留置针在静脉输液治疗中的应用进展_郭金玉

综述

中华护理杂志第49卷第120期月第中华护理杂志15年201410年50卷第10期

留置针在静脉输液治疗中的应用进展

郭金玉

【关键词】

静脉穿刺术；

安全；

综述

杨洁周颖王秋

【

Key words 】Venipuncture ；Safety

；Review

静脉留置针又称为套管针，由不锈钢的芯、软的外套管和塑料针座组成，穿刺时将针芯和软管一起送入血管，最后撤出针芯，将软管留在血管中的一种外周静脉输液工具，主要用于短期静脉输液治疗。由于其具有保护静脉，减轻患者反复穿刺的痛苦，便于及时救治，提高临床效率等优点，在临床使用越来越广泛。留置针被认为是一种简单的侵入性操作，在操作中往往忽视了操作者和患者的安全以及潜在并发症发生的风险［1］。自1962年留置针发明以来，留置针的材质和结构在不断改进，从而更好地保证医护人员和患者的安全。然而，在使用留置针的过程中，由于导管脱出、静脉炎、堵管、渗出、感染等并发症，给患者和医护人员造成极大的困扰［2］。孙红等［3］在2013年全国三级甲等医院静脉治疗现状调查中明确指出在静脉治疗过程中存在感染控制不够规范，导管维护不够恰当，职业防护不够到位等问题。为了有效地帮助保障护理人员的职业安全和患者的输液安全，本文从留置针的种类、材质、留置针的设计原理与穿刺之间的关系、留置针维护过程中的关键问题和并发症预防等方面来探讨留置针在静脉输液治疗中的应用。

型号，流速相对快；固定方便牢固，易操作，易贴实皮肤。有研究［4］对两种留置针进行研究比较，发现Ⅰ型留置针更舒适，但留置时间短，建议病情严重需长期大量静脉输液或意识障碍的患者采用Ⅱ型针，病情相对较轻、肢体活动量较大患者选Ⅰ型针。

1.2功能分类

留置针经过50多年的不断改进和发展，从功能

上主要分为开放式和密闭式留置针。开放式留置针是将导管置入静脉时，使静脉与外界相通的一种套管针，因其不能完全有效地避免血液外溢，造成滴血现象，给临床护士以及患者造成较大困扰［5］，因此，密闭式留置针应运而生。密闭式留置针在Ⅰ型针的漏斗末端装有一个闭合瓣，Ⅱ型针则在导管座部位安装了橡胶塞。为了拔针时有效地避免了血液的外溢，在软管末端安装了排气塞或肝素帽，让护士有效控制软管内的血液回流，在操作手法上为护士提供了方便，有效降低了血液暴露。胡纨青等［6］比较了开放式留置针与密闭式Ⅱ型针的临床应用效果，发现后者在穿刺成功率、血液回流污染率、留置时间明显优于前者，在静脉炎方面两者无统计学差异。

1.3安全型留置针

2001年，美国劳动局明确指出为减少对血源性病

11.1

留置针的种类与安全结构分类

目前，留置针从结构上主要可以分为Ⅰ型（直型）和Ⅱ型（三通型）。Ⅰ型留置针由保护套、导管组件、针管组件和排气塞构成；Ⅱ型留置针多出了软管组件。Ⅰ型留置针的结构相对简单，成本相对低；相同

DOI ：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.10.018作者单位：100044

北京市

北京大学人民医院急诊科

通信作者：王秋，E -mail ：[email protected]

郭金玉：女，硕士，护师，E -mail ：[email protected]

原体的职业暴露，医务人员应使用安全型留置针［7］。安全型留置针是留置针退针芯时，将针尖包裹，从而有效防止针刺伤，减少血液暴露，分为开放式安全型留置针和密闭式安全型留置针，国外一项研究［5］对比了这两种留置针的留置时间、并发症和费用三方面的状况，指出密闭式安全型留置针不仅可以减少职业暴露，也可以降低静脉炎以及感染的风险，若根据临床指征进行更换，密闭式安全型留置针的留置时间更长，且在患者费用方面并没有显著地增加。刘杨［8］观察了密闭式安全型留置针的安全效果，发现没有

