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医学综述2008年3月第14卷第5期 Medical Recapi tulate, Mar 2008, Vol. 14, No. 5
拇外翻的治疗进展
王春宇
1
(综述) , 阚世廉(审校)
2
(1.天津医科大学研究生院, 天津300070; 2. 天津医院手显微外科, 天津300211) 中图分类号:R6 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2008) 05-0710-03
摘要:拇外翻是一种常见的足部疾病, 严重影响患者生活质量。目前, 对此疾病已有多种治疗方法, 但尚无公认的标准治疗方案, 要根据具体的患者查体制定治疗方案。现已知道的手术方法有远端软组织手术、截骨术、关节固定术、关节镜下手术等。各种方法有着各自的优点和缺陷, 这就需要临床医师严格掌握手术适应证, 采取较为合适的术式从而获得较好的疗效。
关键词:拇外翻; 足; 截骨
Treatments of H allux Valgus W ANG Chun -yu , KAN Shi -lian . (1. Tianjin Me dical Universit y , Tinjin
300070, China ; 2. Hand Surge ry De part ment o f Tianjin Hospital , Tinjin 300211, China )
Abstract :Hallux valgus is a common feet dis order. Several w ell es tablished surgical methods are avai-l
able for hallux val gus, c onsens us regardi ng the best treatment has ye t to be es tabli shed. Ul ti mately, this dec-i
s ion -making process is mul tifactorial, and further inves ti gation i nto more novel approaches may be warranted prior to their broad application. Appropriate surgical selecti on and proper technique will usuall y res ult i n good to excellent outcomes. Dis tal s of t tis sue procedure, os teotomies, arthroscopic tec hniques are available. All methods have their profi ts and disadvantages. It is essensial to master operation indications for s urgeon. Ap -propriate surgical selection and proper technique will us ually result in good to excellent outcomes.
Key words :Hallux valgus; Foot; Os teotomies
1
2
20 ; 重度:拇外翻角>40 , 第1、2跖骨
[2]
间夹角>20 。
3 非手术治疗
对一些畸形较轻, 疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病, 有明显的下肢循环障碍的, 可以通过穿宽松的鞋, 穿通过足底力学测量制作的鞋垫, 理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。用矫形器1年或不用矫形器的患者, 发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题, 以及患者的整
拇外翻是一种常见病, 多发病。对于此种疾病的治疗受到多种临床因素影响, 包括患者的要求、放射学检查, 外科医
师擅长的手术手法等等。由于临床上遇到的具体情况不同, 所以还没有哪一种方法可以作为通用方法使用。从单纯的非手术治疗到各种手术治疗, 所取得的临床疗效也有所差异, 笔者引用相关文献对于拇外翻的治疗方法及其疗效进行综述。1 病因及发病机制
拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用, 内因包括扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大和遗传因素; 外因包括穿过紧的鞋和高跟鞋。Si m -Fook 等[1]比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率, 分别为33%与1. 9%。
