事故回头看(20160223)

事故案例共享

变电所误操作

工作线路跳闸事故

一、事故经过

1998年1月22日,某厂变电所110KV南母线停电后,发现母线仍有电压。电气运行人员刘某执行查找故障原因任务,13时10分刘某急于查找故障原因,没有认真对照操作设备编号和间隔,误碰造成北母线表用二次开关跳闸,导致工作线路距离保护动作,工作线路跳闸。

二、事故原因分析

1、刘某误碰北母线表用二次开关是事故的直接原因。

2、此次事故的间接接原因系刘某在检查过程中,安全意识淡薄,不注意运行设备状态,没有认真对照操作设备编号和间隔。

3、安全管理存在漏洞,刘某操作前没有进行认真模拟预演,也是造成此次事故的原因之一。

三、经验教训及防范措施

1、提高运行人员安全意识,牢固树立”安全第一”思想,严格执行电力安全组织措施和技术措施,操作人员必须掌握现场实际运行方式方能进行现场作业。

2、加强岗位培训,提高人员的技术素质。在进入现场前要明确自己的工作任务和内容,运行人员进行模拟预演不能走过场,必须严格执行《电力安全工作规程》的有关规定进行操作,即操作前先在模拟图板上预演,无误后才能到现场,在每项操作前都要进行”四对照”,即对照设备名称、编号、位置、开合方向,确保无误后方能正式操作。

3、加强班组安全管理,认真开展安全生产整顿,建立健全考核制度,对在操作中不认真执行”四对照”的错误行为给予严肃考核,杜绝类似事故再次发生。

讨论案例(第四例)

碳四抽提装置“2.06”火灾事故

2007年2月6日,兰州石化公司合成橡胶厂碳四车间针对脱重塔再沸器H-125a/b/c/d加热效果不好的问题,经过车间调度会讨论分析,决定对再沸器H-125/d进行检查确认。15时左右,车间主任、生产副主任、工艺技术员、车间高级技师及当班操作人员共6 人进入现场进行检查确认。

首先,切断了H-125/d 进料阀门,然后,打开再沸器底部倒空线排空阀约2-3扣缓慢排液,发现有淡黄色无味带泡沫状液体排出,约5分钟后,发现有少量气相物料排出,随即关闭排空阀门。为排净残余液体,约5分钟后,操作人员再次打开倒空线排空阀门进行排液(阀门开度很小),发现有气相物料排出并夹带少量液体,随即关闭排空阀门。

15时15分左右,当6名员工正在现场讨论下一步处理方案时,排出的液体突然发生闪爆着火,在人员撤离现场的同时,再沸器H-125/d发生爆炸, 造成再沸器上封头崩开,并导致H-125/d进脱重塔(T-112A)管线断裂,塔内物料喷出着火。造成现场6人轻度灼伤。

各位微友,针对讨论案例您有什么新的看法呢?如有留言,留言时请留下您的联系方式,便于我们与您取得进一步的沟通与交流!

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变电所误操作

工作线路跳闸事故

一、事故经过

1998年1月22日,某厂变电所110KV南母线停电后,发现母线仍有电压。电气运行人员刘某执行查找故障原因任务,13时10分刘某急于查找故障原因,没有认真对照操作设备编号和间隔,误碰造成北母线表用二次开关跳闸,导致工作线路距离保护动作,工作线路跳闸。

二、事故原因分析

1、刘某误碰北母线表用二次开关是事故的直接原因。

2、此次事故的间接接原因系刘某在检查过程中,安全意识淡薄,不注意运行设备状态,没有认真对照操作设备编号和间隔。

3、安全管理存在漏洞,刘某操作前没有进行认真模拟预演,也是造成此次事故的原因之一。

三、经验教训及防范措施

1、提高运行人员安全意识,牢固树立”安全第一”思想,严格执行电力安全组织措施和技术措施,操作人员必须掌握现场实际运行方式方能进行现场作业。

2、加强岗位培训,提高人员的技术素质。在进入现场前要明确自己的工作任务和内容,运行人员进行模拟预演不能走过场,必须严格执行《电力安全工作规程》的有关规定进行操作,即操作前先在模拟图板上预演,无误后才能到现场,在每项操作前都要进行”四对照”,即对照设备名称、编号、位置、开合方向,确保无误后方能正式操作。

3、加强班组安全管理,认真开展安全生产整顿,建立健全考核制度,对在操作中不认真执行”四对照”的错误行为给予严肃考核,杜绝类似事故再次发生。

讨论案例(第四例)

碳四抽提装置“2.06”火灾事故

2007年2月6日,兰州石化公司合成橡胶厂碳四车间针对脱重塔再沸器H-125a/b/c/d加热效果不好的问题,经过车间调度会讨论分析,决定对再沸器H-125/d进行检查确认。15时左右,车间主任、生产副主任、工艺技术员、车间高级技师及当班操作人员共6 人进入现场进行检查确认。

首先,切断了H-125/d 进料阀门,然后,打开再沸器底部倒空线排空阀约2-3扣缓慢排液,发现有淡黄色无味带泡沫状液体排出,约5分钟后,发现有少量气相物料排出,随即关闭排空阀门。为排净残余液体,约5分钟后,操作人员再次打开倒空线排空阀门进行排液(阀门开度很小),发现有气相物料排出并夹带少量液体,随即关闭排空阀门。

15时15分左右,当6名员工正在现场讨论下一步处理方案时,排出的液体突然发生闪爆着火,在人员撤离现场的同时,再沸器H-125/d发生爆炸, 造成再沸器上封头崩开,并导致H-125/d进脱重塔(T-112A)管线断裂,塔内物料喷出着火。造成现场6人轻度灼伤。

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