2015-04-03收稿

1例针刺伤发生，一定程度上保护了医护人员的安

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全。然而，一项Meta 分析［9］在分析了7项研究后，指出安全型留置针虽然降低了针刺伤的发生率，但并没有解决血液暴露的风险。为了解决这个问题，新型安全留置针的设计可以将针芯完全退到保护套中，从而降低血液暴露的风险，但在临床应用的有效性还有待进一步研究。目前密闭式安全型留置针在临床上受到广泛欢迎，可以有效避免针刺伤和血液暴露的风险，护士可以根据患者的治疗需求选择Ⅰ型和Ⅱ型。

回血是临床护士判断穿刺成功的一个重要指标。两种结构类型的留置针在设计过程中回血的原理不同，穿刺时采用的方法也不相同。Ⅰ型留置针采用的双回血技术［16］即针管回血和导管回血，针管回血说明针尖已经进入血管，此时应该顺势降低进针角度，继续进针1~2mm会出现导管回血，证明套管已经完全进入到血管中，此时向血管内送外导管，并将针芯拔出，连接输液接头。Ⅱ型留置针的设计原理则是侧孔设计［17］，即在针管靠近针尖的部位有一个侧孔，当针尖刺破血管，血液进入到针管中，通过侧孔进入到导管与针管之间，此时证明针尖已经在血管中，此时应该降低角度，进针1~2mm，保证导管完全进入到血管中，然后再向前推送导管，撤出针芯。两种结构类型的留置针其回血原理不同，采取的穿刺措施也不同，认识到这一点可以指导护士在使用这两种留置针时准确判断针尖到达血管的部位，从而有效避免穿刺过度或穿刺不足，避免穿刺失败的发生，有效保护患者的安全。另外，穿刺时由于在针尖进入血管后，需降低角度平行进针1~2mm，这便牵涉到套管针的“莱距离”。“莱距离”是指钢针口末端至套管口前端的距离，以大于0小于1mm 为宜，过短容易造成套管卷边，套管不随钢针进入到血管中；过长宜造成钢针刺透血管。“莱距离”由公司设定，护士只需在松动针芯时有意识地将导管座保持在针座前，以便保持合适的“莱距离”，保证穿刺成功。

2留置针的材质与输液安全

留置针留置的目的是便于给药，并最大程度地

减少静脉炎、血栓以及感染等并发症的发生，除了药物的作用外，导管的材质是其中的关键要素。目前市场上留置针针管的材质为全氟塑料（polyretrafluo -

roethylene ，PTFE 或Teflon ）、聚氨酯（polyurethane ，PUR ）或聚亚氨酯。上世纪80年代，Teflon 材质的导管

由于其易穿刺、价格低廉、渗出率低，静脉炎发生率相对少，在临床静脉治疗中得到了广泛的应用［10］。聚氨基甲酸酯（vialon ）是聚氨酯的一种弹性体，强度高，其做成的导管表面光滑，可以保持足够的硬度便于穿刺，一旦进血管，这种材质便变得柔韧，可以漂浮在血管中，减少其对血管内膜的摩擦。随后，临床展开了对Teflon 和vialon 导管的对比研究，证实vialon 导管静脉炎的发生率更低［11］，在1~64d的新生儿中降低了渗出的风险［12］，但在感染方面，两种材质并没有统计学差异［11］。综述［13］也指出PUR 材质比Teflon 材质的导管更加柔软，留置时间长，减少对组织的刺激。在一项随机对照研究中［5］，PUR 材质和Teflon 材质的导管的中位留置时间均超过常规的96h （前者为137.1h ，后者为96h ），而在超过24h 的留置针中，前后两种材质的导管的中位留置时间分别为144.5h 和

44.1

留置针的维护留置针的导管座固定

INS 指南［14］指出，固定要保证静脉通路装置的完

整性，防止管路移位或脱出；管路的固定不能妨碍穿刺部位的评估和观察；固定时要注意无菌原则。留置针如果固定不好，在血管内的移动，甚至轻微的移动，都会对血管造成损伤，这是静脉炎发生的主要原因［18］。另外，留置针固定不充分还会造成渗出、穿刺部位漏液、疼痛、感染或脱管。固定装置是通过控制导管座的移动，来减少导管在血管内的移动，降低导管移位的风险［19］。一项前瞻性临床研究［20］对比了3种固定Ⅰ型留置针导管座的方法，发现添加思乐扣固定针座，促使导管留置的时间最长。另一项临床随机

