子宫输卵管造影检查知情同意书

重 庆 现 代 女 子 医 院

子宫输卵管造影检查知情同意书

尊敬的 女士:

国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定,您享有知情权,同时,我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:

适应症:不孕症,生殖系统畸形,各种绝育措施后了解输卵管情况;

禁忌症:发烧,生殖系统炎症,严重结核,严重心脏病,生殖系统恶性肿瘤,对造影剂

过敏者;

施术时间:月经干净后3—7天内。

并发症:1、子宫内口紧或粘连,无法进入宫腔,或因子宫内口过度松驰致造影失败;

2、子宫牵拉综合症:出现腹胀,心慌,头晕,出汗等症状;

3、盆腔感染;

4、造影剂进入血管,造成心、肺、肾、脑等栓塞;

5、腹膜刺激反应;

6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解,请签署意见。

病人意见:

病人签名: 年龄: 岁

医师签名:

年 月 日

1

重 庆 现 代 女 子 医 院

子宫输卵管造影检查知情同意书

尊敬的 女士:

国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中,医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定,您享有知情权,同时,我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:

适应症:不孕症,生殖系统畸形,各种绝育措施后了解输卵管情况;

禁忌症:发烧,生殖系统炎症,严重结核,严重心脏病,生殖系统恶性肿瘤,对造影剂

过敏者;

施术时间:月经干净后3—7天内。

并发症:1、子宫内口紧或粘连,无法进入宫腔,或因子宫内口过度松驰致造影失败;

2、子宫牵拉综合症:出现腹胀,心慌,头晕,出汗等症状;

3、盆腔感染;

4、造影剂进入血管,造成心、肺、肾、脑等栓塞;

5、腹膜刺激反应;

6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解,请签署意见。

病人意见:

病人签名: 年龄: 岁

医师签名:

年 月 日

1


相关文章

  • 十七项核心制度
  • 附件:十七项核心制度 1.首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.疑难.危重病例讨论制度 4.危重患者抢救制度 5.会诊制度 6.术前讨论制度 7.死亡病例讨论制度 8.交接班制度 9.临床用血管理制度 10.手术分级管理制度 11.新技术. ...查看


  • 改良子宫输卵管造影术的护理配合
  • 子宫输卵管造影术(HSG)是观察子宫输卵管解剖结构和疾病的最常用x线检查方法.对妇科疾病的诊断.治疗.处理及预后具有重要价值,是目前不孕症的常规检查手段,对不孕症除可诊断外,尚有治疗价值? .目前,国内外临床均采用金属通液管人工推注对比剂, ...查看


  • 医学影像和放射治疗专业人员模拟卷子2
  • 1. 肥厚型心肌病与高血压心肌肥厚的MRI 鉴别要点是 ( ) 答题解析 正确答案:E 答案解析:肥厚型心肌病的MRI 诊断标准:1. 室间隔和(或)室壁肌局限性或普遍性肥厚,收缩末期厚度在15.0mm 以上,与其同层面左心室后壁或正常心肌 ...查看


  • 女性不孕症的诊断与鉴别诊断
  • 不孕症病因复杂,为许多疾病所造成的一种后果.现结合临床将女性不孕症的诊断及较常见的鉴别分类诊断,即包括内分泌失调性不孕.输卵管炎性不孕.子宫性不孕.子宫内膜异位症不孕.免疫性不孕等的诊断要点介绍如下. (一)诊断 1.夫妇同居,性生活正常, ...查看


  • 广西壮族自治区医疗机构手术分类及临床应用管理暂行办法
  • 广西壮族自治区医疗机构 手术分类及临床应用管理暂行办法 (征求意见稿) 第一条:为规范我区各类手术的临床应用,加强技术准入管理,确保手术质量,保障广大人民群众的身体健康和生命安全,根据<中华人民共和国执业医师法>.<医疗机 ...查看


  • 转帖:不孕不育最佳检查顺序(来源于丁香园)
  • 导致的原因极其众多,总体上来讲由妻子单方面造成的不孕占50%,男性单方面的原因占30%,双方共同的原因占20%.正常生理情况下夫妇同居,未采取避孕措施,有正常的性生活,每个月受孕的机会为20%,半年怀孕的机会为70%,一年怀孕的机会为80% ...查看


  • 剖宫产子宫切口憩室诊断方法
  • ·142· 2015年8月 医药卫生 健康教育 剖宫产子宫切口憩室诊断方法 王一琳 张平安 徐晓锋 上海市嘉定区中心医院,上海 201899 摘要:剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术的远期并发症,随着剖宫产率的上升,其发病率逐年呈增加趋势.易导致 ...查看


  • 妇产科科室管理
  • 口腔科科室管理手册 一.学科进展概述 1.口腔科是从事诊治颌面口腔生理与病理改变的医疗专科. 2.随着医学的发展和需要,口腔科的分科也越来越细. 3.近几十年来,由于诊断技术.影像学.材料学.仪器和手术方法的改革,基础医学与其他学科研究的进 ...查看


  • 手术室医疗安全制度
  • 手术室医疗质量与医疗安全核心制度 一.手术管理制度 一.术前准备 (一)主管医生根据科室工作常规,做好下列术前准备工作: 1.病人评估包括病史和体检,并记录在病历上:对于急诊手术病人,至少须完成首次病程录. 2.常规诊断性检查:血常规.尿液 ...查看


热门内容