2 诊 断
2. 1 临床表现 询问疼痛的特定位置及有无囊肿的家族史。若足深部疼痛或跖肌疼痛则提示籽骨受累, 而内侧痛则提示黏液囊性炎症。赤脚走路发生疼痛则提示病情累及了更多的关节(跖趾关节) 而不是单纯压迫内侧隆突。患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形, 跟腱紧张, 僵硬性或可矫正的外翻, 指内旋, 脚趾上和皮肤硬结, 第2跖趾关节关节滑囊炎, 趾间神经瘤, 第1跗跖关节活动过大。
2. 2 放射学检查 拇外翻术前应进行X 线平片检查, 包括足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。除此之外, 摄取籽骨的图像来判断籽骨是否处于半脱位状态。若证实籽骨存在半脱位, 那么就可判定存在退行性变化。特殊的测量包括:拇外翻角, 第1、2跖骨间夹角, 以及跖骨远端关节角。此外, 第1跖趾关节适合度也应给予高度重视。根据这些测量结果将畸形的严重程度分级, 轻度:拇外翻角 19 , 第1、2跖骨间 :20 40 第1、214 体评价方面均取得较好的结果。而矫
形器组仅仅是短期的症状缓解, 12个月后疼痛又加重到治疗前的水平。4 手术治疗
拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。Keller 法, 曾经广泛使用, 但现在很少应用。其他的方法, 如M i tchell 和Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。
4. 1 远端软组织手术 拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌, 外侧关节囊, 跖间横韧带) 。如今, 这项技术常和骨的手术一同进行。除此之外, 常行内侧突起切除术和关节囊修补术。如果跖骨远端关节角较大, 这种手术就列为禁忌证。籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对手术结果有影响。早期的手术干预重点强调, 在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置, 可以改善囊肿手术疗效。
4. 2 截骨术 截骨术式和截骨平面的选择(近端, 骨干, 远端) 大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得, 而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗, 它的特点是暴露小, 愈合快。
4. 2. 1 远端截骨 远端截骨常用于轻度 中度畸形, 严重畸形为远端截骨术的禁忌证。
4. 2. 1. 1 远端Chevron 截骨 远端Chevron 截骨术为通过跖骨头或跖骨颈处做V 形截骨, 矫正跖骨头侧方移位(5~6mm) 。其优点包括:跖骨缩短少, 稳定。此手术适合于跖骨远端关节角正常, 而跖趾关节轻度或中度畸形; 如果跖骨远端关节角超过15 ~20 , 需要双平面截骨; 60岁后的患者满意度呈下降趋势(疼痛增加和第1跖趾关节僵硬) [3]; 中度和重度畸形(拇外翻角>35 , 第1、2跖骨间夹角>15 ) 禁忌进行此手术。
4. 2. 1. 2 Akin 截骨术 Akin 截骨术常和远端Chevron 截骨术Akin
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近端闭合Wedge 截骨术的一种。对于第1跖趾关节吻合差的患者不作为主要的治疗方法。
4. 2. 1. 3 经皮截骨术 经皮截骨术的手术指征是中度到重度外翻指外翻角 40 , 第1、2跖骨间夹角10 ~20 。适应人群为青少年拇外翻患者, 而禁忌证为严重的僵硬和Keller 手术后的患者。此术式不进行软组织手术, 其优点包括:创伤小, 手术时间短, 明显减少手术暴露时的并发症。Magnan 等[4]描述了经皮跖骨头下截骨术治疗中度拇外翻82例, 随访时间平均35. 9个月。拇外翻角, 第1、2跖骨间夹角, 以及跖骨远端关节角和籽骨位置术后都有明显改善。并发症包括:外翻畸形复发、第1跖趾关节僵硬、深部感染后经抗生素治疗痊愈。
4. 2. 2 骨干截骨 中度拇外翻推荐骨干截骨治疗, 而且通常将内侧关节囊修补, 外侧软组织松解。Scarf 截骨在生物力学上具有较高的稳定性, 适用于中度到重度的畸形(第1、2跖骨间夹角>14 ) , 风险是关节僵硬。Jones 等[5]前瞻性回顾了外翻患者24例(35足) , 平均随访20个月。术后第1、2跖骨间夹角从15 改善到9 , 拇外翻角从33 改善到14 , 跖骨远端关节角没有发生显著性变化; 第1、2跖骨间的平均压力也没有发生显著性变化, 术后超过1年, 此值仍在正常范围内。并发症包括伤口感染、第1跖骨骨折, 以及螺钉出现临床症状需要取出。Smi th 等[6]报道了行Scarf 截骨术的患者100例, 术中发生并发症6例(6%) , 包括第1跖骨劈裂、克氏针断裂, 以及术后应力性骨折。