对照研究［21］指出，留置针导管座自带固定翼的固定效果比添加思乐扣固定的效果更好

，可以减少留置针相关的并发症。目前，

在国内普通Ⅰ

型针多数采用非无

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99h 。因此，这两种材质的导管在实际临床工作中均

可以使用，可根据临床情况进行选择，美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society ，INS ）［14］推荐首选PUR 材质的导管。另外，Ⅱ型针的软管为聚氯乙烯（poly -

vinyl chloride ，PVC ）材质，部分产品含塑化剂邻苯二

甲酸二辛酯，由于其具有脂溶性，对生殖、发育有不良影响，不宜用于输注脂肪乳等脂溶性液体或药物，也不宜用于给新生儿、青春期前男性、怀孕期和哺乳期妇女输注药物［15］。

3留置针的回血设计原理与安全穿刺

综述

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菌胶带固定针座，其固定有效性有待改进，但也越来越多地应用导管座自带固定翼留置针。Ⅱ型针，一般建议将软管部分以“U ”字形环绕后紧贴在皮肤上，肝素帽或接头要高于导管尖端。国内文献［22］指出，对于

定产品的相对有效性。

4.3留置针的最佳留置时间

静疗规范中［25］指出，外周静脉留置针应72~96h

更换一次，主要是为了降低静脉炎和血流感染的风险。早期队列研究［30］指出套管针在原位的留置时间越长，越可能发生静脉炎。1998年，一项研究［31］评估了留置针留置72h 和96h 的风险，指出在72h 更换留置针并不能降低接下来24h 内出现并发症的风险，而再置管后的24h 发生并发症的风险显著高于原位留置。在过去30年中，指南推荐的常规更换导管的时间由

Ⅱ型针“U ”形固定可以延长留置针的留置时间，渗液、

回血、堵管、脱出等并发症少，可以提高护理工作效率。

4.2留置针贴膜的选择和贴膜的方法

一项研究［23］指出，留置针相关性针周感染率为

2.3%，这是由皮肤表面的定植菌转移到导管的皮下管

腔引起的，主要与穿刺点周围皮肤细菌繁殖有关［24］。穿刺点局部皮肤细菌繁殖除了与穿刺部位消毒有关外，还与用来保护导管穿刺点敷料的类型有关。我国

24h 变更为48h ，然后到72h ，2002年美国疾病防控中

心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）预防导管相关性感染指南［32］将更换导管的时间从

2013年静脉治疗护理技术操作规范（以下称“静疗规

范”）［25］中指出，选择透明敷料或纱布类无菌敷料固定穿刺针，并要求每日评估穿刺点及周围皮肤的完整性。透明敷料由于可以满足妥善固定和清晰观察的双重要求而成为固定穿刺部位的主要无菌工具。为了保证透明敷料更好地贴实皮肤和导管，降低感染的风险，使用透明敷料固定透明敷料时，应采用无张力黏贴的方式，即无张力持膜，对准穿刺点，捏导管凸起部分进行塑形，由内向外抚平敷料，边撕除边框边按压，并将记录胶带粘贴于透明敷料一角［26］。张秀霞［27］在综述中指出理想状态的留置针贴膜应具备以下性能：无毒、无害、无刺激，使用方便，型材多样；高防水，高透气性能；高抗敏性；对外屏蔽细菌污染；兼具创口止血、渗液吸收功能、闭合性结构设计等。留置针的透明贴膜可以分为基本型、加强固定型、舒适加框型及舒适透气型［28］。基本型适用于一般患者；加强固定型由高湿气透过膜和亲水性黏胶构成，适用于多汗患者；舒适加框型有舒柔无纺布边框设计，高渗透性半渗透性聚氨酯薄膜，适合于皮肤脆弱的患者；舒适透气型则强调了高透气性半渗透性聚氨酯薄膜，促使固定部位更加舒适。然而，2013年，一篇系统综述［29］分析了6项留置针固定方法的研究，比较了4种不同的固定方法，分别是普通透明敷料与纱布固定比较、加框型透明敷料与普通透明敷料加导管座固定装置比较、加框型透明敷料与非无菌医用胶带比较、普通透明敷料与橡皮膏比较，发现透明敷料与其它敷料或固定装置对静脉炎、渗出、脱管等并发症的影响的优劣目前并不明确，建议进一步开展独立高质量的随机对照研究评价传统与新型的常用固

