中医医院
医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案
一、 指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、医务科有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、 医疗质量管理体系
本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。
（一）、院级管理组织
1、 设立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作，有职责、工作计划、检查监督措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。
（二）、科级管理组织
医院临床科室是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果， 因此科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室质控医师等组成，分工明确，责任到人。
2、 要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、科室奖金二次分配制度及医疗缺陷责任追究制度。
3、 科室要结合本专业特点及发展趋势，制定并及时及优化本科室常见病及中医优势病种（至
少3个）诊疗方案、并组织实施。实施常见病中医临床路径（至少1个）
4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规及法规，如病历书写规范、处方书写规范，强化质量意识。
（三）、各级医师工作职责及质控要点
1. 门诊医师
（1） 严格执行首诊医师负责制。
（2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3） 门诊病历书写完整、规范、准确。
（4） 合理检查，申请单书写规范。
（5） 具体用药在病历中记载。
（6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7） 处方书写合格。 2．病房住院医师
（1） 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3） 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班8小时内完成，急诊病人术前完成）。
（4） 病历书写完整、规范，不得缺项。
（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6） 按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。
（7） 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2） 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5） 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6） 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8） 手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1） 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2） 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3） 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5） 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6） 指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（7） 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、健全规章制度
1、严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
(1)首诊负责制度
(2)三级医师查房制度
(3)疑难病例讨论制度
(4)会诊制度
(5)危重病人抢救制度
(6)手术分级管理制度
(7)术前病例讨论制度
(8)死亡病例讨论制度
(9)查对制度
(10)手术安全核查制度
(11)手术风险评估制度
(12)医疗文书书写基本规范与管理制度
(13)交接班制度
(14)临床用血审核制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、增强法律意识和质量意识
(1)、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
(2)、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
(3)、不定期举行全员质量管理教育包括卫生法规、规章制度、操作规程、医院相关规定以
及心肺复苏技术和常用急救设备的使用方法，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
(5)、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医辨证论治优良率及中医疗效。
四、医疗安全管理
1、 牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、医院组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、医务科定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
五、 中医医院医疗质量控制评分标准
根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》以及卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，为了加强医院病历管理，提高病历质量，保证病历资料客观、真实、完整，结合我院实际情况，特制定本规定。
一、病历基本要求
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名。计算机
书写病历须按顺序打印，字体应为黑色宋体5号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名，签名要能辨认。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。
扣分标准：
1.*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
2.*缺整页病历记录造成病历不完整 -10
3.*有明显涂改 -10
4.仅有书写者印刷体姓名而无手写签名（包括会诊记录） -2
5.签名潦草不能辨认 -1
6.字迹潦草难认或有3处以上错别字 -1
7.修改处缺修改日期或修改人签名 -1
8.正常修改明显影响病历整洁 -1
9.重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 -1
10.排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3
11.用非蓝黑墨水书写 -1
12.计算机打印的病历，检查时未形成纸质病历 -10
13.已完成录入打印并签名的病历如有修改 -10
14.在电子病历的病历、首程和病程记录中，使用粘贴方式整段粘贴 -5
二、病案首页
扣分标准：
1.*首页空白
2.*传染病漏报
3.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 -0.2（姓名、年龄、地址、职业等）
4.缺主任、主治、住院医师或质控医师签名 -3
5.门（急）诊诊断、入院诊断未填写或有缺陷 -1
-10分 乙级 分 乙级 分 乙级 分/处 分 分 分/处 分 分/处 分 分 分 分 分/段 -10分 乙级 -10分 乙级 分/项 分 分或0.5分/项
6.出院诊断未填写或有缺陷（每项） 2分或0.5分/项
7.手术操作名称栏未填写或有缺陷 -2分或0.5分/项
8.有病理报告，病理诊断未填写或有缺陷 -1分或0.5分/项
9.药物过敏栏空白或填写错误 -2分
10.首页未在患者出院后24小时内填写 -2分
11.血型填写错误 -1分
12.患者已输血但首页输血项目未填写 -5分
13.手术病历首页缺手术相关的记录或与术后诊断不一致 -5分
14.手术病历首页出院诊断的主要诊断与术后诊断不一致 -10分
三、医嘱
扣分标准：
1.*医嘱违反医疗原则 -20分 丙级
2.医嘱书写不规范 -1分/处
