部分患者还有规律可循。比如,感染性(特别是细菌和真菌感染)患者发热往往呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战,全身中毒症状重,个别患者病情进展迅速,容易发生休克,部分金黄色葡萄球菌患者可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现。而非感染性肺病患者多亚急性发病或慢性起病,全身感染中毒症状轻,很少发生循环衰竭。除非合并细菌或真菌感染,非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰。白细胞总数的升高程度在非免疫功能低下患者中感染性患者往往高于非感染性肺病患者。肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症。
2 客观评价实验室检查结果
象,根据影像“猜”病因或病原,许多重要、具有提示价值的影像征象遗漏问题突出;可以说,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具,良好的胸部影像学图片能提示诊断或明显缩小诊断范围,为针对性治疗提供依据。对危重病患者一般的床旁X线胸片对诊断的敏感度和特异度都不高,胸部CT扫描,特别是高分辨断层摄影术能发现更隐匿的病灶和特征性改变,对感染和非感染性疾病的鉴别、特殊感染的诊断都具有很高的实用价值。在应用中,应重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象,但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等均可表现为实变影,或实变伴空洞影,有时鉴别非常困难。磨玻璃影在感染性疾病中最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎和非特异性间质性肺炎等。
尽管侵袭性真菌感染(IFI)影像学表现无特异性,但动态影像学检查对提示诊断具有重要作用。胸部CT扫描,特别是高分辨率CT的临床应用对早期诊断价值较高。念珠菌肺炎影像学表现与细菌性肺炎很难区别,但血行播散性念珠菌感染肺脏的表现往往为多发性、近胸膜下结节样影,类似菌栓形成,对诊断有一定参考价值。侵袭性肺曲霉菌感染的影像学表现相对有特点,结节影(多为大于1cm的大结节)伴或不伴晕征(halosign)、楔形实变影、空洞影是早期有特征的胸部CT表现,不同基础疾病影像学表现有差异,如血液系统恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏者“晕征”发生率在80%以上,而非血液系统疾病者该征的发生率比较低,晕征见于40%～69%的早期病例。但该特征性表现在曲霉菌感染患者中很难及时发现,75%的晕征会在发病
1周内消失。且接合菌、镰孢菌、放线菌、奴卡菌、金黄色葡
临床上在评价呼吸道标本微生物结果时很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染或混合感染,尽管我们采取比较严格的质量控制措施,呼吸道标本的特殊性决定了上述问题仍难以得到很好的解决。有时我们采用气管镜引导进行支气管-肺灌洗获得下呼吸道标本也很难排除污染的可能,由于定量培养技术和组织培养技术没有广泛开展,污染和致病仍是诊断的难题。临床医生在把握这一问题时应根据每一患者病史特点、感染发生环境、机体免疫状态、既往用药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学证据、初步的微生物学结果和对经验性治疗的反应等综合判断。盲目跟随痰培养结果或完全忽视痰培养的做法都不可取,采取积极的介入手段努力获得下呼吸道标本有助于提高诊断的正确率,但需要仔细权衡得失与利弊,正确的操作方法和质量控制也非常重要。
痰液中念珠菌属分离率很高,而曲霉菌培养阳性率低。目前认为痰液中念珠菌培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据;对痰标本中分离出曲霉菌等丝状真菌应结合患者的高危因素进行综合判断,比如粒细胞缺乏的白血病化疗患者痰液中一旦培养出曲霉菌则曲霉菌肺炎的可能性非常大,而对长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌则该
萄球菌等血管侵袭性感染在影像学上可能与侵袭性曲霉菌相似,所以影像学检查通常只能作为辅助诊断手段。IFI影像学上重点应与分枝杆菌/非典型分枝杆菌、奴卡菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等感染相鉴别,还应注意与药物相关性肺损伤、恶性肿瘤肺转移或浸润、移植后淋巴结增殖性疾病等非感染性疾病相鉴别。
4 积极稳妥进行介入性检查
对初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥地
