骨骼肌松弛药及其拮抗药
⏹全身麻醉四大要素：
意识缺失
镇痛完善
肌松良好
应激控制合理
因此，肌松药是复合麻醉中重要的辅助药。
概 述
肌松药是全麻中重要的辅助用药
肌松药是麻醉药吗？
不是
1942年以前……
深麻醉---良好肌松
1942年箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：
浅麻醉+肌松药-----良好肌松
肌松药的历史
⏹1516年，Peter Martyr d¡¯Anghera 记载了箭毒。
⏹1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
⏹1857－1866年，Bernard 证明箭毒作用于运动神经系统。
⏹1937年，Dale 教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
临床常用肌松药
⏹去极化肌松药
琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine ,scoline
⏹非去极化肌松药
潘库溴铵pancuronium,pavulon
维库溴铵vecuronium
阿曲库铵atracurium,tracrium
哌库溴铵pipecuronium
罗库溴铵rocuronium
美维松(米库氯胺)mivacurium
神经肌肉兴奋的传递
神经－肌肉接头的结构
⏹轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；
⏹接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；
⏹介于其间的突触间隙。
作用机制
1．竞争性阻滞
肌松药的主要作用部位均在接头后膜，两者均与Ach 竞争受体上α蛋白亚基的Ach 结合部位，所不同的是阻滞方式不同。
非去极化肌松药是N 受体阻断药--竞争性阻滞。
去极化肌松药是N 受体激动药--终板膜的持续去极化，受体的敏感性逐渐下降，临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活。
2．非竞争性阻滞
包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞。
3．作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
突触外受体：少，病理情况下多，琥珀胆碱—高钾
突触前受体：正反馈；非去极化肌松药（抑制正反馈）– Ach释放减少，肌衰
II 相阻滞：
（原因）
⏹受体脱敏感；
⏹离子通道阻滞；
⏹激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；
⏹离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；
⏹可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
药效动力学
⏹起效时间——临床从给药至产生最大肌松效应的时间。
⏹临床时效——给药至肌颤搐恢复25％之间的时间。
95％之间的时间。 ⏹总时效——为从给药至肌颤搐恢复
⏹恢复指数——肌颤搐由
⏹ED95——指在25％恢复至75％之间的时间。 N20、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95％的药量。根据其确定各种肌松药的效价强度。
药效动力学
⏹肌松药选择性地松弛骨骼肌，但不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同。 ⏹躯体肌和四肢肌 喉内收肌和膈肌 拇内收肌
N1、M 胆碱受体。这是引起心血管和自主神经系统⏹季铵基（阿曲库铵）还能阻断
不良反应的重要原因。
⏹出现与组胺释放有关的作用，常发生在麻醉诱导期，患者常有过敏史和哮喘史。严重可致肺水肿和支气管痉挛。
⏹肌松药不能透过血-脑脊液屏障，故无中枢作用。
肌松药的临床应用
一、在麻醉中的主要应用
⏹1. 气管插管(intubation)
去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵
⏹2. 肌松的术中维持
满足手术需要
⏹3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病
肌松药的不良反应
1. 自主神经系统作用
神经节组滞：低血压，如筒箭毒
抗迷走作用：只限于心脏，肠道和血管，在高浓度时出现，如三碘季胺酚
去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1—受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。
2. 组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、 支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、Atr
