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护士进修杂志年月第卷第期
非瓣膜性房颤患者行经皮左心耳封堵术的护理
郑丽丽 陈婵婵 林新丹
（）温州医科大学附属第一医院心血管内科，浙江温州３２５０００
关键词 心房颤动； 血栓栓塞； 心包积液； 左心耳封堵术； 护理
；；ｅｗｏｒｄｓｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｒｏｍｂｕｓｅｍｂｏｌｉｓｍ；ｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｆｕｓｉｏｎｕｒｓｉｎ Ａ Ｔ Ｐ Ｎ Ｋｇｙ
＋
（）４７３．５４，Ｒ５４１．７００２９７５２０１５４３１８３ＲＢ 文章编号：１５ 文献标识码：６１１０ 中图分类号：－－－
房颤）是临床上最常见的持续性快速 心房颤动（
心律失常，发生率随年龄而增加，房颤最严重的并发症是增加血栓栓塞的危险，如果伴有其它栓塞高危因是正常人的５～６素，则脑卒中的年发生率可达４％，倍，而且房颤所致脑卒中具有高致残率和高病死
］１
。以华法林为代表的香豆素类是用于长期抗凝率［
评分≥２分，风险评估（心房颤动抗ＤＳＳ）ＣＨＡ－ＶＡ
年龄凝治疗出血风险ＨＡＢＳＬＥＤ评分≥３分。（３）－在７年龄５岁以下者须有华法林禁忌症或者副作用，大于７患者５岁则可视为具有华法林的相对禁忌症，及家属表示愿意接受手术治疗。患者术前心功能（分级Ⅰ级、术前ＩＮＲ１．０２～ＮＹＨＡ） Ⅱ级各２例，
平均ＩＮＲ１．３５。１例女性患者术前ＩＮＲ６．６８， 术前合并缺血性脑卒中病史，伴牙龈出血，术６．６８，
前暂停华法林治疗，曾行导管射频消融效果不佳，同时不配合ＩＮＲ监测。术前食道心超提示左房内经左心耳深２开口直径２０ｍｍ，７～３０ｍｍ，１～５
排除左心房附壁血栓，与术中造影测量结果２３ｍｍ，一致。
１．２ 方法 手术医生由我院具备丰富的心房消融
和心室标测消融经验，具有对左心房及左心耳解剖结构最了解，操作经验最娴熟的科主任带头和临床导管射频消融手术团队组成。由麻醉师行全麻经气管插管接呼吸机辅助通气，穿刺右桡动脉监测动脉血压，右侧股静脉穿刺并行房间隔穿刺，输送鞘至左房，通过输送鞘送人猪尾巴造影导管至左心耳，结合造影及食道心超测量左心耳深度及开口，根据测量结果，选择２７ｍｍ Ｗａｔｃｈｍａｎ左心耳封堵器于左心耳释放后多角度食道心超证实无侧漏，释放封堵器，同时造影证实封堵成功，４例患者均获得手术成功。１．３４例患者中，１例男性患者全麻术后苏醒 结果 延迟，于刺激术后４ｈ清醒，４例患者术后均无胸闷、胸痛不适，３例患者术后第３天出院。苏醒延迟患者术后诉咽喉部经气管插管引起不适，伴有血丝痰，患者术后第２天开始诉头痛，神经科会诊ＣＴ检查排除颅内出血，需进一步行头颅ＭＲ行左心耳手术Ｉ检查，材料Ｗａｔｃｈｍａｎ封堵器是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，至少半年后方可行ＭＲＩ检查。该患者术后第５天观察后无头痛不适，出院。
增加患者治疗的药物，缺点主要是频繁地监测ＩＮＲ，频繁抽血的痛苦，从而使用依从性差，不能及时监测出血风险。其次华法林抗凝在特定人群中的应用存在争议，如高龄房颤患者，日本的研究认为抗凝强度房颤内出血的风险显著增维持在ＩＮＲ２．２～３．０时， 加，华法林抗凝强度在ＩＮＲ１．５～２．１更安全。虽然 疗效肯定、近年来新研制口服抗凝药物（安全ＯＡＣ）Ｎ性高、使用方便，目前在我院使用的Ｘａ因子抑制剂利伐沙班，口服起效快，相对华法林半衰期短，具有良好的剂效关系，常规使用无需监测，但是与华法林相比，价格高昂，尚未纳入医保范ＯＡＣ临床应用经验少、Ｎ