3.无执业证医师的医嘱缺有证医师签名 -2分/处
4.限制性使用的抗菌药物缺主治医师或以上职称医师签字 -1分/处
5.特殊使用的抗菌药物缺副主任医师或以上职称医师签字 -1分/处
6.医嘱代签名 -5分/处
7.使用需皮试的抗菌药物缺抗菌药物皮试医嘱 -10分/处
8.使用有输液速度限制的特殊药物，在输液医嘱中未注明静脉输液速度 -2分/次
9.某些特殊疾病有输液速度限制，在输液医嘱未注明静脉输液速度 -2分/次
10.医嘱（护理级别）与病情不符 -3分
11.医嘱单不及时打印或无医师签名 -1分/次
四、入院记录
要求：1.入院24小时内由主管医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断，一般不多于21个字。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、过敏史、女性月经史、婚育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。8.使用阿拉伯数字书写
日期和时间，采用24小时制记录。9.中西医诊断规范完整，顺序合理，诊断错误不得分。
10.住院时间不足24小时的患者，入院记录应当于患者出院后24小时内完成。11.3年以内住院医师书写住院病历。
扣分标准：
1.*患者入院24小时内未完成入院记录 -20分 丙级 （注：轮转医师书写的入院记录，未经在我院注册的执业医师修改并签名的，视为未完成入院记录）
2.住院时间不足24小时，未按时完成入院记录者 -20分
3.一般项目填写不全或错误 -0.2分/项
4.缺主诉 -10分
5.主诉描述有明显缺陷 -4分
6.缺现病史 -10分
7.现病史描述有缺陷 -2分
8.刻下症状描述不全或缺有鉴别意义的阴性症状 -1分
9.缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 -5分或1分
10.既往史缺项（有关病史、传染病、预防接种、外伤史、手术史、输血史、职业病、商业保险等） -0.5分/项
11.缺过敏史 -5分
12.缺个人史、婚育史、女性患者缺月经史或书写过简 -2分/项或1分
13.缺家族史 -2分
14.缺体格检查 -10分
15.体格检查记录中缺项，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 -0.2分/项
16.需写专科情况的病历缺专科情况 -3分
17.专科查体记录有缺陷 -0.5分
18.缺辅助检查记录（无标题或内容） -2分
19.缺主管医师或相应上级医师签名 -2分/处
20.病历中年龄错写≥2岁以上者，或前后年龄不一致者 -2分
21.缺入院诊断或有缺陷 -5分或1分
22.中西医诊断不准确、不规范或顺序不合理 -5分
23.*诊断错误 -20分 丙级
24.确定诊断、补充诊断中次要诊断漏诊 -3分
25.修正、确定、补充诊断未记录或不准确、不规范 -2分或1分
五、病程记录
要求：
1.及时正确反映病情变化。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括主诉、入院时间、现病史、既往史、过敏史、体格检查、专科检查、实验室检查、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断、中西医入院诊断、诊疗计划等十三部分。
3.诊疗计划包括一般医嘱（饮食、护理等）、相关检查、治疗原则与用药、预防转归、中医辨证施治（汤药或取穴）等五部分。
4.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危、病重患者每天记录2次病程记录（白班、夜班）；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及其意愿。
5.首次主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、实验室检查回报、中西医诊断及依据、中西医鉴别诊断分析、中医辨证分析、中西医诊疗计划等。首次主任医师查房记录应当于患者入院7天内完成，除上述内容外，还应包括预后转归、进一步分析和指导等，危重患者入院后应尽快完善上级医师查房及记录。
6.疑难、危重、死亡患者必须有疑难、危重、死亡病例讨论记录。
7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救患者而未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
8.交班记录由交班医师在交班前书写，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录分别由转出科室及转入科室医师书写转出记录及转入记录，转入记录应当在转入后24小时内完成。
9.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师访视记录；术前一天病程录；术前小结或术前讨论。手术记录中手术时间应具体到分钟，应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程录要及时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意
观察的事项等；术后需连续3天术者或主治医师查房录及麻醉医师随访记录。手术安全核查记录、手术风险评估表应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认。植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
10.患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，医师应及时告知死者家属，并由死者直系亲属在死亡通知书上签署是否同意尸检的意见并签字，病程记录中应记录死者家属同意尸检的意见并由死者直系亲属签字。
扣分标准：
1. *诊断与用药不符或描述有缺陷 乙级或-10分
2.*缺首次病程记录或首次病程记录中缺中医辨证分析、西医诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 -10分 乙级
3.未在患者入院8小时内完成首次病程记录 -10分
4.首次病程记录缺某一部分或书写过于简单 -2分/部分
5.首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分
6.中医辨病辨证依据不充分（病名、病因、病位、病性、病势、病证、引经据典、预后的分析） -2分
7.西医诊断依据不充分 -2分
8.中医辨证施治错误或理法方药不一致 -5分
9.病程记录中重要的病情变化或治疗措施未记录 -2分/次
10.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 -2分/次
11.三级查房内容雷同 -2分
12.缺日常查房记录 -2分/次
13.缺入院后的48小时内首次主治医师查房记录 -3分
14.缺入院后7天内主任医师查房记录 -5分
15.上级医师首次查房记录有缺陷 -0.5分/处
16.更正、补充诊断者依据不充分 -2分
17.输血患者病程记录中未记录输血指征、输血量和输血后反应或无输血医嘱 -3分/次
18.输血病历缺输血前相关检查或有缺陷 -3分或1分/项
19.缺（交）接班记录或未按时完成或有缺陷 -3分或1分/项
20.缺转出（入）记录或未按时完成或有缺陷 -3分或1分/项
21.缺阶段小结或有缺陷 -3分或1分/项
22.缺会诊记录单或有缺陷 -2分或1分/次
23.病程记录未反映会诊意见及执行情况 -1分/次
24.缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷 -5分或1分
25.有抢救医嘱缺抢救记录或未在6小时内补记 -3分/次
26.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称等
-1分/部分
27.*危重患者报病危病重24小时内，缺科主任或副主任医师及以上人员的查房记录
-10分 乙级
28.缺危重或疑难病例讨论或有缺陷 -3分或1分
29.*死亡病历缺死亡前的抢救记录 -10分 乙级
30.*死亡病历缺死亡病例讨论 -10分 乙级
31.死亡病例讨论有缺陷 -2分
32.病程记录中缺使用、更换或停用抗菌药物的依据分析或描述有缺陷 -10分
33.*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 -10分 乙级
34.*新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
-10分 乙级
35.手术者须符合手术分级管理制度及相应授权规定行使手术，不符合者
一级手术 -20分
二级手术 -30分
三级手术 -50分
四级手术 -50分
36.三级和四级的择期手术缺术前讨论记录 -10分
37.择期手术缺术前小结记录、术前讨论 -5分
38.病情较重或疑难手术无术前讨论记录 -5分
39.缺术前第一手术者或术前麻醉师查看患者的记录 -2分
