山东省老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容
1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。 （2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 （3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程
四、服务要求
1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。 2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释
1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。 六、附表
1.老年人健康体检年检表 2.老年人健康管理随访表
附表1：
老年人健康体检年检表
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：
1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻
重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步进行简易智力状态检查（详见附件）。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步进行抑郁量表检查（详见附件）。
生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能：
视力填写具体数值。
听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。
6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。
9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
10.生活方式：
心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。
职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
12.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。 14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
附表2： 老年人健康管理随访表
姓名： 管理卡编号： 个人档案号：
说明：1.症状： 转诊：填写转诊去向及转诊时间。
2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。
3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。
4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。
山东省老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容
1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。 （2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 （3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程
四、服务要求
1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。 2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。 五、考核指标及解释
1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。 六、附表
1.老年人健康体检年检表 2.老年人健康管理随访表
附表1：
老年人健康体检年检表
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：
1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻
重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步进行简易智力状态检查（详见附件）。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步进行抑郁量表检查（详见附件）。
生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能：
视力填写具体数值。
听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。
6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。 8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。
9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
10.生活方式：
心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。
职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
12.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。 14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
附表2： 老年人健康管理随访表
姓名： 管理卡编号： 个人档案号：
说明：1.症状： 转诊：填写转诊去向及转诊时间。
2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。
3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。
4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。