围，急性出血情况缺乏检测手段及拮抗药。因此，研究房颤血栓栓塞与左心耳关系的专家经过探索将左心耳封堵术应用于临床。研究发现非瓣膜病心房颤动左心房血栓９左心耳中血栓０％以上在于左心耳，
］２
。根据美国心律学形成使脑卒中发生率增加３倍［
会最新公布研究成果，左心耳封堵术在预防房颤脑卒中方面优于药物治疗。现将我院２０１４年１０月４例行左心耳封堵术的护理报告如下。１ 临床资料
男２例，女２例。１．１ 一般资料 本组患者共４例，
平均年龄７年龄６５～７９岁，２岁。符合左心耳封堵（）非瓣膜性房颤。（房颤病人中风术的适应症：１２）
，郑丽丽（女，浙江温州，本科，护师，从１９８４－） 作者简介：
事心血管内科护理工作
护士进修杂志年月第卷第期
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管全套、负压吸引器等置于抢救车内放置病房门口。全麻术后患者呼吸道分泌物增加，全麻术后会并发呕吐，术后应指导患者平卧位休息，呕吐时头偏向一患侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸入，６ｈ后，者可以活动下肢，指导其取半卧位，有利于呼吸。予棉花签口唇湿２．２．２ 一般护理 术后患者口渴，
润，术后６ｈ指导患者进食水，继续静脉输液以促进造影剂的排泄，同时避免患者低血糖的发生。术后即刻行心电图检查，询问患者有无胸闷、胸痛、心悸不适，密切观察血压波动情况，注意患者颈静脉有无怒张表现。
２．２．３ 局部皮肤穿刺护理 患者经皮桡动脉穿刺及右股静脉穿刺，术后遵医嘱予右桡动脉止血器压注意观察桡动脉止血器上方穿刺手臂迫止血６ｈ，
有无肿胀、麻木、疼痛不适，指导右手腕关节减少屈曲活动，右手掌及指头末梢压迫，若末梢冰冷，要观察是否有压迫尺动脉，如有要及时告知医生，予血压计充气后固定调整压迫位置。指导患者适当抬高右手掌，让末梢血液充分回流。右腹股沟静脉穿刺处，遵医嘱予纱布加弹力绷带加压包扎，予沙袋压迫制动６ｈ，要严密观察右腹股沟处有无皮下血２ｈ，肿，足背动脉搏动情况，双侧比较。指导活动足指关节，本组４例患者穿刺处无血管并发症发生。２．２．４ 有无心包积液的观察 左心耳封堵术并发症包括严重的心包积液，主要与手术操作过程有关，根据心包积液量的多少，临床表现也不一样，量多者可以引起心包填塞，量少者可以无任何症状。术后常规即刻行床旁心超检查，无心包积液者术后６ｈ予低分子肝素钠０．６ｍＬｂｉｄ皮下注射联合进口华 法林３ｍ如果检出有心包积液ｄ口服抗凝治疗，ｇｑ 者，术后观察２４～４８ｈ。根据心包积液量多少再行治疗。
２．２．５ 有无出血和栓塞的观察 主要包括缺血或出血性卒中、体循环栓塞、器械导致的栓塞，需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。所有这些风险均可以通过正规和系统训练和经常性操作大大降低。护理上最凶险的并发症为颅内出血和脑卒中，应询问患者有无头痛、恶心、呕吐等症状、观察患者神志、瞳孔、四肢肌力情况。消化道的出血、观察患者有无黑便、呕血，动态监测大便隐血试验，对于严重的出血要停止抗凝治疗，根据失血情况适当输血。预防血栓的治疗，术后６ｈ开始皮下注射低分子肝素钠０．６ｍＬ，ｄ加华法林２．５ｍｑｇ联合抗栓治疗，待Ｉ停用。每天监测ＩＮＲ升至２．０以上，ＮＲ的变化，根据ＩＮＲ调整药物治疗。
