[推荐]全科医学的哲学基础之四
[日期：2006-08-10] 来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容
第五节 系统整体性的方法
系统整体性的方法是全科医学的方法论基础，它结合了系统论、整体医学观和生物. 心理. 社会医学模式，实现了分析与综合、部分与整体、辐射思维与集中思维的辩证统一。全科医生应该运用系统整体性的方法来认识问题、解决问题和实施管理，并形成一种思维定式，最终将系统整体性的方法应用到工作和生活的所有领域，从而成为一个完整的人和一个完整的医生。
一、认识问题的方法
步骤一：在系统树上按一定的层次来认识问题，见图4-8。
步骤二：把所有层次的系统都看成是一个整体，分别从3个方向去认识它们：①背景——较高级的系统。②构成部分——较低级的系统。③系统的整体特性。
步骤三：立足于完整的人，即以病人为中心，沿系统树从上往下进行横向的综合研究。先进行宏观考察——了解背景和关系，这时采用辐射式思维和开放式问诊或交谈。辐射式思维是指从一个目标(病人) 出发，沿着各种不同的途径(背景和关系) 去思考，探求多种答案(原因和影响) 的思维方式。然后，再进行微观研究——了解问题的性质和客观证据，这时要采用集中思维和封闭式问诊或交谈。所谓集中思维是指把从各方面收集到的信息朝某一目标(疾病) 集中，以便得出一个明确的答案(诊断) 的思维方式。
步骤四：为了认识病人及其健康问题的整体特性，还必须把宏观考察与微观研究、辐射思维与集中思维、开放式问诊与封闭式问诊结合起来，这就像在显微镜底下观察一个物体一样，必须交替使用高倍与低倍的镜头，而且要反复交替使用。但不可能同时使用高倍与低倍的镜头，否则不可能获得整体的认识. 这就像用一只眼睛看显微镜，用另一只眼睛看广角镜一样，会使你感觉到混乱不堪。
步骤五：把横向综合研究的结果与人的生活目的、价值观、生活依靠、人生计划等结合起来，最终完整地认识病人及其健康问题。
二、解决问题的方法
步骤一：确定问题的中介点。问题有二种类型：一是躯体源性的问题，也即内、外因素共同作用于躯体，产生了躯体功能问题，但伴随出现了一系列的其他问题。二是精神源性的问题，也即内、外因素共同作用于精神，产生了精神问题，伴随出现了躯体问题。
步骤二：
选择(1) 如果是躯体源性的问题，应先解决构成部分的问题——器官系统的问题，然后才能解决背景的问题——伴随的精神问题、心理问题、家庭问题、社会问题。
选择(2) 如果是精神源性的问题，应先解决背景性的问题——个人问题、心理问题、家庭问题、社会问题，然后，才能解决伴随的问题——躯体问题。
步骤三：着重打破问题——结果——原因之间的恶性循环，将其转变为良性的循环。
步骤四：在服务于部分之后，再服务于病人。但只有解决了问题之后，才能服务于病人，例如，一个因牙痛而捂着嘴巴的病人来就诊，如果医生不停地想与病人交谈，那肯定会引起病人的极端不满，“先止住该死的牙痛再谈其他的吧”，这是病人当时的心态。再如，来了一位患抑郁症的病人，如果不先了解病人的背景，不让其宣泄，不先改善病人的抑郁症状，要与病人深入地交往是很困难的。
步骤五：服务于病人的最终目的是通过有效的医患交往，将有问题的人转变成解决问题的人，充分满足病人的需要，改善病人的生活质量。
步骤六：对服务过程和结果进行评价，调整解决问题的方案与策略。
三、系统整体性方法的应用
还原论的方法是“还其本来面目”(cutting them down to size)，把事物从周围环境中分离出来，尽可能地将它们归纳为简单的、线性的因果关系。系统整体论却相反，常常把事物放回到原来的环境中去研究，并沿着系统的等级层次不断放大问题，直到与问题有关的所有重要关系都包括在内。
