三鹿集团“毒奶粉”事件
2008年12月31日，缔建称雄业界的“三鹿王国”，又亲历其雪崩式幻灭的三鹿集团股份有限公司前董事长田文华，站到了石家庄中级人民法院的被告席上。此时的田文华身着黄色囚服，神情落寞，与2006年被评为“最受尊重的企业家”时的甜美微笑形成鲜明对比1。
这是一场前所未有的风暴。2008年9月9日，媒体首次报道“甘肃14名婴儿因食用三鹿奶粉同患肾结石”。短短两周内，“毒奶粉”事件迅速蔓延全国，波及世界。随着真相不断被揭露，事态之严重、进展之迅速、问题之复杂，超出常人的想象。截至9月21日上午8时，全国因食用含三聚氰胺的奶粉导致住院的婴幼儿1万余人，官方确认四例患儿死亡。卫生部称，经流行病学调查，这些婴幼儿基本上与食用三鹿牌奶粉有关。
“三鹿”是何方神圣？
三鹿集团位于河北省石家庄市，其前身是1956年2月16日成立的“幸福乳业生产合作社”。经过52年发展，现已成为中国奶业的龙头企业，2007年，集团实现销售收入100.16亿元。三鹿集团主营产品包括干乳制品、谷物食品、液体乳、酸牛乳、乳饮料五大类，其中奶粉是三鹿的拳头产品，销量连续11年位居全国第一；液态奶产量在国内奶企中排名第四，位居蒙牛、伊利、光明之后。三鹿集团“十一五”发展目标是：到2010年，确保配方奶粉、力争功能性食品和酸牛奶产销量全国第一，液态奶及乳饮料保持前三位。
截止到2009年2月，三鹿集团在北京、天津、河北、江苏、山东、河南、广东、安徽等省市共有30多家工厂。2006年，世界上最大的乳制品出口商——新西兰恒天然集团注资8.64亿元，获得三鹿43%的股份，这是中国乳业迄今引入的最大一笔外商投资。 2006年12月，恒天然集团与三鹿集团在河北汉沽共同投资建设了一个大型牧场，首批3000头奶牛全部从新西兰进口，每年可向三鹿集团提供2000万至2400万升原奶，进行配方奶粉生产。
2008年9月11日，中国卫生部宣布，“高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”，当日，三鹿集团宣布召回8月6日以前生产的全部三鹿牌婴幼儿奶粉。9月16日，当地政府宣布免去田文华石家庄三鹿集团股份有限责任公司党委书记职务，按照董事会章程及程序罢免其董事长职务，并解聘其总经理职务，三鹿集团全面停产整顿。9月17日，因认定三鹿集团涉嫌生产、销售有毒、有害食品罪，曾带领三鹿这家知名企业前行21年的前董事长田文华作为负责人被警方刑拘。至此，这个中国奶业的龙头企业，自两周前被查出奶粉中含有三聚氰胺以来，企业形象瞬间崩坍，目前要面对超过1万吨的奶粉退赔，以及1万多名患儿的巨额医疗费用。突如其来的打击下，现金流已断的三鹿集团濒于破产。
2009年1月22日，新年后的第一波寒潮袭击了中国大部分地区。地处华北腹地的石家庄市，在一场大风之后，降温超过10摄氏度。下午3时许，石家庄1本案例由中国人民大学商学院徐京悦副教授编写，案例截止到2009年5月。由于本次危机事件的特殊性，本案例的全部信息都来源于公开的政府公告以及可信赖的媒体报道。特别感谢宫靖、刘京京、任波、、王珊珊、张艳玲、徐凯、梁冬梅、赵何娟、王欢、季敏华、徐和谦、钱亦楠、王和岩、叶逗逗、宋燕华等记者在第一时间进行的深入报道。本案例仅作课堂讨论使用，不代表任何对企业现实的评论和问题讨论。本案例版权隶属人大商学院。在未得到人大商学院许可的情况下，不允许以任何形式复制、传播和使用。
中级法院宣布了对田文华等原三鹿企业高管的判决结果：田文华和三鹿集团原副总经理王玉良、三鹿集团原副总经理杭志奇和三鹿集团原原奶事业部经理吴聚生，皆备认定犯生产、销售伪劣产品罪。其中田文华被判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金2468.7411万元。
“罪魁祸首”三聚氰胺
三聚氰胺分子式为C3N3(NH2)3，又名氰尿酰胺，俗称蜜胺，是一种有机化工中间体，日常主要用途是与醛缩合，生成三聚氰胺－甲醛树脂，用于涂料、层压板、模塑料、粘合剂、纺织和造纸等，此外还可用于皮革鞣制、阻燃化学品以及脱漆剂等。由国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》（第三卷），对三聚氰胺则有如下描述：“长期或反复接触作用：该物质可能对肾发生作用”。
为什么这种与营养无关，对人体有害的化学物质会进入婴幼儿奶粉？这与蛋白质含量检测办法有关。由于直接检测蛋白质成本较高，目前国际上使用最多的检测蛋白质的方法是“凯式定氮法”。这种方法的基本原理是通过测定受检饲料中氮所占的比例，再乘以一定系数得到蛋白质含量。蛋白质主要由氨基酸组成，其含氮量一般不超过30%,而三聚氰胺的分子式显示，其含氮量为66％左右。由于“凯氏定氮法”只能测出含氮量，并不能区别饲料中有无违规添加剂或违规化学物质，所以，加了三聚氰胺，理论上可以测出较高的“蛋白质含量”。但是，三聚氢胺本身无法替代蛋白质，几乎没有任何营养价值。加了这种物质，造成的只是蛋白质含量虚高的假象。
谁之罪？
是谁向给孩子吃的奶粉里加了三聚氰胺？从目前官方公布的情形看，三鹿集团似乎是一个被中间商奶站算计的无辜者。
早在9月12日，石家庄市政府即宣布，三鹿集团所生产的婴幼儿“问题奶粉”，是不法分子在原奶收购过程中添加了三聚氰胺所致。河北省副省长杨崇勇在接受媒体采访时称，据警方抓获的犯罪嫌疑人交待，最早在2005年4月，就有奶站在向三鹿集团供应的奶源中添加三聚氰胺。由于三聚氰胺微溶于水的特性，不法分子通过加热，再加入其他化工原料，促进三聚氰胺的溶解。河北省公安厅公布了奶站添加三聚氰胺的更多细节，多名被抓获的奶站经营者交待，奶站大多是在向三鹿集团供货之前，将三聚氰胺用水稀释溶解，然后倒入原奶中。添加多少，视奶质不同情况以及三鹿集团检测指标而定，也没有固定配方。
由警方调查可知，在养牛大省河北民间，向奶站贩卖三聚氰胺甚至已形成网络。9月16日被抓的苏某交待，他从2007年2月起至2008年7月，以平均200元左右的价格，共计购进三聚氰胺200袋左右（每袋20公斤），全部卖给了其他奶站，卖出价为每袋218元。河北省多个地方的奶农在接受采访时说，最近两年，奶站往鲜奶里添加东西是公开的秘密。只是现在他们才知道这种白色粉末叫三聚氰胺。“只要打一个电话，就有人把这东西送到你家里”。
然而不少奶农和业内人士表示不能相信，三鹿集团在三年多的时间内，对原奶在收购环节被掺有三聚氰胺毫不知情。在三鹿集团的相关宣传资料中，奶源基地被称为企业的“第一车间”。对牛奶奶源质量，三鹿原本有一套非常严苛的标准，在2005年前基本能严格执行。但事实表明，这个“第一车间”近年来完全失控。 奶业“大跃进”后患
三年前，一位奶业专家悲观地预测：“奶企迟早会出大事”，三年后，一语成谶。
一个令人扼腕的事实是：中国奶业十年竞争的胜出者——三鹿、蒙牛和伊利，同时成为这轮“毒奶粉”事件中最引人注目的焦点，而竞争中暂时落败的三元，反而幸免于难。这并非偶然。回过头看，中国奶制品企业对于奶源的失控与奶源在竞争中的腐烂，几乎从竞争萌芽之始已经注定。越是激进的企业对奶源越是不加选择，最终栽的跟头也越大。
从1998年至2007年，中国人均牛奶消耗量从5.3公斤提升至27.9公斤，奶制品工业生产总值也从120亿元增至1300亿元。无论是三鹿、蒙牛还是伊利、光明，都不想错过中国奶业市场“跨越式”发展的机遇，梦想成为行业老大。在这场竞赛中，他们不约而同地选择了放弃上游、抢占下游的低成本扩张模式，也在不同阶段推动形成了中国以散养为主的奶源结构，以及以私人奶站为主体的原奶收购模式。以蒙牛为例，其2004年销售支出为10.39亿元，用于奶源建设的生产基地支出却只有4000万元。光明乳业上市之初，还一度将奶牛资产作为“非优质资产”从上市公司剥离。
2002年以前，伊利、蒙牛、光明和三鹿基本上各居一隅壮大实力，奶源的稀缺性并不明显。2002年后，随着伊利、蒙牛将市场版图扩展至全国，大企业之间开始短兵相接。
中国奶牛数量内蒙古第一，河北第二。河北环抱京津两大消费市场，是北方乳业南下的必争之地，过去一直是三鹿的奶源根据地。2003年10月，蒙牛率先在河北唐山开建工厂。至2007年，共有蒙牛、伊利、光明、完达山、新希望、旺旺等十余家乳品企业扎堆河北，为日后奶源争夺白热化埋下了祸根，也使河北成为此次问题奶源的主要案发地。
河北的狂飙突进是中国乳业发展的一个缩影。行至2006年，高速发展的奶制品行业与原奶供应能力之间的缺口越来越大。1998年至2006年，中国奶制品产量从60万吨增加到1622万吨，增长近28倍；但奶牛存栏数仅从1998年的439.7万头增加到2007年的1387.9万头，只增长了3倍多。中国奶协理事王丁棉在接受媒体采访时指出，如果完全依靠自有牧场，中国奶企根本不可能实现目前的扩张速度。