3. 高血钾等
药代动力学
⏹肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，在体内的分布容积接近于细胞外液容积。
⏹口服吸收慢且不规则，皮下注射几乎无效，肌内注射的作用小，多静注。 ⏹肌松药除与神经肌接头的受体相结合外，还与组织内的粘多糖、骨以及血浆蛋白等结合。消除半衰期长的肌松药反复给药时易引起蓄积作用。
药代动力学
⏹肌松药在肾小管内不被重吸收。长时效肌松药多库溴铵、哌库溴铵主要经肾排泄，较小部分由肝消除；中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，罗库溴铵与维库溴铵的消除相似，主要以原型、水解或结合产物由胆汁排出。
⏹阿曲库铵在体内消除不依赖肾和肝，通过霍夫曼消除(Hofmann elimination) 自行降解。Hofmann 消除是季铵化合物在碱性介质中除去β位氢原子和使α位C-N 键自动断裂而降解。温度和pH 升高可加快消除。
⏹琥珀胆碱在血中浓度降低非常迅速，因为琥珀胆碱迅速被血浆假性胆碱酯酶破坏。
药效学和药动学总结
⏹在体内主要分布于细胞外液（血管）：
⏹消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。
⏹受肝肾功能的影响；
⏹可作用于M 受体和N1受体。
肌松药的分类和药理
分类
⏹按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。
⏹按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。
⏹按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。
理想的肌松药应具备的条件
常用的肌松监测
单次肌颤搐刺激：
⏹测定起效时间，决定插管时机，T1
⏹决定追加肌松药，腹部手术，T1
⏹决定肌松药拮抗时机，T1=25%
单次肌颤搐刺激
基本方法：
⏹
⏹
⏹
⏹用波宽为0.2或0.3ms 的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA 的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为１Ｈz 和0.1Hz 。 1Hz 用于确定超强刺激（可以节省时间）。
⏹
⏹
⏹0.1Hz 用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。
单次肌颤搐刺激
缺点：
⏹
⏹
⏹
⏹敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II 相阻滞） 无法评价肌松残余。
四次成串刺激（TOF)
基本方法
⏹连续给予四个波宽为0.2ms ，频率为2Hz 的电刺激，记录肌颤搐强度。
⏹电流强度为50—70 mA
四次成串刺激（TOF)
意义:
⏹T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
⏹TOF 比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
⏹TOF 比值代表肌松残余程度
四次成串刺激（TOF)
临床应用：
⏹TOF 比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF 时，可以不设定参照值。
⏹决定是否可以拔管
⏹对清醒病人可以用20—30mA 的电流强度测定。
⏹TOF 可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒。
⏹去极化肌松药只有在演变为II 相阻滞时，才出现TOF 衰减。
其他一些常用的刺激模式
⏹PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)
⏹强直刺激
⏹双短强直刺激
临床应用
由于该药对喉肌松弛作用较强，药效持续时间很短，故静脉注射适用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作，持续输注可用于较长时间手术。
琥珀胆碱的不良反应
琥珀胆碱的优点：
⏹起效迅速，
⏹作用强；
琥珀胆碱的缺点：
⏹无满意的拮抗药；
⏹反复静注易产生II 相阻滞；
⏹引起肌纤维成束收缩；
⏹术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；
⏹在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
去极化肌松药与非去极化肌松药
非去极化肌松药临床应用
用于快速诱导
罗库溴铵（起效最快），瑞库溴铵等
术中肌松维持
⏹中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
