常用行政法律文书制作 与使用说明细则（试行）
为配合《中华人民共和国治安管理处罚法》的贯彻实 施，公安部对 2003 版公安行政法律文书进行了修订，并下 发了《公安行政法律文书制作与使用说明》。但由于民警 对新法不熟悉，理解不准确，各单位在办理治安案件中出 现了一些新情况、新问题。为了规范治安案件的办理，我 们结合日常执法中存在的问题，按照省厅皖公通[2006]54 号《〈适用公安行政法律文书〉有关事项的通知 》的要求， 对常用的行政法律文书（受案登记表、传唤证、询问笔录、 检查证及检查笔录、扣押物品清单、收缴/追缴物品清单、 没收违法所得、非法财物清单、告知笔录、审批表、处罚 决定书、执行通知书、调解书、结案报告、送达回执等） 制作与使用作进一步规范，以供基层民警在执法办案中参 考。 一、受案登记表 （一）填写要求 1、各办案单位在填制受案登记表时，要在该文书的左 上角加盖接报单位印章。 2、“案由”栏填写行政案件的类别，如：“盗窃、为 赌博提供条件”；案由应按照《公安部关于规范违反治安 管理行为名称的意见》（公通字[2005]95 号）填写。 3、“案件来源”栏填写：报案；投案；移交；扭送； 工作中发现。 4、“报案时间”栏精确到分。 5、“报案方式”栏填写：口头报案；电话报案；书面 报案等。 6、“受案意见”栏是行政案件的承办人根据案情，提 出是否受理并作出进一步调查处理的意见。 ⑴××违反治安管理，应追究行政（治安）责任，需进 一步调查处理。经初查，XXX 涉嫌 XXX，建议受理调查。
⑵××违反治安管理（××案），不属本单位管辖，应 移送××单位。 ⑶ 不予受理写明情况：①本案不存在违法事实。 ②× ×违法情节轻微。 ③××系精神病人，不具备法定责任能 力；××不满十四周岁，未达到法定责任年龄不需追究行 政（治安）责任，不予处理。④已过追诉时效的。 7、“受案审批”栏由办案部门负责人填写。根据不同 情况分别填“同意受理”、“不予受理”“应当移送×× 单位”。
（二）文书范例（参考）
（）市 公 安 局 （） 海 分 局 受案登记表
编号：001 案 由 殴打他人
□工作中发现 □报案
案件来源
□投案 □移交
□扭送
□其他
报案时间
2006
年 03
月
18 日
10 时
30 分
报案方式 □口头报案 报 案 人 姓 名
□书面报案 □电话报案 □其他
性 别 男 出生日期 1978 年 4 月 21 日 联系电话 ××××× ×××
宋××
现 住 址 工作单位
××市××镇××村 无
接 报 人××派出所王×× 简要案情：2006 年 2 月 16 日，宋××的表妹与吕××（男，1980 年 3 月 2 0 日
出生，××县田家镇××村人）的表弟齐××结婚。17 日晚，宋××与 其兄到田家镇××村齐××家做客。饭后闲谈中，宋××之兄讲到吕××之 弟昨天为抬嫁妆，将宋××亲戚家的自行车胎划破。吕××之弟听到后，与 宋××争辩，因话不投机，双方拉扯起来。混乱中，吕××用啤酒瓶砸向宋 ××，致宋××头部流血。宋××之兄等人将宋××送到卫生院治疗。经诊 断，头顶部局部软组织挫伤，花去医疗费 300 元。宋××提交有卫生院诊断 证明和医药收据。
受案意见
经初查，吕××涉嫌殴打他人，建议受理调查。 承办人：王××、XXX 2006 年 3 月 18 日
受案审批
同意受理。 办案部门负责人：李×× 8 日 2006 年 3 月 1
一式两份，一份附卷，一份存根。
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二、传唤证 （一）填写要求 1、填写传唤理由，应按照《公安部关于规范违反治安 管理行为名称的意见》（公通字[2005]95 号）要求填写。 2、填写传唤的法律依据，应为《中华人民共和国治安 管理处罚法》第八十二条第一款。 3、指定时间精确到分钟。 4、被传唤人到达指定地点接受询问时，应当让被传唤 人填写到达时间；传唤结束时，被传唤人还应当填写询问 查证结束时间；最后由被传唤人确认并签名。《传唤证》 上的被传唤人到达时间是指违法嫌疑人到达公安机关（或 指定的地点）的时间，讯问查证结束时间是指宣布处罚的 同时或被传唤人离开公安机关（或指定的地点）的时间。 到达时间和查证结束时间均由被传唤人填写。到达时间和 讯问查证结束时间都应当精确到分钟，必须由被传唤人填 写，办案民警不能代填；被传唤人拒绝填写的，应当予以
注明。 5、开具《传唤证》须填写传唤审批表，经办案部门负 责人批准。超过 8 小时，需延长至 24 小时，也要经办案部 门负责人审批。并不是所有案件都能延长传唤，《治安管 理处罚法》规定只有情况复杂，依照本法规定可能适用行 政拘留处罚才能延长传唤至 24 小时，所以依据《治安管理 处罚法》第 36 条,56 条第一款,57 条第一款,58 条,75 条第 一款规定处罚的，不能超过 8 小时。 6、对当场发现的违法嫌疑人，可以口头传唤。口头传 唤不需审批，也不需补开传唤证，但必须在询问笔录中由 被传唤人填写到达时间和询问查证结束时间，并由被传唤 人签名确认。对“110”民警移送来的违法嫌疑人，也适用 口头传唤手续。 7、传唤应当将传唤的理由和依据告知给被传唤人，应 当及时将传唤的原因和处所通知被传唤人家属。 （在分局法 制科制作的询问笔录样式中已体现怎样通知， 请大家参考使 用。） 8、对
受害人，证人、违法嫌疑人亲属不能使用传唤。 9、到违法嫌疑人单位或住处询问，违法嫌疑人投案， 群众扭送的，不需要传唤。 10、不能异地传唤。 11、传唤证印章使用问题。派出所的使用《传唤证》可 以加盖派出所的印章,其他执法单位 （治安大队、 刑警大队、 责任区刑警队、国保大队）使用《传唤证》一律加盖分局的 印章，经办案部门负责人批准。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 传
齐××：
唤
证
（）公（）行传字[ 2006]第 001 号
因你涉嫌
故意损毁财物
，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款 , 限你于 2006 年 3 月 11 日 14 时 0 分前到 （）市公安
局××派出所
接受询问。
2006 年
3 月
11 日
被传唤人到达时间： 询问查证结束时间：
2006 年 2006 年
3月 3 月
11 日
14 时
0 分 10 分
11 日 1 8 时
被传唤人（签名）：齐××
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
三、询 问 笔 录 （一）填写要求 1、首部：
应按首部所列项目填写齐全，没有相关内容的栏目填写“无”，姓名
的常用姓名，与案件有关的姓名，如曾用名、绰号、化名、笔名等也应当 人及记录人分别签名。 询问时间应当精确到分钟。
籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语译名；“询问人”和“记录人”
2、正文：正文部分采用问答式记录，对被询问人的回答使用第一人
①首问告知：询问时，办案民警要告知被询问人依法享有的权利和承 用文书样式一，并在笔录中注明“口头传唤”。
根据不同情况告知不同的内容，具体可参考文书样式五种情况告知内容，
②二问身份情况：询问违法嫌疑人时应当问明违法嫌疑人的基本身份
询问时，要询问是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、
容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程
二次询问时如果没有疑点不需要再予以核实确认，不再询问身份情况等内 之间的关系。 发问；最后询问被询问人有没有需要进一步补充交代或者申辩的内容。
询问受害人或证人时，应询问证人或者受害人的身份，证人、违法嫌
③再问案件事实：先问被询问人有无违法行为，听取其陈述或申辩；
对证人、受害人提供的案件有关情况，包括案件涉及到的人物、时间
结果等都应当详细记录。要问清情况的来源，是亲自所见的，还是间接了 证人或者受害人对有关情况表示不能肯定，应当明确记录下来。 3、尾部：
的推测、估计。同时，还要问清当时的环境，是否还有其他人在场或了解
询问笔录核对，要求被询问人在笔录末尾写明对笔录的
意见，即“以
与我说的相符”，并签名或捺指印、注明日期。被询问人应当在笔录除最
每一页右下角签名或捺指印。询问人员、翻译人员应当在末页签名。拒绝
的，办案人员应在笔录上注明，二名见证人签名见证。
4、询问未满 16 周岁的违反治安管理行为人、证人或受侵害人，应当
其他监护人到场。无法通知其父母或其他监护人，或者其父母或其他监护
不到场或不及时到场,询问时应邀请其他见证人到场。并在笔录中注明见
性别、住址、工作单位和职业。被邀请的见证人应在笔录上签名，盖章或
5、询问聋、哑人，应当有通晓聋、哑手势的人参加，询问不通晓当
违反治安管理行为人、证人或受侵害人，应当配备翻译人员。并在笔录中
的姓名、性别、住址、工作单位和职业。翻译人员应在笔录上签名或盖章
（二）文书范例（参考）
1、口头传唤
第 次询 问
第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 询问地点： 询问人 记录人 被询问人 户籍所在地 现住址 性别 、 工作单位 工作单位 出生日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作单位 被询问人身份证件各类及号码 联系方式 （口头传唤的被询问人 ）。 问：我们是（）市公安局 月 日 时
文化程度
分到达
月
日
时 分离开，本人
民警，经民警在（现场某处）出示警官证告知
，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规定，将你 接受询问。现将此过程记录在案，你听明白了吗？ 答：以上记录属实，我听清楚了。 问：现依法就（
）一案向你询问，你要如实回答；故意提供虚假陈述你要
责任；对与本案无关的问题，你有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形
的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录交
宣读，对记录中有误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔 并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？ 答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款之规定，公安机关
传唤的原因和处所告知你的家属。我们在对你传唤时已将传唤你的原因和处所通知
答：你们将传唤的原因和处所通知我家属（何人）时我在场，情况属实。 问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？ 答：
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容
答： 问：你的家庭成员情况：
答： 问：你的个人简历情况？ 答：
问：（涉案问话）
答： 问：还有什么补充？
答：没有补充。 问：以上所述是否属实？ 答：属实。
以上笔录我看过，
与我说的相符。 被询问人签名、捺指印 日期： 年 月 日
2、 持证传唤 问
第 次询
第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日
询问地点：
询问人
、
工作单位
记录人
工作单位
被询问人
性别
出生日期
户籍所在地
现住址
工作单位
文化程度
被询问人身份证件各类及号码
联系方式
问：我们是（）市公安局
民警，你因涉嫌
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款 之规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有？
答：我听清楚了。
问：现依法就
一案向你询问，你要如实回答；故意提