1242

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72h 变更为96h ，并指出常规更换导管的患者中不包

括儿童和血管不好的患者。2011年CDC 指南［33］将留置时间变为72~96h，并将根据是否按临床指征更换导管作为一个待解决的问题，要求更多的研究来证明。同年，INS ［14］明确推荐外周静脉留置针应根据临床指征进行更换。Rickard 等［34］认为近些年导管的材质对血管的刺激性较小，无需常规更换，并开展了根据临床指征拔管和常规更换导管的随机对照研究，最终研究发现根据临床指征更换的导管的平均留置时间为99h ，而常规更换的导管平均留置时间为70h ，但在静脉炎发生率（均为7%）方面两组并没有统计学差异，绝对风险差异仅为0.41%，完全在3%的等同区间内，因此，该研究指出根据临床指征更换留置针，可以降低导管置入数量，减轻患者的不适，降低患者的医疗费用。2013年Cochrane 的系统综述［35］明确指出并没有证据支持外周静脉导管应每72~96h常规更换，并向卫生保健组织提出根据临床指征更换导管的建议，但每班次均需常规观察穿刺部位以减少导管相关并发症的发生。

55.1

并发症的预防

留置针留置期间的评估

留置针穿刺成功，固定妥善后，INS ［36］推荐，为了

更有效地预防留置针的并发症，需常规评估留置部位是否出现红、肿、痛、渗出、麻木、痒等异常感觉，评估的方法至少包括视诊、触诊以及患者主诉。一项关于外周静脉留置针失效的风险因素评估研究［37

］显示手部、肘窝、上臂留置针的堵管率分别为前臂的1.47

倍、

1.27倍和1.25倍

；女性患者静脉炎的风险为男性的

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1.64倍，堵管风险是男性的1.44倍。留置针并发症的

评估除了受性别和留置部位影响外，还受多种因素影响，包括年龄、认知、输入药液类型、输液形式（短暂性或持续性）以及照护环境。对于评估频率，INS ［36］推荐清醒、输入非刺激性或非发疱剂的患者至少每4h 评估一次；对于重症患者、认知或感觉障碍、输入镇静剂、不能正常沟通的的患者以及高风险部位（如颈外静脉、关节部位）留置的套管至少每1~2h评估一次；新生儿和小儿至少每小时评估一次；外周静脉输入发疱剂限制时间不超过30~60min，在输入过程中，每5~10min观察一次，并确认回血；输入血管收缩剂的患者每5~10min评估一次。因此，为了充分利用留置针，需定时评估患者的临床指征，包括患者的病情、皮肤与血管的完整性、治疗的时间和类型、治疗环境以及留置针的完整性和透明性［2］。若发生静脉炎等并发症，INS ［14］要求记录其症状、程度、原因以及采取的措施。

盐水脉冲式冲洗导管，输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。INS 指南［14］推荐静脉通路应该定时冲洗保持管液澄清，防止不相容的药物和溶液混合，使用的冲洗液不应含防腐剂，冲洗过程中要保持管内正压，冲洗装置只能使用1次。

6小结

留置针经过50多年的发展，在结构和材质上不

断改进，从材料本身保障了输液的安全性，而安全型装置的出现，有效地防止了针刺伤和血液暴露，成功地阻断了血源性病原体的传播，保护了医护人员的安全；在设计中使用的回血原理，促使护士及时观察到回血，判断针尖和针管所在的部位，从而提高穿刺的成功率，减少患者反复穿刺的痛苦，保证了患者的穿刺安全。另外，为了减少患者并发症，降低患者医疗费用，留置针在维护过程中的固定措施、定时评估、冲封管方法对留置针的留置时间起着重要作用，通过循证方法找到符合临床需求和临床操作的维护方法，是保证留置针安全留置的重要保障。

参考文献

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5.2留置针冲、封管的安全管理

在留置针留置过程中，保持导管澄清是关键，策

略包括使用生理盐水、肝素、抗菌液以及乙醇封管等脉冲式冲洗或持续性冲洗导管［38］。Cochrane 的一项系统综述［39］比较了脉冲式冲管与持续性冲管对保持新生儿留置针导管澄清的影响，纳入的2项研究均指出脉冲式冲管优于持续性冲管，但差异不大，该文指出脉冲式冲管不会减少套管针的使用寿命，也没有其它的不利影响，支持在新生儿中使用脉冲式冲管。曲瑶等［40］建议冲管时缓慢推注会降低堵管率。王新田等

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（本文编辑田欢欢周

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1244Chin J Nurs ，October 2015，Vol . 50，No．10