２．２．６ 健康宣教 本组４例患者行左心耳封堵术
。４例患者术后出院前平均ＩＮＲ１．８９ ２ 护理２．１ 术前护理
２．１．１ 心理护理 虽然导管消融已成为药物无效
的阵发性房颤的一线治疗，一次导管消融术的成功率在８两次之后可以达到９０％左右，０％。慢性房颤，一次导管消融术的成功率在７两次之０％左右，
［］
但给患者带来沉重的经后可以达到８０％～９０％１，
济负担，同时带来更大的心理压力甚至恐惧。栓塞高危人群大多数同时为出血高危人群，约有１４％～４４％的患者存在禁忌症而无法接受长期药物抗凝治
疗，而左心耳封堵术是目前对于高龄非瓣膜性房颤预防脑卒中的新的技术尝试，其远期疗效仍需要跟踪随访。需对患者进行耐心细致地解释，本组４例患者经过术前访视，整个团队的分工合作，建立起患者和家属对医生的信任，树立信心，共同配合医生完成手术。
签署２．１．２ 常规准备 术前医生需要与家属谈话，左心耳封堵术前知情同意书，包括麻醉知情同意书，告知手术耗材及整个手术需要的费用，简单介绍手术目的和程序，说明手术配合的方法，解答病人和家属的手术疑问。根据医嘱行术前准备，做好会阴部皮肤清洁，避免手术区皮肤破损，清水洗去滑石粉，保持会阴部皮肤清洁。术前取下患者身上饰品及活动性假牙，以防术后麻醉误入气管。了解患者的食物与药物过敏史，做好抗生素和碘过敏试验，指导患者术前训练床上大小便，预防术后尿潴留。术前保证患者充分的休息和睡眠，观察记录患者术前生命体征。患者入院期间开始予心电监护，术前评估双侧足背动脉是否存在。术前需要全面检查体格、血常规、血生化全套、凝血功能、心脏超声、动态心电图、甲状腺功能以及ＣＴ左房三维重建。术前至少
，，共３ｄ有轻皮下注射低分子肝素钠针０．４ｍＬ，Ｂｉｄ度肾功能不全的患者给予水化治疗。手术前２４ｈ食道超声Ｃ左心耳形Ｔ检查排除左心房附壁血栓，
３］
。做好左心耳手术对于老年患者行全态适合封堵［
麻的风险分析，患者由于代谢功能低，术后苏醒延迟，嘱患者术前８ｈ禁食水，术前建立静脉通道，常规给予静脉输液，做好充分准备后，排空膀胱，由医生护工及家属陪同携病历护送病人至心导管室。２．２ 术后护理
２．２．１ 呼吸道管理 ３例患者术后返回病房已苏
醒，其中１例男性患者术后苏醒延长，处于嗜睡状态，术后医嘱均改一级护理，心电监护，吸氧，备好抢救药物和器械、如开口器、拉舌钳、呼吸皮囊、气管插
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均未出现严重不良的并发症，于术后第２天开始指导逐渐下床活动，患者四肢活动均自如，指导患者出院后１周门诊随访复查Ｉ继ＮＲ并调整华法林用量，续服用华法林４５ｄ并监测调整ＩＮＲ至２．０～３．０后复查食道心超决定是否停用华法林，若无左心房血栓可停用华法林，改用拜阿司匹林１００ｍｇ加氯吡格雷７５ｍ６个月后单用拜ｇ双联抗栓治疗６个月，阿司匹林１００ｍａｔｃｈｍａｎ封堵ｇ服用终身。虽然Ｗ系统安全性和可行性已得到证实，但是目前对于４位患者由于器械本身导致的栓塞，近期还无法监测，远期治疗效果还未得到跟踪调查，因此，患者术后仍需行抗栓治疗。３ 小结
