村庄基本情况调查表
调查日期：20 年 月 日
调查员：
（一）村庄概况
1. 负责人姓名 联系电话
2. 村庄名称 县（市） 镇（乡） （村）
3. 行政村总面积 亩，管辖 个村民小组。
地势主要类型：A. 平原 B.丘陵 C.山地 D.其他
4. 本村所属经济趋于类型：
A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它
5. 耕地情况
（1）耕地总面积 亩，其中村集体经营面积 亩；可灌溉耕地面积 亩，上年年新增加耕地 亩，减少耕地 亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）：A. 小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他
（3）村里主要非粮食经济作物有 。种植面积、产量各是多少？
6. 人口状况
7. 经济情况
（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？
A. 上等B. 中上等C 中等D 中下等E. 下等
（2）全村上年年实际总收入 万元，其中村集体经营性收入 万元。
（3）全村上年年利、税 万元，比去年增长 %。
（4）上年年村民人均纯收入 万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是 。
（二）村庄建设
1. 村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否 若有，占地 平方米。
2. 村里有 个医务室和诊所，占地 平方米，医务人员 人，床位数 。
3. 有 个图书室，占地 平方米。
4. 村内是否有小学？ A.有 B.否
若有，占地 平方米，学生人数 人。
5. 村内是否有幼儿园？ A.有 B.否
若有，占地 平方米，儿童人数 人。
6. 村内是否有市场？若有，占地 平方米。
7. 村里是否有企业？
A. 是，有 个，企业全年总产值 万元，经营方式（集体、私营）？
B. 没有
8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织?
A. 有 B没有
如果有，有哪些 。
9. 村民住房主要类型是什么？
A. 钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木
G 木建筑 H其它
村民建房一般需要 结构的房屋，面积 平米，费用 万元，房屋平均 年翻修一次。
10. 全村道路总长度 公里，其中，硬化道路 公里。
11. 村民是否使用自来水？ A.是 B否
饮用水主要来源是？
A. 经过净化处理的饮用水 B.江河湖水 C.池塘水D. 雨水 E.浅井水 F.深井水 G.其它水
12、水源能否满足全村使用？A. 能 B.不能
13. 村里污水排放方式？
A. 脏水窖 B.排水沟 C.地下水道 D.随意排放
14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？
A ．是 B.否
若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电？A ．是 B.否
变压器有 个，电压等级 为
16. 全村手机约有 部，固定电话约有 部。
全村电脑约有 台，能不能上网？ A.能 B不能
17. 村里电视信号情况如何？
A. 是有线电视 B.能收看中央台 C.能收看省 台 D.只能看市县台 E.基本收不到
18. 当地丧葬方式主要是？ A.土葬 B.火葬 C.其他
19. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？
A ．是 B.否
若有，污染源类型是
20. 您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？
A ．有 B.没有
若有，倾向于使用新能源的类型是
A. 沼气 B.太阳能 C.其他
（三）村庄特色
1. 本村是：
A. 县以上命名的小康村 B.民政部承认的贫困村 C.县以上单位支持的新农村建设试点村 D.历史文化名村 E.一般居民点 F.其它
2. 村里重要资源或者特色资源有？
A. 矿产 B.土特产 C.风景名胜古迹 D.特色文化民俗 E.其它 如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计
划： 。
3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？
A. 是 B.否
如有，请简单介绍开发利用情况： 。
4．村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明。
5、村内是否有年代久远的老建筑：
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明。
6、村内是否有古树名木？
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。 。
（四）村庄发展
村庄急待解决和完善的方面有哪些, 请详细说明。 。
村民入户调查表
（一）个人及家庭基本情况
1. 您的性别是： （1）男 （2）女
2. 您的年龄（岁）是： 岁，族别 族
3. 您的受教育程度是:
（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中
（5）大学以上 （6）其他
4. 您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：
（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000
（4）25000～50000 （5）＞50000
5. 您家庭的主要收入来源为：
（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入
（3）打工工资收入 （4）生意经营收入
（5）其他收入 ＿＿＿
6. 您目前主要从事的工作类型：
（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工
（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿
7. 您对未来工作方式的选择：
（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工
（5）开店做生意 （6）其他
（二）住房情况
1. 您家拥有 套住房？
（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿
2. 您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。
3. 您目前的房屋主要用途：
（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租
（4）其他 。
4. 您家院落内是否饲养牲畜？
（1）是 ，如有数量 头 （2）否
5. 在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？
（1）是 （2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？
（1）是 （2）否
6. 如果新建房，您希望建在什么地方？
（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定
7. 新建的住宅形式您喜欢哪一种？
（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅
（3）3～6层的多层住宅
8. 在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？
（1）划定宅基地，自己设计，自己建设
（2）划定宅基地，统一设计，自己建设
（3）统一设计，统一建设
（4）其他 。
9. 关于牲畜的养殖方式您希望？
（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养
（3）其他 。
（三）村民生活满意度
1. 您觉得购物是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
2. 您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?