40.缺麻醉记录单或麻醉前后随访记录 -5分或2分
41.在手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对患者身份、手术部位和术式、共同
遵照“手术安全核查”制度规定的流程，记录手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时
间等内容，并正确记录。缺手术安全核查记录、手术风险评估或缺三方确认签名
-10分
42.*缺手术记录 -10分 乙级
手术主刀医师或一助在术后 24 小时内，应完成手术记录与手术后首次病程录，未及时完成 -5分
43.手术记录内容有明显缺陷 -4分
44.缺术后首次病程记录 -3分
45.缺术后第2、第3天的病程记录（每一天） -3分/天
46.缺术后3天内上级医师查看患者的记录 -2分
47.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 -5分
48.手术记录描述手术的全过程情况和术后注意事项，假体材料、器材植入记录，变更术式
理由，上述内容发生的事项有缺陷，缺项 -3分/项
49.手术后首次病程记录要有上级医师意见，告知患方术式变更的情况，术后诊断等，缺项
-3分/项
50.手术后手术离体组织病理学检查结果出来后，病程录必须有明确术后诊断，缺
-2分
51.术后病程录须有术后生命指标监测、治疗、观察计划，缺项 -2分/项
52.病程录中有术后并发症的预防措施，大型手术有“深静脉栓塞”预防医嘱，缺项
5分/项
53.在手术计划或方案中明确是否需分次完成手术，缺项 -2分
54.规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多
平面部位（脊柱）的手术时，到达手术室前，缺标记 -5分
55.各手术科室，应有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，有
控制“非计划再次手术”相关制度，缺 -10分
56.各手术科室，在病历中对“非计划再次手术”应有原因分析、反馈、整改和控制的记录，
缺 -3分
六、出院记录、死亡记录
要求：出院记录、出院诊断证明书应当在患者出院后24小时内完成。患者入院24小时内死
亡，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1.*出院记录空白 -10分 乙级
2.出院记录书写有缺陷 -1分/处
3.出院记录未在患者出院后24小时内填写 -10分
4.无证医师书写的出院记录缺有证医师签名 -10分
5.出院记录中的诊断与病历诊断不符 -5分
6.出院记录缺项 -1分/处
7.出院诊断证明书未在患者出院后24小时内填写 -2分
8.出院诊断证明书中的诊断与病历诊断不符 -5分
9.出院诊断证明书缺项 -1分/处
10.无证医师书写的出院诊断证明书缺有证医师签名 -10分
11.*死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 -10分 乙级
12.*死亡记录中未写明死亡原因 -10分 乙级
13.住院时间不足24小时的患者死亡，死亡记录未在患者死亡后24小时内完成者
-10分
14.出院记录内容全面，要有详细出院后注意事项，包括用药、营养、康复训练指导等信息
服务，缺项 -1分/项
七、辅助检查
要求：患者住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，
输血的患者要有输血前9项检查结果。主管医师要及时追回所有已开具的辅助检查报告单，
并在病程录中做记录并分析。
扣分标准：
1.住院超过72小时缺常规化验结果，又无具体原因者 -1分/次
2.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 -5分
3.病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -2分/次
4.已执行的辅助检查医嘱，缺报告单，又无具体原因者 -2分/次
5.使用抗菌药物前后未查C-反应蛋白、血常规、肝功、肾功，无具体原因者 -1分/项
6.已输血、做血液透析和手术者，病历中缺治疗前相应检查结果（乙肝两对半、丙肝抗体、
梅毒抗体、HIV抗体、肝功），无具体原因者 -1分/项
7.已做病理检查但缺病理报告单，又无具体原因者 -5分
八、知情同意
要求：有创检查（治疗）、手术、输血或使用血液制品、放化疗、自费项目、放弃抢救、自
动出院、拒绝医嘱、入院记录、住院期间三次谈话记录、进重症监护室前以及其他本院、卫
生行政、医疗保险部门规定要求有志愿书、知情同意书的项目必须有志愿书、知情同意书，
必须有患方（指患者或其近亲属）签字。各类知情同意书的基本信息必须填全，在医嘱下达
前完成，一经患方签名，书写内容不可涂改或添加。手术同意书内容包括术前诊断、手术名
称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方的意见及签名、医师签名等。特殊检查、
特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、
患方的意见及签名、医师签名等。谈话记录内容包括诊断、诊疗计划、预后、病情中其他需
要向患方说明的情况、患方的意见及签名、医师签名等。
扣分标准：
1.*缺有创检查（治疗）志愿书或有创检查（治疗）志愿书缺患方签名确认
-10分 乙级
2.*缺手术志愿书或手术志愿书缺患方签名确认 -10分 乙级
3.缺病危、病重谈话记录或缺患方签名 -8分
4.有创检查（治疗）、手术、输血志愿书缺项 -1分/项
5.有创检查（治疗）、手术、输血志愿书缺谈话医师签名 -2分/次
6.输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患方签名确认 -5分或300元
7.缺放、化疗知情同意书或知情同意书缺患方签名确认 -5分
8.自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患方签名的同意书
-2分/次
9.放弃抢救、治疗、拒绝医嘱、自动出院等缺患方意见及签字 -10分
10.缺规定要求应该有的其他志愿书、知情同意书 -5分
11.知情谈话记录空白或仅有先行的患方签字而无内容 -2分/次
12.知情同意书、手术志愿书、患者知情同意权授权书等有缺项 -1分/项
13.知情同意书、手术志愿书、患者知情同意权授权书等书写内容有缺陷 -1分/处
14. *各类知情同意书经患方签字后，书写内容如有涂改或添加 -50分 丙级
15.缺病危通知书或无患方签名 -5分
16.医患合约空白或无患方签名 -5分
九、中医药辨证施治
要求：在治疗及病历书写中体现中医药特色，中医辨证准确，符合本科室或教科书标准的中
医诊疗规范，理法方药一致，辨证使用中成药，日常记录中的中药汤剂辨证、治则、方药、
煎服法记录完整。
扣分标准：
1.*中医辨证准确，不准确 -10分 乙级
2.中医辨证明显缺陷、不完整 -10分
3.符合本科室中医诊疗规范或教科书标准，不符合 -4分
4.中医证型混乱 -10分
5.理法方药一致，不一致 -4分
6.辨证使用中成药，使用错误 -4分
7.日常记录中的中药汤剂辨证、治则、方药、煎服法记录完整，不完整
-1分/项
十、麻醉科相关医疗文书
1.缺术前、后麻醉师查看患者的记录 2分
2.缺麻醉记录单、麻醉委托书 -5分
3.麻醉记录、麻醉委托书有缺项 -0.2分/处
4.麻醉记录、麻醉委托书麻醉医师未签名 -2分
5.无麻醉前、后访视记录 -3分
6.麻醉前、后访视记录有缺项 -0.2分/处
7.无术后随访 -3分
8.不认真执行术前访视，不参加术前讨论 -5分
9.配错麻醉药物剂量、浓度，抽错药物 -10分
10.麻醉药品使用不合理，影响手术 -10分
11.麻醉过程中没有密切观察病情变化或擅离职守，致使患者坠床或贻误病情 -20分
12.麻醉过程中不执行操作规程，给患者造成危害，经抢救治疗未留下后遗症 -20分
13.全麻插管操作不当，动作粗暴造成患者组织损伤或呼吸道并发症 -15分
14.因麻醉器械、麻醉药品不完备，影响工作 -10分
15.不能及时参加院内危重患者抢救，未造成不良后果 -10分
16.不能及时参加院内危重患者抢救，造成不良后果 -50分
17.告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书，记
入病史,缺 -2分/项
18.实施的麻醉与麻醉计划保持一致，全过程记入病历/麻醉单，缺 -2分
19.麻醉意外与并发症处理，麻醉方法变更须获得上级医师的指导和同意，并记入病历/麻醉
单中，缺 -5分
20.麻醉单中有麻醉效果评定的记录,缺 -3分
十一、抗菌药物使用及其他
1.预防使用抗菌药物：
（1）预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物。
（2）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—120分钟内或麻醉诱导期给予
合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予
