·700·中国实用外科杂志2008年9月第28卷第9期
本刊特稿
文章编号:1005-2208(2008) 09-0700-03
肠梗阻的减压治疗
汪志明, 李 宁
中图分类号:R 6 文献标志码:C 【关键词】 肠梗阻; 减压; 内镜
K e y w o r d s in t e s t i n a l o b s t r u c t i o n ; c l e c o m p r e s s i o n ; e n d o s c o p 某种原因造成急性肠梗阻时, 从梗阻部位开始, 梗阻近端肠管即开始积气, 大量液体无法向远端排出, 加剧了液体的积聚, 导致以下变化:(1) 由于消化液和肠内气体滞留, 肠管膨胀、压力升高; (2) 肠管内压的增高导致肠壁血流障碍、肠系膜血供减少, 灌注降低, 使肠黏膜上皮缺血缺氧, 毛细血管通透性增加, 使大量血管内液体移至肠腔内; (3) 肠腔释放抗吸收激素和旁分泌物质, 使肠黏膜上皮分泌增加并抑制液体吸收, 同时大量释的前列腺素放也加重液体积聚; (4) 肠腔内细菌在缺氧情况下大量繁殖, 进一步加重产气和积液, 肠管扩张和肠内压增加使肠壁静脉回流受阻, 毛细血管及淋巴管淤积, 引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗, 形成恶性循环, 最终动脉血流受阻导致肠坏死、穿孔, 出现感染和低容量休克。因此, 在减少胃肠液分泌、增加其吸收的同时, 减压治疗可减少梗阻以上肠管积气、积液, 阻断恶性循环, 成为治疗的关键[1]。
急性肠梗阻包括小肠梗阻及大肠梗阻, 后者由于回盲瓣的存在而形成闭襻梗阻, 易致肠壁坏死穿孔, 需要急诊减压。本文分别就小肠及大肠梗阻进行探讨。1 急性小肠梗阻
近百年来, 急性小肠梗阻死亡率明显降低, 从50%降至
作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所, 江苏南京210002
d o c . m
部进行吸引减压, 才能将咽下的空气和肠道中的食物吸引并排除, 从而解决梗阻症状。
1933年, Wa n g e n s t e e n 等于术中将长导管经空肠送至梗阻近端减压, 无须进一步治疗, 肠梗阻缓解率达80%,病人死亡率从70%降至24%。1938年, A b b o t t h 等使用非手术的方法, 将M i l l e r -A b b o t t 导管经鼻腔、食管送至胃腔, 一旦导管经幽门至十二指肠, 导管前端的球囊即充气扩张, 导管随着肠蠕动前进至梗阻近端进行减压, 成功率亦达80%。但该技术未能推广, 其原因在于导管很难经胃通过幽门至十二指肠, 往往要延迟1～3d 。即使导管头端加了水银以帮助其通过幽门, 但延迟依然到达。由于导管不能及时前进至梗阻近端充分减压, 因担心出现绞窄性肠梗阻, 导致外科医师常常摒弃了该方法而行手术治疗。20世纪70年代以来, 随着内镜治疗技术发展, 许多作者报道应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端行减压治疗, 取得了满意疗效。1980年和1985年, Q u a -t r o m o n i 和Wo l f s o n 等报道, 应用长导管减压成功率分别达73%(34/41) 和75%(54/72) ; F l e s h n e r 等于1995年设计的一项前瞻、随机、对照研究, 发现长导管的减压成功率远远
[2]
高于鼻胃管(75%v s 41%); 2003年G o w e n 报道应用内
镜放置改良的经鼻长导管, 仅需20m i n 导管就送至小肠梗阻近端, 病人入院当日即获有效减压, 成功率高达90%(18/20) 。
经鼻长导管疗法治疗急性小肠梗阻, 尤其是术后粘连性小肠梗阻有着独特的疗效。长导管到达小肠梗阻近端后, 大大增加了肠内容引流的效率, 从而可以有效减压, 减轻梗阻肠管的扩张和水肿, 利于肠梗阻的缓解, 因而避免了开腹手术, 减轻了病人痛苦, 避免反复手术造成粘连, 降低复发率, 目前在日本已成为急性小肠梗阻非手术治疗的主要方法, 其临床应用改变了单纯性小肠梗阻手术率较高的现状, 增加了采用非手术治疗得到缓解和治愈率[3]。
除了进行有效减压以外, 长导管还可用于小肠梗阻部位的X 线造影, 比其他小肠插管造影术更有助于显示和判断梗阻的部位、原因和程度, 为鉴别梗阻原因, 制订手术方、量信息。腹腔镜
