姓名：xxx 籍贯：江西省xx市
性别：女 地址：xxx
年龄：67岁 工作单位：无
婚姻：已婚 入院日期：2015.09.10 10:00
民族：汉族 采集日期：2015.09.10 10:00
职业：无 供史者：本人 可靠度：可靠
过敏史：未发现 记录日期：2015.09.10 10:20 主诉：患者上腹疼3年，加重1月。 现病史：患者慢性上腹疼痛史3年，近期无明显诱因加重1月余，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。未到医院检查及治疗，曾自服“奥美拉唑肠溶胶囊”“阿莫西林胶囊”未见好转。今遂拟“十二指肠溃疡”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、
睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 有十二指肠溃疡史，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史： 13岁3－5天
27－29天49岁，无痛经，无阴道异常流血。 婚育史:已婚，子女及配偶体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、
结核病”传染病史者。
体 格 检 查
体温： 36.5℃ 脉搏：72次/分 呼吸：17 次/分 血压：122/70 mmHg 发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志清晰，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮
肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 调节反射存在， 无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压
痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，双肺叩诊呈浊音，两肺听诊呼吸清，两肺未闻及湿罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 72 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部及靠近胆囊区轻压痛，无明显反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查 ：生理反射存在，病理反射未引出。
器械及实验室检查
血常规：WBC4.4x10/L RBC:3.87x10/L HB126g/L
血糖5.8mmoL/L（随机） 表抗：HbsAg
大便常规：未见异常
小便常规：未见异常
心电图：窦性心率，正常心电图。
B超：肝胆脾双肾未见异常 X线检查：未见异常
初步诊断：十二指肠溃疡
朱振锋 2015-9-10
2015-9-10 10:00 首 次 病 程 记 录
患者，xxx， 女， 67岁，系xx市xx乡xx村5组人，患者慢性上腹痛3年，1月前因
饮食不规律见上腹部痛加重，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。曾于2013年在xx市人民医院经胃镜检查示：十二指肠溃疡。 查体： 体温： 36.5 ℃ 脉搏：72次/分 呼吸：17 次/分 血压：122/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清，步入病房，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 调节反射存在， 无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹部有压痛，未见反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
（一）初步诊断: 十二指肠溃疡
（二）诊断依据：1根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等临床诊疗指南
1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。
2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。
（三）进入路径标准
1.入选标准
①第一诊断必须为胃十二指肠溃疡者；
②年龄18-65周岁住院患者；
③同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者；
④当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临
床路径流程实施时，可以入选。
四）鉴别诊断：
1慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但
大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。
2胃神经官能症 本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴
有明显的全身神经功能，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。
诊疗计划
1完善相关检查
2 1.基本治疗
包括调整生活方式(避免过度紧张与劳累、戒烟酒、忌喝咖啡和浓茶)、注意饮食（规律
进食、少吃多餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药物（NSAID、糖皮质激素、利血平）等。
2.药物治疗
根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除
Hp药物、对症治疗药物。
标准药物治疗方案。
（1）合并Hp感染者治疗
①根除Hp治疗
三联疗法：选用1种PPI和2种抗生素，1日2次，疗程10天。
PPI选用：奥美拉唑20mg。
抗生素选用：阿莫西林1.0 3中药治疗
4对症治疗
医师签名：xxx
2015-9-10
2015-9-11 09:37:25 朱xx院长查房记录
今查房患者诉仍感上腹疼痛不适，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.5℃、脉搏：68次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：112/70mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率68次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。辅助检查：2015-8-31本院胸片示：未见明显异常。心电图示：正常心电图。尿常规示：正常。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。 医师签名：
上级医师签名：
2015-9-13 09:30:15
今查房患者诉上腹疼痛较前好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：118/76mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前对症治疗。 医师签名：
2015-9-15 08:20:20 陈xx副院长查房记录
患者诉今上腹疼痛较前明显好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：122/72mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。
医师签名：
2015-9-17 08:00:55
今查房患者诉上腹部无疼痛，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.6℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：116/74mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今考虑患者病情较前明显好转，故今予以出院。
医师签名：
姓名：xxx 籍贯：江西省xx市
性别：女 地址：xxx
年龄：67岁 工作单位：无
婚姻：已婚 入院日期：2015.09.10 10:00
民族：汉族 采集日期：2015.09.10 10:00
职业：无 供史者：本人 可靠度：可靠
过敏史：未发现 记录日期：2015.09.10 10:20 主诉：患者上腹疼3年，加重1月。 现病史：患者慢性上腹疼痛史3年，近期无明显诱因加重1月余，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。未到医院检查及治疗，曾自服“奥美拉唑肠溶胶囊”“阿莫西林胶囊”未见好转。今遂拟“十二指肠溃疡”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、
睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 有十二指肠溃疡史，否认“冠心病、高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。 月经史： 13岁3－5天
27－29天49岁，无痛经，无阴道异常流血。 婚育史:已婚，子女及配偶体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、
结核病”传染病史者。
体 格 检 查
体温： 36.5℃ 脉搏：72次/分 呼吸：17 次/分 血压：122/70 mmHg 发育正常，营养中等，体型偏瘦，神志清晰，精神尚可，步入病房，查体合作。全身皮
肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 调节反射存在， 无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压
痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，双肺叩诊呈浊音，两肺听诊呼吸清，两肺未闻及湿罗音心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 72 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部及靠近胆囊区轻压痛，无明显反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查 ：生理反射存在，病理反射未引出。
器械及实验室检查
血常规：WBC4.4x10/L RBC:3.87x10/L HB126g/L
血糖5.8mmoL/L（随机） 表抗：HbsAg
大便常规：未见异常
小便常规：未见异常
心电图：窦性心率，正常心电图。
B超：肝胆脾双肾未见异常 X线检查：未见异常
初步诊断：十二指肠溃疡
朱振锋 2015-9-10
2015-9-10 10:00 首 次 病 程 记 录
患者，xxx， 女， 67岁，系xx市xx乡xx村5组人，患者慢性上腹痛3年，1月前因
饮食不规律见上腹部痛加重，伴反酸，恶心，餐后缓解，病程中无发热，呕吐，腹泻等症状。曾于2013年在xx市人民医院经胃镜检查示：十二指肠溃疡。 查体： 体温： 36.5 ℃ 脉搏：72次/分 呼吸：17 次/分 血压：122/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清，步入病房，查体合作。皮肤粘膜未见黄染、出血点及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大；头颅大小正常，无畸形，毛发分布正常，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 调节反射存在， 无鼻翼煽动、无鼻中隔偏曲、鼻道通畅鼻腔无异常分泌物，鼻窦区无压痛；耳廓无畸形，耳道通畅，无脓性分泌物，口唇紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙列尚整齐，咽腔无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内侧1.5cm处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率 72次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，左上腹部有压痛，未见反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3-4 次/分；肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形、呈生理性的弯曲，四肢关节无红肿，畸形，双下肢无水肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
（一）初步诊断: 十二指肠溃疡
（二）诊断依据：1根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等临床诊疗指南
1.临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等。
2.胃镜检查提示存在溃疡或X线钡餐检查提示龛影。
（三）进入路径标准
1.入选标准
①第一诊断必须为胃十二指肠溃疡者；
②年龄18-65周岁住院患者；
③同意按照临床路径方案的要求配合诊疗者；
④当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临
床路径流程实施时，可以入选。
四）鉴别诊断：
1慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是最常见的一种胆囊疾病，病人一般同时有胆结石，但无结石的慢性胆囊炎病人在我国也不少见。慢性胆囊炎有时可为急性胆囊炎的后遗症，但
大多数病人过去并没有患过急性胆囊炎，由于胆囊长期发炎，胆囊壁会发生纤维增厚，疤痕收缩，造成胆囊萎缩，囊腔可完全闭合，导致胆囊功能减退，甚至完全丧失功能。
2胃神经官能症 本病可有上腹部不适，恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴
有明显的全身神经功能，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。
诊疗计划
1完善相关检查
2 1.基本治疗
包括调整生活方式(避免过度紧张与劳累、戒烟酒、忌喝咖啡和浓茶)、注意饮食（规律
进食、少吃多餐、避免食用辛辣刺激食物）、避免应用致溃疡药物（NSAID、糖皮质激素、利血平）等。
2.药物治疗
根据病情选择降低胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、根除
Hp药物、对症治疗药物。
标准药物治疗方案。
（1）合并Hp感染者治疗
①根除Hp治疗
三联疗法：选用1种PPI和2种抗生素，1日2次，疗程10天。
PPI选用：奥美拉唑20mg。
抗生素选用：阿莫西林1.0 3中药治疗
4对症治疗
医师签名：xxx
2015-9-10
2015-9-11 09:37:25 朱xx院长查房记录
今查房患者诉仍感上腹疼痛不适，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.5℃、脉搏：68次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：112/70mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率68次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。辅助检查：2015-8-31本院胸片示：未见明显异常。心电图示：正常心电图。尿常规示：正常。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。 医师签名：
上级医师签名：
2015-9-13 09:30:15
今查房患者诉上腹疼痛较前好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：118/76mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前对症治疗。 医师签名：
2015-9-15 08:20:20 陈xx副院长查房记录
患者诉今上腹疼痛较前明显好转，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：122/72mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今继续同前抑酸护胃，根除HP等对症治疗。
医师签名：
2015-9-17 08:00:55
今查房患者诉上腹部无疼痛，无恶心呕吐，无反酸，胃纳睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.6℃、脉搏：64次∕分、呼吸：19次∕分、 血压：116/74mmHg神志清楚，全身皮肤粘膜巩膜无黄染，无苍白、出血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率64次∕分，律齐，各未闻及病理性杂音。腹部外形平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾触诊未及。肠鸣音每分钟3-4次，双下肢无浮肿。今考虑患者病情较前明显好转，故今予以出院。
医师签名：