系统整体论认为：疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境(物理、化学、生物、家庭、社会等) 、精神(潜意识和意识) 和躯体(系统、器官、组织、细胞、分子„„)等多个方面；疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则，就无法理解疾病和病人；每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都不同一样；要在共性中把握规律，在个性中把握特征；躯体和精神是有机联系着的整体的两个方面，它们相互影响、相互制约，不可分割；医疗服务是医患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生和病人都是这一过程的主动参与者，他们有各自的需要和动机，但有共同的目标。
下面让我们用一个具体的病例来描述系统整体性的方法：
例：张××，男，26岁，中学教师，大学本科毕业，工作3年，性格内向，喜欢独处，被认为是“行为怪僻的人”。5个月前，他自觉头昏、乏力、低热、纳差、夜间盗汗、明显消瘦、轻微干咳，常常需卧床休息。去医院就诊后，胸片示：左肺上叶有片状阴影，被诊断为“左肺上叶浸润型肺结核”，随后接受住院治疗。在住院期间，病人对医嘱的顺从性很差，而且情绪低落，寡言少语。痰查结核杆菌阳性，药物试验表明：对大多数抗结核药物敏感。抗结核治疗3个月后病情未见明显好转。在住院5个月左右时，突然出现急剧的脐周腹痛，继而休克。紧急手术时发现有“结核性肠坏死、肠穿孔”。
显然，生物学诊断很明确：①左肺上叶浸润型肺结核；②肠结核伴肠穿孔。问题是：①这个病人肺结核和肠结核的发生、发展可能与哪些因素有关？②为什么病人对医嘱的顺从性差？③为什么抗结核治疗的效果不理想？④应如何理解病人自身免疫力的作用？⑤对这个病人的治疗还应考虑到哪些方面？⑥应如何帮助这个病人？图4-9揭示了系统整体性方法的基本框架。
无疑，还原论的方法——疾病的临床分类和寻找特异性治疗因素已成为现代医学的基本手段。然而，只有结合整体论的方法，医学才能解决越来越复杂的健康问题。尽管整体论的方法也一直被人们所采用，但却没有像还原论那样在系统的教学中被详细地阐述出来。全科医学的历史使命就是要促使医学超越疾病的范畴，并把系统整体论完整地描述出来，使其成为医学教育的主流，指导医务人员的临床实践。
（本文图表内容请详见《全科医学概论》吴春容/林晓嵩 编著）
[推荐]全科医学的哲学基础之四
[日期：2006-08-10] 来源：北京吴春容全科医学研究中心 作者：吴春容
第五节 系统整体性的方法
系统整体性的方法是全科医学的方法论基础，它结合了系统论、整体医学观和生物. 心理. 社会医学模式，实现了分析与综合、部分与整体、辐射思维与集中思维的辩证统一。全科医生应该运用系统整体性的方法来认识问题、解决问题和实施管理，并形成一种思维定式，最终将系统整体性的方法应用到工作和生活的所有领域，从而成为一个完整的人和一个完整的医生。
一、认识问题的方法
步骤一：在系统树上按一定的层次来认识问题，见图4-8。
步骤二：把所有层次的系统都看成是一个整体，分别从3个方向去认识它们：①背景——较高级的系统。②构成部分——较低级的系统。③系统的整体特性。
步骤三：立足于完整的人，即以病人为中心，沿系统树从上往下进行横向的综合研究。先进行宏观考察——了解背景和关系，这时采用辐射式思维和开放式问诊或交谈。辐射式思维是指从一个目标(病人) 出发，沿着各种不同的途径(背景和关系) 去思考，探求多种答案(原因和影响) 的思维方式。然后，再进行微观研究——了解问题的性质和客观证据，这时要采用集中思维和封闭式问诊或交谈。所谓集中思维是指把从各方面收集到的信息朝某一目标(疾病) 集中，以便得出一个明确的答案(诊断) 的思维方式。
步骤四：为了认识病人及其健康问题的整体特性，还必须把宏观考察与微观研究、辐射思维与集中思维、开放式问诊与封闭式问诊结合起来，这就像在显微镜底下观察一个物体一样，必须交替使用高倍与低倍的镜头，而且要反复交替使用。但不可能同时使用高倍与低倍的镜头，否则不可能获得整体的认识. 这就像用一只眼睛看显微镜，用另一只眼睛看广角镜一样，会使你感觉到混乱不堪。
步骤五：把横向综合研究的结果与人的生活目的、价值观、生活依靠、人生计划等结合起来，最终完整地认识病人及其健康问题。
二、解决问题的方法