4. 2. 3 近极端截骨 近极端截骨适用于中度或重度畸形。新月形截骨:Crescentic 截骨术在第1跖楔关节远端1cm 处行新月形截骨, 凹面面向近端。其具有跖骨短缩少, 风险包括背侧骨连接不正和转移性跖痛症。Veri 等[7]对25例患者(37足) 进行了短期(1年) 和长期(12. 2年) 的回顾性研究。术前平均的拇外翻角和第1、2跖骨间夹角各自为37 和16 。术后长期的拇外翻角矫正值为24 , 第1、2跖骨间夹角的矫正值为10 , 无复发趋势。术后籽骨位置和第1跖趾关节半脱位情况得到显著改善, 获得了长期的矫正。术后并发症包括内翻过度矫正、矫正不足、无症状复发(拇外翻角>10 ) 、转移性损伤, 以及足背屈骨连接不正。Coughlin 等[8]完成了尸体研究, 评价近端Crescen tic 截骨加远端软组织手术术后第1跖列活动度的变化, 发现经过矫正后第1跖列在矢状面上的活动度明显减少。这项技术可充分解决第1跖列过度活动问题, 但临床疗效有待于进一步确定。
近端Chevron 截骨:近端V 形截骨术在第1跖楔关节远端约1. 5cm 处做V 形截骨, 将跖骨干外移后以1枚螺钉固定, 此法很少导致转移性损伤。此法截骨加软组织手术, 平均随访时间41个月, 拇外翻角平均改善15 , 第1、2跖骨间夹角平均改善5. 5 , 籽骨半脱位发生率由80%下降至29%。其并发症包括延迟愈合、跖骨应力性骨折、拇内翻、趾活动受限, 以及进展为关节炎、蜂窝织炎和趾抬高。比较新月形截骨和近端Chevron 截骨矫正成人拇外翻(第1、2跖骨间夹角>13 ) 术后疗效, 这两组研究在手术操作上都取得了好的结果。Chevron 组在愈合时间上较短。Chevron 截骨比新月形截骨具有更多的优点, 包括第1跖骨背屈减小, 跖, 改良的Ludloff 截骨:改良的Ludloff 截骨常用来治疗中度、重度畸形。这种截骨要比新月形截骨和Chevron 截骨更具有生物力学稳定性, 背侧骨连接不正的发病和转移性跖痛症的发生更少。Chi odo 等[9]回顾了82例中度到重度的外翻患者中70例病例。平均随访时间为30个月, 平均的外翻角由31 改善到11 , 第1、2跖骨间夹角由16 改善到7 , 没有发生转移性损伤。术后并发症包括金属内固定突起需要取出、拇内翻、延迟愈合、浅表感染, 以及神经痛。
近端Wedge 截骨:近端Wedge 截骨包括切开和闭合Wedge 截骨。切开Wedge 截骨需要延长, 延展软组织, 需要植骨。其风险包括关节僵直和骨不愈合。而闭合Wedge 截骨会造成跖骨短缩, 内在结构不稳定。其风险包括背侧骨连接不正和转移性损伤。
4. 3 关节固定术 第1跖趾关节固定术常用来治疗类风湿性关节炎、重度畸形、第1跖趾关节退行性变, 以及神经肌肉病, 也可以作为拇外翻手术失败后的补救手术。
Coughlin 等[10]评价了22年中用第1跖趾关节关节固定术治疗中度到重度拇外翻畸形的结果, 平均随访8. 2年, 21例中有18例成功融合(86%) , 愈合时间平均为10周。有3例发生不愈合, 1例需要翻修。平均的矫正值为:拇外翻角和第1、2跖骨间夹角的值分别为21 和6 。患者主观满意率优80%, 良20%。随访发现术后疼痛明显改善, 采用美国足与踝关节协会评定术后功能, 平均为84分。
4. 3. 1 Lapidus Lapidus 术式包括第1跗跖关节融合, 适应证是严重的畸形, 第1跖列活动度过大和第1跗跖关节退行性变。青少年骨骺未闭和第1跖趾关节退行性变是Lapidus 的禁忌证。
第1跖列的活动度过大仍然是研究的重点。Lapidus 术式治疗拇外翻合并第1跗跖关节活动度过大获得了较好的疗效。Kopp 等[11]通过使用术前、术后的调查问卷, 体格检查, X 线平片回顾性分析了29例患者的情况。他们报道, 90%的患者(26 29) 满意足部的功能, 86%的患者(25 29) 满意足部的美观。
Coetzee 等[12]前瞻性观察了Lapidus 术式治疗中度、重度拇外翻畸形(第1、2跖骨间夹角>14 , 拇外翻角>30 ) 的功能性结果。第1、2跖骨间夹角由18 改善到8. 2 , 拇外翻角由37 改善到16 。术后并发症包括:7例第1跗跖关节不愈合, 需要二次修复; 8例金属内固定需要取出, 2例较小的伤口问题, 2例浅表性神经瘤, 4例转移性跖痛症。
4. 3. 2 内镜 关节镜技术 Lui 等[13]应用内窥镜进行远端软组织手术治疗拇外翻, 重点是改善足部的美观。他们也应用关节镜进行Lapidus 关节固定术, 同时他们报道了应用关节镜治疗拇外翻的优点。这些优点包括:融合点容易控制, 更为充分的融合做准备, 骨连接不正的风险降低, 术后疼痛小, 美观度提高[14]。
4. 4 并发症和补救手术 Lehman [15]复习了拇外翻手术治疗的常见并发症, 研究了手术并发症的手术与非手术治疗。这些并发症有:畸形复发、缺血性坏死、拇内翻, 以及跖骨截骨术后骨不连和骨连接不正等等。除了以上提到的并发症, Radl 等[16]指出, 100例患者(平均年龄48. 9岁) 使用静脉造影下4血栓发。