非吸收性口服抗菌药物，术后 24、48、72 小时停止使用。
（3）用药时间：一类、二类手术切口，术前（切皮前）0.5-2小时内或麻醉诱导期给予合
理种类和合理剂量的抗菌药物，二类手术切口必用。未用 -1分
对一类手术切口，术后预防使用抗菌药物超过24小时。 -2分/天
对择期手术的一类手术切口，术后预防使用抗菌药物而术前30--120分钟内未用药
-1分
预防性抗菌药的选择，应使用一、二代头孢类药物。无特殊原因，超范围使用预
放性抗菌药物 -2分
选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血超过1500ML，未补充一个剂
量抗菌素 -2分
2.违反抗菌药物使用原则，无指征用药、超药物使用说明书用药或超剂量用药又无药典或疾
病专著依据，或国家疾病指南依据 -10分 乙级
3.对使用抗菌药物的科室，微生物检验样本送检率不低于30% 。若低于30%，
则扣科室 -10 分/月
4.注意医院质量通报，主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏结果使用，如
仍经验用药，每发现一次 -2分
5.未取得抗菌素药物处方权或被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方者，
每发现一次 -10分 乙级
6.使用未经批准抗菌药物，每发现一次 -10分 乙级
7.除在紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限一天用量，若出现超时限用药
或正常情况超权限使用抗菌药 -3分/天
8.对违反卫生部关于《抗菌药物临床应用管理办法》构成犯罪者，依法追究刑事责任。
9.各临床科室要加强药物不良反应的上报，如发现漏报一例 -5分
10.以临床路径为依据，凡我院能开展的检查项目，在疾病的诊治过程中，无故
不查 -2分/项
十二、辅助科室
1.对辅助检查科室的漏报、错报和不报，每发现一次 -2分
2.检验科发现采集的标本不合格，不与临床医师沟通，使用不合格的标本
-5分
3.检验科应开展室内质控和室间质控，保证每项检验结果准确，应有室内质控和室间质控记
录，每月检查，缺项 -20分
4.建立检验结果审核制度和检验报告双签字制度，无双签字 -1分
5.检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规30 分钟内出报告，急查结果要在收到
标本后30分钟内出报告，未及时 -2分
6.检验报告单格式规范、统一。采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
未提供参考范围 -2分
7.病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度、科内疑难病例讨论制度、病理
档案管理制度并有相应的记录，每月检查，缺项 -5分/项
8.病理诊断报告书写规范、准确，字迹清楚。5 个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本
除外），相关科室报告接收人应有签字记录，超时 -2分/天
9.细胞学诊断的规范、准确。由具资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例
除外）。超时 -2分/天
10.病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 15 年，阴性细胞学涂片为1年。规定的
期限未能提供涂片 5分/例
11.病理科应有病理医师与临床医师沟通制度与程序，解释病理检查结果，为临床诊断与外
科手术方案提供支持服务。每月查与临床医师沟通纪录，缺 -10分
12.病理科应有定期（至少每年二次）召开临床病理讨论会，有助于提高医院诊疗整体质量。
查临床病理讨论会相关记录，年检，缺一次 -20分/年
13.由具备资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字，
缺签字 -2分
14.医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间，欠缺 -2分
15.放射科应建立疑难病例分析与读片制，有记录，每月检查，缺 -20分
16.输血科应建立血液质量监测和与信息反馈的制度与规范，每月有工作登记，缺
-10分
17.有血液出入库核对领发的登记、储血冰箱温度监测记录，常规检测项目室内质控的记录，
缺 -1分/次
18.监控临床输血过程质量，查控制输血感染方案，缺 -5分
19.查报废血液处理相关规定的实施记录，缺 -2分/次
20.查不同血型的全血、成份血存放以及标识情况，有专用贮血冰箱，定期消毒、定期进行
细菌监测，有相关记录，缺 -2分/次
21.查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收记录 少一次 -1分/次
22.制定并实施控制输血感染的方案 ，有血液报废处理规定，缺 -10分/月
并实施记录，少一次 -1分
23.血液贮存符合规定，标识明显，血液保存温度和保存期符合要求。贮血冰箱有定期消毒
和细菌监测，记录完整 -5分/项
24.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，按医疗废物
处理流程处置，发现未按规定流程处理 -10分 乙级
25.临床用血申请登记、报批手续完善、齐全，资料保管完整。临床用血超过2000ml，科室
申报，医务科批准；紧急用血须3日内补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。未按
规定 -5分/项
26.严格执行输血前的检验和核对制度，有落实记录资料，缺 -5分
27.血液发出后，受血者和献血者标本于 2-6℃保存至少 7 天。患者输血后，血袋须于 2-6℃
保存至少1 天。未按规定 -3分/例
28.输血前，执行“双人双核对”签记。未按规定 -3分/例
29.有输血不良反应处理预案和紧急用血预案，反应处理记录及时、规范，欠缺 -2分
30.输血科应实施室内质控，参加室间质控，每次均有记录，缺 -10分/月
31.查用血的申请、登记和2000ml以上用血报批记录，未按规定 -5分
32.输血科应在输血前检验项目：血型、交叉配血（包括 Rh）、输血感染性疾病免疫标志物
等指标。 -5分/月
33.准备输血的患者须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体），每缺
一项 -2分
34.有健全的输血前告知、知情同意书签字制度。取得患者或法定代理知情同意，签署“输
血治疗同意书”。输血治疗同意书签署率达100％。有欠缺 -1分/处
35.在输血治疗同意书中，向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择
的办法，患方签署“输血治疗同意书”中内容有缺项 -3分/项
十三、临床“危急值”管理
1.辅助检查科室有详细临床“危急值”处理登记记录；每发现少报一次或不及时报相关科室
5分/次
每发现漏登记一次 -1分
2.定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，检查检验人员知晓 “危急值”的项目及
内容，并有效识别和确认。凡抽检不知晓者 -5分
3.有快捷有效通知临床医师的记录，内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、
接到通知人员的姓名、电话和报告者等。随后向检验申请者发放最终报告。记录不全
-0.5分/项
4.各临床必需建立规范的“危急值”或其他重要的实验检验结果的登记本，内容包括：日期、
时间、患者姓名、病历号、危急结果或重要的检验结果、接到通知人员的姓名、电话和报告
者姓名与电话。医护人员接获口头或电话通知“危急值”或其他重要的实验检验结果，必须
规范完整、准确地记录患者识别信息，进行复述确认无误后方提供医师使用。记录不全
-0.5分/项
5.接到“危急值”医师，当时，必须要有病情分析和处理意见的记录，不及时分析或处理
-10分
十四、患者病情评估
1.初次医疗对患者病情的评估结果，应在患者入院后 24 小时内或根据病情在最短的时间内
完成。明确患者最紧急或重要的治疗需求,评估结果记入住院病历，缺项
-5分
2.根据急诊患者需求和病情作初次评估，明确患者最紧急或重要的治疗需求，决定患者去向
是随访、留观、住院或转院，评估结果记入住院病历或门诊病历，缺项
-5分
3.麻醉/手术介入治疗前，要对患者病情完成初次评估，缺项 -5分
4.主管医师对急危重症患者每天1次作评估，包括周末。及时对病情再评估以判断疗效，调
整医疗、护理方案，或确定出院/转院，缺项 -5分
5.住院1月以上的患者，每月1次病情再评估，有阶段小结记录，缺项 -5分
6.对院外信息须在患者入院后经可靠性核实后方可使用。未经证实信息出现在病历中
-3分
十五、奖惩办法
参照《伊犁州中医医院医疗质量检查奖惩办法（2013年）》执行。
医 务 科
2012年11月18日
中医医院
医疗质量医疗安全管理与持续改进实施方案
一、 指导思想