在诸多乳业界人士看来，2006年恰是中国乳业发展的一个分水岭。经过十年超常规的发展，中国奶制品产量翻了两番。就在同一年，澳大利亚发生大面积干旱，奶产量大幅减少；美国、欧盟等地取消或降低了奶制品出口补贴，引发了全球性原料奶危机。此次三鹿“毒奶粉”事件的事后问责亦表明，正是从2006年起，三聚氰胺开始在原奶市场恣意流行。而企业为争夺奶源，对奶站明目张胆的掺假视若罔闻。
2007年，国家发改委为缓解CPI高企压力，出台了临时价格干预政策，限制包括奶制品在内的食品涨价。由于利润空间大大压缩，企业对于上游奶源的争夺和成本控制更加激烈，各类造假行为也更加登峰造极。在实际运作中，三鹿等乳企事实上再也无法像过去一样严格监管奶站。三鹿内部人士认为，在标准过于严格就收不到奶的情况下，三鹿放低标准也是无奈之举。
270余天瞒报
国务院调查组公布的信息显示，三鹿集团2007年12月即接到患儿家属投诉。但从9月11日至调查组日前公布结果，三鹿集团相关负责人均称从2008年3月起才接到患者投诉。三鹿集团内部人士最终向媒体承认，集团质量部门真正行动起来调查奶粉质量的时间，是在2008年3月。这或许可以说明，在长达三个月的时间里，接到消费者投诉后并没有引起三鹿集团内部的重视。
事后，三鹿集团内部人士承认，他们查出三聚氰胺的时间与国务院调查组公
布结果一致，均为2008年6月。而直到8月2日，他们才向石家庄市政府报告。由此至少可以肯定，三鹿集团在近两个月的时间内明知自己生产的奶粉中含三聚氰胺，且三聚氰胺可能致人伤害，还在继续生产和对外销售。这触犯了中国《刑法》第144条，“销售明知掺有有毒、有害的非食品原料的食品”的规定。9月17日，警方正是据此条款将田文华刑事拘留。
“作为企业董事长，她能方便地了解到消费者所有的投诉内容，在6月查出是三聚氰胺后，她应当知道事件的严重性，但在保护企业利益、个人利益还是保护受害婴幼儿利益的问题上，她没掂量清楚。”一位三鹿内部人士认为。
一系列事实表明，在8月2日向石家庄市政府报告前，田文华曾经试图力挽狂澜，救活自己工作了40年的企业。7月1日起，三鹿集团停止生产慧幼牌婴幼儿奶粉。这种规格的奶粉400克一袋，零售价仅18元，被业内认为连本钱都不够。随后，三鹿集团紧急购进三聚氰胺检测仪器，试图就此堵上奶源漏洞。大概就在8月6日前后，该仪器投入使用。这或许是事后三鹿首次宣布召回奶粉时，只召回8月6日以前生产的奶粉的缘由。与此同时，三鹿派到各地的销售人员到医院探望病患。但在安抚患儿家属的同时，却不承认患儿之病由三鹿奶粉导致。直至9月初事发前，三鹿还坚持此种说法，认为患儿生病与其生活环境等有关，而三鹿奶粉的质量是合格的。
“三鹿高层试图通过隐瞒一段时间，待市场完全将三聚氰胺奶粉消化后，这场危机也许能过去。”
一位内部知情人士说。但事态愈来愈严重，无法再隐瞒，三鹿最终于8月2日向石家庄市政府做了报告。
在长达270余天的满保重，含有三聚氰胺的奶粉继续被婴幼儿食用，所产生的肾结石病患由于医院无法及时确定病因，病情逐日加重，最终造成至少四名患儿死亡，三鹿“毒奶粉”之祸触目惊心。
市场信心一夜崩溃
问题并不限于三鹿一家企业。9月16日，国家质检总局通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检结果，被抽检的百余家奶粉企业中，有22家企业69批次产品均检出含量不同的三聚氰胺，伊利、蒙牛、雅士利、圣元、南山等国内知名企业均未幸免。
问题也不仅限于奶粉。根据国家质检总局公布的全国液态奶三聚氰胺专项检查结果，蒙牛、伊利、光明三大品牌的部分批次产品中均检出三聚氰胺；中国香港的食品安全中心，则相继在内地相关企业生产的雪糕、奶糖、蛋糕中检测出三聚氰胺；新加坡农业粮食与兽医局，亦从中国上海进口的“大白兔”糖中检测出三聚氰胺。
这甚至也不是三聚氰胺首次为祸社会。2007年，中国大陆出口的宠物饲料被检测出含有三聚氰胺，导致相关进口国的猫狗等死亡，一度在海外引发风波。遗憾的是，相关政府部门“亡羊”却未“补牢”，未对三聚氰胺严加控制，致使一年后中国的婴幼儿受到了三聚氰胺的残害。一时之间人人自危，国产奶制品无人问津，世界各地纷纷出台措施，严查中国大陆出口的所有奶产品。中国奶制品行业面临全面危机。
9月17日，国家质检总局公布三聚氰胺专项检测结果后，伊利连续逆市跌停，换手率达到上市以来最高的31％。9月23日，蒙牛复牌，亦狂泻65％，
6.85港元的开盘价创下了52周来最低。瑞信报告认为，蒙牛的产品损失可能将达8亿元，由于赔偿带来的损失将达1.2亿元。
可以说，中国乳制品企业用十几年的时间，培育出了世界上最大的液态奶市
场，但市场信心被一夜摧垮。甚至未检出三聚氰胺的乳制品亦被拖累。商务部监测数据显示，9月17日，未检出三聚氰胺的婴幼儿奶粉销售较前五日下降33％。多家机构报告均对国产奶粉品牌前景表示悲观。国泰君安（香港）认为，中国乳制品市场全面恢复要等两年后；摩根士丹利则更为悲观，认为要等到2012年。问题暴露最恶劣的三鹿，原是中国第四大乳制品生产企业，现在已濒于破产境地。其他问题企业的状况亦不容乐观。受“毒奶粉”事件影响，伊利、蒙牛的订单已锐减八成。国泰君安（香港）分析师罗磊认为，未来两个月，蒙牛销售将下挫60％，这意味着至少有9亿元的奶制品成为“新增存货”。加上企业营运成本，蒙牛目前22亿元的现金最多只能支撑两个月。
而与此同时，河南、河北、内蒙等主要奶源基地，每个村落都弥漫着扑鼻的牛奶香味。由于原奶收购量锐减，奶农们只能将鲜奶倒入沟渠。与此同时，在全国各地，还有许许多多因食用“毒奶粉”而致病的孩子在痛苦地呻吟。
这是一出没有赢家的悲剧。
监管真空
来自中央政府的调查显示，奶粉和液态奶中的三聚氰胺，更多可能发生在原料奶收购环节。由于奶站大多采用专业的挤奶设备，奶农添加的可能性并不大。而奶制品企业是否在产品中添加三聚氰胺，尚有待调查。
据调查，中国目前数以万计的奶站中，大约有16.1％由奶制品企业直接管理，还有22.6％属养殖小区管理，私人主办并经营的奶站占总量的54.8％。由此，对奶站所收购原料奶的质量监管，成为整个奶制品安全的基础。对此事实，农业部部长孙政才在9月22日公开表示：“目前，国家对奶站既没有专门的监管办法，也没有明确的监管部门，原料奶中间收购环节基本处于失控状态。”
在理论上，挤出的生鲜牛奶既是畜牧业的产品，又是食品加工企业的原料，农业畜牧部门和质检部门都有权进行监管。开办收奶站或挤奶厅，需要工商执照，也需要卫生许可证，因此工商部门和卫生部门也有监管权。然而，众多部门头顶监管权的光环“齐抓共管”，相应的责任却模糊不清。
直至“毒奶粉”事发后，农业部门仍普遍认为，奶站环节的原料奶已经过一定加工程序，当由质检部门承担监管失措之责。然而，根据《农产品质量安全法》，农业部门乃是初级农业品名正言顺的监管部门，原料奶正是“初级农产品’的一种。作为中国奶业协会的主管部门和中国奶牛养殖业的主管部门，农业部门实有责任。
其实，奶站”监管真空‘之弊已是业内共识，行业内部质量监控薄弱，原料奶问题多多，早已是业内公开的秘密。
2008年3月17日，国家发展改革委、农业部、国家工商总局、国家质检总局曾联合发出了《关于加强监督管理规范原料奶市场秩序的通知》。《通知》规定，对奶牛饲养和原料奶收购环节的监管职责，属于农业部下辖的畜牧兽医部门。该文件特别要求，奶站应是畜牧兽医部门重点管理的对象。同时，畜牧兽医部门应对奶农、奶贩、奶站原料奶质量监督检查，严厉打击掺杂使假等违法行为。 但问题是，仅靠基层农业或畜牧部门现有力量，目前又很难保障监管措施的有效实施。据了解，目前在县一级畜牧部门，主管奶牛养殖业的多不过十余人，少则四五人。甚至这些人还不是专门负责奶牛养殖业的管理，更谈不上对奶站收购牛奶质量的监管。受制于现有行政管理体制，在原料奶监管上，农业系统的人力资源配置明显不足。另一个事实是，全国散布在卫生、农业、质检和环保等部门的食品安全专业人员总数已经超过百万人。这支百万大军足以形成一张巨大的监管网。
卫生部9 月1 日公布由国务院批准的新“三定”方案，再次强调了食品安全监管和食品卫生许可监管的职责分工，即卫生部牵头建立食品安全综合协调机制，组织查处食品安全重大事故的责任，负责提出食品生产、流通环节的卫生规范和条件，纳入食品生产、流通许可的条件。但是这种“九龙治水”的乱局能否奏效令人怀疑。有识者指出，由于行政体制改革滞后，对于食品安全等关涉民生的问题，监管力量缺失的同时，又存在巨大浪费。监管部门自产业链的源头几无设防，由此导致三聚氰胺长驱直入。
检测标准之惑
2008年9月17日，国务院新闻办就多批次婴幼儿奶粉当中检测出三聚氰胺一事召开新闻发布会。会上，质检总局局长李长江公开表示：“中国对婴幼儿配方奶粉的国家标准有31项，包括热量、蛋白质含量、维生素含量、水分等重要的指标。在我们国家这方面的标准中和国际食品法典相关的标准当中，都没有对有毒有害的化学物质进行规定，因为这些物质是不允许添加到食品当中的。因此，以前没有对奶粉当中的三聚氰胺含量进行检测。”