供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题，你
有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有权提出回 避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办 案人员应当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有误或遗漏 的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签名 或捺印并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？ 答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款 之规定，公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的家 属，请你提供联系方式。
答： （根据具体情况记录）
问：我们现在（以何种方式）将传唤你的原因和处所电话通知你 的家属（ 何人），你知道了吗？
答：你们当我的面电话通知了我的家属（ 道了。 问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？ 答：
），我已经知
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、
强制戒毒、 收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况：
答：
问： 你的个人简历情况？
答：
问： （涉案问话）
答：
问： 还有什么补充？
答：没有补充。
问： 以上所述是否属实？
答：属实。
以上笔录我看过，与我说 的相符。 被询问人签名、 捺指印
日期： 日
年
月
3、 询问未成年人 问
第 次询
第 共 页
页
询 问 笔 录
询问时间： 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日
询问地点：
询问人
、
工作单位
记录人
工作单位
被询问人
性别
出生日期
户籍所在地
现住址
工作单位
文化程度
被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 日 时
月
日
时
分到达，
月 ）。
分离开，本人签名确认： 民警，你因涉嫌
问：我们是（）市公安局
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一 款之规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有？
答：我听清楚了。
问：现依法就
一案向你询问，
你要如实回答；故意提
供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题，你 有拒绝回答的权利； 对办案人员有应当回避的情形你有权提出回 避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办 案人员应当将笔录交给你核对或向你宣读， 对记录中有误或遗漏
的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签名 或捺印并写明看过或听过后的意见， 你是否清楚了？
答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款 之规定， 公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的家 属。请你提供家属的姓名及联系方式。
答：（根据具体情况记录）
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款 之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关 在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场， 请你提供父 母及其他监护人的姓名和联系方式。（选择内容）
答：（根据具体情况记录）。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款 之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关 在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场。 现已邀请你 （父亲、母亲或者其他监护人）在场，你听明白了吗？（选择内
容） 答：听明白了。
问：因你（父母双亡，又没有其他监护人，因种种原因无法找到 其父母或者其监护人的， 以及其父母或者其他监护人收到通知后 拒不到场或者不能及时到场的）的情况，在对你进行询问时，公 安机关邀请了（办案地居（村）民委员会的人员，或者被询问人 在办案地有完全行为能力的亲友，或者所在学校的教师，或者其 他见证人到场）（人）在场。你听明白了吗？（选择内容） 答：听明白了。
问： 你是否曾受过刑事处罚、 行政拘留或者劳动教养、 收容教育、 强制戒毒、 收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况 ：
答：
问： 你的个人简历情况？
答：
问：（涉案问话）
答：
问： 还有什么补充？
答：没有补充。
问： 以上所述是否属实？
答：属实。
监护人或见证人签名 说的相符。日期： 名、捺指印 年 月 日
以上笔录我看过，与我 被询问人签
日期： 日
年
月
4、询问当事人或证人 第 次询 问 第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 年 月 时 日 分 时 分至
询问地点：
询问人 工作单位 记录人 工作单位 被询问人 出生日期 户籍所在地
、
性别
现住址
工作单位 文化程度 被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 分到达，
月 日 时 认：
月 日
时
分离开，本人签名确 ）。
问：我们是（）市公安局（单位）民警，现依 法就 一案向你询问，你要如实回
答；不得捏造事实诬告陷害他人，企图使他人 受到刑事追究或者受到治安管理处罚，否则将 承担相应法律责任。对与本案无关的问题，你 有拒绝回答的权利。故意提供虚假陈述你要承 担相应的法律责任；对办案人员有应当回避的 情形你有权提出回避的要求；在询问过程中你 有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应 当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有 误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对 无误后你应当在笔录上签名或捺印并写明看 过或听过后的意见，你是否清楚了？
答：我听清楚了。
问：你为何事（到派出所）报警？
答：（具体情况）。
问：你作为本案的被害人（证人），应当如实 提供证据。你与本案中的违法嫌疑人（其他证 人/被害人）有何关系？
答：
问：（涉案问话）
答：
问：还有什么补充？
答：没有补充。
问：以上所述是否属实？
答：属实。
以上 笔录我看过，与我说的相符。 被询 问人签名、捺指印 日期： 年 月 日
5、询问聋、哑人或不通晓当地语言文字的行
为人
询 问 笔 录
第 次询问 第 页共 页 询问时间： 年 月 日 年 月 时 日 分 时 分至
询问地点：
询问人 工作单位 记录人 工作单位 被询问人 出生日期 户籍所在地
、
性别
现住址
工作单位 文化程度 被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 分到达， 月 日 时 认： 问：我们是（）市公安局 你因涉嫌
月 日
时
分离开，本人签名确 ）。 民警， 根据《中华人民共和
国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规 定，依法对你传唤进行询问。对与本案无关的 问题，你有拒绝回答的权利，你明白了没有？
答：我明白了。
问：根据你的情况，依据《中华人民共和国治 安管理处罚法》第八十六条之规定，现邀请 学校（单位）教师 为你提供翻译（帮助），你明白了吗？ 在场
答：我明白了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》 第八十三条第二款之规定，公安机关依法应当 及时将你被传唤的原因和处所告知你的家属。 请你提供家属的姓名及联系方式。
答：（根据具体情况记录）。
问：现依法就
一案向你询问，你要
如实回答；故意提供虚假陈述你要承担相应的 法律责任；对与本案无关的问题，你有拒绝回 答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有 权提出回避的要求；在询问过程中你有陈述和 申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录 交给你核对或
向你宣读，对记录中有误或遗漏 的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你 应当在笔录上签名或捺印并写明看过或听过 后的意见，你是否明白了？
答：我明白了
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳 动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况：
答：
问：你的个人简历情况？
答：
问：（涉案问话）
答：
问：还有什么补充？
答：没有补充。
问：以上所述是否属实？
答：属实。
翻译人员签名 笔录我看过，与我说的相符。 联系方式： 问人签名、捺指印 日期： 年 年 月 月 日 日
以上
被询
日期：
四、检查证及检查笔录
（一）填写要求 1、检查证 （1）、法律依据填写：《中华人民共和 国治安管理处罚法》第八十七条第一款。 （2）、“检查人”栏填写：执行检查任 务的办案人员的姓名。 （3）、检查对象写明被检查的住所或者 其他场所的名称，同时要表明住所或者 其他场所的地址和所有人，如“王×× 的住宅（××路××号）”、“××歌 舞厅（××路××号）”。 （4）、尾部应当加盖批准检查的公安机 关的印章，注明批准日期。 （5）、对与违反治安管理行为有关的场 所、物品、人身确有必要立即进行检查 的，办案人员可以出示警官证后，进行 当场检查，检查结束后不需要补办《检 查证》。在任何情况下，对公民的住所 进行检查必须同时持警官证和《检查 证》。 （6）、检查证应由被检查人确认签名或 按指印。 （7）、无论当场检查还是持证检查必须 制做检查笔录。
2、勘验/检查笔录 （1）、“检查证号码”栏填写：检查证 的文号 （2）、“检查对象”栏填写：填写被检 查人的姓名、性别、年龄、被检查的住 所或者其他场所的名称 （3）、“检查过程及结果”栏填写： ①首先表明是否当场检查，如果是 当场检查，就要首先表明“因 xxx 场所 （人）涉嫌 xxx 案，为收集违法行为证 据（或为查获违法嫌疑人），根据《中 华人民共和国治安管理处罚法》第八十 七条第一款的规定，办案民警持工作证 件对 xxx 场所（人）进行检查”；同时 要详细记载检查所用的方法及仪器情 况、检查过程以及检查的结果。 ②对场所进行检查的，应当根据顺 序写明检查的范围和发现的情况。查获 的与违法行为有关的物品以及其他可疑 物品等物证，应当记录其具体位置、形 状和数量等，对扣押的物品、文件要开 具相应的扣押物品、文件清单；如在检 查过程中对有关证据进行了拍照，应当 在笔录中注明。 ③笔录应如实反映检查人是否依 法办事，文明办案，有无损害物品的情 况；被检查人
及其家属是否积极配合检 查，有无抵制或者刁难行为等等。 4、尾部由办案人员、被检查人和见