进行介入性检查或治疗,对查明病因和改善预后都具有重要意义。最常用的检查手段是纤维支气管镜检查(支气管肺泡灌洗和经气管镜肺活检)、经皮肺穿刺活检、电视胸腔镜辅助开胸肺活检等。介入性检查的核心问题是掌握好适应证和禁忌证。呼吸衰竭的严重程度、血小板水平、基础心脏功能是影响开展介入性检查最主要的障碍。临床医生的态度具有导向性,如何权衡利弊,需要智慧和勇气。一般来讲,大多数患者能够耐受支气管肺泡灌洗检查,对濒临发生严重呼吸衰竭患者应尽量避免肺活检,以免后期发生气压伤。对灌洗液标本应全面送检各种病原微生物,灌洗液中果,。
5 差异、患者个体的差异、微生物耐药性的差异等多因素决定了指南并不能解决所有问题,因此,经验性治疗应在指南原则的指导下,按个体化的要求来进行。经验性治疗失败后应认真反思诊断是否正确,病原是否耐药和有无其他并发症存在,经验性治疗的疗程也应根据患者具体情况,特别是患者的免疫功能状况来确定。经验性治疗的力度在重症感染患者应采取“降阶梯”策略。在免疫功能低下患者经验,诊,,有时会出现治疗过程,不能因此而终止治疗,导致治疗。在怀疑肺结核患者中,试验性治疗的疗程有时需要
8周甚至更长时间才能评价疗效,时间过短往往将结核病
漏诊。
总之,感染性和非感染性肺病的鉴别诊断始终是我们日常工作的重点和难点,对感染性疾病要进行不同病原微生物的鉴别,对非感染性疾病要有强烈的诊断意识,才能避免误诊和漏诊。
2009-11-30收稿 本文编辑:张建军
经验性治疗不是多种抗菌药物的堆积,不是简单的“广覆盖”,而是基于对患者全面情况的深入了解和可能病原微生物的大致判断后作出的药物选择决策。目前国际和国内已经有多个指南来规范经验性治疗的实施,掌握好这些指南具有重要的意义,但指南均有其局限性,基础疾病的
读者・作者・编者
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《中国实用内科杂志》自1981年创刊以来,在您的关心与支持下,逐步发展壮大,成为国内内科领域权威杂志之一。为把杂志办得更好,更适合您的需要,我们决定举办这次读者调查活动,谨向您征询下列几方面的办刊反馈意见。对于寄回调查表的读者,将会被列入我刊“热心读者库”中,我刊今后的一些学术活动将会邀请您参加,我们真诚地希望您能积极参与到我们的活动中来。在临床工作和研究中如您有疑难问题,也请随时与我们联系,必要时我们会以“专家答疑”的方式在杂志上发表。
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《中国实用内科杂志》编辑部
184ChineseJournalofPracticalInternalMedicine Feb.2010Vol.30No.
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中国呼吸道感染优化治疗协作组(CROTC)专栏
肺部感染和非感染性疾病鉴别诊断的临床思维
张 波
文章编号:1005-2194(2010)02-0184-03 中图分类号:R5:A
提要:肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断非常困难,细的病史采集和物理检查,客观评价实验室检查结果,,积极稳妥地开展介入性检查,。对感染性疾病要进行不,,才能避免误诊和漏诊。
关键词:Differentialdiagnosisofinfectiousandnon2infectiouslungdiseases. ZHANGBo.GeneralHospitaloftheAirforce,Beiing1000142,China
Summary:Itisverydifficulttodistinguishinfectiouslungdiseasesfromno2infectiousones,andacorrectpracticeguidelineisofgreatsignificance.Thereareseveralimportantprincipalsforphysiciansindealingwiththesituation:collectionofadetailedpatientsπhistoryandphysicalexaminationinformation,objectiveevaluationofla2boratoryfindings,anabilityofimagingdiagnosisanddifferentialdiagnosis,promptinvasiveprocedurewithcau2tion,andskillfulempirictreatment.Differentpathogensshouldbetestedforinfectiouslungdiseases.Thenon2in2fectiouslungdiseasesshouldbehandledwithstrongsenseofcaution,soastoavoidmisdiagnosisandmisseddiag2nosis.