经皮左心耳封堵术是目前预防非瓣膜性房颤脑卒中的新技术，该技术是高疑难的技术，需要具有介入手术非常娴熟的带头人及医护团队组成，目前我院采用的Ｗ在术中要经食道心超指ａｔｃｈｍａｎ封堵系统，导房间隔穿刺，操作过程对老年患者而言会增加痛苦，而采用全麻方式，给老年人术后护理又带来问题，其次目前该技术的样本例数还不足，远期效果未显现，同时左心耳也是左心房的一个重要结构，对心脏
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功能及内分泌均有影响，对于术后是否能长期预防血栓栓塞还未十分明确，因此目前我院行经皮封堵术的入选标准都是经过目前国际认可的适应症。但左心耳封堵术作为一种替代华法林治疗的方法，目前多用于有常规抗凝禁忌的患者，封堵左心耳后能否长期预防房颤患者栓塞并发症以及对心脏功能及内分泌的
］４
。影响依然需要更长时间的观察［
参 考 文 献
［］］孙英贤．心房颤动的治疗选择［中国实用内科杂志，１Ｊ． 李铁军，
，（）：４００８２８６４９２２．１２－
［］２ｌａｃｋｓｈｅａｒＪＬ，ＯｄｅｌｌＪＡ．Ａｅｎｄａｅｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｏｎｔｏｒｅｄｕｃｅｓｔｒｏｋｅ Ｂ ｐｐｇ
［］ｉｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｉｃａｌａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎＪ．ＡｎｎＴｈｏｒａｃ ｇｐ：，，（）７５５５９．７Ｓｕｒ１９９６６１２－ｇ
［］３ａｉｓｃｈＢ，ＳｅｆｅｒｏｖｉｃＰＭ，ＲｉｓｔｉｃＡ Ｄ，ｅｔａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉ－ Ｍ
ａｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｅｍｅｎｔｏｆｅｒｉｃａｒｄｉａｌｄｉｓｅａｓｅｓｅｘｅｃｕｔｉｖｅｓｕｍ－ ｇｇｐ［］，（）：ｍ６ａｒＪ．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ２００４，２５７８７１０．５－ ｙ
［］，：４ｕｌｌｅｒＣＪＲｅｉｓｍａｎＭ．Ｓｔｒｏｋｅｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ Ｆ ｐ
：］，ａｔｒｉａｌａｅｎｄａｅｃｌｏｓｕｒｅ［Ｊ．ＣｕｒｒＣａｒｄｉｏｌＲｅ２０１１，１３（２） ｐｐｇｐ１５９１６．１－
（）收稿日期：０２０１５１５２－－
关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ手术治疗肩关节ｊ
前方不稳定的护理体会
周春英 季鑫 鲁楠 张爽
（）北京积水潭医院运动损伤科，北京１０００３５
关键词 关节镜； 喙突移位； 护理
；；ｅｗｏｒｄｓｒｔｈｒｏｓｃｏｏｒａｃｏｉｄｓｈｉｆｔｕｒｓｉｎ Ａ Ｃ Ｎ Ｋｐｙｇｙ
（）Ｒ４７３．６，Ｒ６８７．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２９７５２０１５４３２０３６１１０ 中图分类号：－－－
肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，