⏹甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
⏹苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman 消除和酶解）
泮库溴铵(pancuronium)
是甾类长效肌松药。在临床剂量范围无神经节阻滞作用，也不释放组胺，所以不致引起低血压。但此药有轻度抗迷走神经作用和交感神经兴奋作用，并抑制儿茶酚胺在神经末梢的摄取，所以可致心率增快、血压升高和心排出量增加，大剂量时更明显，因此高血压、心动过速及冠心病患者应避免使用。在心血管麻醉中与大剂量芬太尼合用，可拮抗芬太尼引起的心动过缓。
哌库溴铵(pipecuronium)
⏹长效甾类，肌松作用比泮库溴铵略强。临床应用剂量无心血管不良反应使此药优于泮库溴铵。
⏹此药尤其适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术，以及术后不需早期气管导管拔除的病人。
维库溴铵(vecuronium)
罗库溴铵(rocuronium)
⏹中效甾类。该药作用强度为维库溴铵的1／7，时效为维库溴铵的2／3，而肝功能障碍可能延长其时效。
⏹罗库溴铵的起效时间在非去极化肌松药中最快，仅次于琥珀胆碱。注药90s 后可作气管插管。
⏹此药对心血管无明显作用，不释放组胺，临床应用剂量无心率和血压变化。 多库氯铵(doxacurium)
⏹长效异喹啉化合物，是非去极化肌松药中作用最强的一个。此药静滴起效慢，无心血管不良反应和组胺释放作用。
⏹静注0．05-0．06mg/kg后4-5min 可作气管插管，维持临床时效为90-120min 。90％肌颤搐恢复时间为80-100min 。
⏹适合用于长时间手术病人。
阿曲库铵(atracurium）
⏹属中效异喹啉肌松药。该药通过Hofmann 消除自行降解。温度和pH 升高可加快
消除。此外，该药还可被血中酯酶水解。
⏹优点是在体内消除不依赖肝肾功能，因此，已成为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药。由于阿曲库铵在生理pH 和体温下即能进行Hofmann 消除，因此，应贮存在温度4℃的条件下。
⏹剂量超过临床应用量可能有抗胆碱作用，组胺释放，发生低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛。
顺式阿曲库铵(cis-atracurium)
⏹是阿曲库铵的光学异构体，为中效肌松药，肌松作用较阿曲库铵强3倍，该药对自主神经系统作用弱，不释放组胺，无心血管不良反应。体内消除主要经Hofmann 消除，其主要代谢产物主要经肾排泄。
⏹该药不释放组胺，用药过程中血流动力学稳定。
米库氯铵(mivacurium）
⏹是短效肌松药，在体内迅速被血浆胆碱酯酶水解，大剂量快速注射可引起组胺释放。消除不直接依赖肝和肾功能，但肝和肾功能两者均衰竭将直接影响血浆胆碱酯酶生成。
⏹心血管不良反应与阿曲库铵相似，减少用量及缓慢给药可减轻组胺释放所致的不良反应。停止静脉输注后，肌张力的自然恢复时间与琥珀胆碱相近。此药尤适用于停药后需肌张力迅速恢复、而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人。
缩短肌松药起效时间
⏹增加药物剂量
⏹小剂量预注法
⏹联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
⏹联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。
⏹非去极化肌松药复合使用的临床意义：
•协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；
降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；
加快药物起效时间；
降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。 •••
联合使用肌松药
⏹琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
⏹非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。
⏹不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
•N 受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，
突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；
一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；
对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松（米库•••
氯铵）的作用增强。
联合使用肌松药的一些注意：