（1）很方便（2）方便 （3）一般 （4）不方便
（5）很不方便如不方便，主要原因是 。
3. 您觉得现在村里的卫生状况如何？
（1）好 （2）一般 （3）差 （4）很差
主要原因是 。
4. 您日常出行的交通工具主要是（多选）？
（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车
5. 您出行是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
6. 您看病就医是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
（四）村庄设施满意度
1. 您对本村村庄绿化是否满意？
（1）满意（2）一般 （3）不满意主要原因是 。
2. 您对村里的休闲场所和设施是否满意？
（1）满意 （2）一般 （3）不满意 （4）很不满意
（5）没有以上设施
3. 您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）
（1）肉菜市场 （2）文化室 （3）运动场地，如篮球场、健身场地卫生所 （5）小学 （6）幼儿园 （7）公厕
（8）垃圾收集点 （9）老人之家（托老所）
4. 您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）
（1）拆除临时搭建的建筑
（2）拆除危房
（3）道路通畅
（4）道路硬化
（5）改善道路照明，增设路灯
（6）增设垃圾桶
（7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施
（8）污水集中处理 4） （
（9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施
（10）改善村民住宅之间的绿化环境
（五）新农村建设建议
1. 您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是
（1）改善乡风民俗 （2）保证建设资金 （3）制定科学规划
（4）改善生活环境 （5）其他 。
2. 您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：
（1）民俗活动 （2）民居建筑 （3）自然风情
（4）名人故里 （5）其他 。
3. 您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：
（1）愿意 （2）一般 （3）不愿意
4. 您对村庄建设资金支持哪种出资方式：
（1）村民出资 （2）开发商开发后由村民购买 （3）开发商跟村委会合资开发 （4）政府统一建设后由村民购买 （5）其他
5. 如果需要您家拆迁，您怎么看？
（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）不知道
6. 您对政府征地的态度：
（1）支持（2）一般 （3）无所谓 （4）不支持
7. 您对本村建设的支持度：
（1）十分支持 （2）支持（3）一般 （4）无所谓
8. 您对本村的环境要求是：
（1）好 （2）一般 （3）没什么要求
9. 您希望本村的开发强度是：
（1）高强度开发，集约用地 （2）中强度建设，增加绿化
（3）低强度发展，搞好居住环境 （4）无所谓
10. 您对本村的绿化要求是：
（1）绿化很多（2）绿化比较多（3）一般就行
（4）没什么要求
11. 您对本村的建筑层高要求是：
（1）1-2层 （2）3-4层 （3）4-6层 （4）无所谓
12. 您是否希望本村多一点公共活动空间：
（1）十分希望 （2）希望 （3）一般 （4）无所谓
13. 关于本村新农村建设其他建议和意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿
村庄基本情况调查表
调查日期：20 年 月 日
调查员：
（一）村庄概况
1. 负责人姓名 联系电话
2. 村庄名称 县（市） 镇（乡） （村）
3. 行政村总面积 亩，管辖 个村民小组。
地势主要类型：A. 平原 B.丘陵 C.山地 D.其他
4. 本村所属经济趋于类型：
A.农区 B. 牧区 C. 林区 D.其它
5. 耕地情况
（1）耕地总面积 亩，其中村集体经营面积 亩；可灌溉耕地面积 亩，上年年新增加耕地 亩，减少耕地 亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）：A. 小麦 B.稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他
（3）村里主要非粮食经济作物有 。种植面积、产量各是多少？
6. 人口状况
7. 经济情况
（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？
A. 上等B. 中上等C 中等D 中下等E. 下等
（2）全村上年年实际总收入 万元，其中村集体经营性收入 万元。
（3）全村上年年利、税 万元，比去年增长 %。
（4）上年年村民人均纯收入 万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是 。
（二）村庄建设
1. 村委会是否有固定的办公场所？ A.有 B.否 若有，占地 平方米。
2. 村里有 个医务室和诊所，占地 平方米，医务人员 人，床位数 。
3. 有 个图书室，占地 平方米。
4. 村内是否有小学？ A.有 B.否
若有，占地 平方米，学生人数 人。
5. 村内是否有幼儿园？ A.有 B.否
若有，占地 平方米，儿童人数 人。
6. 村内是否有市场？若有，占地 平方米。
7. 村里是否有企业？
A. 是，有 个，企业全年总产值 万元，经营方式（集体、私营）？
B. 没有
8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织?