（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括医疗活动的全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、医务科有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、 医疗质量管理体系
本院医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组二级管理体系。
（一）、院级管理组织
1、 设立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学管理委员会、院感管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全管理委员会、行政后勤科室质量管理委员会。各委员会分别负责相关事务和管理工作，有职责、工作计划、检查监督措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。
（二）、科级管理组织
医院临床科室是医疗服务质量管理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果， 因此科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
1、 各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和科室质控医师等组成，分工明确，责任到人。
2、 要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、科室奖金二次分配制度及医疗缺陷责任追究制度。
3、 科室要结合本专业特点及发展趋势，制定并及时及优化本科室常见病及中医优势病种（至
少3个）诊疗方案、并组织实施。实施常见病中医临床路径（至少1个）
4、 定期组织各级人员学习医疗、护理常规及法规，如病历书写规范、处方书写规范，强化质量意识。
（三）、各级医师工作职责及质控要点
1. 门诊医师
（1） 严格执行首诊医师负责制。
（2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3） 门诊病历书写完整、规范、准确。
（4） 合理检查，申请单书写规范。
（5） 具体用药在病历中记载。
（6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7） 处方书写合格。 2．病房住院医师
（1） 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3） 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班8小时内完成，急诊病人术前完成）。
（4） 病历书写完整、规范，不得缺项。
（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6） 按专科诊疗方案制定初步诊疗方案。
（7） 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2） 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5） 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6） 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8） 手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1） 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2） 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3） 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5） 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6） 指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（7） 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、健全规章制度
1、严格执行以岗位责任制为主要内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
(1)首诊负责制度
(2)三级医师查房制度
(3)疑难病例讨论制度
(4)会诊制度
(5)危重病人抢救制度
(6)手术分级管理制度
(7)术前病例讨论制度
(8)死亡病例讨论制度
(9)查对制度
(10)手术安全核查制度
(11)手术风险评估制度
(12)医疗文书书写基本规范与管理制度
(13)交接班制度
(14)临床用血审核制度
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
5、增强法律意识和质量意识
(1)、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
(2)、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
(3)、不定期举行全员质量管理教育包括卫生法规、规章制度、操作规程、医院相关规定以
及心肺复苏技术和常用急救设备的使用方法，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
(5)、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的辨证论治、理法方药的水平，提高中医辨证论治优良率及中医疗效。
四、医疗安全管理
1、 牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、医院组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、医务科定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
五、 中医医院医疗质量控制评分标准
根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》以及卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》，为了加强医院病历管理，提高病历质量，保证病历资料客观、真实、完整，结合我院实际情况，特制定本规定。
一、病历基本要求
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名。计算机
书写病历须按顺序打印，字体应为黑色宋体5号字，每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名，签名要能辨认。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。打印病历不能有重复拷贝；各项记录应及时打印，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。
扣分标准：
1.*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
2.*缺整页病历记录造成病历不完整 -10
3.*有明显涂改 -10
4.仅有书写者印刷体姓名而无手写签名（包括会诊记录） -2
5.签名潦草不能辨认 -1
6.字迹潦草难认或有3处以上错别字 -1
7.修改处缺修改日期或修改人签名 -1
8.正常修改明显影响病历整洁 -1
9.重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 -1
10.排版格式、字型、字体、字号明显混乱无规律 -3
11.用非蓝黑墨水书写 -1
12.计算机打印的病历，检查时未形成纸质病历 -10
13.已完成录入打印并签名的病历如有修改 -10
14.在电子病历的病历、首程和病程记录中，使用粘贴方式整段粘贴 -5
二、病案首页
扣分标准：
1.*首页空白
2.*传染病漏报
3.除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 -0.2（姓名、年龄、地址、职业等）
4.缺主任、主治、住院医师或质控医师签名 -3
5.门（急）诊诊断、入院诊断未填写或有缺陷 -1
-10分 乙级 分 乙级 分 乙级 分/处 分 分 分/处 分 分/处 分 分 分 分 分/段 -10分 乙级 -10分 乙级 分/项 分 分或0.5分/项
6.出院诊断未填写或有缺陷（每项） 2分或0.5分/项
7.手术操作名称栏未填写或有缺陷 -2分或0.5分/项
8.有病理报告，病理诊断未填写或有缺陷 -1分或0.5分/项
9.药物过敏栏空白或填写错误 -2分
