（ ）文执抽字〔 〕第 号
当事人：____________________ _法定代表人或负责：____ ________________ 地址：____________ __________电话：____________________________ __ 执法人员（执法证号）：_______________________________________________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：
(
第一联
)
当事人签章： 执法人员签名：1. 2.
年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。
（ ）文执抽字〔 〕第 号
当事人：_______________________法定代表人或负责人：____________________ 地址：____________________________电话：_______________________________ 执法人员（执法证号）：__________________________________________________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：
(
第二联
)
当事人签章： 执法人员签名：1. 2.
年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。
（ ）文执抽字〔 〕第 号
当事人：____________________ _法定代表人或负责：____ ________________ 地址：____________ __________电话：____________________________ __ 执法人员（执法证号）：_______________________________________________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：
(
第一联
)
当事人签章： 执法人员签名：1. 2.
年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。
（ ）文执抽字〔 〕第 号
当事人：_______________________法定代表人或负责人：____________________ 地址：____________________________电话：_______________________________ 执法人员（执法证号）：__________________________________________________
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款，因__________ _____________________一案，需对你（单位）的下列物品抽样取证：
(
第二联
)
当事人签章： 执法人员签名：1. 2.
年 月 日
行政机关（印章）
年 月 日 注：本凭证一式两联，第一联交当事人，第二联行政机关留存。