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收稿日期:2007-07-09 修回日期:2007-10-20
这4例患者平均年龄为61. 7岁, 提示:年龄大是深部静脉血栓形成的危险因素。因此, 年龄超过60岁的患者, 术前应预
防性应用抗凝药。
Machacek 等[17]比较了行Keller 手术后失败的补救手术:第1跖趾关节固定术和重做Keller 手术或仅仅做软组织松解。随访发现, 尽管技术水平要求高, 但第1跖趾关节固定术取得了较高的患者满意率和较好的临床效果。参考文献:
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[12] [13] [14] [15] [16] [17]
同型半胱氨酸与血管疾病
李计元
(山东省邹城市人民医院心内科, 山东邹城273500)
中图分类号:R541. 4 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2008)05-0712-03
摘要:同型半胱氨酸(Hcy)的合成与代谢受诸多因素的影响。高Hc y 血症通过内皮毒性作用、刺激血管平滑肌增生、促进血栓形成及影响物质代谢等机制诱发动脉粥样硬化及血管疾病, 导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等。通过食用富含维生素的食物, 口服叶酸及B 族维生素等药物, 可有效降低血浆Hcy 浓度, 从而可预防和治疗血管疾病。
关键词:同型半胱氨酸; 动脉粥样硬化; 血管疾病
Hemocysteine and Vascular Dis ease LI Ji -yuan . (Departme nt o f Cardiology , People s Hospital o f Zouche ng , Shandong Provinc e , Zoucheng 273500, China )
Abstract :We have read many literatures about Homocysteine(Hcy)and s tudied the ass ociation between bl ood Hc y level and vasc ular disease. The metabolis m of Hcy was influenced by many fac tors. High plas ma Hcy concentration can infl uence endotheli al, smooth mus cle of vessel, metabolism of li pid, protein, gluc ose and LDL choles terol. Many studies remain robust in linki ng elevated plasma Hc y concentration to the deve-l
opment of premature atheros clerosis and thrombosis, and then lead to vasc ular diseases such as hypertension, coronary heart disease and cerebral i nfarction. A dietary rich in folic acid and B vi ta mins can reduce the con -centration of Hcy.
Key words :Homocys teine; Atherosclerosi s; Vascul ar dis eas e
体内, 蛋氨酸在三磷酸腺苷参与下形成S -腺苷蛋氨酸, S -腺苷蛋氨酸在甲基转移酶作用下, 形成S -腺苷Hcy 。Hcy 在维生素B 12及叶酸参与下重新合成蛋氨酸, 在维生素B 6参与下可形成胱硫醚。研究表明, 血浆Hcy 浓度与叶酸、维生素B 12、维生素B 6呈负相关, 这为血管疾病的治疗提供了途径[1]。
1. 2 高Hcy 血症的形成 在正常情况下, 体内过量的Hcy 在充足的维生素的帮助下, 会很快被清除。当Hcy
众多临床与实验研究表明, 血浆同型半胱氨酸(Homocys -teine, Hcy) 浓度升高可促进动脉粥样硬化与血栓形成。高Hcy 血症是血管疾病的一种新的独立危险因素, 且影响其预后。近几年来, 国内外对此研究已形成热点, 现将Hcy 与血管疾病的关系及研究现状做一综述。1 Hcy 的合成与代谢
1. 1 Hcy 与维生素 Hcy 是蛋氨酸代谢的中间体, 由肝脏合需氨基, 代谢存在遗传缺陷或体内缺少某些维
生素时, 血浆Hcy 处于高水平而形成高Hcy 血症, 从而促进动脉粥样硬化及血管疾病的发生。2 Hcy 诱发血管疾病的机制