综述

中华护理杂志第49卷第120期月第中华护理杂志15年201410年50卷第10期

留置针在静脉输液治疗中的应用进展

郭金玉

【关键词】

静脉穿刺术；

安全；

综述

杨洁周颖王秋

【

Key words 】Venipuncture ；Safety

；Review

静脉留置针又称为套管针，由不锈钢的芯、软的外套管和塑料针座组成，穿刺时将针芯和软管一起送入血管，最后撤出针芯，将软管留在血管中的一种外周静脉输液工具，主要用于短期静脉输液治疗。由于其具有保护静脉，减轻患者反复穿刺的痛苦，便于及时救治，提高临床效率等优点，在临床使用越来越广泛。留置针被认为是一种简单的侵入性操作，在操作中往往忽视了操作者和患者的安全以及潜在并发症发生的风险［1］。自1962年留置针发明以来，留置针的材质和结构在不断改进，从而更好地保证医护人员和患者的安全。然而，在使用留置针的过程中，由于导管脱出、静脉炎、堵管、渗出、感染等并发症，给患者和医护人员造成极大的困扰［2］。孙红等［3］在2013年全国三级甲等医院静脉治疗现状调查中明确指出在静脉治疗过程中存在感染控制不够规范，导管维护不够恰当，职业防护不够到位等问题。为了有效地帮助保障护理人员的职业安全和患者的输液安全，本文从留置针的种类、材质、留置针的设计原理与穿刺之间的关系、留置针维护过程中的关键问题和并发症预防等方面来探讨留置针在静脉输液治疗中的应用。

型号，流速相对快；固定方便牢固，易操作，易贴实皮肤。有研究［4］对两种留置针进行研究比较，发现Ⅰ型留置针更舒适，但留置时间短，建议病情严重需长期大量静脉输液或意识障碍的患者采用Ⅱ型针，病情相对较轻、肢体活动量较大患者选Ⅰ型针。

1.2功能分类

留置针经过50多年的不断改进和发展，从功能

上主要分为开放式和密闭式留置针。开放式留置针是将导管置入静脉时，使静脉与外界相通的一种套管针，因其不能完全有效地避免血液外溢，造成滴血现象，给临床护士以及患者造成较大困扰［5］，因此，密闭式留置针应运而生。密闭式留置针在Ⅰ型针的漏斗末端装有一个闭合瓣，Ⅱ型针则在导管座部位安装了橡胶塞。为了拔针时有效地避免了血液的外溢，在软管末端安装了排气塞或肝素帽，让护士有效控制软管内的血液回流，在操作手法上为护士提供了方便，有效降低了血液暴露。胡纨青等［6］比较了开放式留置针与密闭式Ⅱ型针的临床应用效果，发现后者在穿刺成功率、血液回流污染率、留置时间明显优于前者，在静脉炎方面两者无统计学差异。

1.3安全型留置针

2001年，美国劳动局明确指出为减少对血源性病

11.1

留置针的种类与安全结构分类

目前，留置针从结构上主要可以分为Ⅰ型（直型）和Ⅱ型（三通型）。Ⅰ型留置针由保护套、导管组件、针管组件和排气塞构成；Ⅱ型留置针多出了软管组件。Ⅰ型留置针的结构相对简单，成本相对低；相同

DOI ：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.10.018作者单位：100044

北京市

北京大学人民医院急诊科

通信作者：王秋，E -mail ：[email protected]

郭金玉：女，硕士，护师，E -mail ：[email protected]

原体的职业暴露，医务人员应使用安全型留置针［7］。安全型留置针是留置针退针芯时，将针尖包裹，从而有效防止针刺伤，减少血液暴露，分为开放式安全型留置针和密闭式安全型留置针，国外一项研究［5］对比了这两种留置针的留置时间、并发症和费用三方面的状况，指出密闭式安全型留置针不仅可以减少职业暴露，也可以降低静脉炎以及感染的风险，若根据临床指征进行更换，密闭式安全型留置针的留置时间更长，且在患者费用方面并没有显著地增加。刘杨［8］观察了密闭式安全型留置针的安全效果，发现没有

2015-04-03收稿

1例针刺伤发生，一定程度上保护了医护人员的安

1240Chin J Nurs ，October 2015，Vol . 50，No．10

中华护理杂志20第年卷第150期卷第期154910月第201410年

综述

全。然而，一项Meta 分析［9］在分析了7项研究后，指出安全型留置针虽然降低了针刺伤的发生率，但并没有解决血液暴露的风险。为了解决这个问题，新型安全留置针的设计可以将针芯完全退到保护套中，从而降低血液暴露的风险，但在临床应用的有效性还有待进一步研究。目前密闭式安全型留置针在临床上受到广泛欢迎，可以有效避免针刺伤和血液暴露的风险，护士可以根据患者的治疗需求选择Ⅰ型和Ⅱ型。