⏹手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
⏹先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：
不能取得预想效果
⏹肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药的药效动力学
⏹水、电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作
用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。
⏹年龄：小儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感；由于体液量稍大，
分布容积增加，量与成人相似偏大；消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液
减少，肾排泄减慢，应减少用药。
⏹性别：女性对肌松药更敏感
⏹低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。
⏹神经肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、
原发性神经肌接头（重症肌无力、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确
定性紊乱（感染、破伤风、烧伤）
⏹假性胆碱酯酶活性异常
影响肌松药作用的因素
药物因素
⏹
⏹
⏹
⏹
⏹吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）
影响肌松药作用的因素
药物因素
⏹免疫抑制剂：增强
⏹茶碱类药物 ：增强
⏹其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂--- 增强
肌松药的拮抗
⏹目的： 1. 术后呼吸功能尽快恢复以保证
安全
2. 处理全麻清醒后肌松残留作用
⏹时机：
1. 部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱
2. 临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。
⏹方法：
⏹非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量
1. 拮抗残余肌松量取决于肌松深度
2. 酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。
3. 低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。
4. 谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。
⏹去极化肌松药：无特效拮抗药
1. 恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。
2. 对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加
速琥珀胆碱的分解。 3. 当发生脱敏感阻
滞，T4/T1
肌松药的拮抗
药物：
⏹新斯的明，
⏹滕喜龙
⏹吡锭新斯的明
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示：
⏹
⏹>0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
⏹0.08mg/kg的剂量对病人是安全的 维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 ⏹适合于连续输注
⏹顺式阿曲库铵价格昂贵
⏹阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU) ，应注意神经系统症状
⏹美维松不能用新斯的明拮抗
骨骼肌松弛药及其拮抗药
⏹全身麻醉四大要素：
意识缺失
镇痛完善
肌松良好
应激控制合理
因此，肌松药是复合麻醉中重要的辅助药。
概 述
肌松药是全麻中重要的辅助用药
肌松药是麻醉药吗？
不是
1942年以前……
深麻醉---良好肌松
1942年箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：
浅麻醉+肌松药-----良好肌松
肌松药的历史
⏹1516年，Peter Martyr d¡¯Anghera 记载了箭毒。
⏹1811年，Bancraft 等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。
⏹1857－1866年，Bernard 证明箭毒作用于运动神经系统。
⏹1937年，Dale 教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。