10.首页未在患者出院后24小时内填写 -2分
11.血型填写错误 -1分
12.患者已输血但首页输血项目未填写 -5分
13.手术病历首页缺手术相关的记录或与术后诊断不一致 -5分
14.手术病历首页出院诊断的主要诊断与术后诊断不一致 -10分
三、医嘱
扣分标准：
1.*医嘱违反医疗原则 -20分 丙级
2.医嘱书写不规范 -1分/处
3.无执业证医师的医嘱缺有证医师签名 -2分/处
4.限制性使用的抗菌药物缺主治医师或以上职称医师签字 -1分/处
5.特殊使用的抗菌药物缺副主任医师或以上职称医师签字 -1分/处
6.医嘱代签名 -5分/处
7.使用需皮试的抗菌药物缺抗菌药物皮试医嘱 -10分/处
8.使用有输液速度限制的特殊药物，在输液医嘱中未注明静脉输液速度 -2分/次
9.某些特殊疾病有输液速度限制，在输液医嘱未注明静脉输液速度 -2分/次
10.医嘱（护理级别）与病情不符 -3分
11.医嘱单不及时打印或无医师签名 -1分/次
四、入院记录
要求：1.入院24小时内由主管医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断，一般不多于21个字。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、过敏史、女性月经史、婚育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。8.使用阿拉伯数字书写
日期和时间，采用24小时制记录。9.中西医诊断规范完整，顺序合理，诊断错误不得分。
10.住院时间不足24小时的患者，入院记录应当于患者出院后24小时内完成。11.3年以内住院医师书写住院病历。
扣分标准：
1.*患者入院24小时内未完成入院记录 -20分 丙级 （注：轮转医师书写的入院记录，未经在我院注册的执业医师修改并签名的，视为未完成入院记录）
2.住院时间不足24小时，未按时完成入院记录者 -20分
3.一般项目填写不全或错误 -0.2分/项
4.缺主诉 -10分
5.主诉描述有明显缺陷 -4分
6.缺现病史 -10分
7.现病史描述有缺陷 -2分
8.刻下症状描述不全或缺有鉴别意义的阴性症状 -1分
9.缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 -5分或1分
10.既往史缺项（有关病史、传染病、预防接种、外伤史、手术史、输血史、职业病、商业保险等） -0.5分/项
11.缺过敏史 -5分
12.缺个人史、婚育史、女性患者缺月经史或书写过简 -2分/项或1分
13.缺家族史 -2分
14.缺体格检查 -10分
15.体格检查记录中缺项，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 -0.2分/项
16.需写专科情况的病历缺专科情况 -3分
17.专科查体记录有缺陷 -0.5分
18.缺辅助检查记录（无标题或内容） -2分
19.缺主管医师或相应上级医师签名 -2分/处
20.病历中年龄错写≥2岁以上者，或前后年龄不一致者 -2分
21.缺入院诊断或有缺陷 -5分或1分
22.中西医诊断不准确、不规范或顺序不合理 -5分
23.*诊断错误 -20分 丙级
24.确定诊断、补充诊断中次要诊断漏诊 -3分
25.修正、确定、补充诊断未记录或不准确、不规范 -2分或1分
五、病程记录
要求：
1.及时正确反映病情变化。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括主诉、入院时间、现病史、既往史、过敏史、体格检查、专科检查、实验室检查、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断、中西医入院诊断、诊疗计划等十三部分。
3.诊疗计划包括一般医嘱（饮食、护理等）、相关检查、治疗原则与用药、预防转归、中医辨证施治（汤药或取穴）等五部分。
4.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危、病重患者每天记录2次病程记录（白班、夜班）；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及其意愿。
5.首次主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、实验室检查回报、中西医诊断及依据、中西医鉴别诊断分析、中医辨证分析、中西医诊疗计划等。首次主任医师查房记录应当于患者入院7天内完成，除上述内容外，还应包括预后转归、进一步分析和指导等，危重患者入院后应尽快完善上级医师查房及记录。
6.疑难、危重、死亡患者必须有疑难、危重、死亡病例讨论记录。
7.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救患者而未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
8.交班记录由交班医师在交班前书写，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录分别由转出科室及转入科室医师书写转出记录及转入记录，转入记录应当在转入后24小时内完成。
9.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师访视记录；术前一天病程录；术前小结或术前讨论。手术记录中手术时间应具体到分钟，应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程录要及时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意
观察的事项等；术后需连续3天术者或主治医师查房录及麻醉医师随访记录。手术安全核查记录、手术风险评估表应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。新开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认。植入体内的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。
10.患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，医师应及时告知死者家属，并由死者直系亲属在死亡通知书上签署是否同意尸检的意见并签字，病程记录中应记录死者家属同意尸检的意见并由死者直系亲属签字。
扣分标准：
1. *诊断与用药不符或描述有缺陷 乙级或-10分
2.*缺首次病程记录或首次病程记录中缺中医辨证分析、西医诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划 -10分 乙级
3.未在患者入院8小时内完成首次病程记录 -10分
4.首次病程记录缺某一部分或书写过于简单 -2分/部分
5.首次病程记录某一部分书写有缺陷 -1分/部分
6.中医辨病辨证依据不充分（病名、病因、病位、病性、病势、病证、引经据典、预后的分析） -2分
7.西医诊断依据不充分 -2分
8.中医辨证施治错误或理法方药不一致 -5分
9.病程记录中重要的病情变化或治疗措施未记录 -2分/次
10.缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 -2分/次
11.三级查房内容雷同 -2分
12.缺日常查房记录 -2分/次
13.缺入院后的48小时内首次主治医师查房记录 -3分
14.缺入院后7天内主任医师查房记录 -5分
15.上级医师首次查房记录有缺陷 -0.5分/处
16.更正、补充诊断者依据不充分 -2分
17.输血患者病程记录中未记录输血指征、输血量和输血后反应或无输血医嘱 -3分/次
18.输血病历缺输血前相关检查或有缺陷 -3分或1分/项
19.缺（交）接班记录或未按时完成或有缺陷 -3分或1分/项
20.缺转出（入）记录或未按时完成或有缺陷 -3分或1分/项
21.缺阶段小结或有缺陷 -3分或1分/项
22.缺会诊记录单或有缺陷 -2分或1分/次
23.病程记录未反映会诊意见及执行情况 -1分/次
24.缺特殊检查（治疗）操作记录或记录有缺陷 -5分或1分
25.有抢救医嘱缺抢救记录或未在6小时内补记 -3分/次
26.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称等
-1分/部分
27.*危重患者报病危病重24小时内，缺科主任或副主任医师及以上人员的查房记录
-10分 乙级
28.缺危重或疑难病例讨论或有缺陷 -3分或1分
29.*死亡病历缺死亡前的抢救记录 -10分 乙级
30.*死亡病历缺死亡病例讨论 -10分 乙级
31.死亡病例讨论有缺陷 -2分
32.病程记录中缺使用、更换或停用抗菌药物的依据分析或描述有缺陷 -10分
33.*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 -10分 乙级
34.*新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认
-10分 乙级