回血是临床护士判断穿刺成功的一个重要指标。两种结构类型的留置针在设计过程中回血的原理不同，穿刺时采用的方法也不相同。Ⅰ型留置针采用的双回血技术［16］即针管回血和导管回血，针管回血说明针尖已经进入血管，此时应该顺势降低进针角度，继续进针1~2mm会出现导管回血，证明套管已经完全进入到血管中，此时向血管内送外导管，并将针芯拔出，连接输液接头。Ⅱ型留置针的设计原理则是侧孔设计［17］，即在针管靠近针尖的部位有一个侧孔，当针尖刺破血管，血液进入到针管中，通过侧孔进入到导管与针管之间，此时证明针尖已经在血管中，此时应该降低角度，进针1~2mm，保证导管完全进入到血管中，然后再向前推送导管，撤出针芯。两种结构类型的留置针其回血原理不同，采取的穿刺措施也不同，认识到这一点可以指导护士在使用这两种留置针时准确判断针尖到达血管的部位，从而有效避免穿刺过度或穿刺不足，避免穿刺失败的发生，有效保护患者的安全。另外，穿刺时由于在针尖进入血管后，需降低角度平行进针1~2mm，这便牵涉到套管针的“莱距离”。“莱距离”是指钢针口末端至套管口前端的距离，以大于0小于1mm 为宜，过短容易造成套管卷边，套管不随钢针进入到血管中；过长宜造成钢针刺透血管。“莱距离”由公司设定，护士只需在松动针芯时有意识地将导管座保持在针座前，以便保持合适的“莱距离”，保证穿刺成功。

2留置针的材质与输液安全

留置针留置的目的是便于给药，并最大程度地

减少静脉炎、血栓以及感染等并发症的发生，除了药物的作用外，导管的材质是其中的关键要素。目前市场上留置针针管的材质为全氟塑料（polyretrafluo -

roethylene ，PTFE 或Teflon ）、聚氨酯（polyurethane ，PUR ）或聚亚氨酯。上世纪80年代，Teflon 材质的导管

由于其易穿刺、价格低廉、渗出率低，静脉炎发生率相对少，在临床静脉治疗中得到了广泛的应用［10］。聚氨基甲酸酯（vialon ）是聚氨酯的一种弹性体，强度高，其做成的导管表面光滑，可以保持足够的硬度便于穿刺，一旦进血管，这种材质便变得柔韧，可以漂浮在血管中，减少其对血管内膜的摩擦。随后，临床展开了对Teflon 和vialon 导管的对比研究，证实vialon 导管静脉炎的发生率更低［11］，在1~64d的新生儿中降低了渗出的风险［12］，但在感染方面，两种材质并没有统计学差异［11］。综述［13］也指出PUR 材质比Teflon 材质的导管更加柔软，留置时间长，减少对组织的刺激。在一项随机对照研究中［5］，PUR 材质和Teflon 材质的导管的中位留置时间均超过常规的96h （前者为137.1h ，后者为96h ），而在超过24h 的留置针中，前后两种材质的导管的中位留置时间分别为144.5h 和

44.1

留置针的维护留置针的导管座固定

INS 指南［14］指出，固定要保证静脉通路装置的完

整性，防止管路移位或脱出；管路的固定不能妨碍穿刺部位的评估和观察；固定时要注意无菌原则。留置针如果固定不好，在血管内的移动，甚至轻微的移动，都会对血管造成损伤，这是静脉炎发生的主要原因［18］。另外，留置针固定不充分还会造成渗出、穿刺部位漏液、疼痛、感染或脱管。固定装置是通过控制导管座的移动，来减少导管在血管内的移动，降低导管移位的风险［19］。一项前瞻性临床研究［20］对比了3种固定Ⅰ型留置针导管座的方法，发现添加思乐扣固定针座，促使导管留置的时间最长。另一项临床随机