临床常用肌松药
⏹去极化肌松药
琥珀胆碱suxamethonium,succinylcholine ,scoline
⏹非去极化肌松药
潘库溴铵pancuronium,pavulon
维库溴铵vecuronium
阿曲库铵atracurium,tracrium
哌库溴铵pipecuronium
罗库溴铵rocuronium
美维松(米库氯胺)mivacurium
神经肌肉兴奋的传递
神经－肌肉接头的结构
⏹轴突分支的终末部以及其末端的接头前膜；
⏹接头后膜即终板膜是肌纤维在改部位的增后部分；
⏹介于其间的突触间隙。
作用机制
1．竞争性阻滞
肌松药的主要作用部位均在接头后膜，两者均与Ach 竞争受体上α蛋白亚基的Ach 结合部位，所不同的是阻滞方式不同。
非去极化肌松药是N 受体阻断药--竞争性阻滞。
去极化肌松药是N 受体激动药--终板膜的持续去极化，受体的敏感性逐渐下降，临近终板膜的肌纤维膜上的钠通道由最初的开放转为失活。
2．非竞争性阻滞
包括离子通道阻滞和脱敏感阻滞。
3．作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体
突触外受体：少，病理情况下多，琥珀胆碱—高钾
突触前受体：正反馈；非去极化肌松药（抑制正反馈）– Ach释放减少，肌衰
II 相阻滞：
（原因）
⏹受体脱敏感；
⏹离子通道阻滞；
⏹激动剂通过离子通道进入胞浆而损伤胞内结构；
⏹离子通道反复开放而影响临近肌纤维膜的功能；
⏹可能由对突触前膜的作用，影响乙酰胆碱的动员和释放。
药效动力学
⏹起效时间——临床从给药至产生最大肌松效应的时间。
⏹临床时效——给药至肌颤搐恢复25％之间的时间。
95％之间的时间。 ⏹总时效——为从给药至肌颤搐恢复
⏹恢复指数——肌颤搐由
⏹ED95——指在25％恢复至75％之间的时间。 N20、巴比妥类药和阿片类药平衡麻醉下肌松药抑制单刺激肌颤搐95％的药量。根据其确定各种肌松药的效价强度。
药效动力学
⏹肌松药选择性地松弛骨骼肌，但不同部位的骨骼肌对肌松药的敏感性不同。 ⏹躯体肌和四肢肌 喉内收肌和膈肌 拇内收肌
N1、M 胆碱受体。这是引起心血管和自主神经系统⏹季铵基（阿曲库铵）还能阻断
不良反应的重要原因。
⏹出现与组胺释放有关的作用，常发生在麻醉诱导期，患者常有过敏史和哮喘史。严重可致肺水肿和支气管痉挛。
⏹肌松药不能透过血-脑脊液屏障，故无中枢作用。
肌松药的临床应用
一、在麻醉中的主要应用
⏹1. 气管插管(intubation)
去极化肌松药----琥珀胆碱
非去极化肌松药---潘库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵
⏹2. 肌松的术中维持
满足手术需要
⏹3. 其他：ICU 及治疗痉挛性疾病
肌松药的不良反应
1. 自主神经系统作用
神经节组滞：低血压，如筒箭毒
抗迷走作用：只限于心脏，肠道和血管，在高浓度时出现，如三碘季胺酚
去极化肌松药兴奋胆碱能受体等作用：包括兴奋交感神经节、副交感神经节、N1—受体、副交感神经节后心脏毒碱样受体。
2. 组胺释放：低血压、呼吸道分泌物增多、 支气管收缩、心动过速，如筒箭毒、Atr
3. 高血钾等
药代动力学
⏹肌松药是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪，在体内的分布容积接近于细胞外液容积。
⏹口服吸收慢且不规则，皮下注射几乎无效，肌内注射的作用小，多静注。 ⏹肌松药除与神经肌接头的受体相结合外，还与组织内的粘多糖、骨以及血浆蛋白等结合。消除半衰期长的肌松药反复给药时易引起蓄积作用。
药代动力学
⏹肌松药在肾小管内不被重吸收。长时效肌松药多库溴铵、哌库溴铵主要经肾排泄，较小部分由肝消除；中时效的肌松药肾排泄不占主要地位，罗库溴铵与维库溴铵的消除相似，主要以原型、水解或结合产物由胆汁排出。
⏹阿曲库铵在体内消除不依赖肾和肝，通过霍夫曼消除(Hofmann elimination) 自行降解。Hofmann 消除是季铵化合物在碱性介质中除去β位氢原子和使α位C-N 键自动断裂而降解。温度和pH 升高可加快消除。
⏹琥珀胆碱在血中浓度降低非常迅速，因为琥珀胆碱迅速被血浆假性胆碱酯酶破坏。
药效学和药动学总结
⏹在体内主要分布于细胞外液（血管）：
⏹消除途径主要是通过肝脏和肾脏消除，或在体内分解（经酯酶水解或霍夫曼消除）。
⏹受肝肾功能的影响；
⏹可作用于M 受体和N1受体。
肌松药的分类和药理
分类
⏹按阻滞性质：去极化阻滞（琥珀胆碱）和非去极化阻滞。
⏹按化学结构（对非去极化肌松药）：甾类和苄异喹晽类。
⏹按起效时间：超短时、短时、中时和长时效肌松药。
理想的肌松药应具备的条件
常用的肌松监测
单次肌颤搐刺激：
⏹测定起效时间，决定插管时机，T1
⏹决定追加肌松药，腹部手术，T1
⏹决定肌松药拮抗时机，T1=25%
单次肌颤搐刺激
基本方法：
⏹
⏹
⏹