高Hcy 血症诱发动脉粥样硬化及血管疾病的机制尚不十分明了, 可能的机制如下。
2. 1 内皮毒性作用 Doshi 等[2]研究了叶酸及Hcy 浓度与内皮功能及冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系, 认为Hcy 与内Hcy 通过自作用, 产
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医学综述2008年3月第14卷第5期 Medical Recapi tulate, Mar 2008, Vol. 14, No. 5
拇外翻的治疗进展
王春宇
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(综述) , 阚世廉(审校)
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(1.天津医科大学研究生院, 天津300070; 2. 天津医院手显微外科, 天津300211) 中图分类号:R6 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2008) 05-0710-03
摘要:拇外翻是一种常见的足部疾病, 严重影响患者生活质量。目前, 对此疾病已有多种治疗方法, 但尚无公认的标准治疗方案, 要根据具体的患者查体制定治疗方案。现已知道的手术方法有远端软组织手术、截骨术、关节固定术、关节镜下手术等。各种方法有着各自的优点和缺陷, 这就需要临床医师严格掌握手术适应证, 采取较为合适的术式从而获得较好的疗效。
关键词:拇外翻; 足; 截骨
Treatments of H allux Valgus W ANG Chun -yu , KAN Shi -lian . (1. Tianjin Me dical Universit y , Tinjin
300070, China ; 2. Hand Surge ry De part ment o f Tianjin Hospital , Tinjin 300211, China )
Abstract :Hallux valgus is a common feet dis order. Several w ell es tablished surgical methods are avai-l
able for hallux val gus, c onsens us regardi ng the best treatment has ye t to be es tabli shed. Ul ti mately, this dec-i
s ion -making process is mul tifactorial, and further inves ti gation i nto more novel approaches may be warranted prior to their broad application. Appropriate surgical selecti on and proper technique will usuall y res ult i n good to excellent outcomes. Dis tal s of t tis sue procedure, os teotomies, arthroscopic tec hniques are available. All methods have their profi ts and disadvantages. It is essensial to master operation indications for s urgeon. Ap -propriate surgical selection and proper technique will us ually result in good to excellent outcomes.
Key words :Hallux valgus; Foot; Os teotomies
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20 ; 重度:拇外翻角>40 , 第1、2跖骨
[2]
间夹角>20 。
3 非手术治疗
对一些畸形较轻, 疼痛较轻不影响生活和工作的或合并较重的系统疾病, 有明显的下肢循环障碍的, 可以通过穿宽松的鞋, 穿通过足底力学测量制作的鞋垫, 理疗和应用非甾体类消炎止痛药等方法治疗。用矫形器1年或不用矫形器的患者, 发现手术组在治疗足痛、足的美观、功能状态、治疗满意度、鞋不适的问题, 以及患者的整
拇外翻是一种常见病, 多发病。对于此种疾病的治疗受到多种临床因素影响, 包括患者的要求、放射学检查, 外科医
师擅长的手术手法等等。由于临床上遇到的具体情况不同, 所以还没有哪一种方法可以作为通用方法使用。从单纯的非手术治疗到各种手术治疗, 所取得的临床疗效也有所差异, 笔者引用相关文献对于拇外翻的治疗方法及其疗效进行综述。1 病因及发病机制