对照研究［21］指出，留置针导管座自带固定翼的固定效果比添加思乐扣固定的效果更好

，可以减少留置针相关的并发症。目前，

在国内普通Ⅰ

型针多数采用非无

Chin J Nurs ，October 2015，Vol . 50，No . 10

1241

99h 。因此，这两种材质的导管在实际临床工作中均

可以使用，可根据临床情况进行选择，美国静脉输液协会（Infusion Nurses Society ，INS ）［14］推荐首选PUR 材质的导管。另外，Ⅱ型针的软管为聚氯乙烯（poly -

vinyl chloride ，PVC ）材质，部分产品含塑化剂邻苯二

甲酸二辛酯，由于其具有脂溶性，对生殖、发育有不良影响，不宜用于输注脂肪乳等脂溶性液体或药物，也不宜用于给新生儿、青春期前男性、怀孕期和哺乳期妇女输注药物［15］。

3留置针的回血设计原理与安全穿刺

综述

中华护理杂志第49卷第120期月第中华护理杂志15年201410年50卷第10期

菌胶带固定针座，其固定有效性有待改进，但也越来越多地应用导管座自带固定翼留置针。Ⅱ型针，一般建议将软管部分以“U ”字形环绕后紧贴在皮肤上，肝素帽或接头要高于导管尖端。国内文献［22］指出，对于

定产品的相对有效性。

4.3留置针的最佳留置时间

静疗规范中［25］指出，外周静脉留置针应72~96h

更换一次，主要是为了降低静脉炎和血流感染的风险。早期队列研究［30］指出套管针在原位的留置时间越长，越可能发生静脉炎。1998年，一项研究［31］评估了留置针留置72h 和96h 的风险，指出在72h 更换留置针并不能降低接下来24h 内出现并发症的风险，而再置管后的24h 发生并发症的风险显著高于原位留置。在过去30年中，指南推荐的常规更换导管的时间由

Ⅱ型针“U ”形固定可以延长留置针的留置时间，渗液、

回血、堵管、脱出等并发症少，可以提高护理工作效率。

4.2留置针贴膜的选择和贴膜的方法

一项研究［23］指出，留置针相关性针周感染率为

2.3%，这是由皮肤表面的定植菌转移到导管的皮下管

腔引起的，主要与穿刺点周围皮肤细菌繁殖有关［24］。穿刺点局部皮肤细菌繁殖除了与穿刺部位消毒有关外，还与用来保护导管穿刺点敷料的类型有关。我国

24h 变更为48h ，然后到72h ，2002年美国疾病防控中

心（Centers for Disease Control and Prevention ，CDC ）预防导管相关性感染指南［32］将更换导管的时间从

2013年静脉治疗护理技术操作规范（以下称“静疗规

范”）［25］中指出，选择透明敷料或纱布类无菌敷料固定穿刺针，并要求每日评估穿刺点及周围皮肤的完整性。透明敷料由于可以满足妥善固定和清晰观察的双重要求而成为固定穿刺部位的主要无菌工具。为了保证透明敷料更好地贴实皮肤和导管，降低感染的风险，使用透明敷料固定透明敷料时，应采用无张力黏贴的方式，即无张力持膜，对准穿刺点，捏导管凸起部分进行塑形，由内向外抚平敷料，边撕除边框边按压，并将记录胶带粘贴于透明敷料一角［26］。张秀霞［27］在综述中指出理想状态的留置针贴膜应具备以下性能：无毒、无害、无刺激，使用方便，型材多样；高防水，高透气性能；高抗敏性；对外屏蔽细菌污染；兼具创口止血、渗液吸收功能、闭合性结构设计等。留置针的透明贴膜可以分为基本型、加强固定型、舒适加框型及舒适透气型［28］。基本型适用于一般患者；加强固定型由高湿气透过膜和亲水性黏胶构成，适用于多汗患者；舒适加框型有舒柔无纺布边框设计，高渗透性半渗透性聚氨酯薄膜，适合于皮肤脆弱的患者；舒适透气型则强调了高透气性半渗透性聚氨酯薄膜，促使固定部位更加舒适。然而，2013年，一篇系统综述［29］分析了6项留置针固定方法的研究，比较了4种不同的固定方法，分别是普通透明敷料与纱布固定比较、加框型透明敷料与普通透明敷料加导管座固定装置比较、加框型透明敷料与非无菌医用胶带比较、普通透明敷料与橡皮膏比较，发现透明敷料与其它敷料或固定装置对静脉炎、渗出、脱管等并发症的影响的优劣目前并不明确，建议进一步开展独立高质量的随机对照研究评价传统与新型的常用固