步骤一：确定问题的中介点。问题有二种类型：一是躯体源性的问题，也即内、外因素共同作用于躯体，产生了躯体功能问题，但伴随出现了一系列的其他问题。二是精神源性的问题，也即内、外因素共同作用于精神，产生了精神问题，伴随出现了躯体问题。
步骤二：
选择(1) 如果是躯体源性的问题，应先解决构成部分的问题——器官系统的问题，然后才能解决背景的问题——伴随的精神问题、心理问题、家庭问题、社会问题。
选择(2) 如果是精神源性的问题，应先解决背景性的问题——个人问题、心理问题、家庭问题、社会问题，然后，才能解决伴随的问题——躯体问题。
步骤三：着重打破问题——结果——原因之间的恶性循环，将其转变为良性的循环。
步骤四：在服务于部分之后，再服务于病人。但只有解决了问题之后，才能服务于病人，例如，一个因牙痛而捂着嘴巴的病人来就诊，如果医生不停地想与病人交谈，那肯定会引起病人的极端不满，“先止住该死的牙痛再谈其他的吧”，这是病人当时的心态。再如，来了一位患抑郁症的病人，如果不先了解病人的背景，不让其宣泄，不先改善病人的抑郁症状，要与病人深入地交往是很困难的。
步骤五：服务于病人的最终目的是通过有效的医患交往，将有问题的人转变成解决问题的人，充分满足病人的需要，改善病人的生活质量。
步骤六：对服务过程和结果进行评价，调整解决问题的方案与策略。
三、系统整体性方法的应用
还原论的方法是“还其本来面目”(cutting them down to size)，把事物从周围环境中分离出来，尽可能地将它们归纳为简单的、线性的因果关系。系统整体论却相反，常常把事物放回到原来的环境中去研究，并沿着系统的等级层次不断放大问题，直到与问题有关的所有重要关系都包括在内。
系统整体论认为：疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及到环境(物理、化学、生物、家庭、社会等) 、精神(潜意识和意识) 和躯体(系统、器官、组织、细胞、分子„„)等多个方面；疾病不能与患病的人相脱离，患病的人不能与其环境相脱离，否则，就无法理解疾病和病人；每一种疾患都是不同的，就像每一个病人都不同一样；要在共性中把握规律，在个性中把握特征；躯体和精神是有机联系着的整体的两个方面，它们相互影响、相互制约，不可分割；医疗服务是医患互动的一种过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，医生和病人都是这一过程的主动参与者，他们有各自的需要和动机，但有共同的目标。
下面让我们用一个具体的病例来描述系统整体性的方法：
例：张××，男，26岁，中学教师，大学本科毕业，工作3年，性格内向，喜欢独处，被认为是“行为怪僻的人”。5个月前，他自觉头昏、乏力、低热、纳差、夜间盗汗、明显消瘦、轻微干咳，常常需卧床休息。去医院就诊后，胸片示：左肺上叶有片状阴影，被诊断为“左肺上叶浸润型肺结核”，随后接受住院治疗。在住院期间，病人对医嘱的顺从性很差，而且情绪低落，寡言少语。痰查结核杆菌阳性，药物试验表明：对大多数抗结核药物敏感。抗结核治疗3个月后病情未见明显好转。在住院5个月左右时，突然出现急剧的脐周腹痛，继而休克。紧急手术时发现有“结核性肠坏死、肠穿孔”。
显然，生物学诊断很明确：①左肺上叶浸润型肺结核；②肠结核伴肠穿孔。问题是：①这个病人肺结核和肠结核的发生、发展可能与哪些因素有关？②为什么病人对医嘱的顺从性差？③为什么抗结核治疗的效果不理想？④应如何理解病人自身免疫力的作用？⑤对这个病人的治疗还应考虑到哪些方面？⑥应如何帮助这个病人？图4-9揭示了系统整体性方法的基本框架。
无疑，还原论的方法——疾病的临床分类和寻找特异性治疗因素已成为现代医学的基本手段。然而，只有结合整体论的方法，医学才能解决越来越复杂的健康问题。尽管整体论的方法也一直被人们所采用，但却没有像还原论那样在系统的教学中被详细地阐述出来。全科医学的历史使命就是要促使医学超越疾病的范畴，并把系统整体论完整地描述出来，使其成为医学教育的主流，指导医务人员的临床实践。
（本文图表内容请详见《全科医学概论》吴春容/林晓嵩 编著）