但这一表态更引发了公众的强烈质疑。因为事实上，在食品中添加三聚氰胺已非新鲜事。早在2007年3月，中国江苏和山东两企业输往美国的宠物食品，在当地诱发大量猫狗死亡。之后调查显示，这两个企业部分出口的小麦蛋白粉和大米蛋白粉中，违规添加了三聚氰胺。事发后，中国相关产品短期内在多个国家遭禁，“中国制造”受到质疑。
为此，农业部专门发文，将三聚氰胺、羟甲基羧基氮等非蛋白氮添加剂定性为非法添加剂，“禁止在任何饲料生产中使用”。由此，在饲料中使用三聚氰胺被认定为违法行为，属于农业部严厉查处的对象。与此同时，农业部颁布了对饲料中三聚氰胺的测定标准，这意味着饲料一旦被检测出超标准三聚氰胺，即为不合格。
其时，国家质检总局也采取了相应的紧急措施。2007年4月下旬，从173家植物源性蛋白出口企业抽取了399个样品进行检测；开展全国质量监督专项抽查，抽查包括奶粉、香肠、方便面等12类800批次食品。后据质检总局透露，两项检测均未检出三聚氰胺。随后，质检总局将三聚氰胺列入食品出口法检范围。不过并未在同时规定要对在国内销售的食品进行法检。这意味着，在“毒宠物食粮事件”曝光后，作为重要的主管部门，质检总局并没有采取最严厉措施，杜绝国内食品中添加三聚氰胺的可能性。
更为复杂的是，我国有关食品的标准制定有若干套体系。卫生部门制定卫生标准，质检部门负责制定产品质量标准和所有标准的审批，各行业主管部门也有权制定本行业的标准。生产者是否执行标准，行业主管部门、质量部门、卫生部门往往都要监督。标准林立，很多出发点不同，部门之间又缺乏协调，缺漏在所难免。
根据标准进行检测，是食品安全监管的重要手段。事实上，无论在目前饲料或是食物的检测，内容均十分有限。例如，在饲料当中，除了对“瘦肉精”“苏丹红”等少数违禁添加剂会进行检测，像三聚氰胺等绝大部分化工原料，过去都未被列入检测范围。其原因是化工原料种类太多，不可能都列入检测名录；况且，“瘦肉精”“苏丹红”等之所以要被检测，也是发现相当部分养殖户违规使用后才列入的。事实上，与三聚氰胺相似的物质还有成千上万，根本不可能一一列入标准。 企业从利益角度出发，任意添加各种添加物的行为十分普遍，添加物的选择也五花八门，门类繁多，时时更新换代。相比之下，目前无论是在标准制定和产品检测监管上，无论事后如何弥补，都必然漏洞重重。这种亡羊补牢式的监管模
式，仍无法真正填补食品添加物制度漏洞。
“下一个三聚氰胺总会出现。”一位食品行业专业人士悲观地预测。
危机海外蔓延
9月23日，印度尼西亚宣布，将严厉处罚销售中国22家问题乳制品企业产品的商家。近70%乳制品需要依赖进口的印尼，如临大敌般在9月22日开展“地毯式”街头清查。同日，三鹿、素康和雅士利三种品牌奶粉被孟加拉国下令禁止销售。马来西亚的查禁范围更广，不仅中国产奶制品，中国产巧克力及所有含奶的产品都被禁止销售。不但、菲律宾也宣布对所有中国奶制品实行禁令；就连从不直接从中国进口乳制品的文莱，其健康部也下令禁止进口所有中国奶制品。
远在非洲的布隆迪和加蓬，甚至在更早时间便对中国产“毒奶粉”做出强烈反应。两国都在9月20日宣布，禁止进口和销售所有中国产奶制品。加纳、坦桑尼亚和科特迪瓦亦在9月22日跟进，宣布暂停从中国进口牛奶或以奶味原料的产品。在中国台港澳地区，由于出现婴儿因服用含“毒奶粉”而患病的案例，奶危机的传导显得更加强烈。
除了实施禁令，海外亦对监察处还有三聚氰胺的产品进行大规模召回。新加坡成为确切阐明受三聚氰胺污染案例最多的国家，已对所有问题产品实施紧急召回。加拿大、日本、韩国等也都相应召回确认有问题的产品。
“毒奶粉”危机还向更广范围延伸。9月23日，意大利高调宣布，将成为第一个对中国产品采取严厉措施的欧洲国家，其卫生部部长宣布，意大利将对中国入境物品，包括所有来自中国的邮寄包裹和乘客行李包裹加强检查，尤其是含蛋白质的食品。此外，对所有进口食品，要求提供不含任何中国牛奶成为的证明，若不提交证明，海关将在存留进口是睥睨60田后销毁。
9月24日，欧盟委员会健康与消费者总司消费者事务司司长杰奎琳·米诺在接受采访时表示，由于“中果从来就没能达到过欧盟的要求”，因此欧盟并不从中国进口牛奶或奶制品。但她透露，欧盟正考虑禁止产自中国的奶制品及衍生产品，因为欧盟从中国进口一定数量的蛋糕、巧克力等含有奶粉成为的产品。
同欧盟一样，美国也没有从中国进口奶制品。但美国食品与药品管理局以曾在市场上发现非法渠道流入的中国产奶粉唯有，加大了对来自中国、甚至是整个亚洲市场的奶制品的检验力度。
截止到2008年9月底，距9月9日媒体首次报道“毒奶粉”问题仅仅20天，至少15个国家和地区对中国产奶制品实施不同程度的禁令和召回。一场因三鹿奶粉污染事件而引发的对中国产奶制品甚至是对整个“中国制造”的信任危机，正在海外蔓延。
资料1：“毒奶粉”事件大事记
1. 三鹿“肾结石”奶粉事件为公众所知，始于2008年3月。当时，南京儿
童医院把十例婴幼儿泌尿结石样本送至该市鼓楼医院泌尿外科专家孙西钊。截至2008年6月 南京市儿童医院共收治20名“肾结石”婴幼儿。
2. 2008年4月，经媒体事后报道，河北三鹿集团就发现其婴幼儿配方奶粉
存在质量问题。6月中旬，该集团已陆续接到使用三鹿配方奶粉的婴幼儿患“肾结石”的信息。
3. 2008年6月30日，国家质检总局食品生产监管司的“留言查询”栏目
中，有消费者举报称，湖南儿童医院有五名婴儿已被查出患有“肾结石”。
7月，在长沙治病的患儿多位家属获得了相关部门对三鹿奶粉的检测报告，检测结果皆为“合格”。
4. 2008年7月16日，甘肃省卫生厅接到了多起婴幼儿因食用三鹿婴幼儿
配方奶粉而患肾结石的报告。该厅随即要求当地医疗机构进行流行病学调查，并上报卫生部。
5. 2008年8月2日，据国务院调查组事后调查，河北省石家庄市政府此时
曾接到三鹿集团有关“问题奶粉”的报告，但未在规定时间内上报省政府及其相关部门。
6. 2008年8月29日，湖北省同济医院小儿科接收了三名“肾结石”婴儿。
这三名患儿分别来自河南、江西和湖北。据其家长反映，其孩子食用的是“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉。
7. 截至2008年9月8日，中国人民解放军第一医院泌尿科共接收了14名
肾结石婴儿。这14个患儿都来自甘肃农村，均不满周岁，有长期食用三鹿婴幼儿配方奶粉的历史。
8. 2008年9月9日，甘肃兰州晨报首次报道“14名婴儿同患肾结石”，“肾
结石”奶粉事件逐渐为全国关注。
9. 2008年9月11日，国务院决定成立“肾结石奶粉事件”联合调查组，
调查组由卫生部牵头，由农业、公安、质检、工商、食品药品监管等部门及相关专家组成。调查组当日赶赴奶粉生产企业所在地。卫生部声明称，“高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”，并称已将事件有关情况向世界卫生组织（WHO）及有关国家通报。卫生部会同中华医学会组织专家，制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》。并要求各地上报“有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史患泌尿系统结石婴幼儿有关情况”。同日，位于石家庄的三鹿集团股份有限公司声明称，立即全部召回2008年8月6日以前生产的“三鹿”婴幼儿配方奶粉。该集团还向媒体称，问题奶粉源于不法奶农向鲜牛奶中掺入“三聚氰胺”。
10. 截至2008年9月12日，全国各地向中国卫生部上报泌尿系统结石病患
儿432例。卫生部确认“受三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉能够导致婴幼儿泌尿系统结石”。中国卫生部称，三鹿集团2008年8月在对其产品自检时发现，在婴幼儿配方奶粉样品中检出了三聚氰胺成分，表明该产品已受到污染。
11. 同日，时任三鹿集团董事长兼总经理田文华接受媒体采访时称，“我们在
这次事件发生之前，已在内部检测出了相关的问题，我们也就检测结果跟有关部门进行过汇报。”
12. 国务院联合调查组在河北省石家庄市听取了工作汇报，并在石家庄三鹿
集团和检验机构等收集资料、采集样本，并到医院查看患儿病情，指导医疗救治。同时，中国卫生部和国家食品药品监督管理局发出紧急通知，要求开展“婴幼儿奶粉安全专项检查”。
13. 2008年9月13日 国务院启动国家重大食品安全事故I级响应，成立三
鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故应急处置领导小组，由卫生部牵头，国家质检总局、工商总局、农业部、公安部、食品药品监管局等部门和河北省人民政府参加。卫生部部长陈竺和卫生部党组书记、常务副部长高强共同任领导小组组长。高强当日通报称，已初步查明，肾结石患儿服用的奶粉中含有三聚氰胺是主要致病原因。国务院联合调查组认为，
“这是一起重大的食品安全事故。”
14. 同日，卫生部办公厅发出通知，要求各医疗机构做好肾结石患儿的诊疗
工作，对患儿实行免费医疗。卫生部办公厅还组织成立卫生部婴幼儿泌尿系统结石诊疗专家组。国家质检总局组织对全国所有婴幼儿奶粉企业实施专项监督检查，要求各级质检部门进入应急状态。国家质检总局要求把专项监督检查的范围扩大到“所有乳制品”。
15. 中国工商行政管理总局要求市场上尚存的“三鹿牌”婴幼儿奶粉全部下
架停售。中国农业部则组织对奶牛养殖及牛奶收购站进行检查。商务部组织食品批发、零售企业开展自查，杜绝有问题奶粉的销售。
16. 同日，河北省政府决定，三鹿集团立即停产整顿，对流入市场的婴幼儿
配方奶粉全部召回，停止销售，并对奶牛饲料、原料奶、乳品原料、奶料加工等各个环节进行严格审查。
17. 2008年9月14日，国家质检总局派出工作组赴河北、广东、黑龙江、
内蒙古四省区，督促检查三鹿婴幼儿奶粉重大安全事故应急处置。当日，全国质检系统共有150多个国家级检测中心“正在24小时不间断地对全国婴幼儿配方奶粉进行检测”。
18. 当日，甘肃省内因食用“三鹿”奶粉而死亡的患儿增至两例。同日，甘
肃省官方称，该省酒泉市好牛乳业食品有限公司生产的“三鹿”婴幼儿配方奶粉中检出“三聚氰胺”。
19. 同日下午，国家三鹿牌婴幼儿奶粉事件应急处置领导小组召开第一次会
议。截至当日，据河北省公安部门已依法传唤了涉嫌问题奶粉的78名人员，其中19人因涉嫌生产、销售有毒、有害食品罪被刑事拘留。这19人中有18人是牧场、奶牛养殖小区、奶厅的经营人员，有一人涉嫌非法出售添加剂。河北省警方已于9月14日晚正式逮捕两名犯罪嫌疑人。
20. 2008年9月15日，中国卫生部再次召开视频会议，组织卫生部肾结石
患儿诊疗专家组集体培训。据中国卫生部副部长马晓伟透露，截至9月15日早8时，全国医疗机构共接诊、筛查食用“三鹿牌”婴幼儿配方奶粉的婴幼儿近万名，临床诊断患儿1253名，其中两名已死亡。
否认此前通报的该省酒泉市“好21. 同日下午，甘肃省政府召开新闻发布会，
牛乳业”生产的“三鹿牌”奶粉中检出三聚氰胺，并解释说此前通报的结果“有误”。
22. 2008年9月16日，国家质检总局当日晚通过中央电视台《新闻联播》
栏目，通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检的阶段性结果。此次专项检查对109家婴幼儿奶粉生产厂家进行了排查，共检验了491批次的产品。专项检查显示，有22家企业69批次产品检出了含量不同的三聚氰胺，企业名单分别为河北三鹿、山西雅士利、内蒙古伊利、蒙牛集团、青岛圣源、上海熊猫、山西古城、江西光明乳业英雄牌、宝鸡惠民、多加多乳业、湖南南山等。这些批次的奶粉被要求立即下架。
23. 同日下午，河北省委再次召开常委扩大会议。此次会议同意石家庄市委
的决定，免去田文华三鹿集团股份有限责任公司党委书记的职务。同时决定，按照董事会章程及程序罢免其董事长职务，并解聘其总经理职务。当日，石家庄市分管农业的副市长张发旺和石家庄市畜牧水产局局长孙任虎、石家庄市食品药品监督管理局局长张毅和该市质量技术监督局局长李志国被免职。
24. 据河北省政府通报，截至9月16日上午10时，河北警方已对26名犯罪
嫌疑人采取了强制措施，其中逮捕四人，刑事拘留22人。与此同时，香港食物环境卫生署检出“伊利牧场大果粒酸奶味雪糕”含有微量三聚氰胺，香港各大超市随即将该产品下架。
25. 2008年9月17日上午10时，国务院新闻办就婴幼儿奶粉抽检情况召开
新闻发布会。卫生部部长、国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组组长陈竺表示，已有三例肾结石患儿死亡病例，其中甘肃省两名，浙江一名。截至9月17日8时，中国各地共报告临床诊断患儿6244例。其中4917例患儿症状轻微，生命体征稳定，正在进行院外随访治疗或已治愈。现仍留院观察治疗患儿有1327人。
26. 同日，三鹿集团原董事长、总经理田文华被刑事拘留。同时，河北省委
决定免去石家庄市长冀纯堂所任的石家庄市委副书记、常委、委员职务，并由石家庄市委提请市人大按照法定程序免去其市长职务。
27. 同日，国家质检总局称，已初步完成对来自18个国家和地区的224个样
品的乳及乳制品检测，尚未检出三聚氰胺。国内知名奶粉生产企业——伊利、蒙牛和光明等乳业巨头相继道歉，承诺召回其“问题奶粉”并赔偿损失。
28. 国家质检总局同日宣布，自即日起，停止所有食品类生产企业获得的国
家免检产品资格，相关企业立即停止国家免检资格的宣传，其生产产品和印制包装上已使用的国家免检标志不再有效。
29. 2008年9月20日，“毒奶粉”所有波及企业集体做出承诺，将实施严格
的进厂和出厂把关，批批检验，坚决杜绝不合格的原辅材料进入生产环节。
30. 2008年9月21日，温家宝总理在北京了解“毒奶粉”事件中的患病儿
童旧址和奶制品市场情况时表示，出了这样一起特大食品卫生事件，作为政府，我们感到很内疚。
31. 2008年9月22日，国家质量监督检验检疫总局局长李长江因“毒奶粉”
事件引咎辞职。这是“毒奶粉”事件曝光后第一位被问责的部级官员。
32. 截止到2008年9月29日，至少15个国家和地区对中国产奶制品实施不
同程度的禁令和召回，个别国家甚至宣布对产自中国的一切零食撤架。一场因“毒奶粉”事件而引发的对中国产奶制品甚至是对整个“中国制造”的信任危机，正在海外蔓延。
33. 2009年1月22日，三鹿集团原董事长田文华因生产、销售伪劣产品罪，
被一审判处无期徒刑。剥夺政治权利终身，并处罚金2468.7411万元。
34. 2009年2月12日，石家庄市中级人民法院1发出民事裁定书，正式宣
布三鹿集团破产。
35. 2009年3月4日，中国三鹿集团部分财产公开拍卖。由三元集团及河北
三元组成的联合竞买体，以6.17亿元的价格成功竞得石家庄三鹿集团股份有限公司（下称三鹿集团）破产财产包。这一价格与上述资产的总评估价值7.26亿元相比，低了1.09亿元。此次公开拍卖的三鹿集团破产财产包括：三鹿集团位于石家庄地区的六家核心工厂（除一家为液态奶生产厂，其他均为奶粉生产厂）、尚未正式投产的新乡市林鹤乳业有限公司（主营液态奶产品生产）98.8％的投资权益、唐山三鹿乳业有限公司（主营高档奶粉生产）70％的投资权益，以及已先行复产的石家庄君乐宝乳业有限公司（主营液态奶）16.97％的投资权益。
36. 2009年3月20日，监察部网站发布消息称，近日，中央纪委监察部
对三鹿奶粉事件中负有重要责任的质检总局、农业部、卫生部、工商总局和食品药品监管局的有关人员做出处理，包括农业部一名部领导，质检、卫生、工商和药监等部门七名厅局级高官。 37. 2009年4月13日，新西兰恒天然集团董事长亨利·凡·德·海登（Henry Van
der Heyden）向媒体记者证实，恒天然无意重返中国乳制品加工领域。 资料2：三鹿集团破产前股权结构图
资料3：三鹿集团破产前下属子公司 性质 名称及持股比例 投资额全资 石家庄三鹿商贸有限公司（100%500.00 子公 石家庄三鹿
群冠科贸有限公司500.00 司 （100%）
安力嘉乳品（北京）有限公司控股 三鹿集团（新乡）乳业有限公司10000.00 子公（98%） 司 三鹿集团（山东）乳业有限公司8000.00
（95%0
唐山汉沽三鹿乳业有限公司10342.00 （70%）
唐山三鹿乳业有限公司（70%）三鹿集团（安徽）食品有限公司7000.00 （60%）
保定三鹿乳业有限公司（51%）丰宁三鹿乳业有限公司（51%）鹿泉三鹿乳业有限公司（51%）天津三鹿乳业有限公司（51%）邢台大曹庄三鹿乳业有限公司 1822.50 （51%）
行唐三鹿乳业有限公司（51%）张家口塞北三鹿乳业有限公司5750.00 （51%）
栾城三鹿乳业有限公司（51%）注册地
河北省石家庄市 河北省石家庄市 北京市
河南省新乡市原阳县山东省潍坊市 河北省唐山市 唐山市丰南区 安徽省芜湖市 河北省保定市
河北省承德市丰宁县河北省鹿泉市 天津市宁河县
河北省邢台市大曹庄管理区
河北省行唐县 河北省张家口市 河北省栾城县
参股 公司
河北三鹿花花牛乳业有限公司7600.00 （50%）
石家庄三鹿乳品有限公司（34%）2612.25 石家庄三鹿太行乳业有限公司2063.75 （34%）