·700·中国实用外科杂志2008年9月第28卷第9期
本刊特稿
文章编号:1005-2208(2008) 09-0700-03
肠梗阻的减压治疗
汪志明, 李 宁
中图分类号:R 6 文献标志码:C 【关键词】 肠梗阻; 减压; 内镜
K e y w o r d s in t e s t i n a l o b s t r u c t i o n ; c l e c o m p r e s s i o n ; e n d o s c o p 某种原因造成急性肠梗阻时, 从梗阻部位开始, 梗阻近端肠管即开始积气, 大量液体无法向远端排出, 加剧了液体的积聚, 导致以下变化:(1) 由于消化液和肠内气体滞留, 肠管膨胀、压力升高; (2) 肠管内压的增高导致肠壁血流障碍、肠系膜血供减少, 灌注降低, 使肠黏膜上皮缺血缺氧, 毛细血管通透性增加, 使大量血管内液体移至肠腔内; (3) 肠腔释放抗吸收激素和旁分泌物质, 使肠黏膜上皮分泌增加并抑制液体吸收, 同时大量释的前列腺素放也加重液体积聚; (4) 肠腔内细菌在缺氧情况下大量繁殖, 进一步加重产气和积液, 肠管扩张和肠内压增加使肠壁静脉回流受阻, 毛细血管及淋巴管淤积, 引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗, 形成恶性循环, 最终动脉血流受阻导致肠坏死、穿孔, 出现感染和低容量休克。因此, 在减少胃肠液分泌、增加其吸收的同时, 减压治疗可减少梗阻以上肠管积气、积液, 阻断恶性循环, 成为治疗的关键[1]。
急性肠梗阻包括小肠梗阻及大肠梗阻, 后者由于回盲瓣的存在而形成闭襻梗阻, 易致肠壁坏死穿孔, 需要急诊减压。本文分别就小肠及大肠梗阻进行探讨。1 急性小肠梗阻
近百年来, 急性小肠梗阻死亡率明显降低, 从50%降至
作者单位:南京军区南京总医院解放军普通外科研究所, 江苏南京210002
d o c . m
部进行吸引减压, 才能将咽下的空气和肠道中的食物吸引并排除, 从而解决梗阻症状。
1933年, Wa n g e n s t e e n 等于术中将长导管经空肠送至梗阻近端减压, 无须进一步治疗, 肠梗阻缓解率达80%,病人死亡率从70%降至24%。1938年, A b b o t t h 等使用非手术的方法, 将M i l l e r -A b b o t t 导管经鼻腔、食管送至胃腔, 一旦导管经幽门至十二指肠, 导管前端的球囊即充气扩张, 导管随着肠蠕动前进至梗阻近端进行减压, 成功率亦达80%。但该技术未能推广, 其原因在于导管很难经胃通过幽门至十二指肠, 往往要延迟1～3d 。即使导管头端加了水银以帮助其通过幽门, 但延迟依然到达。由于导管不能及时前进至梗阻近端充分减压, 因担心出现绞窄性肠梗阻, 导致外科医师常常摒弃了该方法而行手术治疗。20世纪70年代以来, 随着内镜治疗技术发展, 许多作者报道应用上消化道内镜将长导管经幽门、十二指肠送至小肠梗阻近端行减压治疗, 取得了满意疗效。1980年和1985年, Q u a -t r o m o n i 和Wo l f s o n 等报道, 应用长导管减压成功率分别达73%(34/41) 和75%(54/72) ; F l e s h n e r 等于1995年设计的一项前瞻、随机、对照研究, 发现长导管的减压成功率远远
[2]
高于鼻胃管(75%v s 41%); 2003年G o w e n 报道应用内
镜放置改良的经鼻长导管, 仅需20m i n 导管就送至小肠梗阻近端, 病人入院当日即获有效减压, 成功率高达90%(18/20) 。
经鼻长导管疗法治疗急性小肠梗阻, 尤其是术后粘连性小肠梗阻有着独特的疗效。长导管到达小肠梗阻近端后, 大大增加了肠内容引流的效率, 从而可以有效减压, 减轻梗阻肠管的扩张和水肿, 利于肠梗阻的缓解, 因而避免了开腹手术, 减轻了病人痛苦, 避免反复手术造成粘连, 降低复发率, 目前在日本已成为急性小肠梗阻非手术治疗的主要方法, 其临床应用改变了单纯性小肠梗阻手术率较高的现状, 增加了采用非手术治疗得到缓解和治愈率[3]。
除了进行有效减压以外, 长导管还可用于小肠梗阻部位的X 线造影, 比其他小肠插管造影术更有助于显示和判断梗阻的部位、原因和程度, 为鉴别梗阻原因, 制订手术方、量信息。腹腔镜