⏹用波宽为0.2或0.3ms 的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA 的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为１Ｈz 和0.1Hz 。 1Hz 用于确定超强刺激（可以节省时间）。
⏹
⏹
⏹0.1Hz 用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。
单次肌颤搐刺激
缺点：
⏹
⏹
⏹
⏹敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II 相阻滞） 无法评价肌松残余。
四次成串刺激（TOF)
基本方法
⏹连续给予四个波宽为0.2ms ，频率为2Hz 的电刺激，记录肌颤搐强度。
⏹电流强度为50—70 mA
四次成串刺激（TOF)
意义:
⏹T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
⏹TOF 比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
⏹TOF 比值代表肌松残余程度
四次成串刺激（TOF)
临床应用：
⏹TOF 比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF 时，可以不设定参照值。
⏹决定是否可以拔管
⏹对清醒病人可以用20—30mA 的电流强度测定。
⏹TOF 可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒。
⏹去极化肌松药只有在演变为II 相阻滞时，才出现TOF 衰减。
其他一些常用的刺激模式
⏹PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数)
⏹强直刺激
⏹双短强直刺激
临床应用
由于该药对喉肌松弛作用较强，药效持续时间很短，故静脉注射适用于快速气管内插管、气管镜、食管镜检查等短时操作，持续输注可用于较长时间手术。
琥珀胆碱的不良反应
琥珀胆碱的优点：
⏹起效迅速，
⏹作用强；
琥珀胆碱的缺点：
⏹无满意的拮抗药；
⏹反复静注易产生II 相阻滞；
⏹引起肌纤维成束收缩；
⏹术后高眼压、颅内压、胃内压和肌痛；
⏹在烧伤、严重软组织损伤、去神经支配、严重感染和破伤风等病人中，使用琥珀胆碱易引起高血钾，甚至心脏骤停。
去极化肌松药与非去极化肌松药
非去极化肌松药临床应用
用于快速诱导
罗库溴铵（起效最快），瑞库溴铵等
术中肌松维持
⏹中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；
⏹甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的药物作用（罗库溴铵除外）；
⏹苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman 消除和酶解）
泮库溴铵(pancuronium)
是甾类长效肌松药。在临床剂量范围无神经节阻滞作用，也不释放组胺，所以不致引起低血压。但此药有轻度抗迷走神经作用和交感神经兴奋作用，并抑制儿茶酚胺在神经末梢的摄取，所以可致心率增快、血压升高和心排出量增加，大剂量时更明显，因此高血压、心动过速及冠心病患者应避免使用。在心血管麻醉中与大剂量芬太尼合用，可拮抗芬太尼引起的心动过缓。
哌库溴铵(pipecuronium)
⏹长效甾类，肌松作用比泮库溴铵略强。临床应用剂量无心血管不良反应使此药优于泮库溴铵。
⏹此药尤其适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术，以及术后不需早期气管导管拔除的病人。
维库溴铵(vecuronium)
罗库溴铵(rocuronium)
⏹中效甾类。该药作用强度为维库溴铵的1／7，时效为维库溴铵的2／3，而肝功能障碍可能延长其时效。
⏹罗库溴铵的起效时间在非去极化肌松药中最快，仅次于琥珀胆碱。注药90s 后可作气管插管。
⏹此药对心血管无明显作用，不释放组胺，临床应用剂量无心率和血压变化。 多库氯铵(doxacurium)
⏹长效异喹啉化合物，是非去极化肌松药中作用最强的一个。此药静滴起效慢，无心血管不良反应和组胺释放作用。
⏹静注0．05-0．06mg/kg后4-5min 可作气管插管，维持临床时效为90-120min 。90％肌颤搐恢复时间为80-100min 。
⏹适合用于长时间手术病人。
阿曲库铵(atracurium）
⏹属中效异喹啉肌松药。该药通过Hofmann 消除自行降解。温度和pH 升高可加快
消除。此外，该药还可被血中酯酶水解。
⏹优点是在体内消除不依赖肝肾功能，因此，已成为肝肾疾病和老年患者的首选肌松药。由于阿曲库铵在生理pH 和体温下即能进行Hofmann 消除，因此，应贮存在温度4℃的条件下。
⏹剂量超过临床应用量可能有抗胆碱作用，组胺释放，发生低血压和心动过速，还可能引起支气管痉挛。
顺式阿曲库铵(cis-atracurium)
⏹是阿曲库铵的光学异构体，为中效肌松药，肌松作用较阿曲库铵强3倍，该药对自主神经系统作用弱，不释放组胺，无心血管不良反应。体内消除主要经Hofmann 消除，其主要代谢产物主要经肾排泄。