证人签名或盖章；被检查人不在场或拒 绝签名的，应当在检查笔录中注明。没 有见证人的，也应当在检查笔录中注明。 5、勘验/检查笔录的 “/”表示其 前后内容可供选择，在使用中要将不用 的部分划去。 6、 进行现场勘验时， 要绘制现场图， 拍摄现场照片并制作勘验笔录，必要时 可以录像。现场勘验中发现和提取物证 的情况，要根据物证的不同特点，分别 写明物品的名称、品质、重量、尺寸、 体积、标识等。现场照片、现场图和现 场录像情况应在勘验笔录中注明。 7、 检查需要扣押有关物品、 文件的， 要当场制做扣押物品清单。并在检查笔 录中注明。 （二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 检 查 证
（）公（明 ）检字[ 20 06 ]第 001 号
根据 《中华人民共和国治安管理处罚法》第 八十七条第一款， 兹派我局 刘**、 黄**对
××
区××路××××号进行检查。
（）市公安局（）分局
2006 年 4
月 4
日
被检查人确认(签名)： 年
月
日
检查完毕后附卷
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 勘验／检查笔录(持检查证)
时间 2006 年 4 月 4 日 9 时 10 分至 2006 年 4 月 4 日 9 时 35 分 勘验地点／检查对象 孙××处
检查证或者工作证件号码 （）公（明）检字[2006]第 001 号
勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称） （）公安分局× ×派出所 刘×× 王××
过程及结果： 检查人员 XXX、XXX 向 XXX 出示工作证件和 XX 号
检查证，依法对 XXX 处进行检查 检查人员检查了孙××的卧室。 在衣柜里的一上衣的口袋里发现一个笔记本和一个呼机， 笔记本最 后一页上面记有章×的姓名和手机号码，呼机里有一条信息:“明 天两点到××公园河边来，落款为章×，时间为 2004 年 6 月 1 日 23 时 5 分。”在床头的抽屉里发现了一个铁盒，内有活期存折一 本（户名为王××，帐号为×××××××××××××，金额为 150 元）、香烟两支（怀疑含有海洛因）。在检查过程中未损坏任 何物品，被检查人家属配合检查工作。 检查完毕后，依法扣押
了上述笔记本、呼机、活期存折和香烟（详见（）公（×）行扣字 [2006] 30 号扣押物品、文件清单）。 勘验／检查人（签名）： 刘×× 王××
记录人（签名）：
王××
被检查人或者见证人（签名）：
黄××
合 肥 市 公 安 局 （） 海 分 局 勘验／检查笔录(当场检查)
时间 2006 年 4 月 4 日 9 时 10 分至 2006 年 4 月 4 日 9 时 3
5分 勘验地点／检查对象 孙××处
检查证或者工作证件号码 （）公（明）检字[2006]第 001 号
勘验／检查
人员姓名、工作单位、职务（职称） （）公安分局× ×派出所刘×× 王××
过程及结果：（此处要注明紧急情况下当场检查的原因）检查人员 XXX、XXX 向 XXX 依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十 七条第一款之规定当场向 XXX 出示工作证件，，依法对 XXX 处进行 检查 。检查人员检查了孙××的卧室。在衣柜里的一上衣的口袋 里发现一个笔记本和一个呼机， 笔记本最后一页上面记有章×的姓 名和手机号码，呼机里有一条信息:“明天两点到××公园河边来， 落款为章×，时间为 2004 年 6 月 1 日 23 时 5 分。”在床头的抽屉 里发现了一个铁盒，内有活期存折一本（户名为王××，帐号为× ××××××××××××，金额为 150 元）、香烟两支（怀疑含 有海洛因）。在检查过程中未损坏任何物品，被检查人家属配合检 查工作。 检查完毕后，依法扣押了上述笔记本、呼机、活期存折 和香烟（详见（）公（×）行扣字[2006] 30 号扣押物品、文件清 单） 勘验／检查人（签名）： 刘×× 王××
记录人（签名）：
王××
被检查人或者见证人（签名） ：
黄××
五、扣押物品清单
（一）填写要求 1、 “编号”栏采用阿拉伯数字，按物品（文件）的排列顺序从“1” 开始逐次填写。 2、“名称”栏填写物品（文件）的名称。 3、“规格”栏填写物品的品牌和型号。 4、“数量”栏填写每种物品（文件）的数量，应用大写。 5、“特征”栏填写物品的颜色、新旧、质地等特点。 6、填写表格内容时，应当一项一格，中间不应当留空格，填写完 剩下的空格应当用对角线的方式划去。空格不够的可以附页，附 页也要加盖公安机关印章并由承办人和被扣押物品、文件持有人 或者见证人签名。 7、在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并签名、盖章或按 指印。 8、对被侵害人或善意第三人合法占有的财产，不得扣押，应当使
用省厅制作的《登记物品清单》予以登记。 9、扣押物品清单一式两份，由调查人员、物品持有人和见证人签 名或盖章，一份交由持有人，一分附卷备查。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 扣押物品清单
物品持有人刘××（性别 男 年龄 25 岁单位法定代表人
现住址及联系方式××区××路××号，联系电话××××××××）持有 的下列物品与刘××盗窃案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。 发还情况 编号 名称 规格 数量 特 征
（接收人签 收）
1 自行车 ××牌 26 型 壹辆 红色，五成新
周××
以下空白部分 用对角线划去
物品持有人、 见证人 （签名） 承办人（签名）：徐×× ：
刘×× 见证人：张××
李××
2006 年 4
月 1
0
日
2006 年 4
月 10
日
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
六、告知笔录
（一）填写要求 1、“告知内容”第一栏部分属于必填内容，告知内容包括： （1）查证的违法事实（何时、何地、何种违法行为）；（2） 证实的证据（如本人陈述、证人证言、作案工具等）；(3) 拟作出处罚的法律依据及具体处罚种类、 幅度， 一定要加 “拟 处”字。 2、“告知内容”第二栏“拟作出的行政处罚” 不是必填 内容。仅在公安机关拟作出符合听证范围的行政处罚决定之前， 向当事人告知有要求听证的权利时填写。在“2.拟做出的行政处 罚：____________”中只填写符合听证范围的内容。告知 2 中向 __________提出一律填“（）市公安局（）分局” 3、因收缴、追缴是行政强制措施，不是行政处罚，不需在 告知笔录中告知收缴、追缴的内容。 4、笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以
提供书面陈述、申辩材料。违法嫌疑人提出陈述和申辩的，告知 人应当如实记录。违法嫌疑人可以自行在告知笔录上书写陈述和 申辩。违法嫌疑人提出书面陈述、申辩材料的，应当将该书面材 料附上并在告知笔录上注明。被告知人的陈述和申辩内容较多 的，可另附纸记录。 5、听证申请的计算：《程序规定》第一百条规定：“违法嫌 疑人要求听证的，应当在公安机关告知后三日内提出申请。”应 当注意，上述期限是从公安机关履行告知义务之日开始计算的。 （二）文书范例（参考）
（） 公 安 局 （） 海 分 局 公安行政处罚告知笔录（一）
告知单位 ××公安分局××派出所 告知人
黄××、 李×× 被告知人 赵××
被告知单位名称 告知内容：
法定代表人
1．（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规 定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下： 公安机关查明你（单位）于 2006 年 4 月 16 日 20 时
在××区××路××号 （地点）犯有与林××、刘××和张××用扑克
牌赌博 违法行为。以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈 述和申辩 人民 共和国治安管理处罚法》第七十条 之规定，拟对你（单位）作出 （法律依据） 等证据为证。公安机关将根据《中华
拘留十日并处三千元罚款 处罚。
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。 2．拟作出的行政处罚： 三千元罚款
对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据 《中华人民共和国行政处罚 法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单 位）应在被告知后三日内向（）市公安局（）分局提出，逾期视为放弃听 证。 问：对以
上告知内容你听清楚了吗？ 答：听清楚了。我放弃听证。 问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？ 答：（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知 人也可以提供书面陈述、申辩材料。）不提出陈述和申辩。 被告知人签名：赵×× 2006 年 4 月 17 日
（）市公安局（）分局 公安行政处罚告知笔录（二）
告知单位 被告知人 被告知单位名称 告知内容： 1．（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规 定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下： 公安机关查明你（单位）于 2006 年 4 月 16 日 20 时 ××公安分局××派出所 赵×× 法定代表人 告知人
黄××、 李××
在××区××路××号 （地点）与林××、刘××和张××用扑克 牌赌博 违法行为。以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈 述和申辩 等证据为证。公安机关将根据《中华人民共和国治安管理处罚 法》第七十条 之规定，拟对你（单位）作出 五百元罚款 对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。 2．拟作出的行政处罚： 对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据 《中华人民共和国行政处罚 法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单 位）应在被告知后三日内向 提出，逾期视为放弃听证。 处罚。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？ 答：听清楚了。 问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？ 答：不提出陈述和申辩。 被告知人（签名）：赵×× 2006 年 4 月 17 日
七、行政处罚决定书
（一）填写要求 1、被处罚人是自然人的，“被处罚人”栏应当填写被 处罚人的姓名、性别、出生日期、身份证件种类及其号码、 现住址和工作单位；被处罚人是单位的，应当填写名称、 地址和法定代表人。 2、“现查明”后面的横线处填写违法事实部分，填写 时应当准确、简明、扼要，写明经查证属实的被处罚人（单 位）的违法事实（时间、地点、人物、动机、目的、经过、 情节、后果）。“以上事实有”后面的横线处填写证据部 分，“证据”栏填写：书证；物证；视听资料；电子数据； 证人证言；违反治安管理人的陈述和申辩；被侵害人陈述； 鉴定、检测结论；勘验、检查笔录。填写时应当填写证据 的具体名称，但是为保护证人，证人证言可以不写证人姓 名。 3、“根据”后面的横线处填写法律依据，包括作出的 处罚和收缴、追缴等其他行政处理的法律依据；应填写所 依据的法律、法规和规章的全称并且具体到条、款、项，