拇外翻的发生内因与外因都起着重要作用, 内因包括扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大和遗传因素; 外因包括穿过紧的鞋和高跟鞋。Si m -Fook 等[1]比较穿鞋与不穿鞋人群拇外翻发生率, 分别为33%与1. 9%。
2 诊 断
2. 1 临床表现 询问疼痛的特定位置及有无囊肿的家族史。若足深部疼痛或跖肌疼痛则提示籽骨受累, 而内侧痛则提示黏液囊性炎症。赤脚走路发生疼痛则提示病情累及了更多的关节(跖趾关节) 而不是单纯压迫内侧隆突。患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。体格检查要求患者坐位和站立位。可发现:外翻平跖足畸形, 跟腱紧张, 僵硬性或可矫正的外翻, 指内旋, 脚趾上和皮肤硬结, 第2跖趾关节关节滑囊炎, 趾间神经瘤, 第1跗跖关节活动过大。
2. 2 放射学检查 拇外翻术前应进行X 线平片检查, 包括足在负重状态下的正位、斜位和侧位X 线片。除此之外, 摄取籽骨的图像来判断籽骨是否处于半脱位状态。若证实籽骨存在半脱位, 那么就可判定存在退行性变化。特殊的测量包括:拇外翻角, 第1、2跖骨间夹角, 以及跖骨远端关节角。此外, 第1跖趾关节适合度也应给予高度重视。根据这些测量结果将畸形的严重程度分级, 轻度:拇外翻角 19 , 第1、2跖骨间 :20 40 第1、214 体评价方面均取得较好的结果。而矫
形器组仅仅是短期的症状缓解, 12个月后疼痛又加重到治疗前的水平。4 手术治疗
拇外翻手术治疗指征:疼痛经非手术治疗无效则进行手术治疗。Keller 法, 曾经广泛使用, 但现在很少应用。其他的方法, 如M i tchell 和Wilson 截骨术在欧洲做的比较多。
4. 1 远端软组织手术 拇外翻软组织的矫正方法是沿第1跖趾关节切除内侧外生骨疣和松解外侧结构(收肌, 外侧关节囊, 跖间横韧带) 。如今, 这项技术常和骨的手术一同进行。除此之外, 常行内侧突起切除术和关节囊修补术。如果跖骨远端关节角较大, 这种手术就列为禁忌证。籽骨的矫正度数和跖籽骨间关节炎的范围都对手术结果有影响。早期的手术干预重点强调, 在出现关节炎症状之前调整合适的籽骨位置, 可以改善囊肿手术疗效。
4. 2 截骨术 截骨术式和截骨平面的选择(近端, 骨干, 远端) 大体上依照畸形的度数和所要矫正的量。较大的矫形可以通过接近近端基底处截骨获得, 而远端截骨则是适合于小角度畸形的治疗, 它的特点是暴露小, 愈合快。
4. 2. 1 远端截骨 远端截骨常用于轻度 中度畸形, 严重畸形为远端截骨术的禁忌证。
4. 2. 1. 1 远端Chevron 截骨 远端Chevron 截骨术为通过跖骨头或跖骨颈处做V 形截骨, 矫正跖骨头侧方移位(5~6mm) 。其优点包括:跖骨缩短少, 稳定。此手术适合于跖骨远端关节角正常, 而跖趾关节轻度或中度畸形; 如果跖骨远端关节角超过15 ~20 , 需要双平面截骨; 60岁后的患者满意度呈下降趋势(疼痛增加和第1跖趾关节僵硬) [3]; 中度和重度畸形(拇外翻角>35 , 第1、2跖骨间夹角>15 ) 禁忌进行此手术。
4. 2. 1. 2 Akin 截骨术 Akin 截骨术常和远端Chevron 截骨术Akin
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近端闭合Wedge 截骨术的一种。对于第1跖趾关节吻合差的患者不作为主要的治疗方法。
4. 2. 1. 3 经皮截骨术 经皮截骨术的手术指征是中度到重度外翻指外翻角 40 , 第1、2跖骨间夹角10 ~20 。适应人群为青少年拇外翻患者, 而禁忌证为严重的僵硬和Keller 手术后的患者。此术式不进行软组织手术, 其优点包括:创伤小, 手术时间短, 明显减少手术暴露时的并发症。Magnan 等[4]描述了经皮跖骨头下截骨术治疗中度拇外翻82例, 随访时间平均35. 9个月。拇外翻角, 第1、2跖骨间夹角, 以及跖骨远端关节角和籽骨位置术后都有明显改善。并发症包括:外翻畸形复发、第1跖趾关节僵硬、深部感染后经抗生素治疗痊愈。
4. 2. 2 骨干截骨 中度拇外翻推荐骨干截骨治疗, 而且通常将内侧关节囊修补, 外侧软组织松解。Scarf 截骨在生物力学上具有较高的稳定性, 适用于中度到重度的畸形(第1、2跖骨间夹角>14 ) , 风险是关节僵硬。Jones 等[5]前瞻性回顾了外翻患者24例(35足) , 平均随访20个月。术后第1、2跖骨间夹角从15 改善到9 , 拇外翻角从33 改善到14 , 跖骨远端关节角没有发生显著性变化; 第1、2跖骨间的平均压力也没有发生显著性变化, 术后超过1年, 此值仍在正常范围内。并发症包括伤口感染、第1跖骨骨折, 以及螺钉出现临床症状需要取出。Smi th 等[6]报道了行Scarf 截骨术的患者100例, 术中发生并发症6例(6%) , 包括第1跖骨劈裂、克氏针断裂, 以及术后应力性骨折。