35.手术者须符合手术分级管理制度及相应授权规定行使手术，不符合者
一级手术 -20分
二级手术 -30分
三级手术 -50分
四级手术 -50分
36.三级和四级的择期手术缺术前讨论记录 -10分
37.择期手术缺术前小结记录、术前讨论 -5分
38.病情较重或疑难手术无术前讨论记录 -5分
39.缺术前第一手术者或术前麻醉师查看患者的记录 -2分
40.缺麻醉记录单或麻醉前后随访记录 -5分或2分
41.在手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士应再次核对患者身份、手术部位和术式、共同
遵照“手术安全核查”制度规定的流程，记录手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时
间等内容，并正确记录。缺手术安全核查记录、手术风险评估或缺三方确认签名
-10分
42.*缺手术记录 -10分 乙级
手术主刀医师或一助在术后 24 小时内，应完成手术记录与手术后首次病程录，未及时完成 -5分
43.手术记录内容有明显缺陷 -4分
44.缺术后首次病程记录 -3分
45.缺术后第2、第3天的病程记录（每一天） -3分/天
46.缺术后3天内上级医师查看患者的记录 -2分
47.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 -5分
48.手术记录描述手术的全过程情况和术后注意事项，假体材料、器材植入记录，变更术式
理由，上述内容发生的事项有缺陷，缺项 -3分/项
49.手术后首次病程记录要有上级医师意见，告知患方术式变更的情况，术后诊断等，缺项
-3分/项
50.手术后手术离体组织病理学检查结果出来后，病程录必须有明确术后诊断，缺
-2分
51.术后病程录须有术后生命指标监测、治疗、观察计划，缺项 -2分/项
52.病程录中有术后并发症的预防措施，大型手术有“深静脉栓塞”预防医嘱，缺项
5分/项
53.在手术计划或方案中明确是否需分次完成手术，缺项 -2分
54.规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多
平面部位（脊柱）的手术时，到达手术室前，缺标记 -5分
55.各手术科室，应有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系，有
控制“非计划再次手术”相关制度，缺 -10分
56.各手术科室，在病历中对“非计划再次手术”应有原因分析、反馈、整改和控制的记录，
缺 -3分
六、出院记录、死亡记录
要求：出院记录、出院诊断证明书应当在患者出院后24小时内完成。患者入院24小时内死
亡，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
1.*出院记录空白 -10分 乙级
2.出院记录书写有缺陷 -1分/处
3.出院记录未在患者出院后24小时内填写 -10分
4.无证医师书写的出院记录缺有证医师签名 -10分
5.出院记录中的诊断与病历诊断不符 -5分
6.出院记录缺项 -1分/处
7.出院诊断证明书未在患者出院后24小时内填写 -2分
8.出院诊断证明书中的诊断与病历诊断不符 -5分
9.出院诊断证明书缺项 -1分/处
10.无证医师书写的出院诊断证明书缺有证医师签名 -10分
11.*死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 -10分 乙级
12.*死亡记录中未写明死亡原因 -10分 乙级
13.住院时间不足24小时的患者死亡，死亡记录未在患者死亡后24小时内完成者
-10分
14.出院记录内容全面，要有详细出院后注意事项，包括用药、营养、康复训练指导等信息
服务，缺项 -1分/项
七、辅助检查
要求：患者住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，
输血的患者要有输血前9项检查结果。主管医师要及时追回所有已开具的辅助检查报告单，
并在病程录中做记录并分析。
扣分标准：
1.住院超过72小时缺常规化验结果，又无具体原因者 -1分/次
2.缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 -5分
3.病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单 -2分/次
4.已执行的辅助检查医嘱，缺报告单，又无具体原因者 -2分/次
5.使用抗菌药物前后未查C-反应蛋白、血常规、肝功、肾功，无具体原因者 -1分/项
6.已输血、做血液透析和手术者，病历中缺治疗前相应检查结果（乙肝两对半、丙肝抗体、
梅毒抗体、HIV抗体、肝功），无具体原因者 -1分/项
7.已做病理检查但缺病理报告单，又无具体原因者 -5分
八、知情同意
要求：有创检查（治疗）、手术、输血或使用血液制品、放化疗、自费项目、放弃抢救、自
动出院、拒绝医嘱、入院记录、住院期间三次谈话记录、进重症监护室前以及其他本院、卫
生行政、医疗保险部门规定要求有志愿书、知情同意书的项目必须有志愿书、知情同意书，
必须有患方（指患者或其近亲属）签字。各类知情同意书的基本信息必须填全，在医嘱下达
前完成，一经患方签名，书写内容不可涂改或添加。手术同意书内容包括术前诊断、手术名
称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患方的意见及签名、医师签名等。特殊检查、
特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、
患方的意见及签名、医师签名等。谈话记录内容包括诊断、诊疗计划、预后、病情中其他需
要向患方说明的情况、患方的意见及签名、医师签名等。
扣分标准：
1.*缺有创检查（治疗）志愿书或有创检查（治疗）志愿书缺患方签名确认
-10分 乙级
2.*缺手术志愿书或手术志愿书缺患方签名确认 -10分 乙级
3.缺病危、病重谈话记录或缺患方签名 -8分
4.有创检查（治疗）、手术、输血志愿书缺项 -1分/项
5.有创检查（治疗）、手术、输血志愿书缺谈话医师签名 -2分/次
6.输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患方签名确认 -5分或300元
7.缺放、化疗知情同意书或知情同意书缺患方签名确认 -5分
8.自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）缺患方签名的同意书
-2分/次
9.放弃抢救、治疗、拒绝医嘱、自动出院等缺患方意见及签字 -10分
10.缺规定要求应该有的其他志愿书、知情同意书 -5分
11.知情谈话记录空白或仅有先行的患方签字而无内容 -2分/次
12.知情同意书、手术志愿书、患者知情同意权授权书等有缺项 -1分/项
13.知情同意书、手术志愿书、患者知情同意权授权书等书写内容有缺陷 -1分/处
14. *各类知情同意书经患方签字后，书写内容如有涂改或添加 -50分 丙级
15.缺病危通知书或无患方签名 -5分
16.医患合约空白或无患方签名 -5分
九、中医药辨证施治
要求：在治疗及病历书写中体现中医药特色，中医辨证准确，符合本科室或教科书标准的中
医诊疗规范，理法方药一致，辨证使用中成药，日常记录中的中药汤剂辨证、治则、方药、
煎服法记录完整。
扣分标准：
1.*中医辨证准确，不准确 -10分 乙级
2.中医辨证明显缺陷、不完整 -10分
3.符合本科室中医诊疗规范或教科书标准，不符合 -4分
4.中医证型混乱 -10分
5.理法方药一致，不一致 -4分
6.辨证使用中成药，使用错误 -4分
7.日常记录中的中药汤剂辨证、治则、方药、煎服法记录完整，不完整
-1分/项
十、麻醉科相关医疗文书
1.缺术前、后麻醉师查看患者的记录 2分
2.缺麻醉记录单、麻醉委托书 -5分
3.麻醉记录、麻醉委托书有缺项 -0.2分/处
4.麻醉记录、麻醉委托书麻醉医师未签名 -2分
5.无麻醉前、后访视记录 -3分
6.麻醉前、后访视记录有缺项 -0.2分/处
7.无术后随访 -3分
8.不认真执行术前访视，不参加术前讨论 -5分
9.配错麻醉药物剂量、浓度，抽错药物 -10分
10.麻醉药品使用不合理，影响手术 -10分
11.麻醉过程中没有密切观察病情变化或擅离职守，致使患者坠床或贻误病情 -20分
12.麻醉过程中不执行操作规程，给患者造成危害，经抢救治疗未留下后遗症 -20分
13.全麻插管操作不当，动作粗暴造成患者组织损伤或呼吸道并发症 -15分
14.因麻醉器械、麻醉药品不完备，影响工作 -10分
15.不能及时参加院内危重患者抢救，未造成不良后果 -10分
16.不能及时参加院内危重患者抢救，造成不良后果 -50分
17.告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书，记
入病史,缺 -2分/项
18.实施的麻醉与麻醉计划保持一致，全过程记入病历/麻醉单，缺 -2分
19.麻醉意外与并发症处理，麻醉方法变更须获得上级医师的指导和同意，并记入病历/麻醉
单中，缺 -5分
20.麻醉单中有麻醉效果评定的记录,缺 -3分
十一、抗菌药物使用及其他
1.预防使用抗菌药物：