且条、款、项序号要大写。如：“根据《中华人民共和国 治安管理
处罚法》第四十三条第一款及第十一条第一款的 规定”。 4、“现决定”后面的横线处填写决定内容，包括处罚 的种类和幅度以及收缴、追缴等其他处理内容。对多个违 法行为人的处罚不同的，要同时写明每个违法行为人的姓 名及处罚种类、幅度，对一人的多个违法行为要分别写明 处罚种类、幅度。 5、“履行方式：”后面的横线处 拘留的写明拘留期限由（）分局送交（）市公安局拘 留所执行;包括合并执行的情况”。 罚款的写明于 x 年 x 月 x 日之前到 xx 银行缴纳罚款。 6、一并作出没收、收缴、追缴决定时，应当附有相应 的清单，并在决定书中注明清单的名称和数量。 7、被处罚人或者被处罚单位的法定代表人或者负责人 应当在附卷的一份决定书上签名。拒绝签名的，由办案人 在上面注明。 8、以分局名义作出的行政处罚决定的，复议机关填写 “（）市公安局或者（）市人民政府”；以派出所名义作 出的行政处罚在复议机关填写“（）市公安局（）分局或 （）市人民政府”。 9、诉讼机关应填写“（）区人民法院”。 10、治安案件有被侵害人的，复印行政处罚决定书用 送达回执送被侵害人一份。 （二）文书范例（参考）
（）市公安局（）分局 公安行政处罚决定书
（）公（ 明）决字[ 2006]第 001 号 被处罚人 业 室 ，现住 曹× ， 男， 1968 年 7 月 23 日生， 无
××路 525 号 104
现查明 2006 年 3 月 3 日曹× 在家中因家庭琐事与邻居张*发 生争执，曹×辱骂张*，并用菜刀砍上张*左手，经法医鉴定为轻 伤， 以上事实有 作案工具菜刀一把、 证人证言、*号伤害 鉴定书 、*病例、被害人张*陈述 等证据 证实。 根据 《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三 条第一款及第十一条第一款的规定， 现决定 七日拘留并处三百元罚款， 对其作案工具菜刀一把予以收 缴。 履行方式:拘留七日自 2006 年 3 月 4 日至 2006 年 3 月 11 日， 由（）分局送交（）市行政拘留所执行。罚款三百元于 2006 年 3 月 19 日之前到 xx 银行缴纳罚款。 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日 内向（）市公安局或者（）市人民政府申请行政复议或者在三个 月内依法向（）区人民法院提起行政诉讼。 附： 收缴 清单共 壹 份。 （）市公安局（）分局
2006 年 3 月 4 日 被处罚人（签名）：曹× 2006 年 3 月 4 日
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有 被侵害人的，复印送被侵害人一份。
八、审批表填写要求
1、“违法犯罪记录”栏填写：何时何地因何事受过何
种刑事处罚或者行政拘留处罚以及劳动教养、强制戒毒、 收容教育等
处理。 2、“同案其他人”栏填写：同案其他人员的姓名、性 别和出生日期。 3、“承办人意见”栏写明处理意见和具体法律依据。 4、对公安机关办案部门负责人有权作出最终审批决定 的事项，公安机关办案部门的负责人可在“承办单位意见” 栏中直接作出审批决定。随后的“审核部门意见”栏及“领 导审批意见”栏不再填写。 审
案由 受案文号
批
表
发案时间
违法嫌疑 人（含单 位）
呈请审批的事实依据、法律依据：
呈请审批 事项 呈请审批事项：
承办人： 办案单位负责人：
年 月 日
审核意见
年 月 日
审批意见
填表人： 年 年 月 月 日
No.12
日
九、送达回执填写要求
1、“送达时间”栏填写受送达人收到送达文书的时 间，应当填写年月日时。 2、“送达地点”栏填写受送达人接受文书的地点。 3、“送达方式”栏直接写明送达的方式，具体包括 直接送达、委托送达、留置送达等方式。 4、“受送达人”栏由受送达人签名或盖章。 5、 “代收人”、 “代收原因”、 “与受送达人关系”， 如果受送达人不在家或单位，则由代收人签名或盖章，同 时写明代收原因、代收人与受送达人关系。
6、“受送达人拒收原因”、“见证人”，受送达人拒收时写 明受送达人拒收的原因，并由见证人签名。 （二）文书范例（参考）
送
达
回
执
（）公（ × ）送字[2006]第×号 文书名称、文号：行政处罚决定书 公（治）决字[2006]第×号 送达时间：2006 年××月××日×时 送达地点：××市××区××路××号 送达方式：直接送达 受送达人：吴×× 代收人： 代收原因： 与受送达人关系： 受送达人拒收原因： 见证人： 送达人：张×× 备注：吴××为被处罚人的父亲
十、执行通知书（回执）
（一）填写要求 1、存根中的正文内容，根据通知执行的行政拘留、 收容教育、强制戒毒、或者拘留审查的各自特点填写。 2、交执行单位联，正文依次填写执行单位名称、被 执行人姓名、案由、法律依据、执行内容、期限和起止日 期。 3、交办案单位联（回执联）是执行单位已收到执行 通知的凭证，该联由执行单位填写后交办案单位附卷。
（二）文书范例（参考） （）市 公 安 局 （）分 局 行政拘留执行通知书（回执）
×× 根据你局 号 号通知书， × 已于 日 2006 年 3 月 10 日入所。执行期限为 （自 2006 年 3 月 10 日至 2006 投送人 经办人 张×× 蔡×× 刘×× 年 3 月 20 日止）。 十 吴× 公安（分）局： 公（治）执通字[2006]第××
（执行单位印章） 二○○六年五月十四日
此联交办案单位
十一、收缴/追缴物品清单填写要求 1、收缴/追缴物品清单中的“/”表示
其前后内容可 供选择，在使用中要将不用的部分划去。 2、收缴/追缴物品清单在左上角加盖分局印章。 3、在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并签 名或盖章。 4、收缴/追缴物品清单“根据”后面的横线处填写 收缴或者追缴的法律依据；收缴的法律依据是《中华人 民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款，追缴的法 律依据是《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条 第二款。“物品持有人”后面的横线处填写个人的姓名、 性别、出生日期、身份证件种类及其号码，现住址或者 单位的名称、地址和法定代表人，有关内容在公安行政 处罚决定书中已经体现的，可以只填写物品持有人的姓 名或物品持有单位的名称。 5、收缴/追缴物品清单既可以与公安行政处罚决定 书同时使用，也可以作为单独的收缴或者追缴决定书使
用。 6、既有收缴又有追缴的，应当分别制作清单。 7、收缴/追缴物品清单一式两份，一份交由持有人， 一分附卷备查。 8、各办案单位在填制抽样取证证据清单、先行登记 保存证据清单、没收违法所得、非法财物清单、扣押物 品清单及收缴/追缴物品清单等 5 种清单类文书时， 要在 该文书左上角加盖公安机关印章。
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局
收缴/追缴物品清单 X 公 （ ） 缴字[
]第 号
根据
对物品持有人
的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到 本清单之日起六十日内向 行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 申请
编 号
名称
规格
数 量
特
征
发还情况
（接收人签
收）
物品持有人、见证人 （签名）:
承办人（签名）:
年 年 月 日 日
月
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
十二、没收违法所得、非法财物清单填写要求 1、在没收违法所得、非法财物清单左上角加盖分局 印章。 2、没收违法所得、非法财物清单必须和行政处罚决 定书同时使用。 3、没收违法所得、非法财物清单一式两份，一份附 卷，一份交被处罚人。 4、本清单在法律、法规规定应当没收违法所得、非 法财物时适用。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 扣押物品清单
物品持有人刘××（性别 代表人
××××××××
男
年龄 25 岁单位法定
现住址及联系方式××区××路××号， 联系电话 ）持有的下列物品与刘××盗窃案件有关，需要
作为证据，依法予以扣押。 编 号
1
名称
规格
数 量
壹辆
发还情况 特 征 （接收人签
收）
自行车
××牌 26 型
红色，五成新
周××
以下空白部 分用对角线 划去
物品持有人、 见证人 （签 承办人（签名）：徐×× 名）：
刘××
见证人：张××
李××
2006 年 4
月 10
日
2006 年 4
月 10
日
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
十三、治安调解协议书 （一）填写要求 1、凡符合《治安管理处罚法》第九条调解条件的且 调解达成协议并履行的，应制作《治安调解书》，依据 该条规定，达成协议不予处罚。 2、 对于虽符合调解条件但调解未达成协议或达成协 议后不履行的，应及时予以治安处罚，对民事争议可以 告知当事人向人民法院提起民事诉讼。
治 安 调 解 协 议 书 （）公（明）治调字[2006 ] 第 01 案由殴打他人 主持人姓名 王** 单位 （）派出所 职务 民警 记录人姓名 李** 单位 甲方当事人姓名 代理人姓名 乙方当事人姓名 代理人姓名 其它参加人 王屋 李斯 住址 张山 住址 住址 （）派出所 职务 民警 住址 号
调解主持人询问双方当事人是否愿意调解： 甲方： 原意调解 乙方： 原意调解 根据《中华人民共和国治安 管理处罚法》第九条规定，现对本案进行调解。 经公安机关调解，当事人达成协议的，不予处罚。 经调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关
应当依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定对 违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民 事争议依法向人民法院提起民事诉讼。 调解主持人宣告经查证后的事实、理由、依据：
2006 年×月××日××时，甲方张××骑一 辆“捷达”摩托 车由南向北在×××桥下坡时被乙方李××所骑自行车后座上一只纸箱绊 倒，当时摩托车倒地，甲方起来后动手殴打乙方致伤，经鉴定为轻微 伤。
经调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1、 2、 甲方赔偿乙方人民币五百六十元 甲方向乙方赔礼道歉 。 。
3、以上调解协议的内容应当在 200× 年××月××日之前履行。
甲方当事人（代理人）同意与否及签名： 同意 乙方当事人（代理人）同意与否及签名： 同意 其他参加人签名： 王屋
张山 李斯
调解主持人签名： 王** ** 调解地点： （）派出所 调解时间： 2006 年*月*日
记录人签名： 李
（办案单 位公章）
一式三份，当事人各方各持一份，附卷一份。
十四、调查报告 （一）填写要求 1、根据《公安机关办理行政案件程序规定》第 196 条，下列情况需制作结案报告： （1）、不予行政处罚的； （2）、调解终结的； （3）、行政处罚执行完毕的； （4）、 转为刑事案件处理的。 结案报告一般是案件办结后制作。 2、对于涉及多人作案的行政案件，在违法事实部分 要分清各自的违法事实、所起作用等，在法律依据部分， 对于有从重或从轻的情节，要引用有关法律条文；多人 作案中有不同处理结
果，处理意见部分要写出相应的法 律依据和理由。
（二）文书范例
关于 刘**盗窃一案的结案报告 刘**盗窃 一案，经我所调查取证，其案件事实已被 查清，可以结案。现将案件审理情况报告如下： 一、案件来源 2006 年 5 月 2 日，*小区保安李*报案称在巡逻中抓 获一名盗窃自行车的刘**。我所值班人员依法将刘**传 唤至派出所。 二、 违法嫌疑人的基本情况