也是脱位发生率最高的关节。肩关节前方不稳定的病理基础是肩盂前缘的骨性缺损，和前方关节囊韧带的符合体软组织的损伤，是常见的肩关节运动损伤。肩关节镜下关节囊盂唇修复术（ａｎｋａｒｔ修复Ｂ术）仍是肩关节前方不稳定的最常用手术方式，但有
，周春英（女，本科，护师，从事骨科护１９８３－） 作者简介：理工作
１］
，尤其对于存在肩盂前缘文献报道其复发率较高［
２，３］
。切严重骨质缺损的患者复发脱位的风险较高［
开喙突移位术（为这类患者提供了解决ａｔａｒｅｔ术）Ｌｊ
２］
，且获得了良好的效果。随着关节镜技术与方案［
器械的不断完善，全关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ术亦成为可ｊ
４］
。切开做Ｌ能［ａｔａｒｅｔ手术需要剥离许多肌肉间ｊ隙，手术操作起来范围比较广泛，创伤比较大，出血
比较多，术后恢复比较困难。关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ术ｊ在国外已经开展多年，关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ手术治疗ｊ
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护士进修杂志年月第卷第期
非瓣膜性房颤患者行经皮左心耳封堵术的护理
郑丽丽 陈婵婵 林新丹
（）温州医科大学附属第一医院心血管内科，浙江温州３２５０００
关键词 心房颤动； 血栓栓塞； 心包积液； 左心耳封堵术； 护理
；；ｅｗｏｒｄｓｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｒｏｍｂｕｓｅｍｂｏｌｉｓｍ；ｅｒｉｃａｒｄｉａｌｅｆｆｕｓｉｏｎｕｒｓｉｎ Ａ Ｔ Ｐ Ｎ Ｋｇｙ
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（）４７３．５４，Ｒ５４１．７００２９７５２０１５４３１８３ＲＢ 文章编号：１５ 文献标识码：６１１０ 中图分类号：－－－
房颤）是临床上最常见的持续性快速 心房颤动（
心律失常，发生率随年龄而增加，房颤最严重的并发症是增加血栓栓塞的危险，如果伴有其它栓塞高危因是正常人的５～６素，则脑卒中的年发生率可达４％，倍，而且房颤所致脑卒中具有高致残率和高病死
］１
。以华法林为代表的香豆素类是用于长期抗凝率［
评分≥２分，风险评估（心房颤动抗ＤＳＳ）ＣＨＡ－ＶＡ
年龄凝治疗出血风险ＨＡＢＳＬＥＤ评分≥３分。（３）－在７年龄５岁以下者须有华法林禁忌症或者副作用，大于７患者５岁则可视为具有华法林的相对禁忌症，及家属表示愿意接受手术治疗。患者术前心功能（分级Ⅰ级、术前ＩＮＲ１．０２～ＮＹＨＡ） Ⅱ级各２例，
平均ＩＮＲ１．３５。１例女性患者术前ＩＮＲ６．６８， 术前合并缺血性脑卒中病史，伴牙龈出血，术６．６８，
前暂停华法林治疗，曾行导管射频消融效果不佳，同时不配合ＩＮＲ监测。术前食道心超提示左房内经左心耳深２开口直径２０ｍｍ，７～３０ｍｍ，１～５
排除左心房附壁血栓，与术中造影测量结果２３ｍｍ，一致。
１．２ 方法 手术医生由我院具备丰富的心房消融