A. 有 B没有
如果有，有哪些 。
9. 村民住房主要类型是什么？
A. 钢筋混凝土 B砖混 C砖石 D砖木 E土房 F土木
G 木建筑 H其它
村民建房一般需要 结构的房屋，面积 平米，费用 万元，房屋平均 年翻修一次。
10. 全村道路总长度 公里，其中，硬化道路 公里。
11. 村民是否使用自来水？ A.是 B否
饮用水主要来源是？
A. 经过净化处理的饮用水 B.江河湖水 C.池塘水D. 雨水 E.浅井水 F.深井水 G.其它水
12、水源能否满足全村使用？A. 能 B.不能
13. 村里污水排放方式？
A. 脏水窖 B.排水沟 C.地下水道 D.随意排放
14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？
A ．是 B.否
若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电？A ．是 B.否
变压器有 个，电压等级 为
16. 全村手机约有 部，固定电话约有 部。
全村电脑约有 台，能不能上网？ A.能 B不能
17. 村里电视信号情况如何？
A. 是有线电视 B.能收看中央台 C.能收看省 台 D.只能看市县台 E.基本收不到
18. 当地丧葬方式主要是？ A.土葬 B.火葬 C.其他
19. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？
A ．是 B.否
若有，污染源类型是
20. 您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？
A ．有 B.没有
若有，倾向于使用新能源的类型是
A. 沼气 B.太阳能 C.其他
（三）村庄特色
1. 本村是：
A. 县以上命名的小康村 B.民政部承认的贫困村 C.县以上单位支持的新农村建设试点村 D.历史文化名村 E.一般居民点 F.其它
2. 村里重要资源或者特色资源有？
A. 矿产 B.土特产 C.风景名胜古迹 D.特色文化民俗 E.其它 如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计
划： 。
3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？
A. 是 B.否
如有，请简单介绍开发利用情况： 。
4．村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明。
5、村内是否有年代久远的老建筑：
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明。
6、村内是否有古树名木？
A. 没有 B.有
如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。 。
（四）村庄发展
村庄急待解决和完善的方面有哪些, 请详细说明。 。
村民入户调查表
（一）个人及家庭基本情况
1. 您的性别是： （1）男 （2）女
2. 您的年龄（岁）是： 岁，族别 族
3. 您的受教育程度是:
（1）小学 （2）初中 （3）技校或中专 （4）高中
（5）大学以上 （6）其他
4. 您家里共有 人？家庭年总收入为（单位:元）：
（1）＜5000 （2）5000～10000 （3）10000～25000
（4）25000～50000 （5）＞50000
5. 您家庭的主要收入来源为：
（1）农业收入 （2）政府部门或事业单位工资收入
（3）打工工资收入 （4）生意经营收入
（5）其他收入 ＿＿＿
6. 您目前主要从事的工作类型：
（1）务农 （2）务牧 （3）一般干部 （4）打工
（5）开店做生意 （6）没有工作（7）其他＿＿＿＿＿
7. 您对未来工作方式的选择：
（1）务农 （2）务牧 （3）出租耕地 （4）外出务工
（5）开店做生意 （6）其他
（二）住房情况
1. 您家拥有 套住房？
（1）1套 （2）2套 （3）3套（4）更多＿＿
2. 您现在居住的房子建于＿＿＿年，房屋面积＿ ＿＿平方米，有＿＿＿层，宅基地 亩。
3. 您目前的房屋主要用途：
（1）自住 （2）自住-出租混用 （3）出租
（4）其他 。
4. 您家院落内是否饲养牲畜？
（1）是 ，如有数量 头 （2）否
5. 在未来五年您家是否有将要达到适婚年龄的人？
（1）是 （2）否 如果有，有＿＿＿人？这些人是否需要新建住房？
（1）是 （2）否
6. 如果新建房，您希望建在什么地方？
（1）在统一规划新村内 （2）原地重建 （3）不确定
7. 新建的住宅形式您喜欢哪一种？
（1）独门独院 （2）1～2层的联排住宅
（3）3～6层的多层住宅
8. 在新房建设时，您是喜欢采用哪种方式？
（1）划定宅基地，自己设计，自己建设
（2）划定宅基地，统一设计，自己建设
（3）统一设计，统一建设
（4）其他 。
9. 关于牲畜的养殖方式您希望？
（1）人畜分离，集中规模化养殖 （2）自家小规模饲养
（3）其他 。
（三）村民生活满意度
1. 您觉得购物是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
2. 您觉得目前小孩上幼儿园、小学是否方便?