刘**，男，1970 年 2 月 15 日生，无业，现住*市* 区*栋*号。 三、查明的违法事实 2006 年 5 月 2 日凌晨，刘**独自一人携带作案工具夹力 钳窜至（）市*小区 5 栋一单元楼下，用夹力钳盗窃王** 自行车一辆（估价 480 元），盗窃得手后骑至 7 栋附近 被保安李*抓获。 四、处罚的证据及认定理由(含法律依据) 以上事实有李*证人证言、受害人王**陈述、物证（作案 工具夹力钳、自行车）、估价鉴定等证据证实。 五、从重、从轻或减轻处罚的理由 六、 处罚的意见 根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九 条规定，刘**违反治安行为已构成盗窃，且使用专用工 具或者技术性手段盗窃属情节较重，建议给予刘**处十 日拘留，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第十 一条第一款，对作案工具夹力钳予以收缴，现该案已办 结。 承办人： 张善、李 斯 承办单位(印章) 2006 年 5 月 2 日
常用行政法律文书制作 与使用说明细则（试行）
为配合《中华人民共和国治安管理处罚法》的贯彻实 施，公安部对 2003 版公安行政法律文书进行了修订，并下 发了《公安行政法律文书制作与使用说明》。但由于民警 对新法不熟悉，理解不准确，各单位在办理治安案件中出 现了一些新情况、新问题。为了规范治安案件的办理，我 们结合日常执法中存在的问题，按照省厅皖公通[2006]54 号《〈适用公安行政法律文书〉有关事项的通知 》的要求， 对常用的行政法律文书（受案登记表、传唤证、询问笔录、 检查证及检查笔录、扣押物品清单、收缴/追缴物品清单、 没收违法所得、非法财物清单、告知笔录、审批表、处罚 决定书、执行通知书、调解书、结案报告、送达回执等） 制作与使用作进一步规范，以供基层民警在执法办案中参 考。 一、受案登记表 （一）填写要求 1、各办案单位在填制受案登记表时，要在该文书的左 上角加盖接报单位印章。 2、“案由”栏填写行政案件的类别，如：“盗窃、为 赌博提供条件”；案由应按照《公安部关于规范违反治安 管理行为名称的意见》（公通字[2005]95 号）填写。 3、“案件来源”栏填写：报案；投案；移交；扭送； 工作中发现。 4、“报案时间”栏精确到分。 5、“报案方式”栏填写：口头报案；电话报案；书面 报案等。 6、“受案意见”栏是行政案件的承办人根据案情，提 出是否受理并作出进一步调查处理的意见。 ⑴××违反治安管理，应追究行政（治安）责任，需进 一步调查处理。经初查，XXX 涉嫌 XXX，建议受理调查。
⑵××违反治安管理（××案），不属本单位管辖，应 移送××单位。 ⑶ 不予受理写明情况：①本案不存在违法事实。 ②× ×违法情节轻微。 ③××系精神病人，不具备法定责任能 力；××不满十四周岁，未达到法定责任年龄不需追究行 政（治安）责任，不予处理。④已过追诉时效的。 7、“受案审批”栏由办案部门负责人填写。根据不同 情况分别填“同意受理”、“不予受理”“应当移送×× 单位”。
（二）文书范例（参考）
（）市 公 安 局 （） 海 分 局 受案登记表
编号：001 案 由 殴打他人
□工作中发现 □报案
案件来源
□投案 □移交
□扭送
□其他
报案时间
2006
年 03
月
18 日
10 时
30 分
报案方式 □口头报案 报 案 人 姓 名
□书面报案 □电话报案 □其他
性 别 男 出生日期 1978 年 4 月 21 日 联系电话 ××××× ×××
宋××
现 住 址 工作单位
××市××镇××村 无
接 报 人××派出所王×× 简要案情：2006 年 2 月 16 日，宋××的表妹与吕××（男，1980 年 3 月 2 0 日
出生，××县田家镇××村人）的表弟齐××结婚。17 日晚，宋××与 其兄到田家镇××村齐××家做客。饭后闲谈中，宋××之兄讲到吕××之 弟昨天为抬嫁妆，将宋××亲戚家的自行车胎划破。吕××之弟听到后，与 宋××争辩，因话不投机，双方拉扯起来。混乱中，吕××用啤酒瓶砸向宋 ××，致宋××头部流血。宋××之兄等人将宋××送到卫生院治疗。经诊 断，头顶部局部软组织挫伤，花去医疗费 300 元。宋××提交有卫生院诊断 证明和医药收据。
受案意见
经初查，吕××涉嫌殴打他人，建议受理调查。 承办人：王××、XXX 2006 年 3 月 18 日
受案审批
同意受理。 办案部门负责人：李×× 8 日 2006 年 3 月 1
一式两份，一份附卷，一份存根。
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二、传唤证 （一）填写要求 1、填写传唤理由，应按照《公安部关于规范违反治安 管理行为名称的意见》（公通字[2005]95 号）要求填写。 2、填写传唤的法律依据，应为《中华人民共和国治安 管理处罚法》第八十二条第一款。 3、指定时间精确到分钟。 4、被传唤人到达指定地点接受询问时，应当让被传唤 人填写到达时间；传唤结束时，被传唤人还应当填写询问 查证结束时间；最后由被传唤人确认并签名。《传唤证》 上的被传唤人到达时间是指违法嫌疑人到达公安机关（或 指定的地点）的时间，讯问查证结束时间是指宣布处罚的 同时或被传唤人离开公安机关（或指定的地点）的时间。 到达时间和查证结束时间均由被传唤人填写。到达时间和 讯问查证结束时间都应当精确到分钟，必须由被传唤人填 写，办案民警不能代填；被传唤人拒绝填写的，应当予以
注明。 5、开具《传唤证》须填写传唤审批表，经办案部门负 责人批准。超过 8 小时，需延长至 24 小时，也要经办案部 门负责人审批。并不是所有案件都能延长传唤，《治安管 理处罚法》规定只有情况复杂，依照本法规定可能适用行 政拘留处罚才能延长传唤至 24 小时，所以依据《治安管理 处罚法》第 36 条,56 条第一款,57 条第一款,58 条,75 条第 一款规定处罚的，不能超过 8 小时。 6、对当场发现的违法嫌疑人，可以口头传唤。口头传 唤不需审批，也不需补开传唤证，但必须在询问笔录中由 被传唤人填写到达时间和询问查证结束时间，并由被传唤 人签名确认。对“110”民警移送来的违法嫌疑人，也适用 口头传唤手续。 7、传唤应当将传唤的理由和依据告知给被传唤人，应 当及时将传唤的原因和处所通知被传唤人家属。 （在分局法 制科制作的询问笔录样式中已体现怎样通知， 请大家参考使 用。） 8、对
受害人，证人、违法嫌疑人亲属不能使用传唤。 9、到违法嫌疑人单位或住处询问，违法嫌疑人投案， 群众扭送的，不需要传唤。 10、不能异地传唤。 11、传唤证印章使用问题。派出所的使用《传唤证》可 以加盖派出所的印章,其他执法单位 （治安大队、 刑警大队、 责任区刑警队、国保大队）使用《传唤证》一律加盖分局的 印章，经办案部门负责人批准。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 传
齐××：
唤
证
（）公（）行传字[ 2006]第 001 号
因你涉嫌
故意损毁财物
，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款 , 限你于 2006 年 3 月 11 日 14 时 0 分前到 （）市公安
局××派出所
接受询问。
2006 年
3 月
11 日
被传唤人到达时间： 询问查证结束时间：
2006 年 2006 年
3月 3 月
11 日
14 时
0 分 10 分
11 日 1 8 时
被传唤人（签名）：齐××
一式两份，一份交被传唤人，一份附卷。
三、询 问 笔 录 （一）填写要求 1、首部：
应按首部所列项目填写齐全，没有相关内容的栏目填写“无”，姓名
的常用姓名，与案件有关的姓名，如曾用名、绰号、化名、笔名等也应当 人及记录人分别签名。 询问时间应当精确到分钟。
籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语译名；“询问人”和“记录人”
2、正文：正文部分采用问答式记录，对被询问人的回答使用第一人
①首问告知：询问时，办案民警要告知被询问人依法享有的权利和承 用文书样式一，并在笔录中注明“口头传唤”。
根据不同情况告知不同的内容，具体可参考文书样式五种情况告知内容，
②二问身份情况：询问违法嫌疑人时应当问明违法嫌疑人的基本身份
询问时，要询问是否受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、
容教养等情况，必要时，还应当问明其家庭主要成员、工作单位、文化程
二次询问时如果没有疑点不需要再予以核实确认，不再询问身份情况等内 之间的关系。 发问；最后询问被询问人有没有需要进一步补充交代或者申辩的内容。
询问受害人或证人时，应询问证人或者受害人的身份，证人、违法嫌
③再问案件事实：先问被询问人有无违法行为，听取其陈述或申辩；
对证人、受害人提供的案件有关情况，包括案件涉及到的人物、时间
结果等都应当详细记录。要问清情况的来源，是亲自所见的，还是间接了 证人或者受害人对有关情况表示不能肯定，应当明确记录下来。 3、尾部：
的推测、估计。同时，还要问清当时的环境，是否还有其他人在场或了解
询问笔录核对，要求被询问人在笔录末尾写明对笔录的
意见，即“以
与我说的相符”，并签名或捺指印、注明日期。被询问人应当在笔录除最
每一页右下角签名或捺指印。询问人员、翻译人员应当在末页签名。拒绝
的，办案人员应在笔录上注明，二名见证人签名见证。
4、询问未满 16 周岁的违反治安管理行为人、证人或受侵害人，应当
其他监护人到场。无法通知其父母或其他监护人，或者其父母或其他监护
不到场或不及时到场,询问时应邀请其他见证人到场。并在笔录中注明见
性别、住址、工作单位和职业。被邀请的见证人应在笔录上签名，盖章或
5、询问聋、哑人，应当有通晓聋、哑手势的人参加，询问不通晓当
违反治安管理行为人、证人或受侵害人，应当配备翻译人员。并在笔录中
的姓名、性别、住址、工作单位和职业。翻译人员应在笔录上签名或盖章
（二）文书范例（参考）
1、口头传唤
第 次询 问
第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 询问地点： 询问人 记录人 被询问人 户籍所在地 现住址 性别 、 工作单位 工作单位 出生日期 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
工作单位 被询问人身份证件各类及号码 联系方式 （口头传唤的被询问人 ）。 问：我们是（）市公安局 月 日 时
文化程度
分到达
月
日
时 分离开，本人
民警，经民警在（现场某处）出示警官证告知
，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规定，将你 接受询问。现将此过程记录在案，你听明白了吗？ 答：以上记录属实，我听清楚了。 问：现依法就（
）一案向你询问，你要如实回答；故意提供虚假陈述你要
责任；对与本案无关的问题，你有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形
的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录交
宣读，对记录中有误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔 并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？ 答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款之规定，公安机关
传唤的原因和处所告知你的家属。我们在对你传唤时已将传唤你的原因和处所通知
答：你们将传唤的原因和处所通知我家属（何人）时我在场，情况属实。 问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？ 答：
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、强制戒毒、收容