⏹该药不释放组胺，用药过程中血流动力学稳定。
米库氯铵(mivacurium）
⏹是短效肌松药，在体内迅速被血浆胆碱酯酶水解，大剂量快速注射可引起组胺释放。消除不直接依赖肝和肾功能，但肝和肾功能两者均衰竭将直接影响血浆胆碱酯酶生成。
⏹心血管不良反应与阿曲库铵相似，减少用量及缓慢给药可减轻组胺释放所致的不良反应。停止静脉输注后，肌张力的自然恢复时间与琥珀胆碱相近。此药尤适用于停药后需肌张力迅速恢复、而又不希望用抗胆碱酯酶药拮抗的病人。
缩短肌松药起效时间
⏹增加药物剂量
⏹小剂量预注法
⏹联合应用不同类型的肌松药
联合使用肌松药
⏹联合使用肌松药的原则：先使用短时效肌松药，后 使用长时效肌松药。
⏹非去极化肌松药复合使用的临床意义：
•协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；
降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；
加快药物起效时间；
降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。 •••
联合使用肌松药
⏹琥珀胆碱诱导，非去极化肌松药维持
⏹非去极化肌松药合用：不同种类协同，同类相加。
⏹不同类非去极化肌松药协同作用的机制：
•N 受体上非对称排列的两个 亚基对不同肌松药的亲和力不同，
突触前、突触后受体，对不同肌松药的亲和力不同；
一种肌松药的存在改变了另一种肌松药药效学和药代学；
对血浆胆碱酯酶的影响，如潘库溴铵可抑制血浆胆碱酯酶的活性，使美维松（米库•••
氯铵）的作用增强。
联合使用肌松药的一些注意：
⏹手术结束时改用琥珀胆碱：不提倡。
⏹先用长时效肌松药，再用短时效肌松药：
不能取得预想效果
⏹肌松药联合应用的必要性正在日益减少
影响肌松药的药效动力学
⏹水、电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作
用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。
⏹年龄：小儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感；由于体液量稍大，
分布容积增加，量与成人相似偏大；消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液
减少，肾排泄减慢，应减少用药。
⏹性别：女性对肌松药更敏感
⏹低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。
⏹神经肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、
原发性神经肌接头（重症肌无力、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确
定性紊乱（感染、破伤风、烧伤）
⏹假性胆碱酯酶活性异常
影响肌松药作用的因素
药物因素
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⏹吸入全麻药：增强， 抗生素：增强（多粘菌素，氨基糖甙类药物） 抗惊厥药物 ：减弱（苯妥英钠和卡马西平等 ） 钙通道阻断药 ：增强（维拉帕米 ） 蛋白酶抑制剂：减弱（乌斯他丁）
影响肌松药作用的因素
药物因素
⏹免疫抑制剂：增强
⏹茶碱类药物 ：增强
⏹其他：静脉麻醉药、抗心律失常药、神经节阻断药、利尿剂--- 增强
肌松药的拮抗
⏹目的： 1. 术后呼吸功能尽快恢复以保证
安全
2. 处理全麻清醒后肌松残留作用
⏹时机：
1. 部分乙酰胆碱受体与肌松药已解脱
2. 临床出现自主呼吸或肌颤搐幅度已恢复10-20%。
⏹方法：
⏹非去极化肌松药拮抗：增加乙酰胆碱量
1. 拮抗残余肌松量取决于肌松深度
2. 酸硷、电解质失衡影响拮抗：尤以呼酸、代硷、低钾和高镁。
3. 低温：肌松药难以从接头部渗出，拮抗药也难以进入，药物消除能力降低。
4. 谨防拮抗药的副作用：与阿托品合用，防止心动过缓和心律紊乱。
⏹去极化肌松药：无特效拮抗药
1. 恢复体温，加强呼吸管理，维持水、电解质平衡等非特异性处理。
2. 对非典型假性胆碱酯酶病人，加强补液、利尿、输新鲜血或用胆碱酯酶制剂等加
速琥珀胆碱的分解。 3. 当发生脱敏感阻
滞，T4/T1
肌松药的拮抗
药物：
⏹新斯的明，
⏹滕喜龙
⏹吡锭新斯的明
新斯的明拮抗剂量
一些试验显示：
⏹
⏹>0.04mg/kg时，剂量增加，恢复速度加快不明显
⏹0.08mg/kg的剂量对病人是安全的 维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 ⏹适合于连续输注
⏹顺式阿曲库铵价格昂贵
⏹阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU) ，应注意神经系统症状
⏹美维松不能用新斯的明拮抗