（1）很方便（2）方便 （3）一般 （4）不方便
（5）很不方便如不方便，主要原因是 。
3. 您觉得现在村里的卫生状况如何？
（1）好 （2）一般 （3）差 （4）很差
主要原因是 。
4. 您日常出行的交通工具主要是（多选）？
（1）步行（2）自行车（3）摩托车（4）公交车（5）私人汽车（6）畜力车
5. 您出行是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
6. 您看病就医是否方便？
（1）很方便（2）一般 （3）不方便 （4）很不方便
主要原因是 。
（四）村庄设施满意度
1. 您对本村村庄绿化是否满意？
（1）满意（2）一般 （3）不满意主要原因是 。
2. 您对村里的休闲场所和设施是否满意？
（1）满意 （2）一般 （3）不满意 （4）很不满意
（5）没有以上设施
3. 您觉得本村需要增加哪些公共设施？（多选）
（1）肉菜市场 （2）文化室 （3）运动场地，如篮球场、健身场地卫生所 （5）小学 （6）幼儿园 （7）公厕
（8）垃圾收集点 （9）老人之家（托老所）
4. 您觉得目前环境整治中最需要解决的问题？（多选）
（1）拆除临时搭建的建筑
（2）拆除危房
（3）道路通畅
（4）道路硬化
（5）改善道路照明，增设路灯
（6）增设垃圾桶
（7）建设排水沟渠或下水管，完善生活污水设施
（8）污水集中处理 4） （
（9）改善村民饮用水问题，建设自来水设施
（10）改善村民住宅之间的绿化环境
（五）新农村建设建议
1. 您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是
（1）改善乡风民俗 （2）保证建设资金 （3）制定科学规划
（4）改善生活环境 （5）其他 。
2. 您认为最有可能代表本村的标志物（活动）为：
（1）民俗活动 （2）民居建筑 （3）自然风情
（4）名人故里 （5）其他 。
3. 您是否愿意投入一定的资金改造自己的居住环境：
（1）愿意 （2）一般 （3）不愿意
4. 您对村庄建设资金支持哪种出资方式：
（1）村民出资 （2）开发商开发后由村民购买 （3）开发商跟村委会合资开发 （4）政府统一建设后由村民购买 （5）其他
5. 如果需要您家拆迁，您怎么看？
（1）无条件接受（2）接受（3）不接受（4）不知道
6. 您对政府征地的态度：
（1）支持（2）一般 （3）无所谓 （4）不支持
7. 您对本村建设的支持度：
（1）十分支持 （2）支持（3）一般 （4）无所谓
8. 您对本村的环境要求是：
（1）好 （2）一般 （3）没什么要求
9. 您希望本村的开发强度是：
（1）高强度开发，集约用地 （2）中强度建设，增加绿化
（3）低强度发展，搞好居住环境 （4）无所谓
10. 您对本村的绿化要求是：
（1）绿化很多（2）绿化比较多（3）一般就行
（4）没什么要求
11. 您对本村的建筑层高要求是：
（1）1-2层 （2）3-4层 （3）4-6层 （4）无所谓
12. 您是否希望本村多一点公共活动空间：
（1）十分希望 （2）希望 （3）一般 （4）无所谓
13. 关于本村新农村建设其他建议和意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