答： 问：你的家庭成员情况：
答： 问：你的个人简历情况？ 答：
问：（涉案问话）
答： 问：还有什么补充？
答：没有补充。 问：以上所述是否属实？ 答：属实。
以上笔录我看过，
与我说的相符。 被询问人签名、捺指印 日期： 年 月 日
2、 持证传唤 问
第 次询
第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日
询问地点：
询问人
、
工作单位
记录人
工作单位
被询问人
性别
出生日期
户籍所在地
现住址
工作单位
文化程度
被询问人身份证件各类及号码
联系方式
问：我们是（）市公安局
民警，你因涉嫌
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一款 之规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有？
答：我听清楚了。
问：现依法就
一案向你询问，你要如实回答；故意提
供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题，你
有拒绝回答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有权提出回 避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办 案人员应当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有误或遗漏 的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签名 或捺印并写明看过或听过后的意见，你是否清楚了？ 答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款 之规定，公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的家 属，请你提供联系方式。
答： （根据具体情况记录）
问：我们现在（以何种方式）将传唤你的原因和处所电话通知你 的家属（ 何人），你知道了吗？
答：你们当我的面电话通知了我的家属（ 道了。 问：你是否是人大代表、政协委员、党员、团员？ 答：
），我已经知
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳动教养、收容教育、
强制戒毒、 收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况：
答：
问： 你的个人简历情况？
答：
问： （涉案问话）
答：
问： 还有什么补充？
答：没有补充。
问： 以上所述是否属实？
答：属实。
以上笔录我看过，与我说 的相符。 被询问人签名、 捺指印
日期： 日
年
月
3、 询问未成年人 问
第 次询
第 共 页
页
询 问 笔 录
询问时间： 时 分 年 月 日 时 分至 年 月 日
询问地点：
询问人
、
工作单位
记录人
工作单位
被询问人
性别
出生日期
户籍所在地
现住址
工作单位
文化程度
被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 日 时
月
日
时
分到达，
月 ）。
分离开，本人签名确认： 民警，你因涉嫌
问：我们是（）市公安局
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十二条第一 款之规定，依法对你传唤进行询问。你听清楚了没有？
答：我听清楚了。
问：现依法就
一案向你询问，
你要如实回答；故意提
供虚假陈述你要承担相应的法律责任；对与本案无关的问题，你 有拒绝回答的权利； 对办案人员有应当回避的情形你有权提出回 避的要求；在询问过程中你有陈述和申辩的权利；询问结束后办 案人员应当将笔录交给你核对或向你宣读， 对记录中有误或遗漏
的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你应当在笔录上签名 或捺印并写明看过或听过后的意见， 你是否清楚了？
答：我听清楚了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十三条第二款 之规定， 公安机关依法应当将你被传唤的原因和处所告知你的家 属。请你提供家属的姓名及联系方式。
答：（根据具体情况记录）
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款 之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关 在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场， 请你提供父 母及其他监护人的姓名和联系方式。（选择内容）
答：（根据具体情况记录）。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十四条第三款 之规定，你作为不满十六周岁的违反治安管理行为人，公安机关 在询问你时应当通知你的父母或者其他监护人到场。 现已邀请你 （父亲、母亲或者其他监护人）在场，你听明白了吗？（选择内
容） 答：听明白了。
问：因你（父母双亡，又没有其他监护人，因种种原因无法找到 其父母或者其监护人的， 以及其父母或者其他监护人收到通知后 拒不到场或者不能及时到场的）的情况，在对你进行询问时，公 安机关邀请了（办案地居（村）民委员会的人员，或者被询问人 在办案地有完全行为能力的亲友，或者所在学校的教师，或者其 他见证人到场）（人）在场。你听明白了吗？（选择内容） 答：听明白了。
问： 你是否曾受过刑事处罚、 行政拘留或者劳动教养、 收容教育、 强制戒毒、 收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况 ：
答：
问： 你的个人简历情况？
答：
问：（涉案问话）
答：
问： 还有什么补充？
答：没有补充。
问： 以上所述是否属实？
答：属实。
监护人或见证人签名 说的相符。日期： 名、捺指印 年 月 日
以上笔录我看过，与我 被询问人签
日期： 日
年
月
4、询问当事人或证人 第 次询 问 第 页共 页
询 问 笔 录
询问时间： 年 月 日 年 月 时 日 分 时 分至
询问地点：
询问人 工作单位 记录人 工作单位 被询问人 出生日期 户籍所在地
、
性别
现住址
工作单位 文化程度 被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 分到达，
月 日 时 认：
月 日
时
分离开，本人签名确 ）。
问：我们是（）市公安局（单位）民警，现依 法就 一案向你询问，你要如实回
答；不得捏造事实诬告陷害他人，企图使他人 受到刑事追究或者受到治安管理处罚，否则将 承担相应法律责任。对与本案无关的问题，你 有拒绝回答的权利。故意提供虚假陈述你要承 担相应的法律责任；对办案人员有应当回避的 情形你有权提出回避的要求；在询问过程中你 有陈述和申辩的权利；询问结束后办案人员应 当将笔录交给你核对或向你宣读，对记录中有 误或遗漏的，你可以提出更正或补充，经核对 无误后你应当在笔录上签名或捺印并写明看 过或听过后的意见，你是否清楚了？
答：我听清楚了。
问：你为何事（到派出所）报警？
答：（具体情况）。
问：你作为本案的被害人（证人），应当如实 提供证据。你与本案中的违法嫌疑人（其他证 人/被害人）有何关系？
答：
问：（涉案问话）
答：
问：还有什么补充？
答：没有补充。
问：以上所述是否属实？
答：属实。
以上 笔录我看过，与我说的相符。 被询 问人签名、捺指印 日期： 年 月 日
5、询问聋、哑人或不通晓当地语言文字的行
为人
询 问 笔 录
第 次询问 第 页共 页 询问时间： 年 月 日 年 月 时 日 分 时 分至
询问地点：
询问人 工作单位 记录人 工作单位 被询问人 出生日期 户籍所在地
、
性别
现住址
工作单位 文化程度 被询问人身份证件各类及号码
联系方式
（口头传唤的被询问人 分到达， 月 日 时 认： 问：我们是（）市公安局 你因涉嫌
月 日
时
分离开，本人签名确 ）。 民警， 根据《中华人民共和
国治安管理处罚法》第八十二条第一款之规 定，依法对你传唤进行询问。对与本案无关的 问题，你有拒绝回答的权利，你明白了没有？
答：我明白了。
问：根据你的情况，依据《中华人民共和国治 安管理处罚法》第八十六条之规定，现邀请 学校（单位）教师 为你提供翻译（帮助），你明白了吗？ 在场
答：我明白了。
问：根据《中华人民共和国治安管理处罚法》 第八十三条第二款之规定，公安机关依法应当 及时将你被传唤的原因和处所告知你的家属。 请你提供家属的姓名及联系方式。
答：（根据具体情况记录）。
问：现依法就
一案向你询问，你要
如实回答；故意提供虚假陈述你要承担相应的 法律责任；对与本案无关的问题，你有拒绝回 答的权利；对办案人员有应当回避的情形你有 权提出回避的要求；在询问过程中你有陈述和 申辩的权利；询问结束后办案人员应当将笔录 交给你核对或
向你宣读，对记录中有误或遗漏 的，你可以提出更正或补充，经核对无误后你 应当在笔录上签名或捺印并写明看过或听过 后的意见，你是否明白了？
答：我明白了
问：你是否曾受过刑事处罚、行政拘留或者劳 动教养、收容教育、强制戒毒、收容教养等？
答：
问：你的家庭成员情况：
答：
问：你的个人简历情况？
答：
问：（涉案问话）
答：
问：还有什么补充？
答：没有补充。
问：以上所述是否属实？
答：属实。
翻译人员签名 笔录我看过，与我说的相符。 联系方式： 问人签名、捺指印 日期： 年 年 月 月 日 日
以上
被询
日期：
四、检查证及检查笔录
（一）填写要求 1、检查证 （1）、法律依据填写：《中华人民共和 国治安管理处罚法》第八十七条第一款。 （2）、“检查人”栏填写：执行检查任 务的办案人员的姓名。 （3）、检查对象写明被检查的住所或者 其他场所的名称，同时要表明住所或者 其他场所的地址和所有人，如“王×× 的住宅（××路××号）”、“××歌 舞厅（××路××号）”。 （4）、尾部应当加盖批准检查的公安机 关的印章，注明批准日期。 （5）、对与违反治安管理行为有关的场 所、物品、人身确有必要立即进行检查 的，办案人员可以出示警官证后，进行 当场检查，检查结束后不需要补办《检 查证》。在任何情况下，对公民的住所 进行检查必须同时持警官证和《检查 证》。 （6）、检查证应由被检查人确认签名或 按指印。 （7）、无论当场检查还是持证检查必须 制做检查笔录。
2、勘验/检查笔录 （1）、“检查证号码”栏填写：检查证 的文号 （2）、“检查对象”栏填写：填写被检 查人的姓名、性别、年龄、被检查的住 所或者其他场所的名称 （3）、“检查过程及结果”栏填写： ①首先表明是否当场检查，如果是 当场检查，就要首先表明“因 xxx 场所 （人）涉嫌 xxx 案，为收集违法行为证 据（或为查获违法嫌疑人），根据《中 华人民共和国治安管理处罚法》第八十 七条第一款的规定，办案民警持工作证 件对 xxx 场所（人）进行检查”；同时 要详细记载检查所用的方法及仪器情 况、检查过程以及检查的结果。 ②对场所进行检查的，应当根据顺 序写明检查的范围和发现的情况。查获 的与违法行为有关的物品以及其他可疑 物品等物证，应当记录其具体位置、形 状和数量等，对扣押的物品、文件要开 具相应的扣押物品、文件清单；如在检 查过程中对有关证据进行了拍照，应当 在笔录中注明。 ③笔录应如实反映检查人是否依 法办事，文明办案，有无损害物品的情 况；被检查人
及其家属是否积极配合检 查，有无抵制或者刁难行为等等。 4、尾部由办案人员、被检查人和见
