护理业务查房记录

脑梗塞的护理业务查房

时 间:2016-03-XX

地 点:350病房

主 题:脑梗塞病人护理的业务查房

参加人员:护理部张丽艳主任、刘艳华主任、各科护士长、任晓菲、孙凤莉、杨晓燕、邵学颖、白静。杨娟、岳晓飞、厚花媛、侯志娟、马新静

护士长任晓菲主持:大家下午好,欢迎护理部主任、科护士长,各病区护士长来参加我科的护理业务查房。今天所查疾病是脑梗塞,本病是我科常见病之一,虽然时间仓促,但是我们也做了充分认真的准备!希望通过本次业务查房,共同提高该疾病的相关医学知识。

下面请责任护士王亚娟汇报病人的病史:

350床,董国忠,住院号212949,男性,85岁,患者于3天前无明显诱因出现头晕头痛,呈持续性,双侧额颞部疼痛明显,呈胀痛,休息后症状不缓解,于体位变化无关。在家中口服药物治疗,效果不佳,伴恶心,眼花,站立不稳,四肢无力,现为进一步治疗而来我院,门诊以“头晕待查”收入院,患者自发病以来,无意识障碍、无视物模糊,无恶心、呕吐,

无发热、咳嗽、咳痰,无胸闷、气短。患病后精神状态正常;饮食一般;睡眠差;小便正常;大便正常;体重无变化。患者于3月7日转入我科,患者呈昏迷状态,双侧瞳孔等大正圆,直径左/右=2.0/2.0mm,入院时,T36.5℃,P62次/分,BP130mmHg/80mmHg。遵医嘱执行神经外科I 级护理,持续吸氧,持续心电监护,绝对卧床,床头抬高30°,Q2h 翻身扣背。密切观察病情变化。

初步诊断,脑梗塞,高血压病I 级,上呼吸道感染。

诊疗计划:休息,低盐低脂饮;改善循环控制血压治疗;完善相关检查与化验;请神经外科会诊,神经外科医师指示,转入神经外科,行手术治疗。完善术前准备,在局麻下入手术室行钻孔置管引流术,手术顺利,术中患者病情平稳。术后安返神经外科病房,测体温37℃,P80次/分,R20次/分,BP135/80mmHg,密切观察病情变化。术后当日,患者体温38℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,半小时后体温下降。3月8日,头部引流管引出血性液30ml ,患者体温39℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,密切观察体温变化。3月9日,头部引流管引出血性液50ml ,患者咳嗽,体温38.3℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,

继续抗炎化痰等对症支持治疗。3月10日,患者咳嗽、憋气,头部引流管引出血性液50ml 。3月11日,请呼吸内科会诊,呼吸内科医师指示,建议加强抗炎对症,给予0.9%氯化钠100ml 哌拉西林舒巴坦5g 日二静脉输液,0.9%氯化钠40ml 喘定0.25日一静脉输液。必要时,应用激素对症,注意补充水份加强化痰,加强护理,维持水电解质平衡。3月12日,患者咳嗽、咳痰、憋气,发热、腹痛、腹胀,不能自行排尿,遵医嘱,给予导尿。3月15日,患者咳嗽、咳痰减轻,憋气缓解,发热减轻,腹痛腹胀减轻,继续加强护理。3月17日,患者病情好转,家属要求出院。杨海波副主任医师指示,出院后,继续支持对症治疗,加强肢体功能锻炼,定期复查。

下面由主管护师杨晓燕讲述病因及临床表现:

脑梗塞的护理业务查房

时 间:2016-03-XX

地 点:350病房

主 题:脑梗塞病人护理的业务查房

参加人员:护理部张丽艳主任、刘艳华主任、各科护士长、任晓菲、孙凤莉、杨晓燕、邵学颖、白静。杨娟、岳晓飞、厚花媛、侯志娟、马新静

护士长任晓菲主持:大家下午好,欢迎护理部主任、科护士长,各病区护士长来参加我科的护理业务查房。今天所查疾病是脑梗塞,本病是我科常见病之一,虽然时间仓促,但是我们也做了充分认真的准备!希望通过本次业务查房,共同提高该疾病的相关医学知识。

下面请责任护士王亚娟汇报病人的病史:

350床,董国忠,住院号212949,男性,85岁,患者于3天前无明显诱因出现头晕头痛,呈持续性,双侧额颞部疼痛明显,呈胀痛,休息后症状不缓解,于体位变化无关。在家中口服药物治疗,效果不佳,伴恶心,眼花,站立不稳,四肢无力,现为进一步治疗而来我院,门诊以“头晕待查”收入院,患者自发病以来,无意识障碍、无视物模糊,无恶心、呕吐,

无发热、咳嗽、咳痰,无胸闷、气短。患病后精神状态正常;饮食一般;睡眠差;小便正常;大便正常;体重无变化。患者于3月7日转入我科,患者呈昏迷状态,双侧瞳孔等大正圆,直径左/右=2.0/2.0mm,入院时,T36.5℃,P62次/分,BP130mmHg/80mmHg。遵医嘱执行神经外科I 级护理,持续吸氧,持续心电监护,绝对卧床,床头抬高30°,Q2h 翻身扣背。密切观察病情变化。

初步诊断,脑梗塞,高血压病I 级,上呼吸道感染。

诊疗计划:休息,低盐低脂饮;改善循环控制血压治疗;完善相关检查与化验;请神经外科会诊,神经外科医师指示,转入神经外科,行手术治疗。完善术前准备,在局麻下入手术室行钻孔置管引流术,手术顺利,术中患者病情平稳。术后安返神经外科病房,测体温37℃,P80次/分,R20次/分,BP135/80mmHg,密切观察病情变化。术后当日,患者体温38℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,半小时后体温下降。3月8日,头部引流管引出血性液30ml ,患者体温39℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,密切观察体温变化。3月9日,头部引流管引出血性液50ml ,患者咳嗽,体温38.3℃,遵医嘱,给予赖氨匹林0.9g 肌注,

继续抗炎化痰等对症支持治疗。3月10日,患者咳嗽、憋气,头部引流管引出血性液50ml 。3月11日,请呼吸内科会诊,呼吸内科医师指示,建议加强抗炎对症,给予0.9%氯化钠100ml 哌拉西林舒巴坦5g 日二静脉输液,0.9%氯化钠40ml 喘定0.25日一静脉输液。必要时,应用激素对症,注意补充水份加强化痰,加强护理,维持水电解质平衡。3月12日,患者咳嗽、咳痰、憋气,发热、腹痛、腹胀,不能自行排尿,遵医嘱,给予导尿。3月15日,患者咳嗽、咳痰减轻,憋气缓解,发热减轻,腹痛腹胀减轻,继续加强护理。3月17日,患者病情好转,家属要求出院。杨海波副主任医师指示,出院后,继续支持对症治疗,加强肢体功能锻炼,定期复查。

下面由主管护师杨晓燕讲述病因及临床表现:


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