（1）预防性抗菌药的选择，无特殊原因，应使用一、二代头孢类药物。
（2）如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—120分钟内或麻醉诱导期给予
合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予
非吸收性口服抗菌药物，术后 24、48、72 小时停止使用。
（3）用药时间：一类、二类手术切口，术前（切皮前）0.5-2小时内或麻醉诱导期给予合
理种类和合理剂量的抗菌药物，二类手术切口必用。未用 -1分
对一类手术切口，术后预防使用抗菌药物超过24小时。 -2分/天
对择期手术的一类手术切口，术后预防使用抗菌药物而术前30--120分钟内未用药
-1分
预防性抗菌药的选择，应使用一、二代头孢类药物。无特殊原因，超范围使用预
放性抗菌药物 -2分
选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血超过1500ML，未补充一个剂
量抗菌素 -2分
2.违反抗菌药物使用原则，无指征用药、超药物使用说明书用药或超剂量用药又无药典或疾
病专著依据，或国家疾病指南依据 -10分 乙级
3.对使用抗菌药物的科室，微生物检验样本送检率不低于30% 。若低于30%，
则扣科室 -10 分/月
4.注意医院质量通报，主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏结果使用，如
仍经验用药，每发现一次 -2分
5.未取得抗菌素药物处方权或被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方者，
每发现一次 -10分 乙级
6.使用未经批准抗菌药物，每发现一次 -10分 乙级
7.除在紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限一天用量，若出现超时限用药
或正常情况超权限使用抗菌药 -3分/天
8.对违反卫生部关于《抗菌药物临床应用管理办法》构成犯罪者，依法追究刑事责任。
9.各临床科室要加强药物不良反应的上报，如发现漏报一例 -5分
10.以临床路径为依据，凡我院能开展的检查项目，在疾病的诊治过程中，无故
不查 -2分/项
十二、辅助科室
1.对辅助检查科室的漏报、错报和不报，每发现一次 -2分
2.检验科发现采集的标本不合格，不与临床医师沟通，使用不合格的标本
-5分
3.检验科应开展室内质控和室间质控，保证每项检验结果准确，应有室内质控和室间质控记
录，每月检查，缺项 -20分
4.建立检验结果审核制度和检验报告双签字制度，无双签字 -1分
5.检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规30 分钟内出报告，急查结果要在收到
标本后30分钟内出报告，未及时 -2分
6.检验报告单格式规范、统一。采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
未提供参考范围 -2分
7.病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度、科内疑难病例讨论制度、病理
档案管理制度并有相应的记录，每月检查，缺项 -5分/项
8.病理诊断报告书写规范、准确，字迹清楚。5 个工作日内发出报告（疑难病例和特殊标本
除外），相关科室报告接收人应有签字记录，超时 -2分/天
9.细胞学诊断的规范、准确。由具资质病理医师出具，2个工作日内发出（疑难和特殊病例
除外）。超时 -2分/天
10.病理切片、蜡块和阳性细胞学涂片保存期限为 15 年，阴性细胞学涂片为1年。规定的
期限未能提供涂片 5分/例
11.病理科应有病理医师与临床医师沟通制度与程序，解释病理检查结果，为临床诊断与外
科手术方案提供支持服务。每月查与临床医师沟通纪录，缺 -10分
12.病理科应有定期（至少每年二次）召开临床病理讨论会，有助于提高医院诊疗整体质量。
查临床病理讨论会相关记录，年检，缺一次 -20分/年
13.由具备资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字，
缺签字 -2分
14.医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间，欠缺 -2分
15.放射科应建立疑难病例分析与读片制，有记录，每月检查，缺 -20分
16.输血科应建立血液质量监测和与信息反馈的制度与规范，每月有工作登记，缺
-10分
17.有血液出入库核对领发的登记、储血冰箱温度监测记录，常规检测项目室内质控的记录，
缺 -1分/次
18.监控临床输血过程质量，查控制输血感染方案，缺 -5分
19.查报废血液处理相关规定的实施记录，缺 -2分/次
20.查不同血型的全血、成份血存放以及标识情况，有专用贮血冰箱，定期消毒、定期进行
细菌监测，有相关记录，缺 -2分/次
21.查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收记录 少一次 -1分/次
22.制定并实施控制输血感染的方案 ，有血液报废处理规定，缺 -10分/月
并实施记录，少一次 -1分
23.血液贮存符合规定，标识明显，血液保存温度和保存期符合要求。贮血冰箱有定期消毒
和细菌监测，记录完整 -5分/项
24.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，按医疗废物
处理流程处置，发现未按规定流程处理 -10分 乙级
25.临床用血申请登记、报批手续完善、齐全，资料保管完整。临床用血超过2000ml，科室
申报，医务科批准；紧急用血须3日内补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。未按
规定 -5分/项
26.严格执行输血前的检验和核对制度，有落实记录资料，缺 -5分
27.血液发出后，受血者和献血者标本于 2-6℃保存至少 7 天。患者输血后，血袋须于 2-6℃
保存至少1 天。未按规定 -3分/例
28.输血前，执行“双人双核对”签记。未按规定 -3分/例
29.有输血不良反应处理预案和紧急用血预案，反应处理记录及时、规范，欠缺 -2分
30.输血科应实施室内质控，参加室间质控，每次均有记录，缺 -10分/月
31.查用血的申请、登记和2000ml以上用血报批记录，未按规定 -5分
32.输血科应在输血前检验项目：血型、交叉配血（包括 Rh）、输血感染性疾病免疫标志物
等指标。 -5分/月
33.准备输血的患者须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体），每缺
一项 -2分
34.有健全的输血前告知、知情同意书签字制度。取得患者或法定代理知情同意，签署“输
血治疗同意书”。输血治疗同意书签署率达100％。有欠缺 -1分/处
35.在输血治疗同意书中，向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择
的办法，患方签署“输血治疗同意书”中内容有缺项 -3分/项
十三、临床“危急值”管理
1.辅助检查科室有详细临床“危急值”处理登记记录；每发现少报一次或不及时报相关科室
5分/次
每发现漏登记一次 -1分
2.定期对“危急值”报告制度的有效性进行评估，检查检验人员知晓 “危急值”的项目及
内容，并有效识别和确认。凡抽检不知晓者 -5分
3.有快捷有效通知临床医师的记录，内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、
接到通知人员的姓名、电话和报告者等。随后向检验申请者发放最终报告。记录不全
-0.5分/项
4.各临床必需建立规范的“危急值”或其他重要的实验检验结果的登记本，内容包括：日期、
时间、患者姓名、病历号、危急结果或重要的检验结果、接到通知人员的姓名、电话和报告
者姓名与电话。医护人员接获口头或电话通知“危急值”或其他重要的实验检验结果，必须
规范完整、准确地记录患者识别信息，进行复述确认无误后方提供医师使用。记录不全
-0.5分/项
5.接到“危急值”医师，当时，必须要有病情分析和处理意见的记录，不及时分析或处理
-10分
十四、患者病情评估
1.初次医疗对患者病情的评估结果，应在患者入院后 24 小时内或根据病情在最短的时间内
完成。明确患者最紧急或重要的治疗需求,评估结果记入住院病历，缺项
-5分
2.根据急诊患者需求和病情作初次评估，明确患者最紧急或重要的治疗需求，决定患者去向
是随访、留观、住院或转院，评估结果记入住院病历或门诊病历，缺项
-5分
3.麻醉/手术介入治疗前，要对患者病情完成初次评估，缺项 -5分
4.主管医师对急危重症患者每天1次作评估，包括周末。及时对病情再评估以判断疗效，调
整医疗、护理方案，或确定出院/转院，缺项 -5分
5.住院1月以上的患者，每月1次病情再评估，有阶段小结记录，缺项 -5分
6.对院外信息须在患者入院后经可靠性核实后方可使用。未经证实信息出现在病历中
-3分
十五、奖惩办法
参照《伊犁州中医医院医疗质量检查奖惩办法（2013年）》执行。
医 务 科
2012年11月18日