邢台三鹿乳业有限公司（34%）石家庄三鹿乐时乳业有限公司2900.03 （22.41%）
唐山恒天然三鹿牧场有限公司13769.46 （15%）
河南省 河北省鹿泉市 河北省行唐县 河北省宁晋县 河北省鹿泉市 河北省唐山市
三鹿集团“毒奶粉”事件
2008年12月31日，缔建称雄业界的“三鹿王国”，又亲历其雪崩式幻灭的三鹿集团股份有限公司前董事长田文华，站到了石家庄中级人民法院的被告席上。此时的田文华身着黄色囚服，神情落寞，与2006年被评为“最受尊重的企业家”时的甜美微笑形成鲜明对比1。
这是一场前所未有的风暴。2008年9月9日，媒体首次报道“甘肃14名婴儿因食用三鹿奶粉同患肾结石”。短短两周内，“毒奶粉”事件迅速蔓延全国，波及世界。随着真相不断被揭露，事态之严重、进展之迅速、问题之复杂，超出常人的想象。截至9月21日上午8时，全国因食用含三聚氰胺的奶粉导致住院的婴幼儿1万余人，官方确认四例患儿死亡。卫生部称，经流行病学调查，这些婴幼儿基本上与食用三鹿牌奶粉有关。
“三鹿”是何方神圣？
三鹿集团位于河北省石家庄市，其前身是1956年2月16日成立的“幸福乳业生产合作社”。经过52年发展，现已成为中国奶业的龙头企业，2007年，集团实现销售收入100.16亿元。三鹿集团主营产品包括干乳制品、谷物食品、液体乳、酸牛乳、乳饮料五大类，其中奶粉是三鹿的拳头产品，销量连续11年位居全国第一；液态奶产量在国内奶企中排名第四，位居蒙牛、伊利、光明之后。三鹿集团“十一五”发展目标是：到2010年，确保配方奶粉、力争功能性食品和酸牛奶产销量全国第一，液态奶及乳饮料保持前三位。
截止到2009年2月，三鹿集团在北京、天津、河北、江苏、山东、河南、广东、安徽等省市共有30多家工厂。2006年，世界上最大的乳制品出口商——新西兰恒天然集团注资8.64亿元，获得三鹿43%的股份，这是中国乳业迄今引入的最大一笔外商投资。 2006年12月，恒天然集团与三鹿集团在河北汉沽共同投资建设了一个大型牧场，首批3000头奶牛全部从新西兰进口，每年可向三鹿集团提供2000万至2400万升原奶，进行配方奶粉生产。
2008年9月11日，中国卫生部宣布，“高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”，当日，三鹿集团宣布召回8月6日以前生产的全部三鹿牌婴幼儿奶粉。9月16日，当地政府宣布免去田文华石家庄三鹿集团股份有限责任公司党委书记职务，按照董事会章程及程序罢免其董事长职务，并解聘其总经理职务，三鹿集团全面停产整顿。9月17日，因认定三鹿集团涉嫌生产、销售有毒、有害食品罪，曾带领三鹿这家知名企业前行21年的前董事长田文华作为负责人被警方刑拘。至此，这个中国奶业的龙头企业，自两周前被查出奶粉中含有三聚氰胺以来，企业形象瞬间崩坍，目前要面对超过1万吨的奶粉退赔，以及1万多名患儿的巨额医疗费用。突如其来的打击下，现金流已断的三鹿集团濒于破产。
2009年1月22日，新年后的第一波寒潮袭击了中国大部分地区。地处华北腹地的石家庄市，在一场大风之后，降温超过10摄氏度。下午3时许，石家庄1本案例由中国人民大学商学院徐京悦副教授编写，案例截止到2009年5月。由于本次危机事件的特殊性，本案例的全部信息都来源于公开的政府公告以及可信赖的媒体报道。特别感谢宫靖、刘京京、任波、、王珊珊、张艳玲、徐凯、梁冬梅、赵何娟、王欢、季敏华、徐和谦、钱亦楠、王和岩、叶逗逗、宋燕华等记者在第一时间进行的深入报道。本案例仅作课堂讨论使用，不代表任何对企业现实的评论和问题讨论。本案例版权隶属人大商学院。在未得到人大商学院许可的情况下，不允许以任何形式复制、传播和使用。
中级法院宣布了对田文华等原三鹿企业高管的判决结果：田文华和三鹿集团原副总经理王玉良、三鹿集团原副总经理杭志奇和三鹿集团原原奶事业部经理吴聚生，皆备认定犯生产、销售伪劣产品罪。其中田文华被判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处罚金2468.7411万元。
“罪魁祸首”三聚氰胺
三聚氰胺分子式为C3N3(NH2)3，又名氰尿酰胺，俗称蜜胺，是一种有机化工中间体，日常主要用途是与醛缩合，生成三聚氰胺－甲醛树脂，用于涂料、层压板、模塑料、粘合剂、纺织和造纸等，此外还可用于皮革鞣制、阻燃化学品以及脱漆剂等。由国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》（第三卷），对三聚氰胺则有如下描述：“长期或反复接触作用：该物质可能对肾发生作用”。
为什么这种与营养无关，对人体有害的化学物质会进入婴幼儿奶粉？这与蛋白质含量检测办法有关。由于直接检测蛋白质成本较高，目前国际上使用最多的检测蛋白质的方法是“凯式定氮法”。这种方法的基本原理是通过测定受检饲料中氮所占的比例，再乘以一定系数得到蛋白质含量。蛋白质主要由氨基酸组成，其含氮量一般不超过30%,而三聚氰胺的分子式显示，其含氮量为66％左右。由于“凯氏定氮法”只能测出含氮量，并不能区别饲料中有无违规添加剂或违规化学物质，所以，加了三聚氰胺，理论上可以测出较高的“蛋白质含量”。但是，三聚氢胺本身无法替代蛋白质，几乎没有任何营养价值。加了这种物质，造成的只是蛋白质含量虚高的假象。
谁之罪？
是谁向给孩子吃的奶粉里加了三聚氰胺？从目前官方公布的情形看，三鹿集团似乎是一个被中间商奶站算计的无辜者。
早在9月12日，石家庄市政府即宣布，三鹿集团所生产的婴幼儿“问题奶粉”，是不法分子在原奶收购过程中添加了三聚氰胺所致。河北省副省长杨崇勇在接受媒体采访时称，据警方抓获的犯罪嫌疑人交待，最早在2005年4月，就有奶站在向三鹿集团供应的奶源中添加三聚氰胺。由于三聚氰胺微溶于水的特性，不法分子通过加热，再加入其他化工原料，促进三聚氰胺的溶解。河北省公安厅公布了奶站添加三聚氰胺的更多细节，多名被抓获的奶站经营者交待，奶站大多是在向三鹿集团供货之前，将三聚氰胺用水稀释溶解，然后倒入原奶中。添加多少，视奶质不同情况以及三鹿集团检测指标而定，也没有固定配方。
由警方调查可知，在养牛大省河北民间，向奶站贩卖三聚氰胺甚至已形成网络。9月16日被抓的苏某交待，他从2007年2月起至2008年7月，以平均200元左右的价格，共计购进三聚氰胺200袋左右（每袋20公斤），全部卖给了其他奶站，卖出价为每袋218元。河北省多个地方的奶农在接受采访时说，最近两年，奶站往鲜奶里添加东西是公开的秘密。只是现在他们才知道这种白色粉末叫三聚氰胺。“只要打一个电话，就有人把这东西送到你家里”。
然而不少奶农和业内人士表示不能相信，三鹿集团在三年多的时间内，对原奶在收购环节被掺有三聚氰胺毫不知情。在三鹿集团的相关宣传资料中，奶源基地被称为企业的“第一车间”。对牛奶奶源质量，三鹿原本有一套非常严苛的标准，在2005年前基本能严格执行。但事实表明，这个“第一车间”近年来完全失控。 奶业“大跃进”后患
三年前，一位奶业专家悲观地预测：“奶企迟早会出大事”，三年后，一语成谶。
一个令人扼腕的事实是：中国奶业十年竞争的胜出者——三鹿、蒙牛和伊利，同时成为这轮“毒奶粉”事件中最引人注目的焦点，而竞争中暂时落败的三元，反而幸免于难。这并非偶然。回过头看，中国奶制品企业对于奶源的失控与奶源在竞争中的腐烂，几乎从竞争萌芽之始已经注定。越是激进的企业对奶源越是不加选择，最终栽的跟头也越大。
从1998年至2007年，中国人均牛奶消耗量从5.3公斤提升至27.9公斤，奶制品工业生产总值也从120亿元增至1300亿元。无论是三鹿、蒙牛还是伊利、光明，都不想错过中国奶业市场“跨越式”发展的机遇，梦想成为行业老大。在这场竞赛中，他们不约而同地选择了放弃上游、抢占下游的低成本扩张模式，也在不同阶段推动形成了中国以散养为主的奶源结构，以及以私人奶站为主体的原奶收购模式。以蒙牛为例，其2004年销售支出为10.39亿元，用于奶源建设的生产基地支出却只有4000万元。光明乳业上市之初，还一度将奶牛资产作为“非优质资产”从上市公司剥离。
2002年以前，伊利、蒙牛、光明和三鹿基本上各居一隅壮大实力，奶源的稀缺性并不明显。2002年后，随着伊利、蒙牛将市场版图扩展至全国，大企业之间开始短兵相接。
中国奶牛数量内蒙古第一，河北第二。河北环抱京津两大消费市场，是北方乳业南下的必争之地，过去一直是三鹿的奶源根据地。2003年10月，蒙牛率先在河北唐山开建工厂。至2007年，共有蒙牛、伊利、光明、完达山、新希望、旺旺等十余家乳品企业扎堆河北，为日后奶源争夺白热化埋下了祸根，也使河北成为此次问题奶源的主要案发地。