和心室标测消融经验，具有对左心房及左心耳解剖结构最了解，操作经验最娴熟的科主任带头和临床导管射频消融手术团队组成。由麻醉师行全麻经气管插管接呼吸机辅助通气，穿刺右桡动脉监测动脉血压，右侧股静脉穿刺并行房间隔穿刺，输送鞘至左房，通过输送鞘送人猪尾巴造影导管至左心耳，结合造影及食道心超测量左心耳深度及开口，根据测量结果，选择２７ｍｍ Ｗａｔｃｈｍａｎ左心耳封堵器于左心耳释放后多角度食道心超证实无侧漏，释放封堵器，同时造影证实封堵成功，４例患者均获得手术成功。１．３４例患者中，１例男性患者全麻术后苏醒 结果 延迟，于刺激术后４ｈ清醒，４例患者术后均无胸闷、胸痛不适，３例患者术后第３天出院。苏醒延迟患者术后诉咽喉部经气管插管引起不适，伴有血丝痰，患者术后第２天开始诉头痛，神经科会诊ＣＴ检查排除颅内出血，需进一步行头颅ＭＲ行左心耳手术Ｉ检查，材料Ｗａｔｃｈｍａｎ封堵器是以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，至少半年后方可行ＭＲＩ检查。该患者术后第５天观察后无头痛不适，出院。
增加患者治疗的药物，缺点主要是频繁地监测ＩＮＲ，频繁抽血的痛苦，从而使用依从性差，不能及时监测出血风险。其次华法林抗凝在特定人群中的应用存在争议，如高龄房颤患者，日本的研究认为抗凝强度房颤内出血的风险显著增维持在ＩＮＲ２．２～３．０时， 加，华法林抗凝强度在ＩＮＲ１．５～２．１更安全。虽然 疗效肯定、近年来新研制口服抗凝药物（安全ＯＡＣ）Ｎ性高、使用方便，目前在我院使用的Ｘａ因子抑制剂利伐沙班，口服起效快，相对华法林半衰期短，具有良好的剂效关系，常规使用无需监测，但是与华法林相比，价格高昂，尚未纳入医保范ＯＡＣ临床应用经验少、Ｎ
围，急性出血情况缺乏检测手段及拮抗药。因此，研究房颤血栓栓塞与左心耳关系的专家经过探索将左心耳封堵术应用于临床。研究发现非瓣膜病心房颤动左心房血栓９左心耳中血栓０％以上在于左心耳，
］２
。根据美国心律学形成使脑卒中发生率增加３倍［
会最新公布研究成果，左心耳封堵术在预防房颤脑卒中方面优于药物治疗。现将我院２０１４年１０月４例行左心耳封堵术的护理报告如下。１ 临床资料
男２例，女２例。１．１ 一般资料 本组患者共４例，
平均年龄７年龄６５～７９岁，２岁。符合左心耳封堵（）非瓣膜性房颤。（房颤病人中风术的适应症：１２）
，郑丽丽（女，浙江温州，本科，护师，从１９８４－） 作者简介：
事心血管内科护理工作
护士进修杂志年月第卷第期
·１３１９·
管全套、负压吸引器等置于抢救车内放置病房门口。全麻术后患者呼吸道分泌物增加，全麻术后会并发呕吐，术后应指导患者平卧位休息，呕吐时头偏向一患侧，防止呼吸道分泌物及呕吐物误吸入，６ｈ后，者可以活动下肢，指导其取半卧位，有利于呼吸。予棉花签口唇湿２．２．２ 一般护理 术后患者口渴，
润，术后６ｈ指导患者进食水，继续静脉输液以促进造影剂的排泄，同时避免患者低血糖的发生。术后即刻行心电图检查，询问患者有无胸闷、胸痛、心悸不适，密切观察血压波动情况，注意患者颈静脉有无怒张表现。
２．２．３ 局部皮肤穿刺护理 患者经皮桡动脉穿刺及右股静脉穿刺，术后遵医嘱予右桡动脉止血器压注意观察桡动脉止血器上方穿刺手臂迫止血６ｈ，
有无肿胀、麻木、疼痛不适，指导右手腕关节减少屈曲活动，右手掌及指头末梢压迫，若末梢冰冷，要观察是否有压迫尺动脉，如有要及时告知医生，予血压计充气后固定调整压迫位置。指导患者适当抬高右手掌，让末梢血液充分回流。右腹股沟静脉穿刺处，遵医嘱予纱布加弹力绷带加压包扎，予沙袋压迫制动６ｈ，要严密观察右腹股沟处有无皮下血２ｈ，肿，足背动脉搏动情况，双侧比较。指导活动足指关节，本组４例患者穿刺处无血管并发症发生。２．２．４ 有无心包积液的观察 左心耳封堵术并发症包括严重的心包积液，主要与手术操作过程有关，根据心包积液量的多少，临床表现也不一样，量多者可以引起心包填塞，量少者可以无任何症状。术后常规即刻行床旁心超检查，无心包积液者术后６ｈ予低分子肝素钠０．６ｍＬｂｉｄ皮下注射联合进口华 法林３ｍ如果检出有心包积液ｄ口服抗凝治疗，ｇｑ 者，术后观察２４～４８ｈ。根据心包积液量多少再行治疗。