4. 2. 3 近极端截骨 近极端截骨适用于中度或重度畸形。新月形截骨:Crescentic 截骨术在第1跖楔关节远端1cm 处行新月形截骨, 凹面面向近端。其具有跖骨短缩少, 风险包括背侧骨连接不正和转移性跖痛症。Veri 等[7]对25例患者(37足) 进行了短期(1年) 和长期(12. 2年) 的回顾性研究。术前平均的拇外翻角和第1、2跖骨间夹角各自为37 和16 。术后长期的拇外翻角矫正值为24 , 第1、2跖骨间夹角的矫正值为10 , 无复发趋势。术后籽骨位置和第1跖趾关节半脱位情况得到显著改善, 获得了长期的矫正。术后并发症包括内翻过度矫正、矫正不足、无症状复发(拇外翻角>10 ) 、转移性损伤, 以及足背屈骨连接不正。Coughlin 等[8]完成了尸体研究, 评价近端Crescen tic 截骨加远端软组织手术术后第1跖列活动度的变化, 发现经过矫正后第1跖列在矢状面上的活动度明显减少。这项技术可充分解决第1跖列过度活动问题, 但临床疗效有待于进一步确定。
近端Chevron 截骨:近端V 形截骨术在第1跖楔关节远端约1. 5cm 处做V 形截骨, 将跖骨干外移后以1枚螺钉固定, 此法很少导致转移性损伤。此法截骨加软组织手术, 平均随访时间41个月, 拇外翻角平均改善15 , 第1、2跖骨间夹角平均改善5. 5 , 籽骨半脱位发生率由80%下降至29%。其并发症包括延迟愈合、跖骨应力性骨折、拇内翻、趾活动受限, 以及进展为关节炎、蜂窝织炎和趾抬高。比较新月形截骨和近端Chevron 截骨矫正成人拇外翻(第1、2跖骨间夹角>13 ) 术后疗效, 这两组研究在手术操作上都取得了好的结果。Chevron 组在愈合时间上较短。Chevron 截骨比新月形截骨具有更多的优点, 包括第1跖骨背屈减小, 跖, 改良的Ludloff 截骨:改良的Ludloff 截骨常用来治疗中度、重度畸形。这种截骨要比新月形截骨和Chevron 截骨更具有生物力学稳定性, 背侧骨连接不正的发病和转移性跖痛症的发生更少。Chi odo 等[9]回顾了82例中度到重度的外翻患者中70例病例。平均随访时间为30个月, 平均的外翻角由31 改善到11 , 第1、2跖骨间夹角由16 改善到7 , 没有发生转移性损伤。术后并发症包括金属内固定突起需要取出、拇内翻、延迟愈合、浅表感染, 以及神经痛。
近端Wedge 截骨:近端Wedge 截骨包括切开和闭合Wedge 截骨。切开Wedge 截骨需要延长, 延展软组织, 需要植骨。其风险包括关节僵直和骨不愈合。而闭合Wedge 截骨会造成跖骨短缩, 内在结构不稳定。其风险包括背侧骨连接不正和转移性损伤。
4. 3 关节固定术 第1跖趾关节固定术常用来治疗类风湿性关节炎、重度畸形、第1跖趾关节退行性变, 以及神经肌肉病, 也可以作为拇外翻手术失败后的补救手术。
Coughlin 等[10]评价了22年中用第1跖趾关节关节固定术治疗中度到重度拇外翻畸形的结果, 平均随访8. 2年, 21例中有18例成功融合(86%) , 愈合时间平均为10周。有3例发生不愈合, 1例需要翻修。平均的矫正值为:拇外翻角和第1、2跖骨间夹角的值分别为21 和6 。患者主观满意率优80%, 良20%。随访发现术后疼痛明显改善, 采用美国足与踝关节协会评定术后功能, 平均为84分。
4. 3. 1 Lapidus Lapidus 术式包括第1跗跖关节融合, 适应证是严重的畸形, 第1跖列活动度过大和第1跗跖关节退行性变。青少年骨骺未闭和第1跖趾关节退行性变是Lapidus 的禁忌证。
第1跖列的活动度过大仍然是研究的重点。Lapidus 术式治疗拇外翻合并第1跗跖关节活动度过大获得了较好的疗效。Kopp 等[11]通过使用术前、术后的调查问卷, 体格检查, X 线平片回顾性分析了29例患者的情况。他们报道, 90%的患者(26 29) 满意足部的功能, 86%的患者(25 29) 满意足部的美观。
Coetzee 等[12]前瞻性观察了Lapidus 术式治疗中度、重度拇外翻畸形(第1、2跖骨间夹角>14 , 拇外翻角>30 ) 的功能性结果。第1、2跖骨间夹角由18 改善到8. 2 , 拇外翻角由37 改善到16 。术后并发症包括:7例第1跗跖关节不愈合, 需要二次修复; 8例金属内固定需要取出, 2例较小的伤口问题, 2例浅表性神经瘤, 4例转移性跖痛症。
4. 3. 2 内镜 关节镜技术 Lui 等[13]应用内窥镜进行远端软组织手术治疗拇外翻, 重点是改善足部的美观。他们也应用关节镜进行Lapidus 关节固定术, 同时他们报道了应用关节镜治疗拇外翻的优点。这些优点包括:融合点容易控制, 更为充分的融合做准备, 骨连接不正的风险降低, 术后疼痛小, 美观度提高[14]。
4. 4 并发症和补救手术 Lehman [15]复习了拇外翻手术治疗的常见并发症, 研究了手术并发症的手术与非手术治疗。这些并发症有:畸形复发、缺血性坏死、拇内翻, 以及跖骨截骨术后骨不连和骨连接不正等等。除了以上提到的并发症, Radl 等[16]指出, 100例患者(平均年龄48. 9岁) 使用静脉造影下4血栓发。