河北的狂飙突进是中国乳业发展的一个缩影。行至2006年，高速发展的奶制品行业与原奶供应能力之间的缺口越来越大。1998年至2006年，中国奶制品产量从60万吨增加到1622万吨，增长近28倍；但奶牛存栏数仅从1998年的439.7万头增加到2007年的1387.9万头，只增长了3倍多。中国奶协理事王丁棉在接受媒体采访时指出，如果完全依靠自有牧场，中国奶企根本不可能实现目前的扩张速度。
在诸多乳业界人士看来，2006年恰是中国乳业发展的一个分水岭。经过十年超常规的发展，中国奶制品产量翻了两番。就在同一年，澳大利亚发生大面积干旱，奶产量大幅减少；美国、欧盟等地取消或降低了奶制品出口补贴，引发了全球性原料奶危机。此次三鹿“毒奶粉”事件的事后问责亦表明，正是从2006年起，三聚氰胺开始在原奶市场恣意流行。而企业为争夺奶源，对奶站明目张胆的掺假视若罔闻。
2007年，国家发改委为缓解CPI高企压力，出台了临时价格干预政策，限制包括奶制品在内的食品涨价。由于利润空间大大压缩，企业对于上游奶源的争夺和成本控制更加激烈，各类造假行为也更加登峰造极。在实际运作中，三鹿等乳企事实上再也无法像过去一样严格监管奶站。三鹿内部人士认为，在标准过于严格就收不到奶的情况下，三鹿放低标准也是无奈之举。
270余天瞒报
国务院调查组公布的信息显示，三鹿集团2007年12月即接到患儿家属投诉。但从9月11日至调查组日前公布结果，三鹿集团相关负责人均称从2008年3月起才接到患者投诉。三鹿集团内部人士最终向媒体承认，集团质量部门真正行动起来调查奶粉质量的时间，是在2008年3月。这或许可以说明，在长达三个月的时间里，接到消费者投诉后并没有引起三鹿集团内部的重视。
事后，三鹿集团内部人士承认，他们查出三聚氰胺的时间与国务院调查组公
布结果一致，均为2008年6月。而直到8月2日，他们才向石家庄市政府报告。由此至少可以肯定，三鹿集团在近两个月的时间内明知自己生产的奶粉中含三聚氰胺，且三聚氰胺可能致人伤害，还在继续生产和对外销售。这触犯了中国《刑法》第144条，“销售明知掺有有毒、有害的非食品原料的食品”的规定。9月17日，警方正是据此条款将田文华刑事拘留。
“作为企业董事长，她能方便地了解到消费者所有的投诉内容，在6月查出是三聚氰胺后，她应当知道事件的严重性，但在保护企业利益、个人利益还是保护受害婴幼儿利益的问题上，她没掂量清楚。”一位三鹿内部人士认为。
一系列事实表明，在8月2日向石家庄市政府报告前，田文华曾经试图力挽狂澜，救活自己工作了40年的企业。7月1日起，三鹿集团停止生产慧幼牌婴幼儿奶粉。这种规格的奶粉400克一袋，零售价仅18元，被业内认为连本钱都不够。随后，三鹿集团紧急购进三聚氰胺检测仪器，试图就此堵上奶源漏洞。大概就在8月6日前后，该仪器投入使用。这或许是事后三鹿首次宣布召回奶粉时，只召回8月6日以前生产的奶粉的缘由。与此同时，三鹿派到各地的销售人员到医院探望病患。但在安抚患儿家属的同时，却不承认患儿之病由三鹿奶粉导致。直至9月初事发前，三鹿还坚持此种说法，认为患儿生病与其生活环境等有关，而三鹿奶粉的质量是合格的。
“三鹿高层试图通过隐瞒一段时间，待市场完全将三聚氰胺奶粉消化后，这场危机也许能过去。”
一位内部知情人士说。但事态愈来愈严重，无法再隐瞒，三鹿最终于8月2日向石家庄市政府做了报告。
在长达270余天的满保重，含有三聚氰胺的奶粉继续被婴幼儿食用，所产生的肾结石病患由于医院无法及时确定病因，病情逐日加重，最终造成至少四名患儿死亡，三鹿“毒奶粉”之祸触目惊心。
市场信心一夜崩溃
问题并不限于三鹿一家企业。9月16日，国家质检总局通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检结果，被抽检的百余家奶粉企业中，有22家企业69批次产品均检出含量不同的三聚氰胺，伊利、蒙牛、雅士利、圣元、南山等国内知名企业均未幸免。
问题也不仅限于奶粉。根据国家质检总局公布的全国液态奶三聚氰胺专项检查结果，蒙牛、伊利、光明三大品牌的部分批次产品中均检出三聚氰胺；中国香港的食品安全中心，则相继在内地相关企业生产的雪糕、奶糖、蛋糕中检测出三聚氰胺；新加坡农业粮食与兽医局，亦从中国上海进口的“大白兔”糖中检测出三聚氰胺。
这甚至也不是三聚氰胺首次为祸社会。2007年，中国大陆出口的宠物饲料被检测出含有三聚氰胺，导致相关进口国的猫狗等死亡，一度在海外引发风波。遗憾的是，相关政府部门“亡羊”却未“补牢”，未对三聚氰胺严加控制，致使一年后中国的婴幼儿受到了三聚氰胺的残害。一时之间人人自危，国产奶制品无人问津，世界各地纷纷出台措施，严查中国大陆出口的所有奶产品。中国奶制品行业面临全面危机。
9月17日，国家质检总局公布三聚氰胺专项检测结果后，伊利连续逆市跌停，换手率达到上市以来最高的31％。9月23日，蒙牛复牌，亦狂泻65％，
6.85港元的开盘价创下了52周来最低。瑞信报告认为，蒙牛的产品损失可能将达8亿元，由于赔偿带来的损失将达1.2亿元。
可以说，中国乳制品企业用十几年的时间，培育出了世界上最大的液态奶市
场，但市场信心被一夜摧垮。甚至未检出三聚氰胺的乳制品亦被拖累。商务部监测数据显示，9月17日，未检出三聚氰胺的婴幼儿奶粉销售较前五日下降33％。多家机构报告均对国产奶粉品牌前景表示悲观。国泰君安（香港）认为，中国乳制品市场全面恢复要等两年后；摩根士丹利则更为悲观，认为要等到2012年。问题暴露最恶劣的三鹿，原是中国第四大乳制品生产企业，现在已濒于破产境地。其他问题企业的状况亦不容乐观。受“毒奶粉”事件影响，伊利、蒙牛的订单已锐减八成。国泰君安（香港）分析师罗磊认为，未来两个月，蒙牛销售将下挫60％，这意味着至少有9亿元的奶制品成为“新增存货”。加上企业营运成本，蒙牛目前22亿元的现金最多只能支撑两个月。
而与此同时，河南、河北、内蒙等主要奶源基地，每个村落都弥漫着扑鼻的牛奶香味。由于原奶收购量锐减，奶农们只能将鲜奶倒入沟渠。与此同时，在全国各地，还有许许多多因食用“毒奶粉”而致病的孩子在痛苦地呻吟。
这是一出没有赢家的悲剧。
监管真空
来自中央政府的调查显示，奶粉和液态奶中的三聚氰胺，更多可能发生在原料奶收购环节。由于奶站大多采用专业的挤奶设备，奶农添加的可能性并不大。而奶制品企业是否在产品中添加三聚氰胺，尚有待调查。
据调查，中国目前数以万计的奶站中，大约有16.1％由奶制品企业直接管理，还有22.6％属养殖小区管理，私人主办并经营的奶站占总量的54.8％。由此，对奶站所收购原料奶的质量监管，成为整个奶制品安全的基础。对此事实，农业部部长孙政才在9月22日公开表示：“目前，国家对奶站既没有专门的监管办法，也没有明确的监管部门，原料奶中间收购环节基本处于失控状态。”
在理论上，挤出的生鲜牛奶既是畜牧业的产品，又是食品加工企业的原料，农业畜牧部门和质检部门都有权进行监管。开办收奶站或挤奶厅，需要工商执照，也需要卫生许可证，因此工商部门和卫生部门也有监管权。然而，众多部门头顶监管权的光环“齐抓共管”，相应的责任却模糊不清。
直至“毒奶粉”事发后，农业部门仍普遍认为，奶站环节的原料奶已经过一定加工程序，当由质检部门承担监管失措之责。然而，根据《农产品质量安全法》，农业部门乃是初级农业品名正言顺的监管部门，原料奶正是“初级农产品’的一种。作为中国奶业协会的主管部门和中国奶牛养殖业的主管部门，农业部门实有责任。
其实，奶站”监管真空‘之弊已是业内共识，行业内部质量监控薄弱，原料奶问题多多，早已是业内公开的秘密。
2008年3月17日，国家发展改革委、农业部、国家工商总局、国家质检总局曾联合发出了《关于加强监督管理规范原料奶市场秩序的通知》。《通知》规定，对奶牛饲养和原料奶收购环节的监管职责，属于农业部下辖的畜牧兽医部门。该文件特别要求，奶站应是畜牧兽医部门重点管理的对象。同时，畜牧兽医部门应对奶农、奶贩、奶站原料奶质量监督检查，严厉打击掺杂使假等违法行为。 但问题是，仅靠基层农业或畜牧部门现有力量，目前又很难保障监管措施的有效实施。据了解，目前在县一级畜牧部门，主管奶牛养殖业的多不过十余人，少则四五人。甚至这些人还不是专门负责奶牛养殖业的管理，更谈不上对奶站收购牛奶质量的监管。受制于现有行政管理体制，在原料奶监管上，农业系统的人力资源配置明显不足。另一个事实是，全国散布在卫生、农业、质检和环保等部门的食品安全专业人员总数已经超过百万人。这支百万大军足以形成一张巨大的监管网。
卫生部9 月1 日公布由国务院批准的新“三定”方案，再次强调了食品安全监管和食品卫生许可监管的职责分工，即卫生部牵头建立食品安全综合协调机制，组织查处食品安全重大事故的责任，负责提出食品生产、流通环节的卫生规范和条件，纳入食品生产、流通许可的条件。但是这种“九龙治水”的乱局能否奏效令人怀疑。有识者指出，由于行政体制改革滞后，对于食品安全等关涉民生的问题，监管力量缺失的同时，又存在巨大浪费。监管部门自产业链的源头几无设防，由此导致三聚氰胺长驱直入。