Keywords:lunginfection;differentialdiagnosis
张波,医学博士、主任医师、博士生导师。现任空军总医院呼吸科主任,解
放军军医进修学院硕士研究生导师,中华医学会呼吸病学分会ICU与呼吸生理学组委员,中国呼吸医师分会委员,北京医师分会呼吸医师专家委员会副主任
委员,解放军呼吸专业委员会委员。兼任《中国实用内科杂志》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《世界急危重病杂志》、《内科理论与实践杂志》、《临床肺科杂志》编委;《国际呼吸杂志》、《中国医疗杂志》常务编委;《中华医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》、《武警医学》杂志特约审稿人和定稿小组专家成员。
肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断问题始终是困惑临床医生的疑难问题之一。特别是老年人、长期卧床者、接受机械通气治疗的危重病患者、各种免疫功能低下状态
(如肿瘤化疗、器官移植、长期服用糖皮质激素和免疫抑制
困难。许多患者由于诊断思路不清,治疗方向不明确,导致误诊、漏诊和误治。因此,要求临床医生对肺部浸润影进行仔细甄别。笔者结合自己的临床体会,阐述肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断临床基本思维。
1 重视病史采集和物理检查
任何先进的仪器设备均不能替代临床病史采集和体检。详细询问病史和查体有时可以发现重要的线索,对区分感染和非感染性肺病有很大的帮助。重点注意下列问题:(1)宿主免疫功能状态的评估,分析先天性及获得性影响患者体液或细胞免疫功能的因素,包括各种基础疾病,如糖尿病、慢性肝肾功能衰竭、结缔组织病、血液系统恶性肿瘤、实体肿瘤等。某些患者长期接受机械通气治疗、长期应用广谱抗生素或者糖皮质激素、有反复误吸存在、长期留置深静脉导管等也是各种机会感染的高危因素;最容易引起误诊为感染性疾病的是系统性疾病的肺表现(如肺泡出血、狼疮肺炎、结节病肺表现等)、恶性肿瘤肺浸润(如白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯等)、恶性肿瘤继发的肺脏(闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)BOOP样改变等。(2)患者职业或生活环境的评价。某些环境因素与肺部感染的发生密切相关,如在临床实践中经常遇到从事建筑业、装修业、塑料加工业、文物修复、图书馆工作、粮食加工、空调清洗等空
药物等)合并肺部疾病时,由于病情复杂、基础疾病多、复杂和耐药病原多,使得感染与非感染性肺病鉴别诊断非常
作者单位:空军总医院呼吸科,北京100142电子信箱:[email protected]
气环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染;很多环境粉尘可以导致职业肺病;外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关,早期多误诊为感染性疾病。
(3)既往用药情况分析。除抑制机体免疫功能的药物外,
患者确诊为曲霉菌肺炎的几率为20%～30%。因此,痰培养结果应结合患者的高危因素和其他临床特征综合判断其意义。痰液或肺泡灌洗液中查到抗酸杆菌对结核或非典型分支杆菌病的诊断具有确定意义,痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值,但痰液中
肺孢子菌聚合酶链反应(PCR)阳性需要结合临床和影像综合分析。
3很多药物会导致药物相关性肺损伤,它导致的肺损伤临床和影像学表现无特征性改变,很难与肺部感染相鉴别,缺乏公认的诊断标准,以排除诊断为主,关键是需要提高诊断意识,熟悉具有肺毒性的重点药物,了解药物性肺损伤的影像学特点和对皮质激素治疗的反应规律。临床上重点注意输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药物(乙胺碘呋酮)、抗风湿药物、各种靶向治疗药物(如抗)的发生率并不低,。(4)仔细分析患者的症状特点。分,但在部分患者还有规律可循。比如,感染性(特别是细菌和真菌感染)患者发热往往呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战,全身中毒症状重,个别患者病情进展迅速,容易发生休克,部分金黄色葡萄球菌患者可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现。而非感染性肺病患者多亚急性发病或慢性起病,全身感染中毒症状轻,很少发生循环衰竭。除非合并细菌或真菌感染,非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰。白细胞总数的升高程度在非免疫功能低下患者中感染性患者往往高于非感染性肺病患者。肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症。
2 客观评价实验室检查结果