证人签名或盖章；被检查人不在场或拒 绝签名的，应当在检查笔录中注明。没 有见证人的，也应当在检查笔录中注明。 5、勘验/检查笔录的 “/”表示其 前后内容可供选择，在使用中要将不用 的部分划去。 6、 进行现场勘验时， 要绘制现场图， 拍摄现场照片并制作勘验笔录，必要时 可以录像。现场勘验中发现和提取物证 的情况，要根据物证的不同特点，分别 写明物品的名称、品质、重量、尺寸、 体积、标识等。现场照片、现场图和现 场录像情况应在勘验笔录中注明。 7、 检查需要扣押有关物品、 文件的， 要当场制做扣押物品清单。并在检查笔 录中注明。 （二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 检 查 证
（）公（明 ）检字[ 20 06 ]第 001 号
根据 《中华人民共和国治安管理处罚法》第 八十七条第一款， 兹派我局 刘**、 黄**对
××
区××路××××号进行检查。
（）市公安局（）分局
2006 年 4
月 4
日
被检查人确认(签名)： 年
月
日
检查完毕后附卷
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 勘验／检查笔录(持检查证)
时间 2006 年 4 月 4 日 9 时 10 分至 2006 年 4 月 4 日 9 时 35 分 勘验地点／检查对象 孙××处
检查证或者工作证件号码 （）公（明）检字[2006]第 001 号
勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称） （）公安分局× ×派出所 刘×× 王××
过程及结果： 检查人员 XXX、XXX 向 XXX 出示工作证件和 XX 号
检查证，依法对 XXX 处进行检查 检查人员检查了孙××的卧室。 在衣柜里的一上衣的口袋里发现一个笔记本和一个呼机， 笔记本最 后一页上面记有章×的姓名和手机号码，呼机里有一条信息:“明 天两点到××公园河边来，落款为章×，时间为 2004 年 6 月 1 日 23 时 5 分。”在床头的抽屉里发现了一个铁盒，内有活期存折一 本（户名为王××，帐号为×××××××××××××，金额为 150 元）、香烟两支（怀疑含有海洛因）。在检查过程中未损坏任 何物品，被检查人家属配合检查工作。 检查完毕后，依法扣押
了上述笔记本、呼机、活期存折和香烟（详见（）公（×）行扣字 [2006] 30 号扣押物品、文件清单）。 勘验／检查人（签名）： 刘×× 王××
记录人（签名）：
王××
被检查人或者见证人（签名）：
黄××
合 肥 市 公 安 局 （） 海 分 局 勘验／检查笔录(当场检查)
时间 2006 年 4 月 4 日 9 时 10 分至 2006 年 4 月 4 日 9 时 3
5分 勘验地点／检查对象 孙××处
检查证或者工作证件号码 （）公（明）检字[2006]第 001 号
勘验／检查
人员姓名、工作单位、职务（职称） （）公安分局× ×派出所刘×× 王××
过程及结果：（此处要注明紧急情况下当场检查的原因）检查人员 XXX、XXX 向 XXX 依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第八十 七条第一款之规定当场向 XXX 出示工作证件，，依法对 XXX 处进行 检查 。检查人员检查了孙××的卧室。在衣柜里的一上衣的口袋 里发现一个笔记本和一个呼机， 笔记本最后一页上面记有章×的姓 名和手机号码，呼机里有一条信息:“明天两点到××公园河边来， 落款为章×，时间为 2004 年 6 月 1 日 23 时 5 分。”在床头的抽屉 里发现了一个铁盒，内有活期存折一本（户名为王××，帐号为× ××××××××××××，金额为 150 元）、香烟两支（怀疑含 有海洛因）。在检查过程中未损坏任何物品，被检查人家属配合检 查工作。 检查完毕后，依法扣押了上述笔记本、呼机、活期存折 和香烟（详见（）公（×）行扣字[2006] 30 号扣押物品、文件清 单） 勘验／检查人（签名）： 刘×× 王××
记录人（签名）：
王××
被检查人或者见证人（签名） ：
黄××
五、扣押物品清单
（一）填写要求 1、 “编号”栏采用阿拉伯数字，按物品（文件）的排列顺序从“1” 开始逐次填写。 2、“名称”栏填写物品（文件）的名称。 3、“规格”栏填写物品的品牌和型号。 4、“数量”栏填写每种物品（文件）的数量，应用大写。 5、“特征”栏填写物品的颜色、新旧、质地等特点。 6、填写表格内容时，应当一项一格，中间不应当留空格，填写完 剩下的空格应当用对角线的方式划去。空格不够的可以附页，附 页也要加盖公安机关印章并由承办人和被扣押物品、文件持有人 或者见证人签名。 7、在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并签名、盖章或按 指印。 8、对被侵害人或善意第三人合法占有的财产，不得扣押，应当使
用省厅制作的《登记物品清单》予以登记。 9、扣押物品清单一式两份，由调查人员、物品持有人和见证人签 名或盖章，一份交由持有人，一分附卷备查。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 扣押物品清单
物品持有人刘××（性别 男 年龄 25 岁单位法定代表人
现住址及联系方式××区××路××号，联系电话××××××××）持有 的下列物品与刘××盗窃案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。 发还情况 编号 名称 规格 数量 特 征
（接收人签 收）
1 自行车 ××牌 26 型 壹辆 红色，五成新
周××
以下空白部分 用对角线划去
物品持有人、 见证人 （签名） 承办人（签名）：徐×× ：
刘×× 见证人：张××
李××
2006 年 4
月 1
0
日
2006 年 4
月 10
日
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
六、告知笔录
（一）填写要求 1、“告知内容”第一栏部分属于必填内容，告知内容包括： （1）查证的违法事实（何时、何地、何种违法行为）；（2） 证实的证据（如本人陈述、证人证言、作案工具等）；(3) 拟作出处罚的法律依据及具体处罚种类、 幅度， 一定要加 “拟 处”字。 2、“告知内容”第二栏“拟作出的行政处罚” 不是必填 内容。仅在公安机关拟作出符合听证范围的行政处罚决定之前， 向当事人告知有要求听证的权利时填写。在“2.拟做出的行政处 罚：____________”中只填写符合听证范围的内容。告知 2 中向 __________提出一律填“（）市公安局（）分局” 3、因收缴、追缴是行政强制措施，不是行政处罚，不需在 告知笔录中告知收缴、追缴的内容。 4、笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知人也可以
提供书面陈述、申辩材料。违法嫌疑人提出陈述和申辩的，告知 人应当如实记录。违法嫌疑人可以自行在告知笔录上书写陈述和 申辩。违法嫌疑人提出书面陈述、申辩材料的，应当将该书面材 料附上并在告知笔录上注明。被告知人的陈述和申辩内容较多 的，可另附纸记录。 5、听证申请的计算：《程序规定》第一百条规定：“违法嫌 疑人要求听证的，应当在公安机关告知后三日内提出申请。”应 当注意，上述期限是从公安机关履行告知义务之日开始计算的。 （二）文书范例（参考）
（） 公 安 局 （） 海 分 局 公安行政处罚告知笔录（一）
告知单位 ××公安分局××派出所 告知人
黄××、 李×× 被告知人 赵××
被告知单位名称 告知内容：
法定代表人
1．（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规 定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下： 公安机关查明你（单位）于 2006 年 4 月 16 日 20 时
在××区××路××号 （地点）犯有与林××、刘××和张××用扑克
牌赌博 违法行为。以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈 述和申辩 人民 共和国治安管理处罚法》第七十条 之规定，拟对你（单位）作出 （法律依据） 等证据为证。公安机关将根据《中华
拘留十日并处三千元罚款 处罚。
对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。 2．拟作出的行政处罚： 三千元罚款
对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据 《中华人民共和国行政处罚 法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单 位）应在被告知后三日内向（）市公安局（）分局提出，逾期视为放弃听 证。 问：对以
上告知内容你听清楚了吗？ 答：听清楚了。我放弃听证。 问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？ 答：（可另纸记录，笔录末尾由被告知人签名并注明日期。被告知 人也可以提供书面陈述、申辩材料。）不提出陈述和申辩。 被告知人签名：赵×× 2006 年 4 月 17 日
（）市公安局（）分局 公安行政处罚告知笔录（二）
告知单位 被告知人 被告知单位名称 告知内容： 1．（处罚告知）根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条规 定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下： 公安机关查明你（单位）于 2006 年 4 月 16 日 20 时 ××公安分局××派出所 赵×× 法定代表人 告知人
黄××、 李××
在××区××路××号 （地点）与林××、刘××和张××用扑克 牌赌博 违法行为。以上事实，有物证、证人证言、违反治安管理人的陈 述和申辩 等证据为证。公安机关将根据《中华人民共和国治安管理处罚 法》第七十条 之规定，拟对你（单位）作出 五百元罚款 对上述告知事项，你（单位）有权进行陈述和申辩。 2．拟作出的行政处罚： 对公安机关拟作出的上述行政处罚, 根据 《中华人民共和国行政处罚 法》第四十二条规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单 位）应在被告知后三日内向 提出，逾期视为放弃听证。 处罚。
问：对以上告知内容你听清楚了吗？ 答：听清楚了。 问：对上述告知事项，你是否提出陈述和申辩？ 答：不提出陈述和申辩。 被告知人（签名）：赵×× 2006 年 4 月 17 日
七、行政处罚决定书
（一）填写要求 1、被处罚人是自然人的，“被处罚人”栏应当填写被 处罚人的姓名、性别、出生日期、身份证件种类及其号码、 现住址和工作单位；被处罚人是单位的，应当填写名称、 地址和法定代表人。 2、“现查明”后面的横线处填写违法事实部分，填写 时应当准确、简明、扼要，写明经查证属实的被处罚人（单 位）的违法事实（时间、地点、人物、动机、目的、经过、 情节、后果）。“以上事实有”后面的横线处填写证据部 分，“证据”栏填写：书证；物证；视听资料；电子数据； 证人证言；违反治安管理人的陈述和申辩；被侵害人陈述； 鉴定、检测结论；勘验、检查笔录。填写时应当填写证据 的具体名称，但是为保护证人，证人证言可以不写证人姓 名。 3、“根据”后面的横线处填写法律依据，包括作出的 处罚和收缴、追缴等其他行政处理的法律依据；应填写所 依据的法律、法规和规章的全称并且具体到条、款、项，
且条、款、项序号要大写。如：“根据《中华人民共和国 治安管理
处罚法》第四十三条第一款及第十一条第一款的 规定”。 4、“现决定”后面的横线处填写决定内容，包括处罚 的种类和幅度以及收缴、追缴等其他处理内容。对多个违 法行为人的处罚不同的，要同时写明每个违法行为人的姓 名及处罚种类、幅度，对一人的多个违法行为要分别写明 处罚种类、幅度。 5、“履行方式：”后面的横线处 拘留的写明拘留期限由（）分局送交（）市公安局拘 留所执行;包括合并执行的情况”。 罚款的写明于 x 年 x 月 x 日之前到 xx 银行缴纳罚款。 6、一并作出没收、收缴、追缴决定时，应当附有相应 的清单，并在决定书中注明清单的名称和数量。 7、被处罚人或者被处罚单位的法定代表人或者负责人 应当在附卷的一份决定书上签名。拒绝签名的，由办案人 在上面注明。 8、以分局名义作出的行政处罚决定的，复议机关填写 “（）市公安局或者（）市人民政府”；以派出所名义作 出的行政处罚在复议机关填写“（）市公安局（）分局或 （）市人民政府”。 9、诉讼机关应填写“（）区人民法院”。 10、治安案件有被侵害人的，复印行政处罚决定书用 送达回执送被侵害人一份。 （二）文书范例（参考）