检测标准之惑
2008年9月17日，国务院新闻办就多批次婴幼儿奶粉当中检测出三聚氰胺一事召开新闻发布会。会上，质检总局局长李长江公开表示：“中国对婴幼儿配方奶粉的国家标准有31项，包括热量、蛋白质含量、维生素含量、水分等重要的指标。在我们国家这方面的标准中和国际食品法典相关的标准当中，都没有对有毒有害的化学物质进行规定，因为这些物质是不允许添加到食品当中的。因此，以前没有对奶粉当中的三聚氰胺含量进行检测。”
但这一表态更引发了公众的强烈质疑。因为事实上，在食品中添加三聚氰胺已非新鲜事。早在2007年3月，中国江苏和山东两企业输往美国的宠物食品，在当地诱发大量猫狗死亡。之后调查显示，这两个企业部分出口的小麦蛋白粉和大米蛋白粉中，违规添加了三聚氰胺。事发后，中国相关产品短期内在多个国家遭禁，“中国制造”受到质疑。
为此，农业部专门发文，将三聚氰胺、羟甲基羧基氮等非蛋白氮添加剂定性为非法添加剂，“禁止在任何饲料生产中使用”。由此，在饲料中使用三聚氰胺被认定为违法行为，属于农业部严厉查处的对象。与此同时，农业部颁布了对饲料中三聚氰胺的测定标准，这意味着饲料一旦被检测出超标准三聚氰胺，即为不合格。
其时，国家质检总局也采取了相应的紧急措施。2007年4月下旬，从173家植物源性蛋白出口企业抽取了399个样品进行检测；开展全国质量监督专项抽查，抽查包括奶粉、香肠、方便面等12类800批次食品。后据质检总局透露，两项检测均未检出三聚氰胺。随后，质检总局将三聚氰胺列入食品出口法检范围。不过并未在同时规定要对在国内销售的食品进行法检。这意味着，在“毒宠物食粮事件”曝光后，作为重要的主管部门，质检总局并没有采取最严厉措施，杜绝国内食品中添加三聚氰胺的可能性。
更为复杂的是，我国有关食品的标准制定有若干套体系。卫生部门制定卫生标准，质检部门负责制定产品质量标准和所有标准的审批，各行业主管部门也有权制定本行业的标准。生产者是否执行标准，行业主管部门、质量部门、卫生部门往往都要监督。标准林立，很多出发点不同，部门之间又缺乏协调，缺漏在所难免。
根据标准进行检测，是食品安全监管的重要手段。事实上，无论在目前饲料或是食物的检测，内容均十分有限。例如，在饲料当中，除了对“瘦肉精”“苏丹红”等少数违禁添加剂会进行检测，像三聚氰胺等绝大部分化工原料，过去都未被列入检测范围。其原因是化工原料种类太多，不可能都列入检测名录；况且，“瘦肉精”“苏丹红”等之所以要被检测，也是发现相当部分养殖户违规使用后才列入的。事实上，与三聚氰胺相似的物质还有成千上万，根本不可能一一列入标准。 企业从利益角度出发，任意添加各种添加物的行为十分普遍，添加物的选择也五花八门，门类繁多，时时更新换代。相比之下，目前无论是在标准制定和产品检测监管上，无论事后如何弥补，都必然漏洞重重。这种亡羊补牢式的监管模
式，仍无法真正填补食品添加物制度漏洞。
“下一个三聚氰胺总会出现。”一位食品行业专业人士悲观地预测。
危机海外蔓延
9月23日，印度尼西亚宣布，将严厉处罚销售中国22家问题乳制品企业产品的商家。近70%乳制品需要依赖进口的印尼，如临大敌般在9月22日开展“地毯式”街头清查。同日，三鹿、素康和雅士利三种品牌奶粉被孟加拉国下令禁止销售。马来西亚的查禁范围更广，不仅中国产奶制品，中国产巧克力及所有含奶的产品都被禁止销售。不但、菲律宾也宣布对所有中国奶制品实行禁令；就连从不直接从中国进口乳制品的文莱，其健康部也下令禁止进口所有中国奶制品。
远在非洲的布隆迪和加蓬，甚至在更早时间便对中国产“毒奶粉”做出强烈反应。两国都在9月20日宣布，禁止进口和销售所有中国产奶制品。加纳、坦桑尼亚和科特迪瓦亦在9月22日跟进，宣布暂停从中国进口牛奶或以奶味原料的产品。在中国台港澳地区，由于出现婴儿因服用含“毒奶粉”而患病的案例，奶危机的传导显得更加强烈。
除了实施禁令，海外亦对监察处还有三聚氰胺的产品进行大规模召回。新加坡成为确切阐明受三聚氰胺污染案例最多的国家，已对所有问题产品实施紧急召回。加拿大、日本、韩国等也都相应召回确认有问题的产品。
“毒奶粉”危机还向更广范围延伸。9月23日，意大利高调宣布，将成为第一个对中国产品采取严厉措施的欧洲国家，其卫生部部长宣布，意大利将对中国入境物品，包括所有来自中国的邮寄包裹和乘客行李包裹加强检查，尤其是含蛋白质的食品。此外，对所有进口食品，要求提供不含任何中国牛奶成为的证明，若不提交证明，海关将在存留进口是睥睨60田后销毁。
9月24日，欧盟委员会健康与消费者总司消费者事务司司长杰奎琳·米诺在接受采访时表示，由于“中果从来就没能达到过欧盟的要求”，因此欧盟并不从中国进口牛奶或奶制品。但她透露，欧盟正考虑禁止产自中国的奶制品及衍生产品，因为欧盟从中国进口一定数量的蛋糕、巧克力等含有奶粉成为的产品。
同欧盟一样，美国也没有从中国进口奶制品。但美国食品与药品管理局以曾在市场上发现非法渠道流入的中国产奶粉唯有，加大了对来自中国、甚至是整个亚洲市场的奶制品的检验力度。
截止到2008年9月底，距9月9日媒体首次报道“毒奶粉”问题仅仅20天，至少15个国家和地区对中国产奶制品实施不同程度的禁令和召回。一场因三鹿奶粉污染事件而引发的对中国产奶制品甚至是对整个“中国制造”的信任危机，正在海外蔓延。
资料1：“毒奶粉”事件大事记
1. 三鹿“肾结石”奶粉事件为公众所知，始于2008年3月。当时，南京儿
童医院把十例婴幼儿泌尿结石样本送至该市鼓楼医院泌尿外科专家孙西钊。截至2008年6月 南京市儿童医院共收治20名“肾结石”婴幼儿。
2. 2008年4月，经媒体事后报道，河北三鹿集团就发现其婴幼儿配方奶粉
存在质量问题。6月中旬，该集团已陆续接到使用三鹿配方奶粉的婴幼儿患“肾结石”的信息。
3. 2008年6月30日，国家质检总局食品生产监管司的“留言查询”栏目
中，有消费者举报称，湖南儿童医院有五名婴儿已被查出患有“肾结石”。
7月，在长沙治病的患儿多位家属获得了相关部门对三鹿奶粉的检测报告，检测结果皆为“合格”。
4. 2008年7月16日，甘肃省卫生厅接到了多起婴幼儿因食用三鹿婴幼儿
配方奶粉而患肾结石的报告。该厅随即要求当地医疗机构进行流行病学调查，并上报卫生部。
5. 2008年8月2日，据国务院调查组事后调查，河北省石家庄市政府此时
曾接到三鹿集团有关“问题奶粉”的报告，但未在规定时间内上报省政府及其相关部门。
6. 2008年8月29日，湖北省同济医院小儿科接收了三名“肾结石”婴儿。
这三名患儿分别来自河南、江西和湖北。据其家长反映，其孩子食用的是“三鹿”牌婴幼儿配方奶粉。
7. 截至2008年9月8日，中国人民解放军第一医院泌尿科共接收了14名
肾结石婴儿。这14个患儿都来自甘肃农村，均不满周岁，有长期食用三鹿婴幼儿配方奶粉的历史。
8. 2008年9月9日，甘肃兰州晨报首次报道“14名婴儿同患肾结石”，“肾
结石”奶粉事件逐渐为全国关注。
9. 2008年9月11日，国务院决定成立“肾结石奶粉事件”联合调查组，
调查组由卫生部牵头，由农业、公安、质检、工商、食品药品监管等部门及相关专家组成。调查组当日赶赴奶粉生产企业所在地。卫生部声明称，“高度怀疑石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染”，并称已将事件有关情况向世界卫生组织（WHO）及有关国家通报。卫生部会同中华医学会组织专家，制定了《与食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉相关的婴幼儿泌尿系统结石诊疗方案》。并要求各地上报“有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史患泌尿系统结石婴幼儿有关情况”。同日，位于石家庄的三鹿集团股份有限公司声明称，立即全部召回2008年8月6日以前生产的“三鹿”婴幼儿配方奶粉。该集团还向媒体称，问题奶粉源于不法奶农向鲜牛奶中掺入“三聚氰胺”。
10. 截至2008年9月12日，全国各地向中国卫生部上报泌尿系统结石病患
儿432例。卫生部确认“受三聚氰胺污染的婴幼儿配方奶粉能够导致婴幼儿泌尿系统结石”。中国卫生部称，三鹿集团2008年8月在对其产品自检时发现，在婴幼儿配方奶粉样品中检出了三聚氰胺成分，表明该产品已受到污染。
11. 同日，时任三鹿集团董事长兼总经理田文华接受媒体采访时称，“我们在
这次事件发生之前，已在内部检测出了相关的问题，我们也就检测结果跟有关部门进行过汇报。”
12. 国务院联合调查组在河北省石家庄市听取了工作汇报，并在石家庄三鹿
集团和检验机构等收集资料、采集样本，并到医院查看患儿病情，指导医疗救治。同时，中国卫生部和国家食品药品监督管理局发出紧急通知，要求开展“婴幼儿奶粉安全专项检查”。