1242

Chin J Nurs ，October 2015，Vol . 50，No．10

72h 变更为96h ，并指出常规更换导管的患者中不包

括儿童和血管不好的患者。2011年CDC 指南［33］将留置时间变为72~96h，并将根据是否按临床指征更换导管作为一个待解决的问题，要求更多的研究来证明。同年，INS ［14］明确推荐外周静脉留置针应根据临床指征进行更换。Rickard 等［34］认为近些年导管的材质对血管的刺激性较小，无需常规更换，并开展了根据临床指征拔管和常规更换导管的随机对照研究，最终研究发现根据临床指征更换的导管的平均留置时间为99h ，而常规更换的导管平均留置时间为70h ，但在静脉炎发生率（均为7%）方面两组并没有统计学差异，绝对风险差异仅为0.41%，完全在3%的等同区间内，因此，该研究指出根据临床指征更换留置针，可以降低导管置入数量，减轻患者的不适，降低患者的医疗费用。2013年Cochrane 的系统综述［35］明确指出并没有证据支持外周静脉导管应每72~96h常规更换，并向卫生保健组织提出根据临床指征更换导管的建议，但每班次均需常规观察穿刺部位以减少导管相关并发症的发生。

55.1

并发症的预防

留置针留置期间的评估

留置针穿刺成功，固定妥善后，INS ［36］推荐，为了

更有效地预防留置针的并发症，需常规评估留置部位是否出现红、肿、痛、渗出、麻木、痒等异常感觉，评估的方法至少包括视诊、触诊以及患者主诉。一项关于外周静脉留置针失效的风险因素评估研究［37

］显示手部、肘窝、上臂留置针的堵管率分别为前臂的1.47

倍、

1.27倍和1.25倍

；女性患者静脉炎的风险为男性的

中华护理杂志20第年卷第150期卷第期154910月第201410年

综述

1.64倍，堵管风险是男性的1.44倍。留置针并发症的

评估除了受性别和留置部位影响外，还受多种因素影响，包括年龄、认知、输入药液类型、输液形式（短暂性或持续性）以及照护环境。对于评估频率，INS ［36］推荐清醒、输入非刺激性或非发疱剂的患者至少每4h 评估一次；对于重症患者、认知或感觉障碍、输入镇静剂、不能正常沟通的的患者以及高风险部位（如颈外静脉、关节部位）留置的套管至少每1~2h评估一次；新生儿和小儿至少每小时评估一次；外周静脉输入发疱剂限制时间不超过30~60min，在输入过程中，每5~10min观察一次，并确认回血；输入血管收缩剂的患者每5~10min评估一次。因此，为了充分利用留置针，需定时评估患者的临床指征，包括患者的病情、皮肤与血管的完整性、治疗的时间和类型、治疗环境以及留置针的完整性和透明性［2］。若发生静脉炎等并发症，INS ［14］要求记录其症状、程度、原因以及采取的措施。

盐水脉冲式冲洗导管，输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。INS 指南［14］推荐静脉通路应该定时冲洗保持管液澄清，防止不相容的药物和溶液混合，使用的冲洗液不应含防腐剂，冲洗过程中要保持管内正压，冲洗装置只能使用1次。

6小结

留置针经过50多年的发展，在结构和材质上不

断改进，从材料本身保障了输液的安全性，而安全型装置的出现，有效地防止了针刺伤和血液暴露，成功地阻断了血源性病原体的传播，保护了医护人员的安全；在设计中使用的回血原理，促使护士及时观察到回血，判断针尖和针管所在的部位，从而提高穿刺的成功率，减少患者反复穿刺的痛苦，保证了患者的穿刺安全。另外，为了减少患者并发症，降低患者医疗费用，留置针在维护过程中的固定措施、定时评估、冲封管方法对留置针的留置时间起着重要作用，通过循证方法找到符合临床需求和临床操作的维护方法，是保证留置针安全留置的重要保障。

参考文献

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5.2留置针冲、封管的安全管理

在留置针留置过程中，保持导管澄清是关键，策

略包括使用生理盐水、肝素、抗菌液以及乙醇封管等脉冲式冲洗或持续性冲洗导管［38］。Cochrane 的一项系统综述［39］比较了脉冲式冲管与持续性冲管对保持新生儿留置针导管澄清的影响，纳入的2项研究均指出脉冲式冲管优于持续性冲管，但差异不大，该文指出脉冲式冲管不会减少套管针的使用寿命，也没有其它的不利影响，支持在新生儿中使用脉冲式冲管。曲瑶等［40］建议冲管时缓慢推注会降低堵管率。王新田等

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（本文编辑田欢欢周

晔）

1244Chin J Nurs ，October 2015，Vol . 50，No．10