象,根据影像“猜”病因或病原,许多重要、具有提示价值的影像征象遗漏问题突出;可以说,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具,良好的胸部影像学图片能提示诊断或明显缩小诊断范围,为针对性治疗提供依据。对危重病患者一般的床旁X线胸片对诊断的敏感度和特异度都不高,胸部CT扫描,特别是高分辨断层摄影术能发现更隐匿的病灶和特征性改变,对感染和非感染性疾病的鉴别、特殊感染的诊断都具有很高的实用价值。在应用中,应重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象,但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等均可表现为实变影,或实变伴空洞影,有时鉴别非常困难。磨玻璃影在感染性疾病中最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎和非特异性间质性肺炎等。
尽管侵袭性真菌感染(IFI)影像学表现无特异性,但动态影像学检查对提示诊断具有重要作用。胸部CT扫描,特别是高分辨率CT的临床应用对早期诊断价值较高。念珠菌肺炎影像学表现与细菌性肺炎很难区别,但血行播散性念珠菌感染肺脏的表现往往为多发性、近胸膜下结节样影,类似菌栓形成,对诊断有一定参考价值。侵袭性肺曲霉菌感染的影像学表现相对有特点,结节影(多为大于1cm的大结节)伴或不伴晕征(halosign)、楔形实变影、空洞影是早期有特征的胸部CT表现,不同基础疾病影像学表现有差异,如血液系统恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏者“晕征”发生率在80%以上,而非血液系统疾病者该征的发生率比较低,晕征见于40%～69%的早期病例。但该特征性表现在曲霉菌感染患者中很难及时发现,75%的晕征会在发病
1周内消失。且接合菌、镰孢菌、放线菌、奴卡菌、金黄色葡
临床上在评价呼吸道标本微生物结果时很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染或混合感染,尽管我们采取比较严格的质量控制措施,呼吸道标本的特殊性决定了上述问题仍难以得到很好的解决。有时我们采用气管镜引导进行支气管-肺灌洗获得下呼吸道标本也很难排除污染的可能,由于定量培养技术和组织培养技术没有广泛开展,污染和致病仍是诊断的难题。临床医生在把握这一问题时应根据每一患者病史特点、感染发生环境、机体免疫状态、既往用药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学证据、初步的微生物学结果和对经验性治疗的反应等综合判断。盲目跟随痰培养结果或完全忽视痰培养的做法都不可取,采取积极的介入手段努力获得下呼吸道标本有助于提高诊断的正确率,但需要仔细权衡得失与利弊,正确的操作方法和质量控制也非常重要。
痰液中念珠菌属分离率很高,而曲霉菌培养阳性率低。目前认为痰液中念珠菌培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据;对痰标本中分离出曲霉菌等丝状真菌应结合患者的高危因素进行综合判断,比如粒细胞缺乏的白血病化疗患者痰液中一旦培养出曲霉菌则曲霉菌肺炎的可能性非常大,而对长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌则该
萄球菌等血管侵袭性感染在影像学上可能与侵袭性曲霉菌相似,所以影像学检查通常只能作为辅助诊断手段。IFI影像学上重点应与分枝杆菌/非典型分枝杆菌、奴卡菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等感染相鉴别,还应注意与药物相关性肺损伤、恶性肿瘤肺转移或浸润、移植后淋巴结增殖性疾病等非感染性疾病相鉴别。
4 积极稳妥进行介入性检查
对初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥地
进行介入性检查或治疗,对查明病因和改善预后都具有重要意义。最常用的检查手段是纤维支气管镜检查(支气管肺泡灌洗和经气管镜肺活检)、经皮肺穿刺活检、电视胸腔镜辅助开胸肺活检等。介入性检查的核心问题是掌握好适应证和禁忌证。呼吸衰竭的严重程度、血小板水平、基础心脏功能是影响开展介入性检查最主要的障碍。临床医生的态度具有导向性,如何权衡利弊,需要智慧和勇气。一般来讲,大多数患者能够耐受支气管肺泡灌洗检查,对濒临发生严重呼吸衰竭患者应尽量避免肺活检,以免后期发生气压伤。对灌洗液标本应全面送检各种病原微生物,灌洗液中果,。
5 差异、患者个体的差异、微生物耐药性的差异等多因素决定了指南并不能解决所有问题,因此,经验性治疗应在指南原则的指导下,按个体化的要求来进行。经验性治疗失败后应认真反思诊断是否正确,病原是否耐药和有无其他并发症存在,经验性治疗的疗程也应根据患者具体情况,特别是患者的免疫功能状况来确定。经验性治疗的力度在重症感染患者应采取“降阶梯”策略。在免疫功能低下患者经验,诊,,有时会出现治疗过程,不能因此而终止治疗,导致治疗。在怀疑肺结核患者中,试验性治疗的疗程有时需要
8周甚至更长时间才能评价疗效,时间过短往往将结核病
漏诊。
总之,感染性和非感染性肺病的鉴别诊断始终是我们日常工作的重点和难点,对感染性疾病要进行不同病原微生物的鉴别,对非感染性疾病要有强烈的诊断意识,才能避免误诊和漏诊。
2009-11-30收稿 本文编辑:张建军
经验性治疗不是多种抗菌药物的堆积,不是简单的“广覆盖”,而是基于对患者全面情况的深入了解和可能病原微生物的大致判断后作出的药物选择决策。目前国际和国内已经有多个指南来规范经验性治疗的实施,掌握好这些指南具有重要的意义,但指南均有其局限性,基础疾病的
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《中国实用内科杂志》编辑部