（）市公安局（）分局 公安行政处罚决定书
（）公（ 明）决字[ 2006]第 001 号 被处罚人 业 室 ，现住 曹× ， 男， 1968 年 7 月 23 日生， 无
××路 525 号 104
现查明 2006 年 3 月 3 日曹× 在家中因家庭琐事与邻居张*发 生争执，曹×辱骂张*，并用菜刀砍上张*左手，经法医鉴定为轻 伤， 以上事实有 作案工具菜刀一把、 证人证言、*号伤害 鉴定书 、*病例、被害人张*陈述 等证据 证实。 根据 《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十三 条第一款及第十一条第一款的规定， 现决定 七日拘留并处三百元罚款， 对其作案工具菜刀一把予以收 缴。 履行方式:拘留七日自 2006 年 3 月 4 日至 2006 年 3 月 11 日， 由（）分局送交（）市行政拘留所执行。罚款三百元于 2006 年 3 月 19 日之前到 xx 银行缴纳罚款。 被处罚人如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日 内向（）市公安局或者（）市人民政府申请行政复议或者在三个 月内依法向（）区人民法院提起行政诉讼。 附： 收缴 清单共 壹 份。 （）市公安局（）分局
2006 年 3 月 4 日 被处罚人（签名）：曹× 2006 年 3 月 4 日
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有 被侵害人的，复印送被侵害人一份。
八、审批表填写要求
1、“违法犯罪记录”栏填写：何时何地因何事受过何
种刑事处罚或者行政拘留处罚以及劳动教养、强制戒毒、 收容教育等
处理。 2、“同案其他人”栏填写：同案其他人员的姓名、性 别和出生日期。 3、“承办人意见”栏写明处理意见和具体法律依据。 4、对公安机关办案部门负责人有权作出最终审批决定 的事项，公安机关办案部门的负责人可在“承办单位意见” 栏中直接作出审批决定。随后的“审核部门意见”栏及“领 导审批意见”栏不再填写。 审
案由 受案文号
批
表
发案时间
违法嫌疑 人（含单 位）
呈请审批的事实依据、法律依据：
呈请审批 事项 呈请审批事项：
承办人： 办案单位负责人：
年 月 日
审核意见
年 月 日
审批意见
填表人： 年 年 月 月 日
No.12
日
九、送达回执填写要求
1、“送达时间”栏填写受送达人收到送达文书的时 间，应当填写年月日时。 2、“送达地点”栏填写受送达人接受文书的地点。 3、“送达方式”栏直接写明送达的方式，具体包括 直接送达、委托送达、留置送达等方式。 4、“受送达人”栏由受送达人签名或盖章。 5、 “代收人”、 “代收原因”、 “与受送达人关系”， 如果受送达人不在家或单位，则由代收人签名或盖章，同 时写明代收原因、代收人与受送达人关系。
6、“受送达人拒收原因”、“见证人”，受送达人拒收时写 明受送达人拒收的原因，并由见证人签名。 （二）文书范例（参考）
送
达
回
执
（）公（ × ）送字[2006]第×号 文书名称、文号：行政处罚决定书 公（治）决字[2006]第×号 送达时间：2006 年××月××日×时 送达地点：××市××区××路××号 送达方式：直接送达 受送达人：吴×× 代收人： 代收原因： 与受送达人关系： 受送达人拒收原因： 见证人： 送达人：张×× 备注：吴××为被处罚人的父亲
十、执行通知书（回执）
（一）填写要求 1、存根中的正文内容，根据通知执行的行政拘留、 收容教育、强制戒毒、或者拘留审查的各自特点填写。 2、交执行单位联，正文依次填写执行单位名称、被 执行人姓名、案由、法律依据、执行内容、期限和起止日 期。 3、交办案单位联（回执联）是执行单位已收到执行 通知的凭证，该联由执行单位填写后交办案单位附卷。
（二）文书范例（参考） （）市 公 安 局 （）分 局 行政拘留执行通知书（回执）
×× 根据你局 号 号通知书， × 已于 日 2006 年 3 月 10 日入所。执行期限为 （自 2006 年 3 月 10 日至 2006 投送人 经办人 张×× 蔡×× 刘×× 年 3 月 20 日止）。 十 吴× 公安（分）局： 公（治）执通字[2006]第××
（执行单位印章） 二○○六年五月十四日
此联交办案单位
十一、收缴/追缴物品清单填写要求 1、收缴/追缴物品清单中的“/”表示
其前后内容可 供选择，在使用中要将不用的部分划去。 2、收缴/追缴物品清单在左上角加盖分局印章。 3、在“发还情况”栏由接受人注明“已发还”并签 名或盖章。 4、收缴/追缴物品清单“根据”后面的横线处填写 收缴或者追缴的法律依据；收缴的法律依据是《中华人 民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款，追缴的法 律依据是《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条 第二款。“物品持有人”后面的横线处填写个人的姓名、 性别、出生日期、身份证件种类及其号码，现住址或者 单位的名称、地址和法定代表人，有关内容在公安行政 处罚决定书中已经体现的，可以只填写物品持有人的姓 名或物品持有单位的名称。 5、收缴/追缴物品清单既可以与公安行政处罚决定 书同时使用，也可以作为单独的收缴或者追缴决定书使
用。 6、既有收缴又有追缴的，应当分别制作清单。 7、收缴/追缴物品清单一式两份，一份交由持有人， 一分附卷备查。 8、各办案单位在填制抽样取证证据清单、先行登记 保存证据清单、没收违法所得、非法财物清单、扣押物 品清单及收缴/追缴物品清单等 5 种清单类文书时， 要在 该文书左上角加盖公安机关印章。
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局
收缴/追缴物品清单 X 公 （ ） 缴字[
]第 号
根据
对物品持有人
的下列物品予以收缴/追缴。如不服本决定，可以在收到 本清单之日起六十日内向 行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 申请
编 号
名称
规格
数 量
特
征
发还情况
（接收人签
收）
物品持有人、见证人 （签名）:
承办人（签名）:
年 年 月 日 日
月
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
十二、没收违法所得、非法财物清单填写要求 1、在没收违法所得、非法财物清单左上角加盖分局 印章。 2、没收违法所得、非法财物清单必须和行政处罚决 定书同时使用。 3、没收违法所得、非法财物清单一式两份，一份附 卷，一份交被处罚人。 4、本清单在法律、法规规定应当没收违法所得、非 法财物时适用。
（二）文书范例（参考）
（） 市 公 安 局 （） 海 分 局 扣押物品清单
物品持有人刘××（性别 代表人
××××××××
男
年龄 25 岁单位法定
现住址及联系方式××区××路××号， 联系电话 ）持有的下列物品与刘××盗窃案件有关，需要
作为证据，依法予以扣押。 编 号
1
名称
规格
数 量
壹辆
发还情况 特 征 （接收人签
收）
自行车
××牌 26 型
红色，五成新
周××
以下空白部 分用对角线 划去
物品持有人、 见证人 （签 承办人（签名）：徐×× 名）：
刘××
见证人：张××
李××
2006 年 4
月 10
日
2006 年 4
月 10
日
一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
十三、治安调解协议书 （一）填写要求 1、凡符合《治安管理处罚法》第九条调解条件的且 调解达成协议并履行的，应制作《治安调解书》，依据 该条规定，达成协议不予处罚。 2、 对于虽符合调解条件但调解未达成协议或达成协 议后不履行的，应及时予以治安处罚，对民事争议可以 告知当事人向人民法院提起民事诉讼。
治 安 调 解 协 议 书 （）公（明）治调字[2006 ] 第 01 案由殴打他人 主持人姓名 王** 单位 （）派出所 职务 民警 记录人姓名 李** 单位 甲方当事人姓名 代理人姓名 乙方当事人姓名 代理人姓名 其它参加人 王屋 李斯 住址 张山 住址 住址 （）派出所 职务 民警 住址 号
调解主持人询问双方当事人是否愿意调解： 甲方： 原意调解 乙方： 原意调解 根据《中华人民共和国治安 管理处罚法》第九条规定，现对本案进行调解。 经公安机关调解，当事人达成协议的，不予处罚。 经调解未达成协议或者达成协议后不履行的，公安机关
应当依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定对 违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民 事争议依法向人民法院提起民事诉讼。 调解主持人宣告经查证后的事实、理由、依据：
2006 年×月××日××时，甲方张××骑一 辆“捷达”摩托 车由南向北在×××桥下坡时被乙方李××所骑自行车后座上一只纸箱绊 倒，当时摩托车倒地，甲方起来后动手殴打乙方致伤，经鉴定为轻微 伤。
经调解，双方当事人自愿达成如下协议：
1、 2、 甲方赔偿乙方人民币五百六十元 甲方向乙方赔礼道歉 。 。
3、以上调解协议的内容应当在 200× 年××月××日之前履行。
甲方当事人（代理人）同意与否及签名： 同意 乙方当事人（代理人）同意与否及签名： 同意 其他参加人签名： 王屋
张山 李斯
调解主持人签名： 王** ** 调解地点： （）派出所 调解时间： 2006 年*月*日
记录人签名： 李
（办案单 位公章）
一式三份，当事人各方各持一份，附卷一份。
十四、调查报告 （一）填写要求 1、根据《公安机关办理行政案件程序规定》第 196 条，下列情况需制作结案报告： （1）、不予行政处罚的； （2）、调解终结的； （3）、行政处罚执行完毕的； （4）、 转为刑事案件处理的。 结案报告一般是案件办结后制作。 2、对于涉及多人作案的行政案件，在违法事实部分 要分清各自的违法事实、所起作用等，在法律依据部分， 对于有从重或从轻的情节，要引用有关法律条文；多人 作案中有不同处理结
果，处理意见部分要写出相应的法 律依据和理由。
（二）文书范例
关于 刘**盗窃一案的结案报告 刘**盗窃 一案，经我所调查取证，其案件事实已被 查清，可以结案。现将案件审理情况报告如下： 一、案件来源 2006 年 5 月 2 日，*小区保安李*报案称在巡逻中抓 获一名盗窃自行车的刘**。我所值班人员依法将刘**传 唤至派出所。 二、 违法嫌疑人的基本情况
刘**，男，1970 年 2 月 15 日生，无业，现住*市* 区*栋*号。 三、查明的违法事实 2006 年 5 月 2 日凌晨，刘**独自一人携带作案工具夹力 钳窜至（）市*小区 5 栋一单元楼下，用夹力钳盗窃王** 自行车一辆（估价 480 元），盗窃得手后骑至 7 栋附近 被保安李*抓获。 四、处罚的证据及认定理由(含法律依据) 以上事实有李*证人证言、受害人王**陈述、物证（作案 工具夹力钳、自行车）、估价鉴定等证据证实。 五、从重、从轻或减轻处罚的理由 六、 处罚的意见 根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第四十九 条规定，刘**违反治安行为已构成盗窃，且使用专用工 具或者技术性手段盗窃属情节较重，建议给予刘**处十 日拘留，依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第十 一条第一款，对作案工具夹力钳予以收缴，现该案已办 结。 承办人： 张善、李 斯 承办单位(印章) 2006 年 5 月 2 日