２．２．５ 有无出血和栓塞的观察 主要包括缺血或出血性卒中、体循环栓塞、器械导致的栓塞，需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。所有这些风险均可以通过正规和系统训练和经常性操作大大降低。护理上最凶险的并发症为颅内出血和脑卒中，应询问患者有无头痛、恶心、呕吐等症状、观察患者神志、瞳孔、四肢肌力情况。消化道的出血、观察患者有无黑便、呕血，动态监测大便隐血试验，对于严重的出血要停止抗凝治疗，根据失血情况适当输血。预防血栓的治疗，术后６ｈ开始皮下注射低分子肝素钠０．６ｍＬ，ｄ加华法林２．５ｍｑｇ联合抗栓治疗，待Ｉ停用。每天监测ＩＮＲ升至２．０以上，ＮＲ的变化，根据ＩＮＲ调整药物治疗。
２．２．６ 健康宣教 本组４例患者行左心耳封堵术
。４例患者术后出院前平均ＩＮＲ１．８９ ２ 护理２．１ 术前护理
２．１．１ 心理护理 虽然导管消融已成为药物无效
的阵发性房颤的一线治疗，一次导管消融术的成功率在８两次之后可以达到９０％左右，０％。慢性房颤，一次导管消融术的成功率在７两次之０％左右，
［］
但给患者带来沉重的经后可以达到８０％～９０％１，
济负担，同时带来更大的心理压力甚至恐惧。栓塞高危人群大多数同时为出血高危人群，约有１４％～４４％的患者存在禁忌症而无法接受长期药物抗凝治
疗，而左心耳封堵术是目前对于高龄非瓣膜性房颤预防脑卒中的新的技术尝试，其远期疗效仍需要跟踪随访。需对患者进行耐心细致地解释，本组４例患者经过术前访视，整个团队的分工合作，建立起患者和家属对医生的信任，树立信心，共同配合医生完成手术。
签署２．１．２ 常规准备 术前医生需要与家属谈话，左心耳封堵术前知情同意书，包括麻醉知情同意书，告知手术耗材及整个手术需要的费用，简单介绍手术目的和程序，说明手术配合的方法，解答病人和家属的手术疑问。根据医嘱行术前准备，做好会阴部皮肤清洁，避免手术区皮肤破损，清水洗去滑石粉，保持会阴部皮肤清洁。术前取下患者身上饰品及活动性假牙，以防术后麻醉误入气管。了解患者的食物与药物过敏史，做好抗生素和碘过敏试验，指导患者术前训练床上大小便，预防术后尿潴留。术前保证患者充分的休息和睡眠，观察记录患者术前生命体征。患者入院期间开始予心电监护，术前评估双侧足背动脉是否存在。术前需要全面检查体格、血常规、血生化全套、凝血功能、心脏超声、动态心电图、甲状腺功能以及ＣＴ左房三维重建。术前至少
，，共３ｄ有轻皮下注射低分子肝素钠针０．４ｍＬ，Ｂｉｄ度肾功能不全的患者给予水化治疗。手术前２４ｈ食道超声Ｃ左心耳形Ｔ检查排除左心房附壁血栓，
３］
。做好左心耳手术对于老年患者行全态适合封堵［
麻的风险分析，患者由于代谢功能低，术后苏醒延迟，嘱患者术前８ｈ禁食水，术前建立静脉通道，常规给予静脉输液，做好充分准备后，排空膀胱，由医生护工及家属陪同携病历护送病人至心导管室。２．２ 术后护理
２．２．１ 呼吸道管理 ３例患者术后返回病房已苏
醒，其中１例男性患者术后苏醒延长，处于嗜睡状态，术后医嘱均改一级护理，心电监护，吸氧，备好抢救药物和器械、如开口器、拉舌钳、呼吸皮囊、气管插