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收稿日期:2007-07-09 修回日期:2007-10-20
这4例患者平均年龄为61. 7岁, 提示:年龄大是深部静脉血栓形成的危险因素。因此, 年龄超过60岁的患者, 术前应预
防性应用抗凝药。
Machacek 等[17]比较了行Keller 手术后失败的补救手术:第1跖趾关节固定术和重做Keller 手术或仅仅做软组织松解。随访发现, 尽管技术水平要求高, 但第1跖趾关节固定术取得了较高的患者满意率和较好的临床效果。参考文献:
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同型半胱氨酸与血管疾病
李计元
(山东省邹城市人民医院心内科, 山东邹城273500)
中图分类号:R541. 4 文献标识码:A 文章编号:1006-2084(2008)05-0712-03
摘要:同型半胱氨酸(Hcy)的合成与代谢受诸多因素的影响。高Hc y 血症通过内皮毒性作用、刺激血管平滑肌增生、促进血栓形成及影响物质代谢等机制诱发动脉粥样硬化及血管疾病, 导致高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死等。通过食用富含维生素的食物, 口服叶酸及B 族维生素等药物, 可有效降低血浆Hcy 浓度, 从而可预防和治疗血管疾病。
关键词:同型半胱氨酸; 动脉粥样硬化; 血管疾病
Hemocysteine and Vascular Dis ease LI Ji -yuan . (Departme nt o f Cardiology , People s Hospital o f Zouche ng , Shandong Provinc e , Zoucheng 273500, China )
Abstract :We have read many literatures about Homocysteine(Hcy)and s tudied the ass ociation between bl ood Hc y level and vasc ular disease. The metabolis m of Hcy was influenced by many fac tors. High plas ma Hcy concentration can infl uence endotheli al, smooth mus cle of vessel, metabolism of li pid, protein, gluc ose and LDL choles terol. Many studies remain robust in linki ng elevated plasma Hc y concentration to the deve-l
opment of premature atheros clerosis and thrombosis, and then lead to vasc ular diseases such as hypertension, coronary heart disease and cerebral i nfarction. A dietary rich in folic acid and B vi ta mins can reduce the con -centration of Hcy.
Key words :Homocys teine; Atherosclerosi s; Vascul ar dis eas e
体内, 蛋氨酸在三磷酸腺苷参与下形成S -腺苷蛋氨酸, S -腺苷蛋氨酸在甲基转移酶作用下, 形成S -腺苷Hcy 。Hcy 在维生素B 12及叶酸参与下重新合成蛋氨酸, 在维生素B 6参与下可形成胱硫醚。研究表明, 血浆Hcy 浓度与叶酸、维生素B 12、维生素B 6呈负相关, 这为血管疾病的治疗提供了途径[1]。
1. 2 高Hcy 血症的形成 在正常情况下, 体内过量的Hcy 在充足的维生素的帮助下, 会很快被清除。当Hcy
众多临床与实验研究表明, 血浆同型半胱氨酸(Homocys -teine, Hcy) 浓度升高可促进动脉粥样硬化与血栓形成。高Hcy 血症是血管疾病的一种新的独立危险因素, 且影响其预后。近几年来, 国内外对此研究已形成热点, 现将Hcy 与血管疾病的关系及研究现状做一综述。1 Hcy 的合成与代谢
1. 1 Hcy 与维生素 Hcy 是蛋氨酸代谢的中间体, 由肝脏合需氨基, 代谢存在遗传缺陷或体内缺少某些维
生素时, 血浆Hcy 处于高水平而形成高Hcy 血症, 从而促进动脉粥样硬化及血管疾病的发生。2 Hcy 诱发血管疾病的机制
高Hcy 血症诱发动脉粥样硬化及血管疾病的机制尚不十分明了, 可能的机制如下。
2. 1 内皮毒性作用 Doshi 等[2]研究了叶酸及Hcy 浓度与内皮功能及冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系, 认为Hcy 与内Hcy 通过自作用, 产