13. 2008年9月13日 国务院启动国家重大食品安全事故I级响应，成立三
鹿牌婴幼儿配方奶粉重大安全事故应急处置领导小组，由卫生部牵头，国家质检总局、工商总局、农业部、公安部、食品药品监管局等部门和河北省人民政府参加。卫生部部长陈竺和卫生部党组书记、常务副部长高强共同任领导小组组长。高强当日通报称，已初步查明，肾结石患儿服用的奶粉中含有三聚氰胺是主要致病原因。国务院联合调查组认为，
“这是一起重大的食品安全事故。”
14. 同日，卫生部办公厅发出通知，要求各医疗机构做好肾结石患儿的诊疗
工作，对患儿实行免费医疗。卫生部办公厅还组织成立卫生部婴幼儿泌尿系统结石诊疗专家组。国家质检总局组织对全国所有婴幼儿奶粉企业实施专项监督检查，要求各级质检部门进入应急状态。国家质检总局要求把专项监督检查的范围扩大到“所有乳制品”。
15. 中国工商行政管理总局要求市场上尚存的“三鹿牌”婴幼儿奶粉全部下
架停售。中国农业部则组织对奶牛养殖及牛奶收购站进行检查。商务部组织食品批发、零售企业开展自查，杜绝有问题奶粉的销售。
16. 同日，河北省政府决定，三鹿集团立即停产整顿，对流入市场的婴幼儿
配方奶粉全部召回，停止销售，并对奶牛饲料、原料奶、乳品原料、奶料加工等各个环节进行严格审查。
17. 2008年9月14日，国家质检总局派出工作组赴河北、广东、黑龙江、
内蒙古四省区，督促检查三鹿婴幼儿奶粉重大安全事故应急处置。当日，全国质检系统共有150多个国家级检测中心“正在24小时不间断地对全国婴幼儿配方奶粉进行检测”。
18. 当日，甘肃省内因食用“三鹿”奶粉而死亡的患儿增至两例。同日，甘
肃省官方称，该省酒泉市好牛乳业食品有限公司生产的“三鹿”婴幼儿配方奶粉中检出“三聚氰胺”。
19. 同日下午，国家三鹿牌婴幼儿奶粉事件应急处置领导小组召开第一次会
议。截至当日，据河北省公安部门已依法传唤了涉嫌问题奶粉的78名人员，其中19人因涉嫌生产、销售有毒、有害食品罪被刑事拘留。这19人中有18人是牧场、奶牛养殖小区、奶厅的经营人员，有一人涉嫌非法出售添加剂。河北省警方已于9月14日晚正式逮捕两名犯罪嫌疑人。
20. 2008年9月15日，中国卫生部再次召开视频会议，组织卫生部肾结石
患儿诊疗专家组集体培训。据中国卫生部副部长马晓伟透露，截至9月15日早8时，全国医疗机构共接诊、筛查食用“三鹿牌”婴幼儿配方奶粉的婴幼儿近万名，临床诊断患儿1253名，其中两名已死亡。
否认此前通报的该省酒泉市“好21. 同日下午，甘肃省政府召开新闻发布会，
牛乳业”生产的“三鹿牌”奶粉中检出三聚氰胺，并解释说此前通报的结果“有误”。
22. 2008年9月16日，国家质检总局当日晚通过中央电视台《新闻联播》
栏目，通报了全国婴幼儿奶粉三聚氰胺含量抽检的阶段性结果。此次专项检查对109家婴幼儿奶粉生产厂家进行了排查，共检验了491批次的产品。专项检查显示，有22家企业69批次产品检出了含量不同的三聚氰胺，企业名单分别为河北三鹿、山西雅士利、内蒙古伊利、蒙牛集团、青岛圣源、上海熊猫、山西古城、江西光明乳业英雄牌、宝鸡惠民、多加多乳业、湖南南山等。这些批次的奶粉被要求立即下架。
23. 同日下午，河北省委再次召开常委扩大会议。此次会议同意石家庄市委
的决定，免去田文华三鹿集团股份有限责任公司党委书记的职务。同时决定，按照董事会章程及程序罢免其董事长职务，并解聘其总经理职务。当日，石家庄市分管农业的副市长张发旺和石家庄市畜牧水产局局长孙任虎、石家庄市食品药品监督管理局局长张毅和该市质量技术监督局局长李志国被免职。
24. 据河北省政府通报，截至9月16日上午10时，河北警方已对26名犯罪
嫌疑人采取了强制措施，其中逮捕四人，刑事拘留22人。与此同时，香港食物环境卫生署检出“伊利牧场大果粒酸奶味雪糕”含有微量三聚氰胺，香港各大超市随即将该产品下架。
25. 2008年9月17日上午10时，国务院新闻办就婴幼儿奶粉抽检情况召开
新闻发布会。卫生部部长、国家处理三鹿牌婴幼儿奶粉事件领导小组组长陈竺表示，已有三例肾结石患儿死亡病例，其中甘肃省两名，浙江一名。截至9月17日8时，中国各地共报告临床诊断患儿6244例。其中4917例患儿症状轻微，生命体征稳定，正在进行院外随访治疗或已治愈。现仍留院观察治疗患儿有1327人。
26. 同日，三鹿集团原董事长、总经理田文华被刑事拘留。同时，河北省委
决定免去石家庄市长冀纯堂所任的石家庄市委副书记、常委、委员职务，并由石家庄市委提请市人大按照法定程序免去其市长职务。
27. 同日，国家质检总局称，已初步完成对来自18个国家和地区的224个样
品的乳及乳制品检测，尚未检出三聚氰胺。国内知名奶粉生产企业——伊利、蒙牛和光明等乳业巨头相继道歉，承诺召回其“问题奶粉”并赔偿损失。
28. 国家质检总局同日宣布，自即日起，停止所有食品类生产企业获得的国
家免检产品资格，相关企业立即停止国家免检资格的宣传，其生产产品和印制包装上已使用的国家免检标志不再有效。
29. 2008年9月20日，“毒奶粉”所有波及企业集体做出承诺，将实施严格
的进厂和出厂把关，批批检验，坚决杜绝不合格的原辅材料进入生产环节。
30. 2008年9月21日，温家宝总理在北京了解“毒奶粉”事件中的患病儿
童旧址和奶制品市场情况时表示，出了这样一起特大食品卫生事件，作为政府，我们感到很内疚。
31. 2008年9月22日，国家质量监督检验检疫总局局长李长江因“毒奶粉”
事件引咎辞职。这是“毒奶粉”事件曝光后第一位被问责的部级官员。
32. 截止到2008年9月29日，至少15个国家和地区对中国产奶制品实施不
同程度的禁令和召回，个别国家甚至宣布对产自中国的一切零食撤架。一场因“毒奶粉”事件而引发的对中国产奶制品甚至是对整个“中国制造”的信任危机，正在海外蔓延。
33. 2009年1月22日，三鹿集团原董事长田文华因生产、销售伪劣产品罪，
被一审判处无期徒刑。剥夺政治权利终身，并处罚金2468.7411万元。
34. 2009年2月12日，石家庄市中级人民法院1发出民事裁定书，正式宣
布三鹿集团破产。
35. 2009年3月4日，中国三鹿集团部分财产公开拍卖。由三元集团及河北
三元组成的联合竞买体，以6.17亿元的价格成功竞得石家庄三鹿集团股份有限公司（下称三鹿集团）破产财产包。这一价格与上述资产的总评估价值7.26亿元相比，低了1.09亿元。此次公开拍卖的三鹿集团破产财产包括：三鹿集团位于石家庄地区的六家核心工厂（除一家为液态奶生产厂，其他均为奶粉生产厂）、尚未正式投产的新乡市林鹤乳业有限公司（主营液态奶产品生产）98.8％的投资权益、唐山三鹿乳业有限公司（主营高档奶粉生产）70％的投资权益，以及已先行复产的石家庄君乐宝乳业有限公司（主营液态奶）16.97％的投资权益。
36. 2009年3月20日，监察部网站发布消息称，近日，中央纪委监察部
对三鹿奶粉事件中负有重要责任的质检总局、农业部、卫生部、工商总局和食品药品监管局的有关人员做出处理，包括农业部一名部领导，质检、卫生、工商和药监等部门七名厅局级高官。 37. 2009年4月13日，新西兰恒天然集团董事长亨利·凡·德·海登（Henry Van
der Heyden）向媒体记者证实，恒天然无意重返中国乳制品加工领域。 资料2：三鹿集团破产前股权结构图
资料3：三鹿集团破产前下属子公司 性质 名称及持股比例 投资额全资 石家庄三鹿商贸有限公司（100%500.00 子公 石家庄三鹿
群冠科贸有限公司500.00 司 （100%）
安力嘉乳品（北京）有限公司控股 三鹿集团（新乡）乳业有限公司10000.00 子公（98%） 司 三鹿集团（山东）乳业有限公司8000.00
（95%0
唐山汉沽三鹿乳业有限公司10342.00 （70%）
唐山三鹿乳业有限公司（70%）三鹿集团（安徽）食品有限公司7000.00 （60%）
保定三鹿乳业有限公司（51%）丰宁三鹿乳业有限公司（51%）鹿泉三鹿乳业有限公司（51%）天津三鹿乳业有限公司（51%）邢台大曹庄三鹿乳业有限公司 1822.50 （51%）
行唐三鹿乳业有限公司（51%）张家口塞北三鹿乳业有限公司5750.00 （51%）
栾城三鹿乳业有限公司（51%）注册地
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参股 公司
河北三鹿花花牛乳业有限公司7600.00 （50%）
石家庄三鹿乳品有限公司（34%）2612.25 石家庄三鹿太行乳业有限公司2063.75 （34%）
邢台三鹿乳业有限公司（34%）石家庄三鹿乐时乳业有限公司2900.03 （22.41%）
唐山恒天然三鹿牧场有限公司13769.46 （15%）
河南省 河北省鹿泉市 河北省行唐县 河北省宁晋县 河北省鹿泉市 河北省唐山市