·１３２０·
均未出现严重不良的并发症，于术后第２天开始指导逐渐下床活动，患者四肢活动均自如，指导患者出院后１周门诊随访复查Ｉ继ＮＲ并调整华法林用量，续服用华法林４５ｄ并监测调整ＩＮＲ至２．０～３．０后复查食道心超决定是否停用华法林，若无左心房血栓可停用华法林，改用拜阿司匹林１００ｍｇ加氯吡格雷７５ｍ６个月后单用拜ｇ双联抗栓治疗６个月，阿司匹林１００ｍａｔｃｈｍａｎ封堵ｇ服用终身。虽然Ｗ系统安全性和可行性已得到证实，但是目前对于４位患者由于器械本身导致的栓塞，近期还无法监测，远期治疗效果还未得到跟踪调查，因此，患者术后仍需行抗栓治疗。３ 小结
经皮左心耳封堵术是目前预防非瓣膜性房颤脑卒中的新技术，该技术是高疑难的技术，需要具有介入手术非常娴熟的带头人及医护团队组成，目前我院采用的Ｗ在术中要经食道心超指ａｔｃｈｍａｎ封堵系统，导房间隔穿刺，操作过程对老年患者而言会增加痛苦，而采用全麻方式，给老年人术后护理又带来问题，其次目前该技术的样本例数还不足，远期效果未显现，同时左心耳也是左心房的一个重要结构，对心脏
护士进修杂志年月第卷第期
功能及内分泌均有影响，对于术后是否能长期预防血栓栓塞还未十分明确，因此目前我院行经皮封堵术的入选标准都是经过目前国际认可的适应症。但左心耳封堵术作为一种替代华法林治疗的方法，目前多用于有常规抗凝禁忌的患者，封堵左心耳后能否长期预防房颤患者栓塞并发症以及对心脏功能及内分泌的
］４
。影响依然需要更长时间的观察［
参 考 文 献
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（）收稿日期：０２０１５１５２－－
关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ手术治疗肩关节ｊ
前方不稳定的护理体会
周春英 季鑫 鲁楠 张爽
（）北京积水潭医院运动损伤科，北京１０００３５
关键词 关节镜； 喙突移位； 护理
；；ｅｗｏｒｄｓｒｔｈｒｏｓｃｏｏｒａｃｏｉｄｓｈｉｆｔｕｒｓｉｎ Ａ Ｃ Ｎ Ｋｐｙｇｙ
（）Ｒ４７３．６，Ｒ６８７．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２９７５２０１５４３２０３６１１０ 中图分类号：－－－
肩关节是人体诸多关节中活动度最大的关节，
也是脱位发生率最高的关节。肩关节前方不稳定的病理基础是肩盂前缘的骨性缺损，和前方关节囊韧带的符合体软组织的损伤，是常见的肩关节运动损伤。肩关节镜下关节囊盂唇修复术（ａｎｋａｒｔ修复Ｂ术）仍是肩关节前方不稳定的最常用手术方式，但有
，周春英（女，本科，护师，从事骨科护１９８３－） 作者简介：理工作
１］
，尤其对于存在肩盂前缘文献报道其复发率较高［
２，３］
。切严重骨质缺损的患者复发脱位的风险较高［
开喙突移位术（为这类患者提供了解决ａｔａｒｅｔ术）Ｌｊ
２］
，且获得了良好的效果。随着关节镜技术与方案［
器械的不断完善，全关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ术亦成为可ｊ
４］
。切开做Ｌ能［ａｔａｒｅｔ手术需要剥离许多肌肉间ｊ隙，手术操作起来范围比较广泛，创伤比较大，出血
比较多，术后恢复比较困难。关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ术ｊ在国外已经开展多年，关节镜下Ｌａｔａｒｅｔ手术治疗ｊ